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老年高血压的诊断与治疗
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【关键词】 老年高血压;诊断;治疗
【摘要】目前世界各国人口老龄化进程正在加速，老年人高血压的患病率逐年增高。老年人高血压的问题日益成为医学界乃至社会关注的焦点。近年来对高血压的调查显示老年高血压是老年患病最高的慢性疾病之一，所以加强老年高血压防治是老年医学非常重要而迫切的任务。
1老年高血压的诊断
1.1老年高血压的定义和诊断标准目前世界各国对老年高血压的诊断标准应沿用成年人高血压的诊断标准，即收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，或单纯收缩压≥140mmHg。老年人患高血压有单纯收缩期高血压、单纯舒张期高血压和收缩期舒张期高血压。
1.2老年高血压诊断注意事项
1.2.1详细询问高血压的患病情况，排除继发性高血压，询问与血压有关的药物服用史、家族史、饮食习惯等，作为诊断时参考。
1.2.2老年人血压听诊收缩压同成年人，当水银柱在下降过程中，从听诊器中听到第一个心搏音时数值即为收缩压;当听诊器里听到心搏音变音时数值为舒张压。2004年中国高血压防治指南中基本采用的是世界卫生组织诊断高血压的标准(见表1)。其中，将120～139/80～89mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果。血压处于此范围内者，应认真改变生活方式，及早预防，以免发展为高血压。表12004年中国高血压防治指南中血压水平
1.2.3由于老年血压波动大、白大衣高血压发病率高，在测量血压时，不能仅凭1次血压测量值作为高血压诊断或疗效判断依据，应多次间隔测量血压。有条件者最好做24h动态血压监测，排除白大衣高血压和白大衣效应。
1.2.4要注意测量双上肢肱动脉血压，有的可能患有多发性大动脉炎或先天性一侧上肢无脉症，如只测量一侧肱动脉血压易造成漏诊和误诊。同时老年人直立性低血压和餐后低血压也多见，对初诊疑有直立性低血压可能者，除测量坐位血压外，还应加测卧位、立位血压。对怀疑有餐后低血压者应测量进餐前后的血压。
1.2.5重视老年人继发性高血压：老年人继发性高血压的原因和构成不同于普通成年人，通常内分泌性高血压(原发性醛固酮增多症和库欣综合征等)发生率较低，肾实质性高血压和动脉硬化性肾血管性高血压较多。
2老年人患高血压的因素
(1)老年人血管弹性降低，血管内膜增厚，常伴有动脉粥样硬化，此为老年人收缩期高血压的主要原因。(2)老年人腹部脂肪堆积和向心性肥胖容易发生高血压。(3)老年人的交感神经活性高，血中肾上腺素水平较高，但不易排除。(4)老年人喜食含钠的食品，因为老年人味觉功能减退。(5)老年人存在胰岛素抵抗和继发性高胰岛素血症。(6)老年人肾脏排钠能力降低，易出现水钠潴留，血容量增加。
3了解单纯收缩期高血压的几个特征
(1)老年人单纯收缩期高血压多见。(2)血压波动大，易发生体位性高血压。(3)假性高血压多见。(4)并发症多且严重。(5)常同时合并患有多种疾病。(6)神经系统功能较低。(7)白大衣高血压发生率高。
4老年人高血压的治疗
4.1治疗原则与成年人高血压治疗原则基本相同，但应根据老年人病理生理特点和个体差异制定治疗方案。
4.1.1遵循高血压总的治疗原则即应将不良反应降低到最小而获得最大降压疗效。以达到防止靶器官损害的目的。
4.1.2积极治疗,适度降压老年人降压目标为<140/90mmHg,老年人收缩期高血压<150mmHg为宜，舒张压<90mmHg，但不低于65~70mmHg。
4.1.3个体化原则老年人高血压初始治疗宜从小剂量开始，可以为成年人剂量减半，逐渐加量，中度高血压可以使用标准剂量的多药联合，直至血压得到有效控制。
4.2非药物治疗老年人高血压患者要高度重视非药物治疗。如果老年人肥胖，合并糖尿病者，应限制热量，使体重控制在理想水平，并强调低盐、低脂饮食。提倡必要的活动和适当的体育锻炼，限制饮酒，提倡戒烟，并应定期进行健康检查及早发现与防治相关的疾病。
4.3药物治疗
4.3.1利尿剂利尿剂通过减少血容量，减轻周围组织和心脏前负荷，降低血压，广泛用于心衰和高血压的治疗。噻嗪类利尿剂作为老年人高血压治疗的基本药物。因为老年人容易发生电解质紊乱及体位性低血压，应从小剂量开始使用，并密切监测电解质水平，测量立、卧位血压。痛风病人应慎用，老年人合用ACEI或ARB应注意首剂低血压及急性肾功能不全。
4.3.2β受体阻滞剂β受体阻滞剂的降压作用可能通过抑制中枢和周围的RAAS，以及血流动力学自动调节机制，以减慢心率，降低血压，减低心肌收缩力及心肌耗氧量，以改善心肌舒张功能，防止减慢和逆转肾上腺素能介导的心肌重塑和内源性心肌细胞收缩功能的遗产。β受体阻滞剂广泛应用与高血压、缺血性心脏病、心肌梗死、心力衰竭、心律失常及肥厚性心肌病等。如果老年人合并有糖尿病，使用时应加以注意。应使用高度选择性β1受体阻滞剂，有急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和周围血管病禁用。
4.3.3钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂降压作用主要通过阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋-收缩耦联，降低阻力血管的收缩反应性。除心力衰竭外钙拮抗剂有治疗禁忌证。对血脂、血糖等代谢无明显影响。尤其在老年患者有较好的降压疗效，还可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者。钙拮抗剂分二氢吡啶类和非二氢吡啶类。主要不良反应是：心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿。非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。大剂量使用短效制剂可引起血压骤降，反射性交感活性增强，心率增快，心肌耗氧量增加，加重心肌缺血，可出现上述不良反应。长期应用钙通道阻滞剂不能突然停药，必须逐渐减量，在1~2周内达到停药，否则会出现停药综合征，老年人更明显，表现为心绞痛加重，血压反跳，甚至心肌梗死和高血压危象。
4.3.4ACEI和ARBACEI和ARB降压作用主要通过抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少,同时抑制激肽酶使缓激肽降解酶减少。 ACE抑制剂具有改善胰岛数抵抗和减少尿蛋白的作用,在肥胖、糖尿病、心脏和肾脏靶器官受损的高血压患者中具有相对较好的疗效，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者。高血钾症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄、严重肾功能不全患者禁用。老年人在开始使用时要监测有无低血压及肾功能异常，尤其是在合用保钾利尿药时。不良反应主要是刺激性干咳和血管性水肿。应从小剂量开始，逐渐增加剂量。并同时监测血压、电解质和肾功能。利血平可诱发或加重老年精神抑郁，所以不被使用，但在广大农村，老年人多数还在服用此药。
5老年高血压治疗中应注意的问题
(1)老年高血压在治疗前应对患者进行全面的评估。还要考虑老年人的经济条件和生活习惯，进行综合评估后选取适当的治疗方案。(2)老年人多伴有肾动脉硬化和不同程度的肾功能减退，用药剂量宜少。(3)老年高血压患者多有全身动脉不同程度硬化，因此血压不要降得太低。(4)鼓励老年高血压患者做一些有规律的运动，对提高生活质量颇为有益。(5)老年高血压治疗时，应注意情绪波动对患者血压的影响。
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