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干祖望用清金法治疗过敏性鼻炎验案
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摘要：介绍全国名老中医干祖望教授用清金法治疗过敏性鼻炎的经验及医案。干祖望教授认为肺经伏热是过敏性鼻炎的一个重要的病因，不可仅仅拘泥于肺脾肾虚与风寒侵袭;在治疗过敏性鼻炎的过程中，应仔细辨证，随证分型，依法立方，据方选药;对于肺经伏热者，应予清肺泄热脱敏之法。
关键词：鼻炎，变应性，常年性/中药疗法;清肺;干祖望
过敏性鼻炎是指突然和反复发作的鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞等为特征的鼻病，又称为变态反应性鼻炎。中医称为鼽嚏、鼻鼽等。本病可发生于任何年龄，但常见于青年，属全身性疾病。临床辨证多以肺、脾、肾虚或兼风邪侵袭为主。中医耳鼻咽喉科教授干祖望(干老)对过敏性鼻炎的病因病机认识和治疗都有独到之处，他认为鼻鼽主要分型为热伏肺经证、肺经虚寒证、卫气不固证、肾阳不足证等。其中干老用清金法治疗鼻鼽独树一帜，现介绍如下。
1 理论依据
干老根据《东医宝鉴》：“嚏者，……鼻为肺窍，痒为火化，发于鼻则痒而嚏也”，《古今医统》“鼻痒，乃热则生风故也”，《景岳全书》“肺热则鼻涕出”及《辨证录》“金遇火刹成水”等理论，并通过多年的临床实践，认为过敏性鼻炎除了虚、寒之病因之外，肺经伏热也是过敏性鼻炎的一个常见的原因。因肺经伏热，邪热循经上凌鼻窍，可致鼻痒、喷嚏连连;肺经伏热，肃降失职，不能通调水道，水液泛滥则致鼻流清涕不止。临床表现为狂嚏不止，对寒冷的刺激不太敏感，鼻涕呈淡黄色而清稀如水。鼻粘膜可有充血现象。一旦接触到煤气、香烟、热气等刺激时，即可马上发作。舌质红，体质好。治当清肺泄热脱敏，常用代表方为清热脱敏汤。常用药：桑叶、薄荷、蝉衣、地龙、路路通、紫草、茜草、墨旱莲等。
2 病案举例
21 病案1
蒋某，男，17岁。初诊时间为2002年2月4日。西医诊为过敏性鼻炎已两年，发病多在春秋之际，症见喜寒而恶热;常见鼻衄(恶燥)。检查：皮划过敏(类似划痕症，高凸而不红);鼻腔：粘膜正常，偏红，中隔两侧有轻度嵴突，舌薄黄苔，脉平。辨证为禀质过敏，肺金偏热。治取清肺凉金，佐以脱敏。处方：桑白皮10*!g，黄芩3*!g，蝉衣3*!g，干地龙10*!g，墨旱莲10*!g，茜草10*!g，紫草10*!g，诃子肉10*!g，石榴皮10*!g，服药1个月，鼻之过敏症状均消失。
按：肺经伏热，上凌鼻窍，禀质过敏，欲令嚏息涕止，治当清肺经伏热。故干老用清热脱敏汤治疗。桑白皮、黄芩清肺热为主，茜草、紫草、墨旱莲凉血脱敏为辅，干地龙、蝉衣脱敏，亦为干老常用之治疗过敏性鼻炎的要药。
22 病案2
张某某，男，16岁。初诊时间为2002年5月5日。从小即哮喘，近年外用雾化剂，症状控制有效。清涕奇多，透明无色，在寒冷刺激下更多。通气不畅，平卧更塞。善嚏如过敏。平时多汗，较易感冒。检查：中隔反“C”字弯曲。两下甲水肿充盈满腔。两侧黎氏区粗糙、充血。两甲收缩良好。舌薄苔，脉细。辨证分析：刻下哮喘、鼻塞、多涕三者为重点，伴以善嚏、头痛，证属卫气不固，肺中有热。治取清金肃肺，活血通瘀。处方：麻黄3*!g，杏仁10*!g，桑白皮10*!g，黄芩3*!g，桃仁10*!g，红花10*!g，当归尾10*!g，赤芍6*!g，泽兰6*!g，菖蒲3*!g，路路通10*!g，甘草3*!g。连服14剂。
二诊5月18日。涕量仍多，但质有转稠倾向。通气改善，白日正常，夜间仍塞。喷嚏减少。近来两周未有感冒。检查：右下甲已收缩到正常，左侧略减小，但仍有肥大水肿。两侧黎氏区充血消失。脉平，舌薄苔。
分析：疗效已见，证明原方正确。坚守不更，加重破瘀。处方：三棱6*!g，莪术6*!g，麻黄3*!g，杏仁10*!g，黄芩3*!g，泽兰6*!g，石菖蒲3*!g，天竺黄6*!g，路路通10*!g，干地龙10*!g。继服14剂。
三诊6月1日。哮喘消失，狂嚏减少。涕仍多，时稠时稀，色亦白黄俱见。通气比以往改善，出现两个鼻孔俱通的时候。夜间喷嚏消失。检查：两下甲肥大(运动后收缩正常)，舌苔薄，脉涩。
分析：哮喘告息，刻下以多嚏、多涕、鼻塞三者为重点。治取活血化瘀为主，次为肃肺清金，旁及脱敏。以其两下甲收缩尚可，撤去攻坚药。处方：当归尾10*!g，赤芍6*!g，泽兰6*!g，桃仁10*!g，蝉衣3*!g，干地龙10*!g，诃子肉10*!g，桑白皮10*!g，红花6*!g，乌梅10*!g。继服14剂。
四诊6月29日。喷嚏基本停止，每天早晨1次，仅1～2个，涕量减少接近正常，质变稠，通气接近正常。但3*!d前又感冒，致再度堵塞。而且前两天发热(383℃)，今热已退。咽喉疼痛，有痰难于豁出。涕量稍有增多。头痛，畏寒今天起已缓解。口渴多饮，溲赤，大便今天1次稀薄。检查：咽峡充血，小血管扩张。咽后壁淋巴滤泡团块状增生。两下甲再度水肿。舌苔薄，脉大。
分析：接近痊愈，又来感冒，既破坏鼻病之告痊，更又招来新病。急宜治疗咽炎。处方：桑叶6*!g，炒牛蒡子10*!g，紫苏叶10*!g，杏仁10*!g，贝母10*!g，天竺黄6*!g，蝉衣3*!g，干地龙10*!g，银花10*!g，茅根10*!g。服7剂。
五诊7月6日。咳已不复再作。喷嚏减少，涕少色白而稠。通气较正常，咽痛消失。大便正常。检查：咽(-)，鼻(-)，舌苔薄，脉平。
分析：夙恙新疴，双双告愈，再进几剂，亦求去疾必尽。处方：桑叶6*!g，银花10*!g，佩兰叶10*!g，蝉衣3*!g，干地龙10*!g，天竺黄6*!g，桔梗6*!g，甘草3*!g。
按：干老认为，一般鼻病，大多新病属寒，久病属热，所以久嚏不止，可按肺中积热视之;又以微循环失畅，瘀滞鼻甲，所以鼻甲水肿肥大。辨证为肺经伏热，微循失畅，治取清金肃肺，活血通瘀之法，病情好转后又兼顾脱敏，如此辨证与辨病相结合，多年之病得以痊愈。
23 病案3
沈某，男，21岁。
1992年8月21日初诊。西医诊断过敏性鼻炎已3年，大多在春秋两季为甚，症状十分典型。检查：鼻腔(-)。舌苔薄黄，脉平。
分析：肺经积热，循经上犯，当然喷嚏如狂。《锦囊秘录》谓之“金叩乃鸣”。治欲制其鸣，先当清金。处方：桑白皮10*!g，黄芩3*!g，山栀10*!g，茜草10*!g，干地龙10*!g，紫草10*!g，蝉衣3*!g，乌梅10*!g，墨旱莲10*!g，诃子肉10*!g。7剂煎服。
二诊1992年10月13日。过敏性鼻炎经进药21剂后，喷嚏减少。辍药之后狂嚏再度重来，而且鼻塞日趋严重。检查：两鼻甲尚正常，但潴涕很多;鼻塞改善(在擤尽潴涕后有所改善;运动后明显改善)。舌苔薄，脉数(方才做了跑步运动)。
分析：初诊以泻肺清金而获效，但彼秋今冬而且现在粘膜偏淡，情况已不同，治宜温通。处方：桂枝3*!g，白芍6*!g，红花6*!g，落得打10*!g，桃仁10*!g，辛夷花6*!g，蝉衣3*!g，干地龙10*!g，鸭跖草10*!g，甘草3*!g。7剂煎服。
按：肺经伏热，禀质过敏，常因暑热激惹而致，故取清金脱敏而取效。秋冬之季，常易受寒而致腠理闭塞，经络不通，故而不可泥守清金，转而用温通之法，取桂枝汤，调和营卫，温肺开窍为主，辅以红花、落得打、桃仁活血通络，干地龙、蝉衣脱敏，辛夷花通窍。干老在临证中，认为中医“不治病而治证”，每次诊病都视其情况，并从天人相应之理论，注意素质之禀赋，统筹安排，进行辨证论治。
24 病案4
罗某，男，15岁。初诊2000年10月5日。主诉：鼻腔作痒，经常严重鼻塞，涕量不多而常有逆吸之苦，已4年。面部痤疮已1年。前额丘疹经常胀痛。检查：鼻腔比一般狭窄，组织正常。舌苔薄黄，脉弦。分析：童年气盛，过盛而旺则生火，火烁肺胃，前则鼻塞不通，后则颜面丘疹怒发。治取清肃肺胃。处方：桑白皮10*!g，黄芩3*!g，银花10*!g，甜葶苈3*!g，大枣7个，乌药6*!g，路路通10*!g，丹皮6*!g，赤芍6*!g。
二诊2001年3月15日悬拟方。邮传信息，知进药病去，辍药又作。颜面痱疹消失。唯鼻塞总难畅通。四诊不全，只能忆测得之，治以宣泄肺气。处方：马兜铃6*!g，桑白皮10*!g，路路通10*!g，石菖蒲3*!g，干地龙10*!g，蝉衣3*!g，天竹黄6*!g，百合10*!g，乌药6*!g。
三诊2001年4月22日。颜面痱疹，再度重来，平时轻微刺痒，日光下则痛。鼻塞夜间尚有残存。
分析：现今形势宜先巩固疗效，再扫残孽及颜面痱痤。
桑白皮6*!g，黄芩3*!g，莶草6*!g，银花10*!g，紫花地丁10*!g，太子参10*!g，白扁豆10*!g，干地龙10*!g，路路通10*!g，石菖蒲3*!g。7剂煎服。
按：童年气盛，过盛而旺则生火，火烁肺胃，前则鼻塞不通，后则面部痤疮，故治以清肃肺胃之法而愈。可谓一箭双雕，既治鼻塞，又治痤疮，充分反应了中医之异病同治之妙。
3 结语
过敏性鼻炎类似于中医之鼻鼽，许多医家认为本病其标在鼻，其本在肺、脾、肾三脏，病机多为肺脾肾虚，兼风寒之邪侵袭而致。干老通过多年临床实践，认为肺经伏热也是过敏性鼻炎常见的发病原因。在治疗过敏性鼻炎的过程中，应仔细辨证，随证分型，依法立方，据方选药，不可仅仅拘泥于肺脾肾虚;而是根据患者的素质禀赋，对于因肺经伏热，循经上凌鼻窍所致者，应予清肺经伏热兼以脱敏之法进行治疗，并且在诊治过程中，细察病情变化，对疾病发展的每个阶段，进行动态的辨证论治，才能取得好的临床效果。
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