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高容量血液滤过在重症急性胰腺炎治疗的应用
重症急性胰腺炎又称出血坏死性胰腺炎，是一种病情险恶、并发症多、病死率高的严重急腹症，具有危害性大和复杂多变的特点。
高容量血液滤过在重症急性胰腺炎治疗的应用【1】
【关键词】 重症急性胰腺炎;血液滤过
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)又称出血坏死性胰腺炎，是一种病情险恶、并发症多、病死率高的严重急腹症，具有危害性大和复杂多变的特点。
长期以来，许多学者都在不断探索新的、有效的治疗方法。
由于血液净化在免疫调控、水电解质及酸碱平衡紊乱的治疗和器官功能支持等多方面有着令人瞩目的效果，因而被引入SAP的治疗。
1998年我国开始采用血液滤过的方法治疗SAP[1]，目前已有较多单位对血液滤过治疗SAP的疗效进行了研究。
本文就高容量血液滤过(high-volume hemofiltration，HVHF)技术在SAP治疗中的应用综述如下。
1SAP的发病机制
SAP是胰腺自身消化启动的严重全身炎症反应性疾病,炎症细胞被激活并释放大量细胞因子,在并发严重细菌感染、内毒素血症加剧时,已处于激发状态的免疫内皮细胞系统会发生更加剧烈的反应,导致炎症失控、免疫异常，出现全身炎症反应综合征(SIRS),继而导致多器官功能障碍综合征(MODS)。
MODS是导致SAP死亡的主要原因，早期病死率高达22.7%[2]。
2HVHF治疗SAP的机制
2.1HVHF的定义HVHF是在常规血液滤过和连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗基础上衍生出的一种大剂量治疗模式，即每日完成超滤量为100～144 L。
为完成该治疗剂量，需要选用高通透性、生物相容性好、吸附能力强的血液滤过器，面积一般为1.8～2.2 m2，血管通路的血流量应达到250～300 ml/min。
通常有2种治疗方式，一种方式是将超滤率定为6 L/h，连续治疗24 h，超滤量达到144 L/d;另一种方式是将日间超滤率定为6～9 L/h，连续治疗12 h，或者将夜间超滤率定为2～3 L/h，和日间的超滤量累计，总量达到100 L/d以上[3]。
所谓高容量是相对于常规量的血液滤过而言的，目前尚无统一标准，大多数学者认为置换量超过3 L/h即可认定为高容量[4] ;也有学者认为置换量>2 L/h的血液滤过即为HVHF，而置换量≤2 L/h则为CVVH[5];另有专家认为HVHF置换量为4～6 L/h,而CVVH则为2 L/h[6]。
可以说HVHF与CVVH的差别就在于置换液的量,但在部分文献中采用高置换量治疗仍称为CVVH。
2.2HVHF的治疗机制HVHF具有强大的对流、吸附作用。
研究认为，HVHF用于治疗SAP能缓慢、连续、渐进地清除体内过多的液体，持续、稳定地调控水、电解质、酸碱平衡，维持机体内环境的稳定;采用高置换量、高通量、大面积、生物兼容性好的滤膜，能有效清除循环中的炎性介质，下调炎症反应;通过体温调节，可降低体温，使代谢率降低，氧耗减少，为营养支持治疗创造了条件[7]。
3HVHF治疗的指征、时机选择
3.1治疗指征李维勤等[8]认为SAP早期床旁HVHF的指征是：在SAP的急性反应期，伴SIRS;急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分>10分，且符合以下条件之一：①伴2个以上器官功能障碍;②严重酸碱平衡紊乱;③持续高热;④全身水肿、心力衰竭、肺水肿。
另有研究认为腹部CT提示有胰腺坏死，APACHE Ⅱ评分≥8分是行HVHF治疗的指征[9]。
而赵灵等[10]采用SAP发病72 h内APACHE Ⅱ评分中单项生理指标≥6 分，心率>90次/min，呼吸频率>20次/min，作为HVHF的适应证。
有学者认为确认患者存在SIRS且APACHE Ⅱ评分大于17分时就应实施预防性血液净化治疗[11]。
3.2治疗时机我国较早期的研究显示从SAP发病到开始HVHF治疗的时间为(6.0±6.1)天，最短1天，最长30天，收到良好疗效[12]。
后有研究认为：只要SAP诊断成立, 又无严重低血压、重度出血倾向等禁忌证, 宜早期采用HVHF[13]。
燕晓雯等[14]认为SAP早期给予高流量CVVH(即HVHF)可清除过度释放的炎症介质,使感染机会大大降低,而感染发生时间延迟则提示机体免疫功能上调。
这与有关学者认为血液净化作为预防性的干预手段是值得推荐的、在时机选择上则更可提前(4 h内) 的观点是一致的[11]。
而有专家指出，SAP发病高峰在72 h，所以血液滤过治疗的开始时间必须控制在发病后72 h内[15];相关研究也证明了SAP发病后72 h内治疗利于肺功能恢复且节约医疗费用[16]，可显著提高生存率[17]。
近期研究亦认为治疗越早越好，如SAP诊断成立,符合SIRS标准, 应争取在48 h内施行HVHF治疗,以遏止炎症反应，改善病情,纠正、防止器官功能障碍,提高抢救成功率， 减少并发症[18]。
4治疗剂量及参数设置
4.1血管通路及血流量文献显示大部分治疗是采用Seldinger技术行中心静脉置管或股静脉置管，建立血管通路。
HVHF是通过加大置换液量的方法来增强细胞因子和炎症介质的清除，它较常规剂量的血液滤过需要更大的血流量，而多数研究主张血流量在200～300 ml/min 。
4.2滤器选择及更换时间
4.2.1滤器选择血液滤过器是决定血液滤过治疗效果的关键，对滤过膜的要求与透析器的要求不同，血液滤过膜应有大孔径、高通量、具有很高的超滤系数和水渗透性。
这种膜一般都是经改良的纤维素膜，常见的血液滤过膜有聚丙烯腈(PAN)膜、聚砜(PS)膜、聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)膜、聚碳酸酯(PC)膜、聚酰胺(PA)膜等，可去除许多相对分子质量小于50 000的炎症介质，并具有生物相容性好、无毒性、不易吸附蛋白质及理化性质稳定等特点[19]。
4.2.2滤器更换时间HVHF对溶质的清除主要靠滤器强大的吸附作用,但这种作用不随时间的延长而增强，滤器的吸附作用饱和时清除能力下降,因此,频繁更换滤器可增加细胞因子的清除。
有研究主张每24 h更换1次滤器[4，7-8，12-14，16]。
而另有研究表明,CVVH至4 h时,内毒素的清除已不再增加,说明滤器的吸附功能在较短时间内就达到饱和状态,每6～8 h更换新的滤器,可加大对内毒素的清除,从而提高存活率[20]。
姚欣敏等[21]研究认为应2～6 h更换1次滤器，如合并高脂血症者，则应1～2 h更换1次。
Jiang等[22]的研究提示，超滤率为1～4 L/h的条件下，滤膜吸附作用的饱和时间为120～180 min，故在治疗SAP合并MODS时，每2～3 h需要更换滤器。
4.3抗凝方式根据患者的病情采用枸橼酸或低分子肝素、普通肝素抗凝。
若患者已存在出血，可采用无肝素血液滤过，定时用生理盐水冲洗。
注意观察静脉压、血液滤过器情况，防止出现凝血。
4.4置换液配方、量及补充方式文献显示HVHF多采用的置换液配方为Port配方、改良Port配方、南京南京总医院配方、重庆医科大学附属第二医院配方等，亦可用自制配方或使用在线式(on-line)即时生成;可结合患者的具体情况适当调整电解质成分，使置换液成分个体化，更符合治疗的需要。
一般不采用低渗透压配方改善高渗状态，以防止溶血,钙离子需经另外静脉持续输注[17]。
滤过流量分常规流量〔20～40 ml/(h·kg)〕和超大流量〔60 ml/(h·kg)以上〕，一定范围内流量越高，对血液中溶质的清除能力越强[23],甚至可每日完成超滤量100～144 L[3]。
置换液的补充方式临床上更为推荐使用前稀释方式输入[23]，这种方式使用置换液多，滤过溶质浓度低，但超滤量大，滤器不容易凝血，具有使用肝素量小、滤器使用时间长等优点;也有置换液以后稀释方式输入[18]。
输入方式的选择取决于病情需要和医师的习惯。
4.5治疗时间我国早期研究将持续HVHF用于治疗合并MODS的SAP患者，连续24 h不间断，治疗时间为(4.04±3.99)天,最短3天，最长24天,明显改善患者的体温、心率、呼吸频率、APACHE Ⅱ评分和动脉血氧分压，血流动力学稳定，作者认为HVHF有望成为SAP伴MODS重要的辅助治疗措施[12]。
近期的研究认为[21]HVHF持续时间应根据APACHE Ⅱ评分决定， APACHE Ⅱ评分是SAP病情评估的最佳指标和临床对比研究的“试金石”;主张单次血液滤过最长不超过12 h，每24 h重复1次。
治疗后患者的生命体征、实验室指标均明显改善，症状提前缓解，SIRS得到控制，APACHEⅡ评分、Balthazar CT评分(Balthazar 胰腺炎CT形态计分、增强坏死计分和严重指数计分)及MODS发生率、病死率均明显低于对照组。
另有报道持续时间≥6 h/d、 治疗时间3～7天的HVHF治疗效果显著[18];而每日8 h HVHF与每日更长时间的HVHF治疗结果差异无统计学意义，有利于节约医疗费用[10]。
毛恩强等[15]研究显示血液滤过治疗持续时间与疗效存在密切的关系，4 h的血液滤过即可阻断胰腺的坏死，产生良好的疗效，并且SAP患者的血液滤过治疗持续时间宜控制在24 h内。
因此，SAP患者应采取早期短时血液滤过而不是早期持续血液滤过。
因为随着血液滤过持续时间的延长，SAP组患者存活率降低，血液滤过超过24 h的患者存活率显著低于血液滤过24 h以内患者的存活率;如果持续24 h血液滤过仍未达到停止指标，可暂停血液滤过治疗以观察SIRS状态[17]。
Pupelis等[24]的研究提示，血液滤过持续时间与胰腺及胰周坏死的范围与程度相关，血液滤过持续时间应个体化。
4.6超滤量可根据全天治疗量和患者容量负荷情况及肾功能、液体治疗的需要调整超滤量[23];也可根据漂浮导管监测的容量指标肺毛细血管楔压(PCWP)进行调整，若PCWP>15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，则超滤量为5～10 ml/min[13]。
超滤体液可显著降低腹部疼痛和腹内压，对预防和治疗腹腔间隔室综合征具有积极意义[17]。
需要注意的是，超滤的体液是第3间隙过多的体液，并不是超滤有效循环血容量，只不过血液循环是达到这个目的的桥梁;如果第3间隙的体液尚没有转运回血液循环即开始超滤体液，势必加重有效血容量的缺乏，此时机体可以出现休克代偿期的表现，如心率加快、血压升高等[25]。
5停滤指征
终止血液滤过应有相对明确的临床标准，这个标准应当包含原发病因是否去除或缓解、全身炎性反应是否缓解、内环境是否相对稳定和器官功能评价等指标[26]。
SIRS的临床表现改善，腹痛、腹胀体征消失，心率下降至<90次/min，呼吸频率下降至20次/min时，可以停滤[21];另据研究，HVHF停止指标为腹部症状、体征消失,心率下降至100次/min以下,呼吸频率25次/min以下,肾功能恢复[18]。
当心率<90次/min和呼吸频率<20次/min时必须停止血液滤过;而当血液滤过持续时间超过12 h以上仍然不能达到上述2个指标，但腹痛、腹胀症状和(或)体征显著改善，或当体温降至38℃时，可暂停血液滤过，密切观察患者的全身炎症反应状态;若停止血液滤过后迅速出现炎症反应的恶化，需再次进行血液滤过[25]。
6疗效研究
6.1动物实验研究研究显示不同流量的CVVH 〔低流量20 ml/(kg·h)和高流量100 ml/(kg·h)〕均能延长SAP实验动物的存活时间，高流量组更为明显;高流量较低流量具有更明显的减轻全身炎症反应的作用,能明显纠正胰腺炎引起的低血压;同时出现的高排低阻型循环障碍也得到改善，表现在限制心排血量的过分增高、减少全身血管阻力的下降以及氧摄取率的提高;CVVH能够阻断急性胰腺炎引起的心血管应激反应，并且提高了组织氧摄取。
高流量效果要明显优于低流量[27]。
燕晓雯等[14]报道高流量(100 ml/kg·h) CVVH组TNF-α、IL- 6和IL-10含量从开始至终末期均显著低于低流量(20 ml/kg·h )CVVH组;高流量早期CVVH能改善SAP猪过度的炎症反应,明显延长生存时间,改善预后,表明高流量CVVH的效果明显优于低流量。
张震环等[4]研究发现，持续性血液滤过虽然不能减轻SAP猪胰腺本身的病理损害，但早期行HVHF能有效地减轻SAP猪肝细胞的变性、肺透明膜和微血栓的形成以及肾小管的损伤，延长生存时间。
另外，早期高容量短时血液滤过(EHSVVH) 可有效降低SAP犬血浆中的促炎因子TNF-α、IL-6的水平、升高抗炎因子IL-10，从而纠正促炎因子和抗炎因子失衡,有望成为临床早期治疗及预防SAP合并MODS的有效方法[28]。
6.2临床研究研究表明CVVH (置换液4 L/h)治疗对早期SIRS患者疗效显著，确实部分改善了SIRS组患者的内皮细胞功能，但对脓毒血症组患者益处并不大，尚不足以改善重症脓毒血症的内皮功能及预后[29]。
传统CVVH≤2 L/h的置换量对炎性介质无明显清除作用，但HVHF对炎性介质有明显的清除作用[5]。
连续性高容量血液滤过(CHVHF)清除了血清中单核细胞的活化因子,抑制了细胞膜表面的膜蛋白Toll样受体(TLR)介导的单核细胞激活,可降低SAP患者单核细胞中IL-1受体相关激酶(IRAK-4)的mRNA与蛋白水平及血清中TNF-α含量, 显著改善临床症状及预后[9]。
如在重症急性胰腺炎早期进行单次高流量持续血液滤过可以有效改善临床症状，预防SIRS和MODS，缩短平均住院时间，降低中转手术率和病死率[23]。
运用床旁高容量CVVH治疗过程中，患者血压波动减小，血流动力学稳定，治疗8 h后血液TNF-α、IL-1、IL-6浓度达最低点[10]。
有研究表明血液滤过持续时间与疗效存在密切的关系，4 h的血液滤过即可阻断胰腺的坏死，产生良好的疗效;因此，SAP患者应采取早期(72 h内)短时血液滤过而不是早期持续血液滤过，以避免持续长时间血液滤过引起IL-10的释放而造成免疫的过度抑制，增加感染概率[15]。
毛恩强等[17]研究表明血液滤过通过清除炎性介质，尤其是IL-6以及超滤体液而显著降低腹部疼痛和腹内压，对预防和治疗腹腔间隔室综合征具有积极意义，在发病72 h内，适合非手术治疗的SAP接受短时高流量血液滤过可显著提高生存率。
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重症急性胰腺炎血液滤过治疗临床应用【2】
【摘要】目的：探讨血液滤过治疗重症急性胰腺炎的实际疗效分析。
方法：通过对临床统计的38例重症急性胰腺炎患者进行血液滤过治疗，在重症急性胰腺炎患者的颈部置管(1.5F)，让重症急性胰腺炎患者的血液由一侧动脉端通过泵压力引流出，经过血滤器然后静脉回输。
其流量在120~150ml/min，持续时间6至8小时。
结果：通过血液滤过的治疗，临床统计的38例重症急性胰腺炎患者血压恢复正常，心率下降，病症得到控制并明显好转的有33例，治愈率为86.84%，死亡率在13%左右。
结论：血液滤过是治疗重症急性胰腺炎的有效方法，能让重症急性胰腺炎患者平稳度过急性期，疗效显著。
【关键词】重症急性 胰腺炎 血液滤过临床应用 心率下降
重症急性胰腺炎是胰腺自身消化启动的全身性并发炎症反应性疾病，是出现并发率和死亡率很高的一个急腹病。
在二十世界七八十年代，一般都是采用手术治疗，但是治疗效果并不明显，其死亡率在30%左右。
随着今年来血液滤过治疗重症急性胰腺炎的不断发展，时至今日血液滤过治疗重症急性胰腺炎已经成为了一种非常有效的方法，它可以帮助重症急性胰腺炎患者平稳度过急性期，有效控制患者的并发症，大大降低了重症急性胰腺炎对患者造成的死亡率。
现就对重症急性胰腺炎血液滤过在临床治疗中的应用作一个简要的分析和探讨，以便大家能更好的进行重症急性胰腺炎的治疗。
1 资料与方法
1.1 临床资料：临床统计的38例重症急性胰腺炎患者，男21例，女17例。
年龄在15~78之间，平均年龄为53岁。
38例患者中，患胆源性胰腺炎19例，酒精性胰腺炎17例，其他2例。
38例重症急性胰腺炎患者均呼吸窘迫，出虚汗，胸闷发慌，血压小于60mmHg。
其中2例较严重的合并休克，皮肤呈花斑状改变，血压下降，心率增快。
经血液滤过治疗，5例重症急性胰腺炎患者无效死亡，死亡患者多伴有全身性的并发症，多肝器官衰竭坏死。
1.2 治疗方法：在临床的治疗中，对重症急性胰腺炎患者进行11.5F颈部置管，然后重症急性胰腺炎患者的血液在泵的作用下由一侧引流出，进入血液滤过器。
在血液滤过器中，通过滤膜跨膜运动，滤出液排出，其他的血液细胞与置换液混合后通过静脉端回输。
流量为120ml至150ml，滤出液30ml/min，持续循环6~8小时。
为了避免寒战，置换血液还需要进行水浴箱加温，一般温度保持37°C左右。
1.3 疗效判定：经过血液滤过治疗，重症急性胰腺炎患者血压下降，心率恢复正常，并发症得到控制，可以平卧，呼吸改善，排气排便恢复，痊愈出院。
少数重症急性胰腺炎患者由于并发炎症严重，多器官衰竭至坏死，经过血液滤过治疗仍然无效死亡。
2 结果
2.1 临床患者治疗效果统计：经过临床血液滤出治疗，统计的38例重症急性胰腺炎患者大部分症状得到控制，疗效显著。
38例中有33例通过血液滤过的治疗，其血压都降低，呼吸得到改善，心率恢复正常，痊愈出院。
有5例重症急性胰腺炎患者通过血液滤过治疗仍然无法控制全身性的并发症，以及多器官的衰竭而死亡。
2.2 血液滤过治疗重症急性胰腺炎的疗效分析：在医学水平不断发展的今天，对重症急性胰腺炎的治疗取得了长足的进步，从手术治疗到血液滤过治疗，大大提高了患者的痊愈、生存率，死亡率也从原来的30%左右下降到了13%左右。
其治疗不仅有显著疗效的特点，还具有治疗方便，能更好的被大众所接受，更广泛的应用于临床治疗的优势。
在临床上的应用逐渐成为主流，成为临床医护人员进行治疗的首选方法，并且在临床的治疗中也取得了显著的疗效。
3 讨论
血液滤过是治疗重症急性胰腺炎的重要手段，能帮助患者平稳度过急性期，能有效降低患者的死亡率。
但是由于在临床上有费用高、具有出血倾向等不利因素。
长期卧床治疗，也会加剧并发症的出现，影响患者的实际治疗效果。
所以，在临床治疗的过程中，需要严格把握适应症以及禁忌症，做到切实合理的治疗。
由于重症急性胰腺炎是急腹重症，其造成的死亡率很高。
临床医护人员要充分认识到这一点，并且做好相应的抢救准备。
对患者，更多的注重他们心理的疏导，帮助他们树立战胜疾病的信心，以一个平和的心态对待疾病。
在临床的治疗中，医护人员还应该密切观察患者的各方面体征，及时判断疗效以及病变情况，及时的做出调整和补救。
总之，重症急性胰腺炎是个高死亡率的急性腹腔重症，在临床的治疗中，血液滤过是一个重要的辅助治疗手段。
在临床中，血液滤过也能起到大大降低患者死亡率的作用，对大多数患者的`症状也能得到控制和治愈出院的效果。
并且对大多数的患者，通过血液滤过的治疗，能平卧床上，降低血压，恢复排气排便。
但是重症急性胰腺炎由于并发症多，时常伴有多器官衰竭，所以在临床治疗中的死亡率一般都很高。
同时，血液滤过治疗重症急性胰腺炎还有费用高，出血倾向等不利因素，对实际临床效果和血液滤过治疗重症急性胰腺炎的发展也是一个不小的影响。
作为医学工作、研究者，应该再接再厉，更细更深的研究重症急性胰腺炎的临床应用技术，更加充分的探讨血液滤过治疗的临床疗效，使广大患者都有一个方便高效的治疗途径。
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连续性高容量血液滤过治疗急性重症胰腺炎的护理体会【3】
摘要：目的：总结连续性高容量血液滤过技术治疗急性重症胰腺炎的效果及安全护理对其预后的影响。
方法：回顾性分析2005年7月至2006年12月间入信我院ICU病房的重症胰腺炎患者共23例，病人在常规治疗基础上行连续性高容量血液滤过(HVHF)治疗。
结果：患者成活率?78.26%?，28天存活率86.96%。
CRRT治疗前、后的APCHE评分、体温、血肌酐、剩余碱、血清钙离子尝试有显著性差异(p<0.05)。
结论：在常规治疗基础上进行连续性高容量血液滤过能改善脏器功能，降低SAP患者死亡率，在治疗期间密切观察病情变化，做好病人的心理护理，血管通路的护理，正确进行液体管理，CBP机器的操作是保证连续性高容量血液滤过治疗能顺利进行的重要原因。
关键词：急性重症胰腺炎连续性高容量血液滤过预后护理
急性重症胰腺炎(sever acute pancreatitis，SAP)是临床常见的危重症。
SAP起病急，进展快，容易导致多脏器功能障碍，严重威胁患者生命1。
随着对发病机制研究的进展，人们认识到脓毒症是SAP的本质。
近年来，连续性血液净化技术(continuous renal replacement therapy，CRRT)在危重症是严重脓毒症患者的救治领域取得了显著疗效，已成为ICU病房不可缺少的支持治疗手段，对SAP患者的预后改善也起到了重要作用，而这些与安全、有效的护理是密不可分的。
本研究回顾性分析了入住我院ICU病房的急性重症胰腺炎患者的临床资料，探讨SAP患者接受连续性高容量血液滤过治疗的效果和对预后的影响。
1对象与方法
1.1病例资料。
2005年1月至2006年12月入住浙江大学医学院附属第一医院重症监护室(ICU)的急性重症胰腺炎患者作为研究对象。
急性重症胰腺炎的诊断符合中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组的临床诊断及分组标准2。
排除恶性肿瘤患者，尿毒症肾透析状态患者，起病后已在其他医院进行过血液净化治疗的SAP患者以及在本院接受连续性血液净化治疗但持续时间不足72小时者。
筛选后共得到23例病例进行分析。
23例患者，其中男性16例，女性7例，年龄23-82岁，平均51.1±15.0岁。
均接受持续72小时以上的高容量连续性血液净化治疗。
1.2治疗方案。
在常规治疗的基础上加行高容量血液滤过(HVHF)。
采用股静脉或颈内静脉临时黑管建立血管通路，百特ACCURA机器，AV600聚砜膜滤器，血透机联机生产置换液。
置换液50-80ml/gk.h，血流量250-350ml/h。
低分子肝素抗凝或无肝素。
每12小时更换中空一次，持续72小时以上。
1.3观察指标。
患者入ICU时的一般情况，使用升压药，机械通气，出现急性肾功能衰竭的比例，患者在ICU的住院时间，出ICU时脏器功能恢复情况及患者预后。
治疗前、治疗24小时、48小时及结束治疗时患者的血常规，血气，血肌酐，血钙、体温等指标，及APACHEⅡ评分。
1.4统计方法。
使用SPSS15.0统计软件包，结果用X±S表示，计量资料用t检验，计数资料用X?2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1治疗效果。
该组病人入ICU时有5例(21.7%)患者使用阿拉明、多巴胺，去甲肾上腺素等升压药，其中4例治疗后逐渐减量至停用。
14例(56.5%)使用气管切开或气管插管机械通气，11例治疗后改用面罩或鼻导管吸氧，1例因严重肺部感染，潲衰竭而从面罩吸氧改为气管切开机械通气。
急性肾功能衰竭9例(43.5%)，其中6例治疗后肾功能恢复。
23例患者开始HVHF时APACHEⅡ评分平均为15.82，治疗24小时后为13.56，48小时后为13.5，治疗结束时为13.39，治疗前后相比有显著性差异(P=0.039)。
治疗24小时与治疗结束后比无显著性差异(?P=?0.392)。
体温、氧分压、剩余碱、血小板计数、血清肌酐、血尿素氮及尿量的变化详见表1。
2.2临床转归。
患者ICU住院时间6-100天，中位数18天。
CVVH时间3-33天，中位数8天。
该组患者28天存活率86.96%。
最终18例(78.26%)，死亡5例。
其中4例并发严重肺部感染，呼吸衰竭，肾功能衰竭，循环衰竭而死亡。
1例死于肺部感染，消化道大出血。
3护理体会
3.1心理支持。
胰腺炎是临床常见的急腹症，其中急性重症胰腺炎占20%-30%1。
尽管医疗技术水平已有了很大的提高，SAP患者的死亡率却依然居高不下，且治疗费用昂贵，患者及家属容易产生紧张、焦虑、绝望的心理。
对此，我们应耐心做好安慰、解释工作，详细介绍高容量血液滤过治疗的目的、方法、操作过程等，给予必要的心理支持，得到患者和家属的理解及配合，尽早接受治疗，赢得抢救时机。
3.2血管通路的建立与护理。
合适的血管通路是决定治疗效果的重要因素。
为保证足够的血流量，我们采用股静脉临时置管，置管选用内径为13.5Fr的高通时置管，保证血流量250—350ml/min，严格无菌操作，每天按照操作规范消毒导管周围皮肤，及时更换下敷料。
同时注意导管位置的调整及固定，以避免导管扭曲、贴壁甚至滑出，对烦燥不安的患者可适当使用镇静剂。
3.3病人评估。
了解病情，疾病诊断包括原发病和并发症的诊断以及既往病史，了解患者中枢神经系统受损情况，完成Glassgow评分，内容包括：睁眼反应，运动反应和神志;评估和记录患者生命体征和CVP，以及呼吸情况包括通气方式，氧尝试，气道压力等以及有无出血、肢体浮肿情况。
若病情危重、血流动力学不稳定的患者，一定要向医生汇报后再上机。
3.4生命体征监护与液体管理。
病人治疗时予以心电监护仪监测患者的血压、心率、呼吸、血氧饱和度，密切观察患者的神志、意识的变化，当显示的发生变化时中，应立即将患者进行重新评估，并及时通知医生调整治疗方案。
根据患者的病情(如血压、尿量、有否心衰、干体重、肢体浮肿程度、CVP、补液量、置换液量等)确定脱水量，匀速脱水。
血流动力学不稳定的患者切忌在单位时间内脱水过多，必要时可在上机前给予血浆或白蛋白等胶体溶液时行预冲，保持患者的容量平衡。
3.5对CBP机器报警及参数变化的处理。
首先必须分辨报警的真假，其次要分析引起报警的原因，再次是解除故障。
若机器报警仅引起液体泵的停止而血泵继续运转，则会导致治疗中断，若机器报警引起血泵及液体泵的停止，则会导致体外循环的中断，因此必须及时处理报警，否则会加重体外循环的凝血。
有的报警为机器故障，需及时请专业维修人员处理。
3.6严格掌握抗凝剂用量，防止出血。
为保证治疗能够顺利进行，必须在体外循环中采用足够有效的抗凝剂。
体外循环中抗凝剂的使用可增加出血危险性，尤其是高危出血的患者在使用抗凝剂时，更应严密监测活化凝血时间(ACT)，及时评价抗凝效果和时行安全监测。
严密观察患者的各种引流液、大小便的颜色、伤口渗血等情况，及早发现出血并发症，及时调整抗凝剂的用量或改用其它抗凝方法，避免发生严重出血并发症。
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