探讨儿童肱骨髁上骨折的手术及康复

探讨儿童肱骨髁上骨折的手术及康复

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　　摘要：目的：探讨儿童肱骨髁上骨折的手术及康复，以提高疗效。方法：总结分析治疗的该病患者30例，均行切开复位，单针固定，外加石膏托固定，术后3～4周，先后拆除石膏，随后拔除钢针，加强功能锻炼。结果：随访3个月～7年，平均3.6年，优24例，良3例，可2例，差1例(陈旧性)。结论：肱骨髁上骨折，术后外观及功能恢复是否快速满意，主要取决于：①手术入路的选择;②微创技术的应用实施;③适时被动与主动的功能锻炼。

　　关键词：儿童肱骨;髁上骨折;手术;康复

　　儿童肱骨髁上的解剖形状呈扁平形，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，髁间移行成为较薄的骨板，承受外力的能力差，当跌倒手撑着地时，很容易发生该处骨折，且多数移位严重，常需手术治疗，手术按照传统的术式往往功能恢复差，住院及康复的时间长，肘内翻发生率高，外观难看，有的甚至终身不能完全康复[1-2]。通过改良手术入路，施行微创手术，适时主、被动的功能练习，肘部功能、切口外观，恢复满意，深得广大患儿家长的好评，现将治疗经验报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：本组30例，其中男20例，女10例，年龄3～12岁。左侧12例，右侧18例，其中双侧2例，开放性骨折3侧。从受伤到入院时间为24 h内13例，l～7 d 6例，l周以上8例，3～4个月陈旧性骨折畸形愈合3例。按骨折类型伸直型27例，屈曲型3例，桡偏型26例，尺偏型4例，其中伴血管神经损6例。

　　1.2 方法：全部病例均采用肘关节前外侧“左”型(左倾6)和“右”型(右侧)切口，长约3～4 cm，切开皮肤皮下，昆露头静脉，肘正中静脉，前臂外侧皮神经，给予缳护，在肱二头肌、肱桡肌和肱肌间隙进入，显露正中神经和肱动脉，将其牵开，保护显露骨折处，先牵引后屈肘。将骨折近端推向后上，远端及肘关节推向前下，在深部拉沟牵引下完全显露骨折线。在撬拔协助下，矫正内外旋转移位，复位理想后把持住，由助手将克氏针(0.1～0.15 cm直径)从外髁处由外下斜向内上打入克氏针，越过骨折线与骨折近端固定，针尖稍穿出骨皮质约0.1～0.2 cm为度，检查为一体动，再轻轻屈伸肘关节确定稳固且解剖复位后，针尾剪断折弯，留在皮外，清洗切口逐层缝合，屈肘约110°厚料包扎，外加石膏托固定，患肢有效抬高，麻醉苏醒后开始功能锻炼。首先被动屈伸各手指，尽量鼓励患儿主动活动，如摆弄玩具，一般3～4周，根据具体情况，复查X线片，有骨痂生长后决定拆除外固定，并加强功能锻炼，可使用CPM机锻炼，对于陈旧骨折或肘内外翻，如切骨矫形后，固定时间相对长些。随访：要求家长在3个月、1年、3年，甚至成年带来我院随访。

　　2 结果

　　随访3个月～7年，平均3.6年，疗效评定，按照优：肘部外观和功能正常，无后遗症24例;良：肘关节屈伸在ll0°以上，肘内外翻在11°～15°以内，无疼痛及其他后遗症3例;可：肘关节屈伸在90°～100°肘内外翻在11°～15°以内，无疼痛及其他后遗症2例;差：肘关节屈伸在110°以下，肘内外翻在15°以上1例。

　　3 讨论

　　以往我们对儿童进行该手术时，常规采用肘关节外侧和后侧人路交叉克氏针固定，此二种切口虽然对复位较方便，经过比较认为：外侧后侧切口损伤偏大，愈合后疤痕大，外观难看，肘部功能影响明显;后侧切口需切断，肱三头肌，将肘关节后面完全暴露，该入路对复位很有利，然而，他对儿童肘部软组织损伤严重，重建的三头肌愈合后必然产生大量的瘢痕组织，游离开的创面越大，关节周围粘连越严重，对关节功能影响越大[3]。

　　作为儿童肱骨髁上骨折，我们认为，可不必采取外侧切口，更不需要采取后正中切口。克氏针选择，根据儿童年龄大小选择不同粗细的克氏针，若单针固定较稳定，只作桡侧穿针，不一定选择交叉穿针。这样可简化操作，减少损伤，可绝对避免尺神经损伤[4]。

　　选择肘前外侧手术入路，切口小，呈纵弧形，与血管神经走向一差多一致，只要切开时逐层小心，钝性分离，将血管神经牵开，从其间隙进入，在骨面上操作就比较安全[5]。

　　为提高儿童肱骨髁上骨折的手术康复治疗效果，在短时间内最大限度恢复、改善功能和外观减少瘢痕增生，我们对儿童肱骨髁上骨折的切开复位手术，提出几点建议供同道参考：①建议使用肘关节前外侧切口(注意保护好血管神经);②主张应用单针(除非年龄较大，单针稳定性差者选交叉针)固定;③肘部伤口疏松厚敷料包扎，半伸半屈位，石膏固定，且有效抬高患肢;④早期循序渐进，在不增加患儿痛苦的前提下，进行有效的功能锻炼。

　　4 参考文献

　　[1] 秦 文.肱骨髁上骨折138例疗效分析[J].黔南民族医专学报,2002,21(1):38.

　　[2] 李小坚.伸直型肱骨髁上骨折合并前臂骨筋膜室综合征诊治体会[J].井冈山医专学报[J].2005,24(1):66.

　　[3] 廖从继,罗利美.小儿肱骨髁上骨折切开复位克氏针内固定23例治疗体会[J].黔南民族医专学报,2002,22

　　[4] 睢更义,陈震宇.上肢骨关节损伤9例误诊分析[J].邯郸医学高等专科学校学报[J].2003,25(6):544.

　　[5] 沙 轲,苏方荣.骨科临床见习教学体会[J].广西医科大学学报,2002,22(1):173.

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