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凝血因子在肝病中的应用

时间:2022-10-07 20:53:11 本科毕业医学论文 我要投稿
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凝血因子在肝病中的应用

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  [摘要] 凝血酶原时间(prothrombintime,PT)是反映肝脏合成功能、储备功能、病变严重程度及预后的一个非常重要的指标。凝血因子Ⅷ不仅由肝细胞产生,而且由窦内皮细胞与库普弗细胞产生,其它组织如肾脏也可产生。当肝细胞合成功能减退时,窦内皮细胞及库普弗细胞仍维持凝血因子Ⅷ的合成;肝脏清除功能减退,内毒素及免疫因素刺激使它的合成与释放增加。但肝病合并DIC者,由于凝血因子大量消耗,使凝血因子Ⅷ活性水平降低,故我国将凝血因子Ⅷ活性小于正常50%作为诊断肝病合并DIC的必备条件之一。

  [关键词] 肝病 凝血因子

  目前凝血因子的临床检测已成为现实,它在判断肝病病情方面将提供较PT更早、更准确的信息。

  1 PT在肝病中的临床应用 实验室报告PT有4种方式:秒、活动度(prothrombintime ,activity percentage,PTA)、率(prothrombintimeratio,PTR)、国际标准化比率(internationalnormalizedratio,INR)。4种形式在临床上应用价值不同。

  1.1 PT在肝病中的应用价值 PT主要由肝脏合成的凝血因子I、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平决定,它在肝病中的作用尤为重要。急性肝炎PT异常率为10%~15%,慢性肝炎为15%~51%,肝硬化为71%,重型肝炎为90%。在2000年病毒性肝炎诊断标准中,PTA是病毒性肝炎患者临床分期的指标之一。慢性病毒性肝炎患者轻度PTA>70%、中度70%~60%、重度60%~40%;肝硬化代偿期PTA>60%、失代偿期PTA<60%;重型肝炎PTA<40%。Child-Pugh分级中PT延长1~4s计1分、4~6s计2分、>6s计3分,结合其它4项指标(白蛋白、胆红素、腹水、脑病)将肝病患者肝功能储备分为A、B、C级;决定终末期肝病患者病情严重程度及肝移植先后顺序的MELD评分(Modelforend-stageliverdisease),公式为3.8×loge[胆红素(mg/dl)]+11.2×loge(INR)+9.6×loge[肌酐(mg/dl)]+6.4×(病因:胆汁性或酒精性0;其它1),INR是3项指标之一。PT与血小板计数常用于评价进行肝活检与外科手术患者的出血倾向,如血小板<50×109/L、PT延长超过正常4s是肝活检、外科手术包括肝移植的禁忌证。Schepis等报道代偿期肝硬化患者如果PTA<70%、血小板<100×109/L同时门静脉宽度>13mm,则出现食道静脉曲张的机率大,属于高危出血患者,应作胃镜检查及相关治疗。可见PT在肝病患者的诊断与治疗中起着重要作用。

  1.2 PTA与INR在肝病中应用价值的比较 PT受组织凝血活酶来源不同、仪器和操作技术等多种因素的

  影响,使结果在实验室内部与实验室之间存在很大的差异。实验室报告PT的4种形式中,哪一种方式是评价肝病患者病情的最佳方式?目前存在争议的是PTA与INR。WHO于80年代早期用INR将PT标准化。因为从人和兔脑的不同提取物所测PTR的Log值之间存在线性相关,因此需要一个校正系统将PTR与WHO标准相连。为此,1份非常敏感的人脑提取物被指定为第一国际参考(internationalreference preparation,IRP),通过定义规定:第一份IRP的国际敏感化指数(internationalsensitivityindex,ISI)为1.0,将商业组织凝血活酶的敏感性与IRP相比,得出其ISI值,INR=PTR1ISI=PTR01.0(PTR0代表IRP所测的PTR、PTR1代表商业组织凝血活酶测同一份血浆的PTR值),对于肝病患者,只有PTA可以排除组织凝血活酶来源不同所致PT的变化,INR组间差异非常显著。但对接受口服抗凝治疗的患者,只有INR可以排除组织凝血活酶来源不同所致结果的差异;PTA组间差异非常显著。

  2 凝血因子在肝病中的临床应用 通常认为PT延长代表凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的活性低于正常或抗凝物质的存在。肝功能轻度受损,PT仍可正常,它仅在肝实质细胞严重损害时才明显延长。仅以PT判断肝病患者凝血功能异常和肝细胞损伤程度是不够的,如同时测定凝血因子的活性,可能更有价值。凝血因子Ⅶ的半衰期最短(4~6h),血浆含量较低(0.5~2mg/L),故可作为肝病患者蛋白质合成功能减退的早期诊断指标。Rodriguez-Inigo等在慢性肝病患者通过肝活检组织原位杂交的方法检测到凝血因子Ⅶ的表达与肝纤维化的分级呈负相关,可作为预测纤维化程度的指标。凝血因子Ⅶ活性还与预后有着密切的联系,肝硬化患者凝血因子Ⅶ活性可明显下降,凝血因子Ⅶ缺乏可导致血小板活性的改变,结合血小板计数减少使出血时间延长,因此对有创诊断与治疗的肝硬化患者,还应该用凝血因子Ⅶ活性进行出血危险度的评估,而不能仅看血小板计数。除诊断之外,重组凝血因子Ⅶ可以有效地纠正肝病患者凝血异常,有利于有创性检查的进行。

  参考文献

  [1] 王振义.基础理论与临床[M].上海:上海科学技术出版社,2008:516.

  [2] 赵桂芝.临床检验学[M].成都:四川科学技术出版社,2008:132-136.

  [3] 余书文.出血的机理[M].天津:天津科学技术出版社,2006,67.

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