子宫假性动脉瘤的治疗进展

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　　摘要：子宫动脉假性动脉瘤(UAP)是妇产科罕见的并发症，文献报道主要继发于各种妇产科操作术后。目前治疗UAP的主要方法有保守治疗、阴道或子宫填塞、选择性动脉栓塞及手术等，患者治疗方案的选择需根据患者的生育情况、意愿、设备条件等综合考虑，其中选择性动脉栓塞是其一线治疗方法。

　　关键词：子宫动脉假性动脉瘤;进展;治疗方案

　　子宫动脉假性动脉瘤(Uterine Artery Pseudoaneurysm，UAP)是一种可以继发于各种妇产科操作罕见的致命并发症，但是由于临床上对其认识不足及诊断延误常导致致命性大出血[1]。妇产科各种操作，尤其是产后出现的不明原因阴道流血，均应考虑到UAP存在的可能。假性动脉瘤是由于多种原因引起血管全层损伤(最常见为外伤)，动脉壁的完整性被破坏，导致血管破口处形成假性动脉瘤。其瘤壁为血肿纤维组织包膜，瘤内容物为血凝机化物，瘤腔与载腔动脉相通，极易发生破裂出血[2]。所以，一旦形成即可反复破裂、出血或感染，并表现为血管瘤的进行性增大，如未能及时诊治，常导致大出血而危及生命。近年来剖宫产率的增加，剖宫产术后子宫假性动脉瘤引起的难治性晚期出血时常可见，但是由于对其认识不足及诊治延误常导致致命性后果。随着相关检查技术的改进，目前相关研究报道逐渐增多，也为其诊治积累了许多宝贵经验。当临床上考虑到有UAP存在的可能时，结合超声、计算机断层成像、磁共振成像及数字减影血管造影等常可对其做出准确的诊断[3]。目前治疗UAP的主要方法有保守治疗、阴道或子宫填塞、选择性动脉栓塞及手术等手段，现就UAP的治疗进展综述如下。

　　一、保守治疗

　　部分假性动脉瘤患者适合于保守治疗，对于瘤体长径<3cm者，随着流量减小可形成血栓，最后机化闭塞，血管彩超定期随访检查直至症状消失。超过3cm一般要求尽早手术干预，但如果流量小、造影剂显影淡、局部挫伤或者血肿形成等因素刺激瘤内血栓形成，仍可以选择保守治疗，包括止痛、瘤体压迫、应用止血药、定期超声、CT等动态观察动脉瘤体变化[4]。若瘤体逐渐膨胀扩大，由于其他疾病需要长期抗凝而抑制瘤内血栓形成则转手术治疗。也有部分学者提出，在超声引导下辅助治疗子宫动脉假性动脉瘤也有一定的效果，主要超声引导下凝血酶腔内注射治疗为主，它是临床上治疗假性动脉瘤应用最广泛的方法，具有成功率高、费用低、创伤小及恢复快等优点[5]。因此，有人提出并非所有的UAP患者均需行急诊选择性动脉栓塞(UAE)治疗，在观察过程中，妇科检查及阴道内操作等均有可能导致UAP破裂，需特别慎重，在可通过超声、CT等动态观察动脉瘤体及密切观察生命体征的变化，从而制定或更改相关治疗措施，避免过多及不规范的妇科检查而导致人为性的动脉瘤破裂。倘若病情加重，出血量较前增多，则可改用介入栓塞手段，若病情凶猛，或脉瘤突然破裂则不得不改行急诊全子宫切除术。

　　二、阴道或子宫填塞法

　　传统阴道或宫腔纱条填塞是一种治疗产后出血的传统方法，具有操作简单、安全、快速、经济、有效且可保留子宫等优点[6]。此方法同样使用于治疗UAP，通过宫腔填塞压迫子宫内膜表面动静脉，增加宫腔压力，同时促使血小板大量聚集于损伤处的表面并形成小血栓，减少出血，通过宫腔的被动扩张、刺激子宫肌层，引起子宫收缩，达到快速止血的目的[7]。但因纱条填塞易发生感染且填塞不均常产生隐匿性出血，目前临床应用有较大争议，近年来，因高效抗生素、多普勒超声检测及一些新型填塞材料的应用，该方法重新引起部分学者的重视[7]。碘仿是一种产科常用的消毒液，可用于皮肤粘膜消毒，抑制细菌的繁殖，碘仿纱条能直接作用于宫腔粘膜，有效地预防感染，压迫止血，尤其适用于基层医院在条件有限的情况下快速有效地止血，联合米索前列醇、凝血酶、缩宫素等还可增强止血效果。合理应用缩宫素，米索前列醇及止血药物，于手术后24～36h取出宫腔纱条，取纱前做好输血准备，并缩宫素静滴，加强子宫收缩，纱条需缓慢取出，以减少再次出血的风险[9]。此方法用于UAP破裂出血，适于于危急患者的抢救。子宫动脉、髂内动脉结扎技术或子宫切除技术要求高，还要避免损伤髂内血管及输尿管，手术时间长，在基层医院难以推广，因此，阴道或子宫填塞法可为抢救UAP破裂或转院争取时间[8]。

　　三、介入栓塞法治疗子宫假性动脉瘤

　　应用血管介入技术治疗UAP是近来兴起的治疗手段，一方面栓塞剂能够在血管内促进血小板及纤维蛋白聚集沉淀，迅速栓塞子宫动脉，另一方面子宫动脉栓塞导致子宫血供障碍，子宫平滑肌反应性收缩可进一步提高止血效果，越来越多的临床实践证明子宫动脉栓塞治疗UAP疗效显著，且不良反应较少[10]。而对于介入栓塞治疗，栓塞材料是决定子宫动脉栓塞术成功与否的关键，大多数子宫假性动脉瘤患者都处于年轻孕育期，子宫动脉不建议长期栓塞，近年来，许多学者开始对用于子宫动脉栓塞术的栓塞材料进行了深入研究，研究内容主要集中在颗粒栓塞剂和液体栓塞剂，通过改善原有的栓塞材料来研究新型的栓塞材料以满足临床应用的需求。总体上，可分为三大类：①非吸收类颗粒栓塞剂;②可吸收类颗粒栓塞剂;③液体栓塞剂[11]。其中，非吸收类颗粒栓塞剂包括以下几种常用材料：①聚乙烯醇(Polyvinyl alcohol，PVA)颗粒;②白芨(Bletilla)颗粒;③葡聚糖微球;④真丝线段;⑤三丙烯基明胶微球(Trisacryl gelatin microspheres，TGM)，其中，PVA是一种永久性颗粒栓塞剂，为目前国外常用的子宫动脉栓塞剂。可吸收类颗粒栓塞剂主要包括明胶海绵颗粒和海藻酸钠微球两类，明胶海绵颗粒为目前国内常用的栓塞剂，对人体无毒，来源广泛、使用方便，但7～12d后即被吸收，属暂时性颗粒栓塞剂[12]，而海藻酸钠微球则无异物刺激并具有良好的生物相容性，可根据临床需要加工成不同大小规格的圆形微球，具有良好的生物降解特性，降解产物不被人体吸收和产生化学作用，靶向定位更好，栓塞更确切，不易堵管[13]。液体栓塞剂则包括平阳霉素碘油乳剂和无水乙醇，作为液体栓塞剂在栓塞过程中易造成返流、误栓、产生梗死性坏死及脓肿形成等严重并发症，应谨慎选用。在使用介入方法治疗子宫假性动脉瘤过程中，栓塞剂要求可降解，保证短期止血同时又不会影响远期子宫血供。临床中常用栓塞剂包括明胶海绵颗粒、聚乙烯醇颗粒等[14]。

　　选择性子宫动脉栓塞(UAE)是目前治疗UAP的一线方法，对于UAE，盆腔血管造影可以了解出血部位和范围，由于两侧子宫动脉之间存在大量的吻合支，因此主张同时栓塞两侧子宫动脉，超选择双侧子宫动脉栓塞可以暂时阻断子宫动脉，不仅导致子宫内的动脉血压明显降低，血流减缓，有利于血栓形成，而且子宫血供减少，子宫平滑肌纤维缺血而导致收缩加强，从另一方面控制出血[14]。子宫动脉栓塞术从假性动脉瘤所在的动脉末梢开始栓塞整条出血动脉的血管腔，即使有交通支恢复供血，也无大量血液，可以有效地降低子宫血管的动脉压及血流量，止血效果迅速确切 [15]。某些学者报道因行单侧UAE失败的UAP患者补行双侧 UAE获得成功。他们认为单侧UAE治疗失败的原因并不是栓塞失败而是来自于对侧子宫动脉的侧支供血[11]。此外，由于研究表明在控制各种原因的产后出血，双侧栓塞和结扎均较单侧更有效，并且目前尚无证据表明与单侧动脉栓塞相比，双侧栓塞会增加对术后生育能力的影响[16]。因此，目前大多数学者仍主张对UAP行双侧动脉栓塞。同时，介入治疗的手术时间明显短于传统的子宫切除术[17]。目前认为治疗UAP以子宫动脉栓塞术效果最好，恢复快、创伤小、不良反应小，既保留了子宫和生育能力，又避开了开腹手术、麻醉并发症及对未来生活质量的担忧，是一种可望取代手术的首选治疗方案[17]。所以，子宫动脉介入栓塞法在治疗子宫假性动脉瘤也很有前景。