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事故分析报告

时间:2024-11-14 07:59:53 报告 我要投稿

事故分析报告15篇(优选)

  随着个人素质的提升,越来越多的事务都会使用到报告,报告根据用途的不同也有着不同的类型。那么,报告到底怎么写才合适呢?下面是小编收集整理的事故分析报告,希望对大家有所帮助。

事故分析报告15篇(优选)

事故分析报告1

  随着我国经济的持续高速发展,汽车、拖拉机、摩托车等机动车迅速成为与工业、农业、第三产业及人们的日常生活中的重要运输、交通工具。随之对燃料油的需求迅速膨胀,一大批加油站在飞速发展的城市街道、在四通八达的公路两侧、在脱贫致富的乡镇如雨后春笋般出现。从加油站管理的角度上,加油站具有作业频繁,且加油站流动车辆多,人员来往复杂,稍有不慎,易燃、易爆的油品及作业过程中挥发出的油气都可能因打火机、烟头、电气火花、静电等引发火灾、爆炸事故。

  由于加油站火灾事故具有突发性、高热辐射性、燃烧与爆炸交替发生,是由于燃烧过程中油气浓度不断变化,使得燃烧和爆炸不断相互转化,火情不断扩大,而在火灾初期只能依靠站内自救,扑救十分困难,这就会造成难以估量的人员伤亡和经济损失。是地处繁华市区的加油站,发生着火爆炸,极有可能造成群死群伤的重大恶性伤亡事故,给无辜的人们带来巨大的创伤。所以,加强对加油站的安全防范迫在眉睫。

  一、加油站火灾事故的成因分析

  1.加油站的建设存在先天性隐患。

  加油站建设不按照国家标准规定进行建设,就会造成防火间距不足、建筑物耐火等级不够、电气设备不防爆等严重威胁加油站安全的先天性隐患。

  2.操作人员文化素质低。

  加油站许多工作人员都是就近雇佣的临时工,这些人员的文化水平低,不能对油品的易燃特性、静电防护等知识灵活地掌握,以致无法具备较高的操作水平,是辨识危险、防范火灾事故的潜力。

  3.从业人员安全技能差。

  加油站的负责人只要求其员工能够进行基本的加油操作,而不能对其进行系统的技能培训,使得职工安全知识严重不足,对设备往往知其然而不知其所以然,对许多动态变化的状况不能及时觉察其中的危险,不能将火灾事故消灭在萌芽当中,发生了火灾事故,又不能及时准确地控制,从而造成初期火灾事故的恶化。

  4.安全管理粗放,“重效益、轻安全”思想严重。

  许多加油站地处偏远,在日常的生产经营中,主要是依靠自主管理,缺乏有效的监控,便构成了管理上的粗放。还有一些加油站负责人,自身文化水平低,安全知识缺乏,安全意识难以提高到位,即便想管又不会管,安全管理只能是基于常识下的粗放式管理。粗放式的.管理让一些本应建立的制度没有建立,本应落实的制度得不到落实,从而引发本不该发生的事故。更有一些加油站经营者“一切向钱看”,舍不得安全投入,以至一些重大隐患得不到彻底整改。

  5.汽车油罐车采用敞口式卸油方式,且卸油台的静电接地装置不合格。

  按照规定,加油站卸油作业务必采用密闭卸油系统;以防油气挥发、静电积聚等诱发爆炸事故。然而,一些加油站为了节省资金,仍冒险采用严禁使用的敞口卸油方式,从而引发了火灾事故。

  6.防雷、防静电措施不到位。

  《汽车加油加气站设计与施工规范》50156—20xx第10条规定:“油罐、液化石油气罐和压缩天然气储气瓶组务必进行防雷接地,接地点不应少于两处。”,防雷接地电阻不应大于10ω;第10条规定:“加油加气站的汽油罐车和液化石油气罐车卸车场地,应设罐车卸车时用的防静电接地装置,并宜设置能检测跨接线及监视接地装置状态的静电接地仪。”防静电接地装置的接地电阻不应大于100ω。加油站在建站施工中因为经费紧张或安全管理意识缺乏的缘故,要么缺少防雷、防静电装置,要么有装置可是没有经过资质部门检验合格后再使用,防雷、防静电措施不能满足安全需要。

  7.油罐防腐处理不合格。

  加油站油罐外表面的防腐设计不贴合国家现行标准《钢质管道及储罐腐蚀控制工程设计规范》sy0007的规定,没有采用不低于加强级的防腐绝缘保护层。个别加油站为了提高站内绿化美化效果,在埋地油罐上方表土种菜、养花,这种做法加速了地下油罐的腐蚀损坏,缩短了油罐使用寿命。

  8.储油罐没有设带有高液位报警功能的液位计。

  由于在卸油前没有计量容器、计量有误或卸油时没有人在现场监视,经常会造成冒油,使油蒸气与空气构成爆炸性混合气体,遇火源将引起大火。

  9.违章操作。

  操作人员未严格执行安全操作规程,违章操作。如操作人员操作时不穿防静电工作服、鞋,违章给塑料桶加油,卸油速度过快,检修作业常常需要动火,油罐及其装油设备未清理、置换或未彻底清除就检修动火等等,引发火灾爆炸事故。

  10.电气设备不贴合安全要求。

  很多加油站的营业室及值班室内的照明线路不按要求敷设,不使用防爆灯具、防爆开关或安装不规范。有的加油站虽然在建设时采用了防爆电气,但后期管理上不严格按照要求使用,私自乱接乱拉电线导致防爆电气失去了应有的作用。

  二、加油站火灾事故的预防对策;针对上述火灾事故的成因,加油站火灾事故的预防工作应着重从以下几方面人手:

  1.加强对从业人员的安全意识教育。

  良好的安全意识是搞好安全生产的基础。安全意识低,就不会主动地去学习安全知识,提高安全技能,履行安全职责,并且,有些人还会错误地把对安全生产的要求,当成是影响正常作业的累赘,从而产生抵触情绪,以致让安全生产职责制、安全技术操作规程等得不到落实,事故的发生自然成为必然。所以,务必透过事故案例、安全法规等教育,使员工建立良好的安全意识,具有抓好安全工作的主动性。

  2.加强从业人员的安全技能教育;

  良好的安全操作和防范事故的技能,是实现安全生产的关键。安全生产要搞好,光凭良好的愿望、满腔的热情是不够的,仅有操作人员对相关安全基础知识能够全面地了解,熟练掌握了安全技能术操作规程,对作业过程中出现的事故险兆能够及时发现、科学处理,才会有效避免事故的发生。对从业人员的教育培训,在注重专业性教育的同时,务必注重系统性,也就是对操作人员,不能只简单地讲解应当如何做的操作规程条款,还应讲解为何如此要求的原理性问题,让操作人知其然,知其所以然。这样不仅仅有利于他们更扎实地掌握操作规程,并且,个性有利于他们处理一些突发异常问题,及时化解险情;有利于他们进行创造性地改善作业。

  3.加强工艺系统改造和硬件配置;

  先进的工艺、设备是提高本质安全可靠性的重要手段。如密闭卸油系统、加油加气回收系统,会从根本上避免油气的挥发泄漏,消除爆炸性混合气体,从而消除油气爆炸事故的发生。可是由于硬件改造需要投入资金,一些人只算经济账,不算安全账,依然采用严禁使用的敞口式卸油,这就自然大大增加了事故发生的概率,一旦事故发生,伤人毁物,得不偿失。同样,配置高液位报警、可燃气体报警等安全装置,是用科技手段来预防事故的发生,这些硬件的配置,会改变靠眼看、手摸、鼻闻等落后的“经验”检查方式,用高稳定性的全天候动态检测,把不安全因素提前发现报警,险情自然会得到及时处置,从而有效避免事故发生。所以,严格按照国家的标准、规定改造工艺、配置设备,对于提高加油站的本质安全可靠性至为重要。

  4.加强消防安全监督管理;

  建立健全了各项安全生产规章制度,最为重要的是要落到实处。规章制度的落实,首先是要靠员工建立良好的安全意识,具备良好的安全技能,构成良好的操作习惯;其次,还要依靠严格的监管,依靠管理部门采取不一样的奖惩激励形式,保障各项安全规章制度的落实。在当前加油站从业人员总体受教育程度偏低,诱发火灾事故的诸多原因还是由于从业人员职责意识差、操作技能低等因素的现状,加强加油站的消防安全监督管理,是保障各项安全规章制度全面落实的有力举措。对那些不具备安全生产条件、违章作业、管理混乱的现象,务必严厉纠正,该停业的停业,该整改的整改、该处罚的处罚,决不手软。

  总之,随着我国经济的持续快速发展,汽车拥有量的迅猛增加,加油站无论从数量上,还是从规模上都会有很大的增长,并在人们的正常生活中和国民经济建设中发挥愈来愈重要的作用。这就要求务必确保加油站的安全运营,从而为人们的安居乐业、生活幸福和经济建设的健康发展带给强有力的保障。

  xxx

  20xx年xx月xx日

事故分析报告2

  按全年度的监督抽查方案,结合产品质量和食品安全专项整治的工作部署,08年下半年,我局对全区机电、建材、化工、轻工、食品等5大类产品进行了产品质量定期监督抽查,现将抽查状况报告如下:

  基本状况

  下半年,共对全区130家原材料检验检验总批次为13,合格率为100%;

  b)过程检验生产总数为33496,不良数为77,合格率为99.77%;c)出厂检验出厂产品合格率100%,顾客满足度>85分。

  由此可见,我司所建立的对过程掌握的方法是有效的,也是适合我司运作的。

  总之,通过TS-16949质量体系的推行,规范了质量管理,提高了全员的质量意识,增加了产品的市场竞争力量,提高了企业的经济效益。但是,很多方面还存在着诸多不足之处,如部分订正措施和预防措施在实施过程中,未能对实施部门和相关责任人员进行有效的跟进;原材料检验只能通过目测及验证法,缺少先进的仪器设备;持续改进的措施落实不到位;事先预防的意识不强;防错措施做得还不够到位等。后续我们将更加努力,首先要组织

  各部门管理人员对TS-16949标准、质量手册及相关体系文件进行再学习,再培训,深刻领悟其思想和精神。其次,要仔细贯彻其“事先预防、持续改进”的思想,做到“一切行动按程序”;再次,我们要购买先进的检测仪器设备,强化质量掌握的各个环节;最终我们要强化生产现场的管理,做好“5S”工作,严格执行各项管理的程序文件,努力提高产品质量。

  X年第三季度,在省局和州委、州政府的正确领导下,我局结合本地经济进展状况和产业结构状况,切实加强产品质量监管,提高企业质量管理水平和产品质量水平,实行监督抽查的方式,重点对建材、农资、日用消费品等工业产品进

  行监督检查,促进了全州产品质量稳步提高。现将我州产品质量状况分析报告如下。

  一、产品质量安全状况

  第三季度,工业产品质量状况稳中向好,没有消失区域性、行业性和系统性的重大产品质量安全问题。全州工业企业1000多家,全国工业产品生产许可证企业39家40张证书(其中,水泥7家7张证书,人造板6家6张证书,溶解乙炔3家3张证书,复混肥4家4张证书,磷肥3家3张证书,碳化钙2家2张证书,钛及钛合金加工1家1张证书,钢筋混凝土排水管7家7张证书,钢筋1家1张证书,食品包装容器工具等制品5家6张证书)。第三季度,我州开展了对非金属矿物制品、橡胶和塑料制品、化学原料和化学制品制造等3大类11种产品的监督抽查,涉及101家企业109批次产品,合格91家99批次产品,批次合格率为9008%。

  二、主要问题及缘由分析

  (一)工业产品质量监督抽查状况

  1、省级监督抽查第三季度对我州荤腥混凝土电配装眼镜2大类2种产品进行省级监督抽查,其中合格产品2种,占抽查产品种数100%。

  2、州级监督抽查第三季度,完成了对水泥包装袋、混凝土一般砖、烧结一般砖、烧结多孔砖等3大类9种产品的监督抽查,共抽查了92家企业100批次产品,合格82家企业90批次产品,合格率为90%。

  (二)工业产品质量不合格缘由分析第三季度不合格产品主要出此刻州级监督抽查中,不合格缘由分析如下:

  1、1个批次的烧结多孔砖不合格。不合格指标是抗压强度和密度等级。不合格缘由:

  一是使用的粘土杂质较多,质量不高;

  二是煤炭价格上涨,生产者为节约成本,缩短烧制时间;

  三是工人素养不高,无专人负责质量管理工作,未严格执行产品标准,对原料的属性未进行分析,致使砖机出口尺寸掌握无法满意最终产品的尺寸偏差要求,加上凭阅历对产品进行打算,无科学的方法解决产品尺寸就应掌握的允许偏差范围。四是生产设备比较落后,达不到标准规定要求。

  2、7个批次的混凝土一般砖不合格。不合格指标是抗冻性和强度等级。不合格缘由:生产企业基本属于小作坊,生产设备落后,生产工艺大多是仿照操作过程而不是学习方法,以致混凝土一般砖达不到质量要求。

  3、2个批次的水泥包装袋不合格。不合格指标是物理力学性能(经向、纬向),不合格缘由:企业为降低生产成本,在原材料进口上把关不严,工艺过程掌握不到位,出厂检验潜力差,造成水泥包装袋拉力不够。

  三、实行的工作措施和成效

  (一)实行的工作措施

  产品质量不合格后处理工作是质量监督工作中的一个重要环节。针对20xx年第三季度州级产品质量监督抽查中消失不合格的状况,我局高度重视,实行四项有力措施,督促帮忙抽查不合格企业解决监督抽查中发觉的产品质量问题,有效消退质量安全隐患。

  一是准时向抽查不合格企业通报状况,提高其质量主体职责意识。针对每一份涉及不合格企业的监督抽查报告,在第一时间向企业发出《产品质量监督抽查不合格后处理通知书》,告知企业监督抽查不合格的项目、整改复查的时限和工作要求,使企业对整改工作做到心中有数。

  二是帮扶企业整改落实。充分发挥机关科室、技术机构的力气,帮忙企业分析缘由,制定行之有效的整改措施,并严格落实,指导企业严把生产各环节质量关,建立健全质量管理体系,努力提高质量管理水平,避开发生不合格的问题。

  三是仔细组织复查验收。企业整改完成后,依据申请对抽查不合格企业的整改工作进行现场核查和产品复查检验,使复查工作做到规范、有序。四是建立后处理工作档案。将企业整改通知书、企业整改报告和复查申请、企业整改状况验证记录、整改工作现场核查表、企业产品监督抽查不合格报告及复查报告等相关文书和记录进行归档,做到一企一档。

  (二)取得的成效

  目前,我州已经完成对监督抽查不合格的10家企业的后处理。透过后处理整改工作有效有序的开展,提高了企业的质量管理水平和产品质量意识,促进了企业的健康进展。

  四、质量安全隐患和预警分析

  从抽查状况看,有少部分企业质量主体职责落实不够。主要表此刻:

  一是部分企业质量管理薄弱,没有建立完善的质量管理制度,过程掌握记录和出厂检验等落实不够。

  二是从业人员素养较低,在工艺操作过程中不严格根据作业指导书和安全技术规范要求执行的状况时有发生。

  三是原材料把关不严,对原材料查验工作落实不到位,致使其他物质带入到成品,导致企业产品质量不合格。

  针对企业质量主体职责落实不到位的状况,我局拟实行以下措施:

  一是成立产品质量安全监控领导小组,责成相关部门加强业务协调协作,加大对重点产品的监督力度,变事后监督为事前防范。

  二是加大对不合格企业的后处理力度,对量大面广的企业要进行适时跟踪,增加监督抽查频次,严峻打击偷工减料、无证生产状况。

  三是加大对企业的`帮扶,充分发挥质监职能和技术机构技术潜力,帮忙企业完善产品出厂检验制度和质量体系建设。

  五、下一步措施和推举

  (一)加强《质量进展纲要》和相关法律法规的宣贯培训。构建新闻宣扬平台,专心宣扬质量法律法规、名牌进展战略和质量安全学问。分批对企业法定代表人、质量负责人逐次开展《质量进展纲要》和质量管理相关法律法规培训,强化企业质量主体意识。以“进学校、进社区、进市场”等多种形式对广阔群众进行质量普及训练,提高全社会质量意识,使“转变经济进展方式,走质量效益型道路”的思想意识深化人心。

  (二)深化质量诚信体系建设。建立获证生产企业不良行为记录卡,对巡查和监督检验不合格的企业记入企业不良行为档案,作为制定巡查、监督检验频次和企业年审的重要依据,增加工业生产企业的自律意识;加强对获得质量信用等级企业的巡查回访,督查企业在原材料把关、生产工艺过程关键点掌握、出厂检验等方面的自律行为,促进企业质量信用的持续性和有效性。

  (三)着力提高工业产品安全监管的有效性。

  一是围绕打击无证生产、假冒伪劣生产的行为,加强与各部门联合执法,加大惩戒力度;

  二是加大对重点产品、重点企业、重点区域的整治力度,对安全风险性行业和人们生活亲密相关的产品开展重点整治;

  三是充分发挥产品质量安全特邀员和高校生志愿者的作用,注意联合检查、定期沟通和信息共享,动态把握区域内生产企业运行状况,准时发觉安全风险隐患,预防安全职责事故的发生。

事故分析报告3

  20xx年8月12日上午船山供电分公司配电班在抢修过程中发生了一起高处作业意外坠落的人身重伤事故,事故发生后分公司高度重视,立即开展事故救援和伤员的救治,成立了事故调查组,开展事故调查,现将事故原因、事故经过、原因分析、防范措施报告如下:

  1.事故发生时间:20xx年8月12日8时左右。

  2.事故发生地点:船山区广德社区尚宁美景。

  3.事故类别:人身事故。

  4.事故性质:一般人身事故(一人重伤)。

  8月11日22时17分,配网班值班电话接到用户打来的报修电话,称尚宁美景一个单元(该小区在搭接在10kv北冷线上用电)无电。接到报修电话后,抢修值班员梅星、澎湃立即到现场进行查看后,经检查后初步判断是零线烧断导致的断电,由于当时时间太晚已是深夜12点多了,无法查出具体的故障点,配网班决定明日组织人员再行处理。8月12日6时30分,由配网班王兵、梅星及技工贺勇刚组成了抢修小组到现场处理故障。到达现场后,由王兵任抢修工作负责人,向调度室挂号,对尚宁美景的变压器停电,进行故障查找。经过仔细的检查发现原冷冻厂大门口的电杆上的低压主干线零线被烧断。现有的低压供电线路的线径太小、为30m㎡,为及时恢复供电,抢修小组决定采取对零线临时绑接的处理方案。待高温天气过后更换线径较大的电缆。抢修工作开始后由贺勇刚上杆进行操作,梅星站在竹梯上传递抢修材料,王兵站在地面扶住竹梯和对作业人员进行监护。8时许,当梅星站在5米高的竹梯距地面3.5米高处向上递一根50m㎡单芯塑料绝缘导线时,身体失去重心,向后仰跌落至地面。梅星当即受伤,在场人员立即拨打120急救电话,送往遂宁市中心医院进行救治。

  梅星,男,现年29岁,大专学历,20xx年12月到明星公司工作,现在船山供电分公司配网班任配网运行维护、检修工。胸椎、肋骨骨折并伴有胸腔出血及气胸等症状,至今下肢无知觉。

  1、配电班职工梅星违反《电力安全工作规程》(线路部分)7.1条“凡在坠落高度基准面2m及以上的高处进行的作业,都应视作高处作业”、7.2条“高处作业应先搭设脚手架、使用高考作业车、升降平台或采取其他防止坠落措施,方可进行”的规定,竹梯距地面3米高的工作,未使用保险带是造成此次事故的直接原因之一。

  2、配电班职工梅星违反《电力安全工作规程》(线路部分)6.2.5条“上下传递物件应用绳索栓牢传递,禁止上下抛掷。”的规定,在传递单芯塑料绝缘导线给杆上作业人员时,未使用油绳,而是从竹梯上下传递材料,是造成此次事故的直接原因之二。

  3、配电班职工王兵作为此次抢修的工作负责人(监护人),未尽到《电力安全工作规程》(线路部分)2.3.11.2中工作负责人(监护人)“督促、监护工作班成员遵守本规程、正确使用劳动防护用品和执行现场安全措施”的职责。明知梅星传递材料未使用绳索是违反安规的行为未及时制止,当梅星已经违规使用竹梯登高到2米高以上时,也未及时提醒梅星注意安全和使用安全带,是造成此次事故的直接原因之三。

  4、分公司在职工业务技能和安全规程的培训力度不够,职工安全意识淡薄,甚至可以说是安全意识全无,工作责任心不强,工作作风不踏实,安全生产抱有侥幸心理,习惯性违章时有发生,是造成此次事故的间接原因之一。

  5、分公司对迎峰度夏工作估计不足,应急抢修、抢险人员安排不合理、不全面,是造成此次事故的间接原因之二。

  6、分公司对班组员工的考核力度不够,反“三违”工作力度不够,对于一般违章只进行了现场教育和指正,没有进严厉的考核,存在心慈手软的情况,人情化管理较重,员工在出现违章后,没有得到深刻的教训,导致在工作中反复出现违章行为,是导致事故的间接原因之三。

  7、对班组存在的困难了解不充分,人员结构不合理,分析不到位,工作量较大,员工超负荷工作,疲劳工作是造成此次事故的又一间接原因。

  8、抢修、抢险直接面对用户,没有为员工创造一个良好的外部工作环境。是造成此次事故的又一间接原因。

  9、加强工作负责人及员工对《安规》的学习、培训和责任心的教育,特别是一线员工的培训和教育,督促他们严格遵守安规,严格遵守安全规章制度、技术规程和劳动纪律,对自己在工作中的行为负责,互相关心工作安全,并监督本规程的执行和现场安全措施的'实施。

  10、抢修工作负责人要认真组织召开班前、班后会。会前工作负责人必须了解有关的安全事项,对即将抢修的现场进行实地查勘。班前会的内容重点在于交待抢修任务,明确人员分工,指定专职监护人;交待作业环境的情况,提醒员工作业应注意事项;做好危险点分析,对距地面2米以上的高处作业,必须采取有效的防坠落措施,传递材料时必须使用绳索。

  11、规范迎峰度夏抢修、抢险现场的管理,无论情况有多紧急,必须坚持现场查勘制度,遵循“抢险不冒险“的原则,制定切实可行的抢险方案,同时要加强抢修现场的监督检查,严厉查处现场的“三违”行为,坚持用“三铁”反“三违”,严肃查处不执行安全措施的行为,不断提高安全生产管理水平。

  12、在迎峰度夏期间,合理安排员工的工作时间,坚决防止员工疲劳、身体带病作业,注意员工的情绪变化,配备足够的劳动防护用品安全工器具和防暑降温药品。

  13、注重人力资源与工作的合理匹配。在迎峰度夏,抢修抢险中,对于工作任务较重的班组,应及时掌握抢修工作动态,人员的工作状态等情况,从工作相对较轻的班组抽调人员进行支援,科学安排、合理调配,确保迎峰度夏工作期间员工的人身安全。

  14、注重班组“每周安全日”活动开展的实效。严格执行公司《关于开展每周安全活动日的通知》(川明电办〔20xx〕104号)的要求,认真组织全体班组成员开展安全日活动。安全活动的内容应当满足安全生产的需要,一方面要学习规章制度,加强对公司的安全工作规程及各级人员的安全生产职责、安全生产奖惩办法、安全简报、安全会议内容、安全生产监控预警等的学习、探讨;另一方面要以事故案例为教材,分析近期生产中的不安全现象及设备存在的隐患,加强不安全行为的教育,制定相应的防范措施并落实。

事故分析报告4

  一、事故概况

  1、事故工程概况

  ①事故项目名称:

  ②施工:主体结构施工、内外墙装修等

  ③项目概况:建筑面积㎡,地下二层局部地下一层,地上由xxx层非超限高层和xx超限高层组成。

  2、事故再现描述

  经过事故现场勘察、现场证人证言得出事故发展概况:20xx年xx月xx日上午x点x分,项目部管理人员xxx发现凤凰美地xxx班组仓库发生火灾,随后火苗向临边房间蔓延,最终火势蔓延至整个仓库,xxx发现仓库起火后第一时间通知项目部总指挥xxx,xxx立即将灭火人员分为两组,一组马上采用灭火器进行灭火,另一组立即启动xxxx路消防栓进行灭火。与此同时,项目部相关人员在第一时间拨打了火警电话,经项目部全体管理人员及消防部门全力进行扑救,火灾持续,至7:30分火灾全部扑灭。经事后调查,本次火灾事故未造成人员伤亡,过火面积约xxx,直接经济损失约xxx元。

  二、事故原因分析

  1、直接原因

  Xxx(木工)早上七点进入仓库取工具准备去上班,进入仓库后不慎将烟头扔在仓库编织袋上,xxx在不知情的情况下离开仓库,离开仓库后编织袋开始起火,并蔓延至仓库夹芯板,导致仓库起火。

  2、间接原因

  ①xxx作为班组长安全意识淡薄,吃烟头未熄灭后就随手丢弃。

  ②项目部安全管理人员疏于对班组的`管理,缺乏消防知识安全交底,仓库及仓库周围严禁携带火种。

  三、事故教训及整改措施

  ①尽管本次火灾得到了及时扑救,且未造成人员伤亡,但也给我项目部乃至全公司的安全管理又一次敲响警钟,认真牢记本次事故教训,始终坚持“安全第一,预防为主,综合治理”的方针

  ②立即组织项目管理人员、施工班组全体施工人员进行消防安全教育,坚持事故“四不放过原则”。

  ③由项目经理组织全体管理人员对施工现场安全施工管理进行专项检查,不留隐患死角,绝不能走过场。④对生活区宿舍及库房进行全面排查,大功率电器一律没收,对使用者发现一次罚款5000元。

  四、事故处理建议

  为了避免类似事故的再次发生,同时对其他班组及管理人员再一次敲响警钟,对事故直接责任人xxxx罚款壹万元整(10000.00元),以儆效尤。

事故分析报告5

  一、基本情况

  佳木斯市区现有7家燃气企业,天然气门站两座,液化石油气储配站三座,液化石油气加气站5座,天然气加气站四座在用(另有两座歇业)。现有天然气管线总长度815公里,居民用户250025户,工商服用户2957户,现有天然气管线总长度815公里,居民用户250025户,工商服用户2957户

  二、安全风险分析

  燃气行业安全风险主要有三个方面:

  1、燃气场站设施安全运行风险。主要由于燃气设施失查、失修、失测,违反安全操作规程,站内安全管理不到位等因素引发。

  2、燃气管道泄漏风险。主要由于管道腐蚀、老化,存在质量缺陷,外力破坏等因素引发。

  3、燃气用户安全使用风险。主要由于燃气用户燃气具不符合国家标准,胶管质量不合格,胶管连接不紧密,未按安全规定程序操作,私自改动燃气设施,报警器和切断阀缺失或失效等因素引发。

  三、事故防范对策措施及应急处置

  为切实做好国庆期间燃气行业安全生产工作,督促落实各燃气企业落实安全主体责任,针对国庆期间安全生产工作的特点,加强安全生产工作监管,各燃气企业要建立隐患排查治理工作台账,对可能存在安全生产隐患进行逐项排查、逐项整治,不放过一个隐患;增强全员的安全意识,消除各类不安全因素和风险,并制定有效的'应急处理措施,防范杜绝各类事故发生。现从以下几方面作出安排部署。

  1、进一步强化燃气场站安全管理工作,节前开展一次全面安全生产大检查(已完成),节日期间再进行一轮安全检查,确保燃气场站国庆节期间不发生任何问题。

  2、监督督促管道燃气企业认真做好燃气管线巡检、巡查工作,每日一次全覆盖巡检到位,发现问题及时处理。

事故分析报告6

  20xx年7月11日,xx公司第一项目部在建设过程中,因上架工人违规操作造成1人受伤。由公司人事部组织专人对事故进行调查,现将调查情景报告如下:

  一、事故发生单位概况

  事故发生单位是xx公司,位于南京市鼓楼区徐州路,是私有制生产经营形式,规模150到200人。

  二、事故发生经过

  20xx年7月11日午时4:50,第一项目部工人在地下室一层北区作业,因作业需要,在移动脚手架的过程中,因工人违规操作且脚手架下部建渣堆积,造成脚手架重心不稳,发生脚手架倒塌事故,致使工人李大三手臂挫伤。

  三、事故的应急救援和善后处理

  1、事故发生后,第一项目部门经理第一时间赶到现场,并将受伤工人送至医院急救,同时对事故发生经过进行了解,并及时向公司领导、人事部进行报告,并等待进一步的指示。

  2、善后处理。事故发生后,由公司领导主持召开公司内部所有在建项目安全协调会,对受伤工人安置工作进行落实。对今后在建项目安全管理工作进行如下安排:

  (1)在建项目每周必须进行至少一次班前教育,加强工人安全意识。

  (2)在建项目至少配备一名安全员进行现场巡视。

  (3)工人进行有较大危险源的施工作业时,必须有专人进行旁站安全管理。

  (4)各在建项目需进一步加强奖惩制度的管理力度。

  (5)对发生事故的项目,项目经理必须做出书面检讨。

  四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失

  该事故中一个工人李大三手臂挫伤,并没有人员的'死亡。

  初步估计这次的事故的直接经济损失为3000元.。

  五、事故发生的原因

  1、事故的直接原因:工人违规操作,未按照安全操作规程进行作业,工人安全意识较薄弱。

  2、事故的间接原因:现场管理人员监管力度较弱,工人安全教育不到位,无现场专职安全监管人员。

  六、事故的性质

  经公司人事部调查及分析认定,该是事故是违规操作、管理不善造成的安全职责事故。

  七、事故职责划分

  1、事故直接职责人——...及其配合工友

  ...及其配合工友在移动脚手架作业时,违反安全操作规程,不按要求移动脚手架,是发生事故的直接原因,应承担事故发生的直接职责。

  2、事故主要职责人——公司现场负责人

  公司现场负责人,没有履行好在建项目安全管理职责,进行安全教育,加强工人安全意识,造成人员受伤,属失职。公司现场负责人应承担事故的主要职责。

  八、整改措施

  该事故发生后,公司内部高度重视,举一反三,认真汲取事故教训,在公司所有在建工程安全生产进行专项整治,做到防微杜渐,以避免类似事故再次发生。

事故分析报告7

  一、事故基本情况

  1、企业详细名称:xx单位地址:xx市xx区。

  2、经济类型:股份有限公司国民经济行业:机械制造。

  3、隶属关系:xx事故发生时间:x年xx月xx日x时x分

  4、事故地点:xx厂房内

  5、事故类别:

  6、事故原因:x年xx月xx日x时x分xx单位维修xxx在厂房内,违章企业,造成xxx坠落地面重伤。

  7、事故严重级别:

  8、本次事故损失工作日总数:2500。

  9、本次事故经济损失:5万元其中:直接经济损失:3万元。

  二、事故详细经过

  x月x日8时30分,xx机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔xx、王xx,按工场下达的工作票要求,来到工场结构厂房东门,维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2。8米、宽1。25米、高1。97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上,竹梯子的最下面的“横称”与跳板固定,竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许,王xx未配戴安全带登上竹梯,手持撬棍和方木,从上往下修理铝合金卷帘门滑道,崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。

  大约10时30分,王xx从上往下维修到5。5米高度时,下部金属支架失稳、向南侧倾倒,王xx随竹梯一起落下砸金属支架后附至地面,造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害,急送至市中心医院,于次日凌晨2时死亡;崔xx被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面,幸好没有受伤。

  三、事故原因分析

  (一)直接原因:崔xx、王xx违章将竹梯立在易失稳的金属支架上,王xx登高作业不系安全带,冒险作业,在维修滑道时用力较大,导致金属支加侧倾,

  垮架,王xx从高处坠落,是造成这起事故的直接原因。

  (二)间接原因:

  1、xx有限公司结构工场,对这类危险性较大的`没有制定切实可行的,而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架,为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架,作业票也没有注明安全事项,是发生这起事故的间接原因之一。

  2、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施,没有高空作业安全操作规程,是发生这起事故的间接原因之二。

  3、混乱。该维修班未设班长,没有明确负责人,职责不清,责任不明,是发生这起事故的间接原因之三。

  4、对职工的不到位,职工安全意识不强,缺乏安全知,冒险,是发生这起事故的间接原因之四。

  四、对事故责任者的处理意见

  1、xxx,xx有限公司、董事长,未切实履行监督,对此起事故的发生负主要领导责任,建议对其给予x万元罚款。

  2、xxx,xx有限公司经理,未切实履行安全生产监督管理职责,对此起事故的发生负重要领导责任,建议对其给予x万元罚款。

  3、xxx,xx有限公司结构工场场长,未切实履行安全生产监督管理职责,建议对其给予x仟元罚款。

  4、xx有限公司,安全管理不到位,安全管理制度、安全操作规程不健全,安全管理混乱,职工缺乏安全教育,导致此起事故发生,建议对xx有限公司给予x万元罚款。

  5、其他有关责任人,由企业按其所应承担的责任另行处理。五、预防事故重复发生的措施

  1、xx有限公司,要认真学习安全生产法律、法规,加强本公司工作,建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程,配备满足安全工作需要的安全管理人员,夯实安全基础工作,提高安全管理水平。

  2、xx有限公司,要加强各工场、班组的安全建设和安全管理,明确责任,加强对全体员工的安全教育,提高全体员工的安全意识和安全知识水平。

  3、xx有限公司,要认真吸取此起事故血的教训,举一反三,在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动,防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识,完善各项制度和措施,防止种类事故发生。

  附件:

  1、调查人员名单(签字)

  2、事故有关材料

  3、现场照片事故调查组x年xx月xx日

事故分析报告8

  一、钻孔灌注桩事故原因分析

  钻孔灌注桩事故:一是发生在施工(钻孔、灌注砼)过程中;二是成桩后试验检测发现缺陷桩(离析、蜂窝、孔洞、夹泥)、断桩(全断面夹泥、孔洞)。在施工过程中发生的事故是多种多样的,分析其原因,除地质条件、施工技术水平外,主要是施工准备工作没有做好,因为准备工作的好坏,直接影响钻孔灌注桩的成败。

  (一)钻孔施工中的事故

  桥梁工程中的地质条件比较复杂,对不同的地质应选择相应的钻机。对第四纪河床冲击层(砂土、黏性土、黄土、淤泥),一般采用回旋钻机;对坡积层。河床砂砾石层一般采用冲击(或冲抓)钻机;对复杂的地质条件(砂砾石胶结坚硬),含大块孤石的砂土层互层,采用冲击钻与回旋钻配合钻孔,或采用地质岩芯钻机。

  钻孔过程中的停钻事故,通常是选用的钻机不适应复杂的地层所致:(1)某大桥河床上层为淤积土及细砂层,下层为砂砾石层,且胶结坚硬,进场的工程潜水钻机(回旋钻),钻进淤积土、细砂层后,对胶结坚硬的砂砾石层钻进困难。每班8h只能钻进20-30cm,遇到大块孤石,回旋钻更是无能为力,导致停钻。停钻一个月后,才引进冲击钻机配合冲抓锥进行钻孔,但钻进速度很慢,经常损坏钻头、修补,每班进尺不超过1m。(2)在河床砂砾石地层中采用冲抓钻钻孔时,虽然锥抓出比钻孔半径大的孤石,但大孤石不一定正处于孔中心位置,有时大孤石一部分嵌在孔壁内,冲抓钻就无能为力了。只能改用十字头冲击锥将大孤石打碎,再用冲抓锥钻。

  采用冲击、冲抓锥钻孔常见的事故及处理办法有:

  (1)在冲抓锥钻孔过程中,当砂卵石、碎石掉进冲抓锥身内,将内外套或滑轮卡住,使锥头不能闭合、张开而停钻,修理抓锥头继续钻孔。

  (2)用冲击锥抓冲孔时,由于钢丝绳断裂、冲击锥头掉进孔底,如没有塌孔,用铁钩进行打捞,更换钢丝绳后,再进行冲击钻孔。

  (3)在冲孔过程中,当发生塌孔时,泥土将锥头掩埋,不能提升锥头,如果塌孔不严重,先用高压射水法将孔内泥浆冲出,或用清水循环将泥浆抽出,再用钢丝绳起吊锥头,可以继续进行冲击钻孔。

  (二)灌注水下砼施工中的事故

  灌注水下砼是钻孔灌注桩施工中的关键工序,必须做好灌注砼前的`准备工作;灌注水下砼要求必须连续、迅速在砼初凝之前的限定时间内一次灌成。

  在灌注砼的过程中发生停灌,造成“缺陷桩”、“断桩”事故的原因有:

  1.孔底沉淤厚度大。

  (1)在施工中,由于缺少清淤设备,特别是采用冲击(抓)钻机成孔,经常发生清孔不彻底,沉淤厚度大于允许值。某大桥钻孔灌注桩为摩擦嵌岩桩(承受桩底反力),桩长16m,桩径1.5m,沉淤厚度最大达70cm,成桩后经超声波检测不合格,需进行加固处理。

  (2)如果清孔不彻底(未用清水换泥浆循环),不公沉淤厚度大,而且钻孔内泥浆太稠,在灌注砼时,展管外的反压力增大,当导管偏离中心靠了孔壁一侧,灌注的砼上翻过程中可能有稠泥浆卷入砼中,造成夹泥层,发生“缺陷桩”或“断桩”事故。

  (3)孔底沉淤厚度太厚(>20cm),在灌注第一盘1:2的水泥砂浆时,由于泥浆反压力大,泥浆卷放砂浆,孔底灌注砼质量差。对摩擦嵌岩桩将导致“缺陷桩”事故。

  2.导管不能“封口”(闭气)。

  3.导管漏水。

  4.导管人砼的深度问题。在砼灌注过程中,应定时测量孔内砼顶面高程,以控制导管在砼中的埋深,一般要求导管埋深2~6m,对于长桩(>30m),在灌注桩的下部时,导管埋深大些(4~5m,不超过6m),还要考虑到起吊能力;在灌注桩的上部时,逐渐减小埋管深度,但埋深不得小于2m。

  (1)导管埋深过大问题。当导管埋深过大(>6m),达到8~10米,导管提升困难,甚至不能提升导管(导管外埋深的砼将导管卡死),导致砼停灌(断桩)事故。某大桥钻孔灌注桩长49m,在灌注桩的下部(约30m)时,砼灌注很顺利,由于施工技术人员思想麻痹,擅离工作岗位(无人测量导管深度),当导管埋深约9m,现场只有5吨电动葫芦不能起吊导管(备用的16吨汽车吊不能进场)。待手忙脚乱想法仍不能提升导管,耽误灌注砼半个小时后,工人继续灌注砼至导管埋深约xx米时,部分砼已发生初凝或终凝,不得不停灌,导至断桩事故。采用旋喷防渗帷幕桩,人工开挖至断桩部位,浆水抽干,人工浇筑砼,振动器捣密实,完成接桩。

  (2)导管埋深过小问题。在灌注砼过程中,砼灌注不顺畅,当砼充满导管和漏斗而不能灌注时,需要提升导管,并将导管上下蠕动,砼才能灌入(孔口能水),有时不小心将导管提升过大,使导管埋深小于2米,如果导管倾斜,孔内砼面以上的泥浆水可能反压或卷入砼中,形成夹泥层,导致“缺陷桩”的质量事故。

  (3)导管提高砼表面问题。某特大桥采用冲击钻成孔,在灌注砼3米深时,由于灌注砼不顺畅,在提升导管时不小心,将导管提升砼表面,导致砼停灌,提出钢筋笼,重新冲击已灌砼(3米深)至桩底,再灌注砼成桩。

  5.钢筋笼上浮问题。在灌注砼时(通常砼灌注不久),有时会发生钢筋笼上浮现象,有两种情况:

  (1)由于导管不居中或导管倾斜,法兰盘或吊导管的钢丝绳没有扎好,挂住钢筋笼,当提升导管时把钢筋笼提起。此时,可将导管下落一点,晃动导管,并将导管移向中心位置,使挂住的钢筋笼脱开,继续灌注砼。

  (2)对于摩擦嵌岩桩,由于桩长较短(3米),可以将导管提升,使导管埋深在1.5~2米,以减小砼上翻时的上浮力。

  6.砼的配合比及运输问题。钻孔灌注桩大多数是在水下进行砼灌注,砼配合比要求有良好的级配,水灰比大(塌落度18~22cm),砂率高,水泥用量多,保证灌注的砼有良好的和易性,足够的流动性。

  某大桥在灌注砼时,没有按设计配合比拌和砼,进场的粗骨料级配很差,粗骨料未按0.5~2cm、2~4cm分级,混合料以3~4cm为主(约占80%),且超粒径(>5cm)较多(>5%),砼拌和料采用机动小翻斗运输,河床砂石路不平,使砼离析严重,造成砼灌注不顺畅,经常要提升导管并使导管上下蠕动,才能灌注砼。一旦离析的砼进入导管,由于粗骨料堆积在一起而堵塞导管,导致停灌断桩的严重事故。

  7.灌注设备发生故障。灌注水下砼要求连续,快速在一定的时间内完成。在施工中,如果施工准备工作较差,机械设备不配套,完成率低,又无备用设备,有可能因机械设备发生故障,延误砼灌注时间而导致停灌事故,常常有以下几种:

  (1)砼拌和机突然停转,又无备用拌和机及时代替,使砼拌和中断。某大桥准备2台拌和机,一台工作,一台备用,当开灌不久,工作的拌和机故障而停止砼拌和,启动备用拌和机2个小时,在第一台故障拌和机未抢修好时,第二台拌和机又发生故障,砼拌和停止,导致砼停灌事故。

  (2)外线电路停电,又无备用发电机及时发电或者自备一台发电机而发生故障停电或者工地配电装置(盘)功率小,保险丝烧断造成断电,使砼拌和机、电动起吊设备停止工作。

  (3)吊车、卷扬机、电动葫芦等起吊设备突然发生故障,不能起吊砼料罐,和提升导管,某特大桥灌注钻孔桩水下砼一个小时,汽车吊突然发生故障,抢修2小时也未修好,导致砼停灌,拔出钢筋笼,重新冲击已灌砼(2米)至桩底,再灌注砼成桩。

  (4)起吊导管和砼料斗的钢丝绳断裂,工地现场又无备用的钢丝绳替换,导致砼停灌事故。

  (5)砼运输设备损坏,如砼输送泵阻塞,或机动翻斗发生故障,又无备用的运输设备代替,导致砼停灌事故。

  以上机械设备发生故障而停止工作,待抢修、排除故障后,已延误(中断)砼连续灌注的时间,当砼停灌超过2小时,砼已发生初凝或终凝,不能继续进行砼灌注而造成停灌事故。

  8.断头桩及桩头砼不密实。水下灌注砼是依靠砼的灌注压力,从下到上自行灌满桩孔,使灌注的砼达到密实的质量要求。在灌注的砼接近桩头部位

  当灌注的砼面接近桩头

  发生“断头桩”或“桩头砼不密实”的质量事故,都需要进行开挖清理、凿除,采用人工立模浇筑砼“接桩”的处理方案,如果“接桩”在地下水位以上进行比较容易,如果处于地下水位以下接桩,由于抽(排)水问题将给人工接桩带来极大的困难。

  二、结论

  从以上钻孔灌注桩在施工过程中发生的质量事故原因,可以得出结论:

  1.在施工中应遵循“严格工艺、精心施工,防检结合,以防为主”的原则。

  2.做好钻孔灌注桩施工的准备工作,既有完善的施工方案,又有完备的应急措施。

  3.施工中要保证机具设备完好,并有备用。

  4.施工组织严密,要求人员配齐,分工明确,各尽其职;做到分工合作、统一指挥、紧张有序、忙而不乱;还要责任到人,奖罚兑现。

事故分析报告9

  20xx年4月25日上午7时20分左右,河北衡水市翡翠华庭项目1#楼建筑工地,发生一起施工升降机轿厢(吊笼)坠落的重大事故,造成11人死亡、2人受伤,直接经济损失约1800万元。

  依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,4月26日,河北省人民政府成立了衡水市翡翠华庭“4·25”施工升降机轿厢(吊笼)坠落重大事故调查组(以下简称“事故调查组”),由省应急管理厅牵头,省住建厅、省公安厅、省总工会和衡水市人民政府派员参加,聘请国内建筑行业6名专家组成专家组,对事故展开全面调查。同时,河北省纪委监委依规依纪依法对有关责任单位和责任人同步开展调查。

  1、事故经过

  根据监控录像显示(已校准为北京时间),20xx年4月25日6时36分,广厦建筑公司施工人员陆续到达翡翠华庭项目工地,做上班前的准备工作。步建民等11人陆续进入施工升降机东侧轿厢(吊笼),准备到1#楼16层搭设脚手架。

  6时59分,施工升降机操作人员解俊玉启动轿厢,升至2层时添载1名施工人员后继续上升。7时06分,轿厢(吊笼)上升到9层卸料平台(高度24米)时,施工升降机导轨架第16、17标准节连接处断裂、第3道附墙架断裂,轿厢(吊笼)连同顶部第17至第22节标准节坠落在施工升降机地面围栏东北侧地下室顶板(地面)码放的砌块上,造成11人死亡、2人受伤。

  经查,事故发生时,施工升降机坠落的东侧轿厢(吊笼)操作人员为解俊玉。解俊玉未取得建筑施工特种作业资格证(施工升降机司机),为无证上岗作业。

  2、事故现场勘查

  现场勘查

  施工升降机事故前安装状态为22个标准节(1.508米/节×22节=33.176米,第22节无齿条),共安装有3道附墙架,其中第一道连接第6节标准节下框上和建筑主体3层地面、第二道连接第12节标准节上框下和建筑主体6层地面、第三道连接第17节标准节中框上和建筑主体9层地面(下图)。事故发生后,现场情况如下:

  事故现场地面情况

  东侧吊笼连同顶部6个标准节(第17至22节)坠落在施工升降机地面围栏东北侧地下室顶板(地面)码放的砌块上,吊笼与标准节未解体分离,第17节下端向北,第22节上端向南,吊笼位于标准节东侧。司机室与轿厢(吊笼)分离,坠落在轿厢(吊笼)东南侧,轿厢(吊笼)入口门与轿厢(吊笼)分离,坠落在轿厢(吊笼)东南侧(如下图)。

  3、事故原因及性质

  直接原因

  调查认定,事故施工升降机第16、17节标准节连接位置西侧的两条螺栓未安装、加节与附着后未按规定进行自检、未进行验收即违规使用,是造成事故的.直接原因。

  事故性质

  经调查认定,衡水市翡翠华庭“4·25”施工升降机轿厢(吊笼)坠落事故是一起重大生产安全责任事故。

  4、相关处罚及建议

  (一)免予追责人员:解俊玉,女,广厦建筑公司翡翠华庭项目工地事故施工升降机操作人员,无证操作事故施工升降机。鉴于在该起事故中遇难,免予追究其法律责任。

  (二)已移送司法机关采取刑事强制措施人员(13人):广厦建筑公司(6人)、恒远管理公司(1人)、老程塔机公司(5人)、衡水市住房和城乡建设局节能办(1人)

  (三)建议企业内部处理人员(2人)

  (四)建议给予地方政府及相关监管部门党政纪处分人员(9人)

  (五)对事故相关企业的行政处罚:广厦建筑公司、老程塔机公司、恒远管理公司、友和地产公司

  (六)对事故企业相关责任人行政处罚

  (1)车振峰,群众,广厦建筑公司法定代表人、总经理。

  (2)张来旺,中共党员,广厦建筑公司副总经理。

  (3)赵学军,群众,广厦建筑公司安全科长。

  (4)于桂森,群众,广厦建筑公司翡翠华庭项目经理。

  (5)张松,群众,广厦建筑公司翡翠华庭项目专职安全生产管理人员。

  (6)程义,群众,老程塔机公司法定代表人、总经理。

  (7)程治,群众,老程塔机公司安全员、安拆工。

  (8)王延东,群众,老程塔机公司安拆工。

  (9)胡士仓,群众,老程塔机公司安拆工。

  (10)王向阳,中共党员,恒远管理公司法定代表人、总经理。

  (11)孙熠,群众,衡水友和地产公司法定代表人、董事长、总经理。

  (七)对当地政府及有关监管部门的处理建议

  (1)建议衡水市住房和城乡建设局向衡水市委、市政府作出深刻书面检查。

  (2)建议衡水市委、市政府向河北省委、省政府作出深刻书面检查。

  5、防范措施建议

  (1)进一步筑牢安全发展理念

  (2)深入开展建筑领域专项整治

  (3)严格落实建设单位安全责任

  (4)严格落实总承包单位施工现场安全生产总责

  (5)切实落实监理单位安全监理责任

  (6)切实加强建筑起重机械安全管控

  (7)切实抓好安全生产教育培训

  (8)夯实政府及部门监管责任

事故分析报告10

  一、事故经过

  6月8日午时2点半左右,在二厂圆锥破检修时,发生一齐安全事故,检修工王xx左手除拇指外的四个手指严重受伤,事故经过如下:13:30上班,加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子,经过水冷却,起吊部位为圆锥破挡料斗圈,此部件的重量约1.5T,其仅有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点,周边仅有5mm的间隙。

  钢丝绳无法插进,只能用钩子作为起吊工具,现场工作人员有:王xx(现场指挥)、马xx、王xx(现场具体操作维修工),袁xx、孟xx(现场检修辅助人员)。午时14:15,王xx、马振海、王xx上到圆锥破上部,做好一切吊装准备,并开始起吊。王xx拉手拉葫芦,马振海、王xx稳着物件。

  随着物件慢慢升高,由于挡料斗圈已经磨损,在起吊过程当中物件不平衡,出现了一边高一边低的现象,当提升高度到达0.6m时,挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm,然后,王xx(站在王xx的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离,看是否能够插入已准备好的木板将物件垫稳,由于物件不平衡,插入木板的间隙不好确定。

  王xx将高端往下压,由于突然用力造成物件晃动过大,吊钩变形,挡料斗圈滑落。将王xx左手除拇指外的四个手指挤断,事故发生后,王xx立即向公司领导打电话汇报情景,公司立即派车送王xx去平泉县西坝骨科医院,因伤势过重,骨科医院提议转承德266医院,并联系266医院修院长做好手术准备,患者到达后做了检查和妥善处理后,医院提议转北京积水潭医院,立刻送王xx赶往北京,李华云总经理在积水潭医院等候,患者到后由于医院将手术安排在下半夜,李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术,到6月9日上午8:00手术完成。

  二、安全生产事故分析:

  6月8日午时2点30分,在二选厂检修圆锥时发生一齐安全事故,根据当事人辅助车间主任王xx所写事故经过,事故受伤者王xx同马振海协助王xx在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落,将王xx四个手指剪断。事故发生后,王xx立即上报叫车,伤者及时送往医院治疗。

  事故发生后赵xx、xx、于x、郝x坤到现场了解情景。还原现场情景同王xx所写经过一样,王xx站在靠近门口位置,马振海在其左手边,王xx在其右手边位置,档料斗圈起吊时,未水平吊起,马xx这端低,王xx这端已经超过短头上沿有150毫米,王xx拇指在上四个手指在下双手往下压,由于档料斗圈外圆和短头内圆仅有5毫米间隙,在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触构成剪子,档料斗圈脱落王xx的左手手指被剪切,结果出现这一齐安全事故。

  事故分析如下:

  1、现场指挥人员在拉手拉葫芦,没有起到指挥作用和观察协调作用。

  2、对挡料斗圈磨损情景确定不准,没有充分研究到起重过程的偏重问题,致使部件起吊后偏斜严重,为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。

  3、由于对起吊部件按压晃动,瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。

  4、检修前没有进行详细的方案论证。

  5、王xx为新招职工,对大型设备检修经验不足,虽然参加了县安监局组织的安全培训,但现场培训不足。

  6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

  7、在本次事故中生产副总经理赵xx、生产部经理尚xx、技术部经理于xx、机电维修车间主任王xx负有不可推卸的职责。

  三、教训

  本次事故的教训是惨痛的,经过对本次事故的详细分析和研究,举一反三,得到以下教训:

  1、不管项目大小,都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。

  2、在安全三级教育过程当中,必须要做好职工的安全素质和安全技能的.培训。

  3、现场指挥和安全监督不能流于形式,要真正起到作用。

  4、施工过程当中所使用的工具、器具必须要选择正规厂家的合格产品,自制的工具、器具要经过检验方可使用。

  5、任何工程不能因为节俭成本而简化维修设施和安全设施。

  6、施工过程中,相互提醒和相互保护严重不足。

  四、整改措施

  1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证,无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后经过考试和技能测试合格后,方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。

  2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划,安全措施,保护措施,构成文字材料上报领导批准后,传到达每一个参与施工的人,所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会,要求参与施工的全体人员参加。

  3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察,对有可能发生的事故进行预测,制定出相关的预案和规避办法。

  4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查,合格后方可使用,材料、物资、工具按规定摆放,施工现场不得放置与施工无关的杂物,防止紧急情景时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。

  5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员,严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作,严禁多人指挥和违章指挥。

  6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中,安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

  7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患,制定整改措施,限期完成。

  8、施工现场要准备急救医药箱,矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆,以便紧急使用。

  9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。

事故分析报告11

  20xx年xx月=日中午12:00时左右在二区民工宿舍第二幢板房二楼走廊的工人(37座外架班)发现对面203房电线冒浓烟,班长马上跑下楼拉电闸,同时打电话通知项目部。此时203、202房电线已喷出火球,板房上部迅速燃烧起来。项目管理人员及保安员接到呼叫后,马上奔赴现场进行抢救,同时拔119求救。由于水源不足,加上风力较大,没多久第二幢板房也烧起来了。几分钟后消防队赶到,并立即投入抢救,经过半个多小时的扑救,大火终于被扑灭。

  在此次火灾事故中,由于管理人员及时赶到,并迅速撤离所有人员,没有造成人员伤亡(注:只有一人从二楼窗口跳下,腿部骨折,伤势不是很严重)。事故中有两幢活动板房(一幢3k*9k、一幢3k*15k)被烧掉,还有部分工人的衣物、工具及生活用品;部分工人的'手机、身份证、银行卡、摩托车(一辆)等也被烧掉,约计经济损失三十多万。

  初步确定为用电量过大电线起火,而导致火灾的发生。

  1、受灾工人均已转移到项目部内的生活区安置,住宿、吃饭等生活问题已解决。并且已按公司规定每人暂时发放500元生活费,给工人购买衣物及生活用品,最终处理方案正在商议中。

  2、火灾现场屋架已用机械拆除,并且安排了人员进行清理,清理工作基本完成。

  3、事故发生后项目部已及时向甲方、监理,以及我公司电话报告了事故发生的大体情况。在抢救过程中甲方、监理都到现场参与指挥,事后我公司领导也到现场了解情况,并主持召开现场会,商议了人员安置及赔偿问题。

  4、增强安全管理是保证职工生命、财产安全的重要措施。

  5、由于第二生活区离饭堂较远,工人吃饭不方便,以至在宿舍煮饭人员较多,用电量过大,导致电线起火发生火灾。

  6、安全管理不到位,不能及时发现情况以预防隐患,防止事故发生。

  7、临电安装不规范,保险丝没有发挥作用。

  8、消防安全不到位,现场没有消防用水,只有生活用水。火灾刚发生时火势不大,如有消防水可以扑灭,损失不大。

  9、吸取事故教训,项目部对生活区进行了大检查,对不合格、不规范的进行大整改。明确生活区的专职管理人员,落实宿舍的各项管理制度,每周、每月对宿舍进行定期检查,保证管理出一个安全、舒适的生活区。

事故分析报告12

  事故发生后,当事人或者事故现场有关人员应及时采取自救措施,保护事故现场,并立即报告本单位负责人;事故单位负责人接到事故报告后,应迅速启动事故应急救援预案,采取有效措施组织抢救,防止事故扩大或者发生次生事故,减少人员伤亡和财产损失。

  一、重要证据应妥善保护:发生一般、重大、特大、特别重大安全事故的生产经营单位主要负责人和有关人员应立即赶赴事故现场,不得在事故抢救期间和调查处理期间擅离职守或逃匿;不在单位的应立即返回。

  事故现场的.重要证据应当妥善保护,任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭有关证据。由于抢救、防止事故扩大需要移动现场物体时,应当作出标志、绘制现场简图、拍摄现场照片,事故抢救完成后,事故现场能够恢复原状的应当恢复原状。一般、重大、特大、特别重大事故现场需经安全生产监管部门和有关部门同意,方可撤除和清理。

  二、重特大事故2小时内报告:安全事故发生后,有关部门的负责人应立即赶赴现场进行调查和处理。事故报告工作应符合下列规定:发生安全事故,由事故所属车辆驾驶员在事故发生后立即向分公司报告。

  三、60日内完成事故调查:事故调查组应当自事故发生之日起60日内完成事故调查工作、写出事故调查报告并报有权作出事故批

  复结案的安全生产监管部门,特殊情况一般不得超过90日。

  轻伤事故由事故单位根据事故调查报告批复结案。事故单位自作出批复结案之日起10日内,报所在地安全生产监管部门备案。

  安全生产监管部门应在接到事故调查报告30日内对事故进行批复结案,特殊情况不得超过60日。自作出结案批复之日起10日内,报上一级安全生产监管部门备案。生产安全事故等级分六类:

  轻伤事故:指只有轻伤但没有重伤和死亡的事故;

  重伤事故:指一次重伤(含急性中毒,下同)3人以下、没有死亡的事故(本办法所称“以上”,包含本数;所称“以下”,不包含本数,下同);

  一般安全事故:指一次死亡3人以下,或重伤3人以上10人以下,或直接经济损失50万元以上100万元以下的事故;

  重大安全事故:指一次死亡3人以上10人以下,或重伤10人以上50人以下,或直接经济损失100万元以上500万元以下的事故;

  特大安全事故:指一次死亡10人以上30人以下,或重伤50人以上100人以下,或直接经济损失500万元以上1000万元以下的事故;

  特别重大安全事故:指一次死亡30人以上,或重伤100人以上,或直接经济损失1000万元以上的事故。安全生产事故报告和调查处理制度

  一、事故发生后,街道领导和有关人员应在第一时间赶赴事故现场,采取有效措施组织抢救,减少人员伤亡和财产损失。

  二、事故发生后,街道安全生产监督管理人员应在时限内,及时、准确、完整地报告事故情况,做到不迟报、不漏报、不谎报、不瞒报。

  三、认真做好地区安全稳定工作,积极配合有关部门、事故单位做好事故伤亡人员(亲属)的善后工作,积极配合事故调查组的各项工作。

  四、监督事故发生单位严格落实防范和整改措施,防止事故事态扩大和再次发生。

事故分析报告13

  一、事故经过

  20xx年6月16日中班10时30分左右,包装班李明等三人在成品区称重辊道和输出辊道相接位置将一垛长度为3米6钢板挂上吊钩,然后指挥行车司机刘伟起吊,当起吊高度30—40公分时,行车司机停顿,李明略看一下后认为没问题指挥行车继续起吊,当钢板经过1#打包机上方时钢板突然滑落,将1#打包机横梁打掉,并将三根输出辊道的5个轴承座打坏,机电作业区进行紧急更换处理。

  二、事故原因分析

  1、金属制品厂包装班起吊人员未将起吊钢板的挂钩挂牢,起吊指挥人员李明在钢板起至30—40公分未按要求检查挂钩就继续起吊,至使钢板在吊运过程中滑落,是本次事故的主要原因。

  2、吊具使用不当,在短板起吊时采作了双钩起吊方式,也易造成脱钩。

  3、金属制品厂包装班起吊人员没有取得资格证,也未经过起重知识培训,人员流动较频繁,业务不熟练也是原因之一。

  三、吸取教训及整改措施

  1、由机电作业区负责将1打包机横梁拆除,将打包位置前移,今后薄规程的短板都在此位置打包,避免辊道运输产生的.不齐头现象,从而避免在现起吊位置上起吊钢板。

  2、禁止使用双钩方式起吊短于4米的短板。

  3、由成品作业区负责,督促尽快与外协单位金属制品厂签订安全协议,并对外协人员的素质提出具体要求。

  四、责任分析及考核

  本次事故更换输出辊道轴承座5个,1#打包机立柱和横梁需进一步修复,经济损失约5000元,为设备小事故。

  1、金属制品厂包装班负主要责任,考核200元;

  2、成品作业负连带管理责任考核50元

  一、事故概况

  12月2日上午8:20分左右,有限公司7名工人在杨绿热能供热站7.2米平台除氧器部位动火作业时没有注意到下面平台有易燃品油漆,在动火作业时火星掉进油漆桶致使油漆桶着火。

二、事故原因分析

  1、施工人员陈明建在电焊气割作业之前没有仔细认真对周围作业环境进行检查和清扫,仍然存有可燃物空油漆桶,是造成此起事故的直接原因。

  2、跟班队长对电焊气割要求管理不严,执行措施不严,工作不细,造成施工现场作业人员马虎从事,安全负责人孙波没有有效的监管是造成此起事故的间接原因。

  三、事故责任划分

  1、电焊工陈明建杜忠军作业前没有严格按照措施要求将所有易燃物品清理出施工区域,对事故的发生负有直接责任。

  2、安全负责人孙波对陈明建没有按照措施要求的作业行为进行有效监管,对事故的发生负有主要责任。

  3、项目部对员工管理不严,教育不够,没有严格按照措施施工,现场管理不到位,安全防范意识淡薄,负有教育管理不到位的责任。

  四、事故防范措施

  1、电焊气割作业前必须彻底清理出作业地点及其附近的易燃易爆物品。

  2、施工现场必须配备足量合格的灭火器、防火沙、水源等消防设施和设备。

  3、严格执行《电焊气割作业安全技术措施》中规定的其他条款。

  4、加强对措施的学习贯彻,提高安全意识和防范能力,杜绝事故的发生。

  五、事故体会与感想

  通过此起未遂事故可以想象:如果此事扩大酿成火灾,后果真是难以想象。火灾后将产生大量的有毒有害气体一氧化碳,会给安全生产及职工的生命财产带来巨大的损失。所以必须严格按照措施,进行作业,严抓现场管理,加强互保联保,杜绝此类事故和现象发生。

  报告人:xxx

  20xx年xx月xx日

事故分析报告14

××:

  一、事故发生单位概况

  企业详细名称:ABC有限公司

  地址:××市××区××路×号

  经济类型:×××行业分类:参考GB/T4754-20××

  隶属关系:直接主管部门:

  组织机构代码:××××××-×法定代表人:××

  从业人员总数:××人企业规模:××

  联系人:××联系电话:××××××

  二、事故概况

  事故地点:ABC有限公司××厂房××生产线××机械

  事故发生时间:20××年×月××日××时××分

  事故类别:×××

  事故严重级别:一般事故

  事故损失工作日总数:××天

  事故原因:××××××

  三、人员伤亡情况:死亡人、重伤×人、轻伤人

  ××男/女××高中合同××××××年××

  伤害部位受伤性质损失工作日伤害程度备注

  ××××日身体某部分受伤情况籍贯

  四、本次事故经济损失(万元):××万元

  (1)直接经济损失(万元):××万元

  ①人员伤亡后所支出的费用:包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;

  ②善后处理费用:包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;

  ③财产损失价值:包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。

  (2)间接经济损失(万元):××万元

  ①停产、减产损失的价值:

  ②工作损失价值:

  ③源损失价值:

  ④治理环境污染的费用:

  ⑤补充新员工的培训费用:

  ⑥其他损失费用:

  五、事故详细经过

  事故调查组必须查明事故发生的经过,事故经过应包括以下内容:

  (1)事故发生前,事故发生单位生产作业状况;

  (2)事故发生的'具体时间、地点;

  (3)事故现场状况及事故现场保护情况;

  (4)事故发生后采取的应急处置措施情况。

  ××

  20××年×月××日

事故分析报告15

  一、事故发生时间:

  20xx年11月5日17时17分。

  二、事故前工况:

  qb电厂#1、#2、#3、#4机组运行,由沁5011开关,5021、5022开关,5031开关,5041、5042开关给500kV Ⅰ母线提供电源;沁获Ⅰ回线由5011、5012开关送出;沁获Ⅱ回线由5021、5022开关送出;沁博Ⅰ回线由5051、5052开关送出;沁博Ⅱ回线由5061、5062开关送出;500kV Ⅱ母线按秋季检修计划正在进行由运行转检修的操作。

  #3机组负荷398MW,给水流量:1130t/h,总煤量:189.5 t/h,主汽压力:15.15MPa,磨煤机运行方式:3A、3B、3C、3E运行,机组协调方式运行。

  #4机组负荷449MW,给水流量:1358t/h,总煤量:217t/h,主汽压力:17.3MPa,磨煤机运行方式:3A、3B、3C、3E运行,机组协调方式运行。

  三、事故发生和处理情况:

  11月5日15时02分,网调下达综合命令票(网调综字:201000475),操作任务:“qb电厂500 kVⅡ母由运行转检修”,相关方式:“沁500 kV 5013、5023、5033、5043、5053、5063开关由运行转检修”。

  11月5日15时45分,运行三值(当班值)按照网调下达综合命令票(网调综字:201000475)要求,开始执行“500 kVⅡ母由运行转检修倒闸操作票”,编号为:DC361011005(操作项目共计198项),操作人肖普庆(主值班员),监护人:桑秀军(值长),批准人:周永春(值长)。辅助操作人员:A巡检值班员周志忠(20xx年入厂员工,具备电气监护人资格)负责检查就地开关、刀闸位置;新员工张凯(20xx年新员工)跟师傅周志忠学习;运行部电气专工王东振现场监督指导;到现场监督操作的还有值长王长海、策划部电气专工张继文。

  运行三值操作人员在进行500 kVⅡ母线由运行转检修的操作时,执行到操作票第186项“推上500kVⅡ母线#2接地刀闸5227”时,为培训新员工,运行部电气专工王东振在核对检查5227地刀无误后让新员工张凯操作,在操作人肖普庆、监护人桑秀军和专工王东振及周志忠的监护下,张凯操作合上5227 A、B、C三相地刀,操作完毕后,桑秀军、肖普庆、王东振及其他人员依次走向502317接地刀闸。11月5日17时17分,周志忠带领张凯走到带电间隔502117接地刀闸处停下,并将应急钥匙交给张凯,张凯接过钥匙,进行解锁操作500kV沁502117 B相接地刀闸,接地刀闸在行进过程中导致50211B相刀闸均压环对502117地刀动触头放电,500kV Ⅰ母母差保护动作,500 kV沁5011、5021、5031、5041、5051、5061开关跳闸,500kV Ⅰ母线失电。因当时500kV Ⅱ母线已停电,导致qb#3、#4主变失电,#3、#4机组甩负荷,机组联锁保护动作、锅炉MFT、发电机跳闸,机组保护动作正常。

  经检查,事故没有造成人身伤害和设备损坏。

  19时02分500 kV沁5021开关转冷备,故障点与系统隔离。

  19时22分经网、省调同意,500kVⅠ母线充电正常。

  20时10分#4主变充电正常。20时56分#3主变充电正常。22时03分#4炉点火,00时05分并网。00时17分 #3炉点火,02时08分并网。

  四、原因分析:

  1、直接原因:违章操作。由于5227接地刀闸操作中,周志忠已监护张凯完成了操作,使其在潜意识上进入了监护人的角色。当听到桑秀军值长说下一步操作502317后,周志忠并没有注意桑秀军、肖普庆去操作下一项的行走路线,周志忠、张凯二人走到“502117地刀间隔”处停了下来,周志忠误认为是“502317间隔”,将解锁钥匙交给张凯,默认张凯操作。周志忠关注的只是张凯的操作动作,并没有核对设备名称编号,没有检查刀闸位置。当张凯操作502117 B相接地刀闸时,该接地刀闸行进过程中造成50211B相刀闸均压环对502117地刀动触头放电,500kV Ⅰ母母差保护动作,500kVⅠ母失电,#3、#4机组跳闸。

  事后检查发现502117 接地刀闸的机械闭锁机构联锁板与输出转轴焊点,已在操作过程中开裂,接地刀闸机构闭锁凸轮发生位移(标记线已错位见附图2),刀闸与地刀机械闭锁失灵,失去了最后一道防误措施。

  2、间接原因:

  (1)重大操作组织不力。在重大操作中违规让新员工学习练手,随意终止操作票签字操作者操作,让实习人员代替,事实上形成了不具备合法操作资格、无票、无能力的一组操作人和监护人,为走错间隔、违章操作埋下了隐患。

  (2)电气重大操作现场人员安排不合理。管理人员参与指挥,各级岗位人员职责不清,随意改变操作进程,给操作带来巨大的风险。管理人员越权指挥,影响操作人员的操作思路,造成操作现场管理无序,削弱了签字监护人桑秀军的监护效能。

  (3)闭锁装置失效。500kV刀闸与地刀机构闭锁凸轮板和联锁板输出转轴为点焊,不牢固。

  (4)备用钥匙管理混乱。为防止五防锁不好用,周志忠带着应急钥匙备用,此次误操作就是用应急钥匙开的锁,这是事故发生的又一因素。

  3、其他原因:电厂规章制度没有很好地与集团公司、股份公司的规章制度相结合,对规章制度的理解和定位不到位,对各级制度和集团公司、股份公司的要求执行不到位;在操作票管理方面存在漏洞,执行不严格;安全监督管理不到位;安全生产责任制落实不到位;人员安全意识和认识不到位。工作中存在管理违章、行为违章、装置违章现象。

  五、暴露的问题:

  1、安全生产管理制度执行不严格。在操作中没有认真执行集团和股份及厂部对操作票的'管理规定。暴露出电厂人员对安全生产管理制度执行不严肃,生产部门领导没有合理安排、组织好本次操作。

  2、应急钥匙管理存在漏洞。本次操作中周志忠手持解锁钥匙,暴露出电气防误装置的管理存在死角,没有认真落实防止《电力生产事故重点要求》和运行规程的相关规定。

  3、运行生产培训管理不扎实。在新员工培训过程中没能做到“四懂三会”(即懂装置的原理,性能、结构和操作程序,会操作、会安装、会维护),新员工张凯在没有完全掌握基本操作技能的情况下就被允许进行操作。电气专工王东振违章指挥培训新员工,致使新员工在进行重大操作过程中发生事故,暴露出生产培训存在不规范和随意性。

  4、运行作业危害分析不到位。在大型操作中虽然进行了危险点分析,但对于人员操作的危险因素没有进行分析和预控,暴露出运行作业危害分析不深入,对人的行为因素没有有效控制。

  5、人员安全知识培训不到位。事故中,周志忠对电气操作的严肃性没有充分认识,没有执行操作票制,暴露出周志忠安全意识淡薄,工作中没有时刻保持清醒的头脑,没有认真执行“四关四对照(受令复诵关、签字审核关、模拟对照关、操作监护关。对照设备名称、设备编号、设备间隔、刀闸的拉合方向)”,暴露出周志忠安全知识缺乏,安全意识淡薄,表明电厂在人员安全知识培训方面不到位。

  六、防范措施:

  1、按照“四不放过”原则,深层次分析查找事故原因,举一反三,认真吸取事故教训,堵塞管理漏洞,提高管理水平,杜绝类似事故的再次发生。

  2、提高认识,进一步强化保电网、保人身、保设备的意识,严格执行电力安全作业规程和各项安全生产管理制度,落实各级人员安全生产责任制,踏踏实实开展本质安全管理工作。从人的不安全因素,设备的不安全状态,管理上的漏洞上入手,在全厂范围内进行全面排查,彻底整改,真正做到以“零违章”确保“零事故”,尽快扭转安全生产的被动局面。

  3、提高各级人员的管理能力,认真履行各级人员岗位责任制,按照股份公司本质安全管理体系文件要求梳理电厂的安全生产管理制度,形成切合电厂实际的本质安全管理体系,按照PDCA的闭环控制原则,组织全员认真学习、落实,并严格执行。(安监部)

  4、将每年的11月5日定为电厂的“安全日”,保持警钟长鸣,并在全体员工中深入开展自查自纠、互查互纠、反违章活动,要求全厂员工时刻牢记“11.5”事故的深刻教训。在500kV开关场内设立安全警示牌,注明事故的原因和教训,时刻警醒操作人员,以此为鉴。

  5、在全厂范围内开展全员本质安全再教育,认真履职,严格执行法律法规、规章制度,真正做到体系健全,制度管人,形成良好的企业安全文化。在全厂生产、基建、多经、外包范围内开展一次全面的“杜绝违章,从我做起”大讨论和安全大检查活动。全体人员认真反思,全面查找工作中存在的不足,举一反三。组织生产人员重新学习集团公司《电力安全作业规程》。此次事故相关责任人认真反思、深刻检讨。(安监部)。

  6、坚持“以人为本,安全生产”的原则,切实抓好培训管理工作,加强生产人员的安全技能和专业技能培训,提高培训效果。按照本质安全体系和公司管理的要求修订生产系统各岗位培训标准使之系统化、实用化,将安全培训做为岗位技能培训的一部分。(人资部)

  7、运行部立即将20xx年新员工召回部门重新安全培训,使生产作业人员真正达到“四懂三会”,全面提高运行人员的安全技能和专业技术水平,把本质安全思想理念灌输到位。(运行部)

  8、认真组织学习股份公司《SHEO S-021操作票管理规范》(R1.0),全面规范操作票管理。全面细致地开展作业危害分析,把各项操作中人的不安全因素、设备的不安全状态分析到位,在操作中认真执行,真正做到事前预控。(生产各部门)

  9、明确外围与机组电气系统的专职电气监护人职责,组建专职电气操作队,平时在值内跟班操作,遇有机组检修和大型操作时抽出,专门进行电气操作。(运行部)

  10、大型或复杂操作必须由前一天白班人员填写并交部主任或运行专工认真审核并在操作票上签字后执行,监护人、值班负责人审核无误,并结合操作票确定操作行走路线,做为作业危害分析重要一部分。操作时严格执行各级岗位人员到位职责。

  11、规范电气防误装置管理。按照集团公司《防止电力生产事故重点要求》和《电力安全作业规程》的相关规定,重新修订电气防误装置管理规定,规范现场应急钥匙和备用应急钥匙管理。(安监部、运行部)

  12、完善500kV“五防”系统使用的电子记录,记录时间不允许低于三个月。(检修部)

  13、加强500kV开关场的管理,将500kV系统Ⅰ、Ⅱ母线接地刀闸分别按不同颜色标记,并标清设备名称,防止走错间隔。将500kV开关场内所有开关、刀闸、接地刀闸的设备标识重新着色,使其醒目。将串与串间用明显标识隔开,并在每串间隔的前、中、后三个部位分别设立电气一次接线图,防止操作人员走错间隔。制定防腐计划对开关场内设备腐蚀情况全面排查处理,完善开关场的管理(运行部、检修部)

  14、500kV刀闸与地刀机构闭锁凸轮连接部位在每次春秋检时,应检查凸轮板和联锁板,调整好后将联锁板与输出转轴焊牢,500kVⅡ母线设备检查焊牢在本次检修中完成,其他500kV设备利用检修机会完成。(检修部)

  七、事故定性及处理:

  依照华能集团《电力生产事故调查规程》附则第十条第五款规定,本次事故定性为走错间隔、带电合地刀的恶性电气误操作事故。

  根据股份公司《安全生产考核管理规范》及qb电厂《安全生产经济责任考核办法》和厂部研究决定,按照“四不放过”的原则,对事故相关责任人处理如下:

  厂长李纪元,负领导责任,考核20xx元。

  生产副厂长陈国军,负生产领导责任,考核5000元。 总工丁峰,负技术管理责任,考核5000元。

  相关人员:

  1)值班员周志忠,是本次事故主要责任者,下岗进行安全、技术培训,培训合格后,重新从基础岗位逐步上岗,考核10000元。

  2)运行部电气专工王东振违章指挥、现场安全监管不到位,负直接管理责任,考核10000元。

  3)监护人值长桑秀军监护不到位,管理失职,负直接管理责任,考核10000元。

  5)当班值长周永春,负管理责任,考核5000元。

  6)运行部副主任(主持工作)黄纯亮在本次事故负主要管理责任,考核5000元。

  7)运行部副主任(主抓生产)陈学兵,负管理责任,考核5000元。

  8)运行部安全培训专工韩义武,负安全培训管理责任,考核3000元。

  9)安监部副主任于军,负安全监督不到位责任,考核5000元。

  10)运行部值长王长海,负监督不到位责任,考核1000元。

  11)违章操作人张凯,虽然是本次事故的直接操作者,考虑其为实习学员,重新进行安全、技术培训,延长实习、转正期。

  12)扣除运行三值全月奖金。

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