事故调查报告15篇
随着社会不断地进步，报告对我们来说并不陌生，要注意报告在写作时具有一定的格式。你知道怎样写报告才能写的好吗？以下是小编为大家收集的事故调查报告，欢迎大家分享。
事故调查报告1
工程事故调查报告
关于760主平硐砼支护拱顶坍塌事故的调查报告
一、施工单位：福建成森建设集团有限公司驻安石坑矿区项目部
二、时间：20xx年12月25日13时30分
三、地点：760中段西Ⅱ叉巷约550m处砼支护工作面
四、设计断面：净断面4.4×4.5、砼支护（C20 墙、帽厚度250cm）
五、作业工序：拆模施工
六、参加调查人员：陈琴明、苏文进、吴擢潭、何泽、陈生先、郭国林、李针玉、李南声
七、调查结果：属爆破振动及养护时间不够（应12小时以上）造成
八、事发经过：
24日23时该队队长李南声安排：王文教、王文彬、王建安、、王金墩五人去进行砼支护，至凌晨三时半施工结束。25日13时30分安排王建安等四人去拆模（在此段时间中，隔巷有一掘进班组早班五时左右进行爆破一次）在拆模过程中，砼支护拱顶突然坍塌，造成作业人员王建安、王金墩、王文彬、不同程度受伤。
事故发生后，我矿山部及监理单位有关人员在第一时间内赶到现场，组织人员进行抢救，将受伤人员全部送往德化县医院进行救治。
九、防范措施：
1、加强施工单位监管力度，督促检查，严格按照各项作业规格认真施工，技术把关、安全把关、确保施工全过程安全和技术；
2、以该事故为典型案例，加大宣传教育，促进施工单位加强全体员工安全教育“三级教育”，提高员工个人安全意识及自我防范能力，防止人为事故的'发生；
3、加强现场日常巡检工作，发现问题、安全隐患及时排查消除，重视安全生产，纠正麻痹大意的思想，促进安全工作的发展。
福建海峡水泥股份有限公司
安石坑矿区矿山工程部
20xx年12月26日
事故调查报告2
xxxx县位于xxxx省西北部，属于xxxx山东麓至xxxx平原的过渡地带。全县水域面积3832平方公里，大小水库138座，大小河流187条。学生们在往返学校的路上经常靠近水源，学生们经常因为游泳而溺水。因此，我们联合教育部进行了一项调查，现将调查情况报告如下：
一、溺水事故的主要原因
一是学生在上下学的路上，在河塘里私游，在水里玩耍；第二，学生假期未经允许在不安全的水域游泳。第三，学生在河流或池塘附近追逐、打架、落水。第四，未经允许在河流、池塘、水库中捕捞、触摸虾，捡拾落水物品。第五，河道疏浚造成水坑、池塘不填埋处理，无人看管或不设警示标志，学生玩的时候误淹死。
从上述溺水事故的主要原因来看，一方面是河流、水库、池塘多。夏天雨量充沛的时候，这些地方没有安全防范措施，学生在这些无人看管的地方玩耍玩耍，容易发生溺水事故。另一方面，家庭、学校和社会对中小学生的安全教育和管理需要不断加强。
二、现有的薄弱环节
中小学生夏季溺水事故的主要原因是以下薄弱环节：
第一，中小学生预防溺水事故的安全防范意识薄弱。老师经常讲假期安全教育，但很多学生“就是听”。第二，农村没有普及溺水儿童急救知识的机构，学生对自救知识知之甚少，缺乏溺水自救互救的意识和能力。第三，农村留守儿童多，父母外出打工，监护人多为爷爷奶奶。相关的安全教育不够，对孩子擅自在这些危险的地方玩水、游泳的潜在危险不够重视。四是家庭、学校、相关部门和社会联动不够，安全检查和特殊护理措施落实不够。
三、溺水事故的预防和应对
1、加强安全宣传，夯实工作基础。一、xxxx县教育部门规定每学期第一周为“安全教育宣传周”，各镇（区）所有学校做好安全教育教案，上好安全教育课。二是通过留守儿童和家长学校的“爱心服务站”，不断对学生和家长进行安全教育，反复强调擅自玩水的危害，让学生了解在没有安全保障的水域玩水的危害。并提醒家长认真履行职责，切实做好孩子离校后的监督教育工作。第三，暑假前，当地所有学校都集中对师生进行了全面的预防溺水安全教育，并向每一位家长分发了《学生家长信》，要求家长给予书面反馈，进一步明确监护责任。四是暑假期间，通过“课后走访千家万户”活动，将校外防溺水教育渗透到千家万户，做到不漏一户，不漏一辈子，为全县中小学生建立立体防溺水“防护网”。
2。加强教育和演练，提高学生防范能力。各地学校定期通过广播、橱窗展示、报纸等载体宣传介绍预防溺水安全知识，重点开展“一课一会、五不离、一帮一学”活动，即组织学生开设预防溺水专题教育课；开班会，强化安全意识；明确警告学生不要在没有家长或老师指导的情况下在水中游泳；不要擅自和同学一起游泳；切勿在不安全的水域游泳；千万不要在不熟悉的水域游泳；上学放学路上千万不要在江（河）塘玩耍；教育学生下雨天落水过桥要互相帮助；组织安全演练，让学生学会基本的.自救和自救方法。
3。加强部门联动，齐心协力防止溺水。建立了中小学生预防溺水事故的联动机制，推动家庭、学校和社区建立和完善各有关部门共同管理预防溺水的模式。
第一，全面排查隐患。xxxx县公安局制定了“护校护园”行动方案，组织全县警力，对学校内外的河流、沟渠、水池等隐患进行排查，彻底消除校内外隐患。二是提高救援能力。县公安局组织全体警务人员开展溺水急救安全知识培训，提高警务人员救援能力；第三，加强巡逻防范。从夏初开始，县公安局就把河流、池塘等地方列为巡逻重点，加大了巡逻和防卫力度。第四，加强宣传教育。学校聘请的法制副校长在暑假前开展以“预防溺水事故”为主题的宣传教育活动。第五，水利部门在河流、水库等危险水域设置警示标志。
4、强化责任感，严格责任追究。明确各责任区安全工作第一责任人，完善安全工作责任制，细化相关部门和人员的职责，制定严格的检查和落实措施。建立安全工作责任追究制度，一旦发生事故，严格追究相关领导和直接责任人的责任，确保学生安全健康地度过假期。
事故调查报告3
随着社会的不断进步，人们生活水平的大幅度提高，我国的经济越来越发达，交通是越来越便利，撇开飞机、火车、轮船不说，就单单公路交通的发展已经让人大为吃惊，短短的改革开放30年让中国现在的交通地图上布满了穿越南北，横七竖八的公路，就像蜘蛛结的网似的，从高速、省道、乡村大大小小的公路让人看的眼花缭乱。
本来，看到国家日新月异，飞速发展是值得每个人高兴和骄傲的，但其中又隐藏着一些隐患，这又不免让人有些担忧。去过几次大城市，堵车现象很常见，在这几次的回家过程中，也发现我们那种小地方，小市区、小县城的堵车现象也很频繁。以前觉得小轿车只有城里人开得起，如今的农民也开上了各种各样的小轿车，随着交通的便利，车辆的增多，交通事故也随之越来越多，我们不可能为了避免事故的发生而去控制车辆的生产，然而我们只能尽量的避免事故的发生。虽然国家制订了相关的管理措施和法律，但交通事故的发生仍是很常见。所以我和我的小组针对相关问题做了这次调查，我们希望每个人都能看到自己的亲人高高兴兴出去，平平安安归来。
预防措施：
国家应当加大交通管理力度，把事故防范工作切实列入政府工作的议事日程，形成对策研究，措施制定，部署实施，监督评估等完整的事故防范工作运行机制；同时政府要健全和完善交通安全责任管理体系，把交通安全作为重中之重。
利用各种宣传教育渠道，提高国民的道德素质和交通事故的自我防范能力。学校、家庭、社会、交警要坚持交通安全从娃娃抓起的战略方针政策，定期对中小学生进行交通安全常识和法制教育，要把主干线公路沿线的乡、镇、村庄和中小学校全部建成交通安全村和小交警学校，采取群众喜闻乐见、通俗易懂的形式进行宣传教育的增强，不断提高受教育者的思想道德和科学文化素质。
深入调查研究，加强对辖区内事故多发路段和危险路段的治理，完善路面交通设施。在目前道路不堪入流、车流重负，呈超饱和状态的条件下，强化路面治理，完善路面交通设施建设，充分利用现有路面状况进行交通渠化，是解决人、车、路矛盾的应急方法，也是向交通设施要警力，提高道路通行能力，缓解目前警力严重不足的一个重要举措。
狠抓源头管理，加大专业运输单位和个体的'整治力度强化内部安全管理机制。国家颁布政策，回收那些废旧的，不安全不经济排污超标的车辆，确保车辆性能更新，结构优化。要通过放开汽车注册、登记优先公共交通、扩大机动车专用道等政策，有计划地限制非机动车、二轮摩托车保有量的膨胀；要大力发展和推广有利于提高汽车安全性能的产业和技术，使车辆防御交通事故伤害的能力不断增强。对个体车辆，关键是要把分散的个体车主、驾驶员组织起来，加强管成立驾协工作站领导下的安全管理联合组织，明确管理制度、章程职责权限，经费收支，切实加强对个体车主和驾驶员的管理教育，落实各项安全管理制度。
进一步改革勤务制度，落实领导安全目标责任制和路段承包责任制，加大路面执法力度，提高管理覆盖面。针对市场经济条件下，传统的静态交通管理已不适应的现状，必须推行勤务制度改革，合理调配警力向一线倾斜，把早高峰到晚高峰工作制扩展为多次高峰，实行错时上岗和弹性工作制，对重点路段、高峰时间、主干线，实行定人员、定路段、定职责、定奖惩、包安全畅通的勤务制度，全天候管理；有条件的地方，要把警力从岗台指挥中解放出来，用于路面巡逻，加大动态违章的查纠力度，机动灵活，减少管理盲区，形成点、线、面为一体的区域化管理。对无牌无证，农用车、三轮车载人，报废车上路行驶，明显三超车辆以及酒后驾驶、疲劳驾驶、超速行驶、强超强会等严重违章行为要严格重罚，决不能姑息迁就。另外，根据季节的不同和一个时期的交通形势，采取相应的专项治理措施和城区交通秩序整顿活动，也是压事故、保畅通的一个重要举措。尤其对交通肇事犯罪要加大打击力度，凡发生特大事故要坚持按照三不放过（即事故原因分析不清不放过，事故责任者和群众没有受到教育不放过，没有防范措施不放过）的原则，认真追究有关人员的责任；对构成交通肇事罪的，要严格依法追究刑事责任。
结语：
我们认为交通法是生命之友，如果你无视交通法，把它视为儿戏，你就随时可能遇到危险，如果你能时时处处严格遵守交通法，你的安全系数将大大提高。所以我国迫在眉睫的事情应该还是在全国范围内尽的努力去普及《交通法》，只有懂法、守法才能减少事故的发生。
在此，我衷心的祝愿国家繁荣富强，飞速发展。也同样希望每位驾驶员能平平安安，免于车祸。
事故调查报告4
公司领导：
近期，宁夏市场反馈XXXX的礼盒有褶皱现象（见附图一），
质量部得到信息后，对相关环节进行了调查，现汇报如下：
一、产品情况
1、发生礼盒褶皱的产品批号为：XXXXX，该批号共计生产了XXXXX件；
2、礼盒供方为XXX有限公司（下称XXXX）；
3、宁夏客户该批次共进货XXXXX件，从市场上回收XXXX件产品，其中有XXX件全部起泡有褶皱，还有XX件没抽样；
4、XX件产品由XX公司市场督察员配合回收；
5、目前其它市场暂无此质量问题反馈；
6、该批产品无库存。
二、市场抽查情况
1、市场人员从经销商库房中抽查了批号为XXX的产品5件，其中有3瓶礼盒有轻微起泡现象；
2、从市场管理人员走访贺兰县7家终端零售店来看，生产批号为XXX的产品在7家零售店都存在礼盒起泡褶皱现象。
三、产品处理
鉴于该批产品在库房内发生起泡褶皱的较少，5件产品只发现了3瓶，起泡褶皱的产品在终端货架上表现比较明显，故对该批产品XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
四、原因分析
经质量部与XXXX的联合调查发现，该批礼盒是在今年的1月份生产的，气温低、时间短，礼盒在没有充分晾干的情况下就发到了包装地点，在随后的'运输、贮存过程中，特别是在货架过程中，随着温度和湿度的增加，一些礼盒面纸在高温环境下干燥收缩，导致表面的胶膜产生了褶皱。
五、责任划分
1、因该批礼盒系供方未按照规定将礼盒晾干，然后再运往包装生产点，导致纸面收缩、覆膜发生褶皱，属供应商责任，故本次礼盒褶皱事故所产生的所有售后费用由XX公司承担。待该批产品全部消化完后，由市场监管人员审批统计后，报市场管理部，由XX公司统一赔付；
2、根据XXXX发[20xx]46号《质量问题处理办法》，对XXXX有限公司处以XXX元的经济处罚；
3、请XXX有限公司针对本次质量事故的原因提出整改方案，保持送到包装生产点的包材符合要求，避免类似现象的再次发生。
特此报告
XXXX集团公司
质 量 部
事故调查报告5
“4.23”王氏明发打火机厂宿舍楼二期井字架高处坠落死亡事故调查报告
xx年4月23日16时20分左右，在新阳工业区王氏明发打火机宿舍楼二期工程工地，厦门思明区建筑工程总公司工人在施工时，有一个小工不慎坠落井字架井底，造成一人死亡。xx年4月24日16时左右，海沧区建设局、安全生产监督管理局接 到报案后，领导及工作人员立即赶赴事故现场，责令事故单位停止施工，彻底查找隐患，做好家属的安抚工作，并马上成立事故调查组，进行现场检查、笔录、调阅相关资料工作。
一、事故单位概况
厦门思明区建筑二程总公司注册地址在曾唐安龙虎南二里20号，企业注册号为:3502031070431，属集体企业，经营范围为房屋建筑工程总承包二级等，康辉阳为该公司法定代表人。王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程造价为550万元，建筑面称约为5221平方米，为框架6层结构，该工程项目经理为吴培红，事故发生时该工程主体已封顶，外架拆除至2层半。建设单位为厦门王氏明发打火机有限公司，监理单位为郑州中兴工程监理有限公司，该项目总监为杨海平。
二、事故发生经过及抢救情况
xx年4月23日16时20分左右，思明区建筑工程总公司承建的王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程工地，泥水班组小工陈良英(女，38岁，江西兴国人，身份证号码为:362xx3670505334)在二楼从事搅拌室内墙面贴砖使用的砂浆等工作时，没有佩带安全帽就到了二楼井字架卸料平台，二楼卸料平台安全门为自制简易安全门，陈良英从二楼卸料平台(高度约4，5米)坠落到井字架底，并伴有 “砰”的一声坠地声，此时井字架吊蓝己升到三层位置，目击工人急忙喊 “出事了”，井架操作工何春梅急忙停机。项目经理吴培红闻讯后赶快拨打”120”，由于工地位置比较偏僻，吴培红怕耽误事，直接叫甲方王氏明发打火机厂派车，安排死者丈夫曾宪才、冯文彪及其妻子等几人把陈良英送到海沧医院，到医院经抢救无效死亡。
三、事故原因和性质
(一)事故原因
1、直接原因
(l)工人陈良英本人安全意识不强，没有佩戴安全帽，致使其从二楼卸料平台安全门处摔至地面井架基础时，直接造成头部着地伤势过重死亡。
(2)井字架卸料平台安全门设置不符合要求，这是管理不到位造成坠落的直接原因。
(3) 施工机械操作不规范，不能正确使用物料提升机的联络信号。
2;间接原因
(1)思明区建筑工程总公司对王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部安全管理措施没有其正得到落实，是造成此事故发生问接原因。
(2)思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目经理吴培红及泥水班班组长冯文彪没有对工人进行三级安全教育及必要的安全技术交底，现场工人包括井架操作工均存在违章作业现象，是造成事故发生的间接原因。
(3)施工单位现场安全员，对施工现场检查不够细致，对施工现场违反作业操作规程的行为没有及时制止。
四;事故性质的认定
该起事故是一起施工单位没有对作业工人进行安全技术交底，现场管理不到位，工人自身防护意识薄弱，而引起坠落一人死亡四级重大安全生产事故。
五、相关单位的责任情况及处理建议
1、思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部小工陈良英，安全意识差，自我保护意识不强，对该起事故负直接责任，鉴于陈良英木人在该起事故中已死亡，不予追究责任。
2、泥水班班组长冯大彪对施工现场三机工何春梅明显违反作业规程的举动不能及时发现从而导致事故发生，建议公司给予处分。
3、思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部，安全生产管理比较薄弱，施工现场安全管理不到位，未能监督施工人员按操作规程作业，且事故发生后未按《福建省工程建设重大事故调查处理办法》第五条规定立即以最快方式向当地建设行政主管部门或其他部门报告。建议建设行政主管部门给予思明区建筑工程总公司在海沧区暂停承揽业务半年，并交罚金贰万元的'行政处罚。
4、施工单位现场安全员吕阿民，对施工现场检查不够细致，没有及时发现工人的违章作业，建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。
5、公司项目经理吴培红对施工现场的管理不到位，没有及时制止未经安全教育及安全培训的工人进场作业，没有落实建设工程安全生产管理关于工人要进行三级教育的要求，建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。
6、郑州中兴工程监理有限公司对施工现场的安全监督没有落实到位，对龙门架井架物料提升机作业过程中存在安全隐患不能及时提出整改要求井监督落实，对事故发生负有一定的监理责任。建议建设主管部门给予通报批评的行政处罚。
六、事故教训和总结
为了认真吸取达起重大事故的深刻教训，杜绝类似事故的发生，针对事故暴露出的问题，提出如下整改建议:
1、施工单位、建设单位和监理单位要认真吸取这起重大事故的教训，举一反三，从思想上、制度上、管理上、措施上进一步健全完善安全生产责任制，认真落实安全生产责任制。
2、切实加强现场施工管理，严格执行规范、规程及有关规定。健全和完善备项管理制度，加强安全教育和技术培训，努力提高作业人员的素质。
3·加大施工现场的安全投入，使 “以人为木”的安全理念真正落到实处。切实加强工地安全教育管理制度的建设。
4、建议行政主管部门推行省、市推荐使用的提升设备和自动安全门在工地的使用
附：1、事故笔录
2、所调阅的有关资料
3、事故调查组人员名单
4、调查组成员会议签到单
5、思明区建筑工程总公司提供的的该次事故的补充笔录
事故调查报告6
摘要：20xx年11月15日下午3时20分许，由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。事故造成约10人死亡，13人失踪，20余人受伤。事故造成了约4962万元的经济损失。经过调查分析，引起这次地铁施工事故的直接原因是施工过程不规范，现场施工人员严重缺乏相关工作经验和理论储备，以及业主和相关工程负责人对缩短工期的操之过急。此外，此项工程还出现了层层转包的违规行为。安全教育的欠缺和施工方法的不规范等多方面原因铸成了这起惨痛的坍塌事故。
关键字：土体坍塌，违规操作，不合法转包
一、事故背景
(一)工程概况
1.事故项目名称：杭州铁路一号线建设工程
2.项目内容：建设中的杭州地铁1号线项目，线路总长48公里，共30个站点，项目工程总投资220亿元。其中投资约为82亿元的机电设备项目，由杭州市地铁集团和香港铁路有限公司联合成立的特许经营公司出资、建设并获得25年的特许营运权。
3.铁路概况：车站为地下三层上下重叠的岛式站台结构，车站长161.75米，宽36.6米,深约27米，呈矩形状。最上面层是站厅层，中间层是设备层，下面则是站台层。
(二)项目投资主体，参加各方基本情况及工作关系
1.建设单位：杭州市地铁集团有限责任公司是杭州市政府直属企业，负责杭州市轨道交通工程的建设、营运与管理及其他相关的多种经营服务。杭州地铁运营分公司于20xx年8月成立，为杭州市地铁集团下属单位，主要负责杭州市轨道交通地铁运营与管理。
2.总承包单位：北京城建设计研究总院有限责任公司，是国内第一家城市轨道交通勘察设计总体、总承包单位。
3.分包单位：（1）施工单位：中铁四局集团第六工程有限公司，以土木工程施
工为主导产业，主要经营范围，涉及铁路、公路、机场跑道、各类桥梁、隧道、市政公用工程、工业与民用建筑、高层建筑、给排水及建筑安装工程、城市轨道交通工程，以及铁路、公路桥梁预制构件生产、制造、安装和销售，其他混凝土预制构件销售，施工机械租赁、维修及混凝土加工销售等。
（2）设计单位：持有工程总承包、建筑工程、市政公用工程、工程造价、工程咨询、建筑智能化、境外工程承包、工程监理、测绘、勘察综合类等多项甲级证书
4.监理公司：上海同济工程项目管理咨询有限公司，是同济大学对外服务的大型监理咨询和项目管理企业，工程领域涉及工程招投标、工程监理、造价控制、项目管理等。拥有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、电力、通讯等十多项专项监理甲级资质。
5.监管部主管部门：国家安全生产监督管理总局
6.项目投资主体与参建各方关系示意图
二、事故发生过程
20xx年11月15日下午3时20分许，由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。一场猝不及防的灾难使杭州成为全国的视线焦点，路面坍塌的长度75米，并下陷15米，正在路面行驶的11辆车陷入深坑。一个长达100米、宽约50米的深坑被瞬间撕开，现场路基下陷6米。来自施工现场东侧河沟以及断裂的地下自来水管、排污管的污水淤泥倾泻而下，淹没了很多失踪人员。
事故发生后省市区各相关单位全力展开救援工作，省市公安消防武警调集近千人第一时间赶到现场开展抢救伤员，排除隐情和维护现场秩序工作，切断电力、自来水，为现场抢险创造条件，地铁集团组织100多名技术人员进行抢险查漏落实现场的安全措施。事故调查组由浙江省安全生产监督管理局、浙江省建设厅和杭州市安全生产监督管理局、市建委以及市监察、公安等部门组成，经过考察研究，认定了事故情况和责任。 此外，各机构协调配合，完成了以下相关任务的分配：事发地点的排水和维持秩序、查漏工作，由萧山区负责，公安消防配合；被困施工点人员的抢救工作，以公安消防为主，施工单位配合，施工人员家属的稳定工作由地铁集团和施工单位负责；组织伤员的抢救工作，由市卫生局和萧山区负责；组织专门力量，对事故原因进行彻底细查，对事故责任人依法严处；并且吸取教训、举一反三，严防此类恶性事故再次发生。
三、事故分析
(一)直接原因
1．操作原则不规范
一、基坑的开挖必须分层、分段，且开挖时间不宜过长，每次分层开挖控制在3米，分段开挖保证在15―20米；二、基坑必须先支撑后开挖，并把握好支撑的细节，基坑的变形要求在受控的.状态；三、注意在雨天环境下基坑的及时排水，在完工后，要立即加固混凝土，确保基坑不变形。在事故地点那种松软的土质，挖的太深太快，是事故发生的原因之一。在编号为010107―SJ的湘湖站施工设计书中可以看到，塌陷的该段工程在设计图中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等。现场土质含水量较高，这样的地质，不仅要基坑内降水保证土质干燥，基坑外也要降水，使得内外压力差尽量减小。然而就事故现场，施工部门并没有做坑外降水。
2.施工过程中业主方过于求快
由内部文件显示，杭州市地铁集团有限责任公司委托上海中鑫建设咨询有限公司代为招标的“杭州地铁1号线湘湖站/湘湖站~滨康路站(19号盾构)”工程，中标时间为20xx年7月24日、编号为20xx-010-07的合同中标金额为30621.4188万元。而此次塌陷的湘湖站，编号则为20xx-010-07-01，原施工计
划在20xx年12月完成。
虽然杭州地铁已提前开工，但在具体站点的施工上，工期仍在一再加速。20xx年初，位于钱江新城的杭州地铁1号线市民中心站成型，这个站点的建设时间从常规的两年左右压缩至13个月，整整提前了11个月。
3.对施工人员的安全技术培训流于形式，甚至不培训就上岗
对施工人员进行上岗培训几乎只有“戴安全帽”。就在杭州地铁出事前的11月12日，深圳地铁一号线项目经理部还组织过年轻的技术人员进行学习。而学习的内容，竟是本应熟练掌握的中铁四局《施工技术管理办法》。
4.“项目部管理”成了转包
中铁四局一公司当时采取项目部的方式管理，后将中标工程分割成若干段，以“综合包干单价制”的方式分包给借用正规公司牌照的大包工头。而大包工头则将自己的劳务二次发包给了若干个小包工头。小包工头们则在开工前临时雇用毫无经验、刚刚从农田洗脚上岸的农民工。中铁内部的一位知情人士承认。大致的程序是，公司组建项目部，由少数资深工程师带年轻技术人员进行现场指导，再发包给小工头负责具体施工。
5.地铁路线多次改动
地铁本来是越直越好，尽量取直。但出于对地铁经济的憧憬，杭州地铁一开始，就被各方的商业利益所影响，对路线进行了多次的改动。
(二)间接原因
1.施工技术问题
施工过程中违规操作、冒险作业，施工过程中基坑严重超挖，支撑体系存在严重缺陷，钢管支撑架设不及时，垫层未及时浇筑，加之基坑监测失效，未采取有效补救措施，造成基坑周边地面塌陷
2.土地太软造成土地滑移
土质太软造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土质流失性强、来往车流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑内外压差较大，当内外压差积累到一定程度时，土体移动就不可避免。如果在施工过程中能根据土质条件的变化灵活应变，遵循动态设计、动态施工的原则，是不会出问题的。
(三)事故性质
根据对事故原因分析，依据建筑法等相关法律，本事故是典型的责任事故。
四、事故处理
(一)主要责任人：给予杭州地铁集团有限公司董事长、法定代表人丁狄刚、杭州地铁集团有限公司总经理邵剑明行政记过处分；给予杭州地铁集团有限公司副总经理朱春雷、杭州地铁集团有限公司工程部部长李辉煌行政记大过处分；给予杭州市建委副主任裘新谷行政警告处分。
(二)次要责任人：中铁四局集团董事长、法定代表人张河川，中铁四局集团总经理许宝成，中铁四局集团第六工程有限公司董事长、法定代表人焦杰，中铁四局集团第六工程有限公司总经理王卫，中铁四局集团第六工程有限公司总工程师姚松柏，安徽中铁四局设计研究院院长张文禄，分别给予行政警告、行政记过、行政记大过、行政撤职等处分。
（三）受害人：对事故家属和受害人进行安抚和经济等赔偿，并对所有在职人员进行安全再教育，确实落实安全工作。
（四）承包人：按照相关法律法规和建筑规范对承包人所做的各种违规行为进行处罚和赔偿。
同时承包人、建设方、监理单位以及当地建设部门也应结合事故调查和分析作出相应整顿和反思。具体整顿和措施可如下：
1.坚决防止和纠正麻痹松懈思想，切实加强对安全生产工作的组织领导
各地、各部门、各单位要从落实科学发展观和构建社会主义和谐社会的高度，充分认识安全生产的极端重要性，始终坚持和推进安全发展的理念不动摇，进一步认清当前安全生产工作的严峻形势，切实加强对安全生产工作的组织领导，坚决克服麻痹松懈思想和侥幸心理，从事故中吸取教训，用事故教训推动工作，针对安全生产工作存在的薄弱环节和突出问题，制定有针对性的有效措施，严防各类事故发生，确保全省安全生产形势持续稳定好转。全体施工人员都应时刻牢记：可能发生的事情就一定会发生，必须将安全放在第一位，牢记于心！
2.开展建筑、建设工程安全大检查，全面排查安全隐患
各级建设行政主管部门要立即部署在建施工、监理企业开展一次安全生产大检查。检查的重点是：大型公共建筑、高层住宅工程，以及大跨度、深基础、高支模架、高层脚手架、大型起重机械等技术新、施工难度大、工艺要求高的分部。
事故调查报告7
一、调查背景以及事故描述20xx年4月21日品保部质量员在内检过程中发现分段
H1340-411-421(40A)两处外板缝存在人为的开孔，且其中一处已经伤及母材，已造成较大的质量隐患，并对施工队进行通报批评。
二、调查详细情况及描述经内部调查，此问题过程如下：奉董施工队在申请RT报验的过程中，正碰上连续的`阴雨天，由于PSV分段狭小舱室较多，舱内造成较多积水，影响拍片。为了快速进行除水，施工队主管人员临时安排人员进行除水，而采用的方式是直接在外板上进行开孔，同时操作人员在施工的过程中，操作不当，在一处开孔时割伤母材。
三、原因分析
1、直接原因分析：
奉董施工队为了赶报验进度，达到快速除水而直接在外板上开孔放水，且操作人员技能不足，操作过程中伤及母材。
2、具体原因分析：
1.以牺牲质量达到生产和报验进度反映出施工队管理人员和施工人员对质量重视程度不高;
上海外高桥造船海洋工程有限公司
报告编号：
2.舱室除水的错误，在外板板缝上直接开孔是结构检验所不允许的，而且伤及母材，造成较大的质量隐患; 3.质量4M1E分析图如下：
OK OK施工方法错误
质量意识不高人员技能不足OK
四、事故及问题思索针对此事故，我们做出以下：1、 2、 3、 4、施工队为什么在施工过程中存在随意开孔，而且是主焊缝上?施工队在施工过程中是否明确质量规范?作业区内部是否有此类问题的处理记录?此问题为什么要拖到品保内检时反馈出来?
五、处理措施
1、即时处理措施：
上海外高桥造船海洋工程有限公司
报告编号：
1)根据设计规范和船东，船检的要求，劳务队及时进行补救措施，并报品保UT确认。 2)作业区内部针对此问题进行全员宣贯和学习，并做好培训记录和会议纪要。 3)在此过程中施工队认错态度良好，积极进行修正，保证报验。给叁予奉董施工队通报批评，扣除月度质量考核分2分，如有再犯，加大处罚。
长期预防措施：
1)统一思想，提升质量意识。在劳务队内部和作业区内部加强质量观念的提高，严禁野蛮施工，严禁劳务队将其他地方随意动刀的坏毛病带到厂里。 2)针对此次问题，部门所有的施工队和现场管理人员引以为戒，严禁今后类似现象的再次发生。如果是班组下达焊缝上开孔指令，就处理班组;如果是现场管理人员下达指令，就处罚现场管理人员，处罚金额500—1000元/次。 3)此事故报告今后作为其他施工队的培训和学习教材，作业区要有学习记录和人员签名。
事故调查报告8
1、事故名称：1#M机曲轴Ⅲ。Ⅴ列曲拐烧坏事故
2、事故单位名称：碳铵车间压缩工段乙班
3、事故类别：设备事故
4、事故起止时间：20xx年11月18日0时00分至20xx年11月18日0时07分
5、设备情况（设备规范、制造厂、投产日期等）
（1）、设备型号：4M8（3）—36/320型，制造厂：沈阳气体压缩机厂生产
（2）、投产时间：20xx年1月（1979年生产，从吉林延边化肥厂购买的旧机）
6、事故前工况：
事故前1#、2#、3#、4#、6#M机运行，5#M机不能备用（在修）。压缩机进口压力为310 mm/Hg，出口压力为30Mpa，本机油压为0.3Mpa，全厂生产系统正常运行。
7、事故发生经过和处理情况：
11月18日0时0分，当班操作工周泽民准备进行排油作业时发现1#M机油压只有0.2Mpa，机身内有响声，周立即跑到大M机2楼通知班长刘焕然，周和刘到1#机时听到机内有很大的响声并看到曲轴箱呼吸帽有油烟冒出；进行紧急停车处理，立即用电话通知值班调度并通知维修工进行拆机检查，打开曲轴箱盖发现Ⅲ。Ⅴ列连杆大头瓦温度高，曲拐损坏严重。
8、事故原因：
事故发生后，公司立即组织人员进行调查，并召开了事故分析会，确认了事故原因：拆下曲轴进行检查发现曲轴定位轴颈通往Ⅲ。Ⅴ列曲拐颈的油管松动，Ⅲ。Ⅴ列曲拐颈磨损约2mm左右，其他部位完好，初步认定为因供油不足没及时发现和处理不当（不及时果断）是此次事故发生的重要原因。
9、事故损失情况（直接经济损失）：
曲轴：修复价值1万元；轴瓦；9副0.325万元，压转子：0.42万元，合计：1。745万元。
10、事故暴露问题：
①操作工上班不精心操作、责任心不强、麻痹大意。②不加强巡回检查，没能及时发现和处理问题。③操作技能和判断力不强、没有处置突发性事故的能力。
11、预防事故重复发生的`措施：
（1）、加强对操作工安全教育，提高操作工的安全意识、操作水平和责任心；
（2）、精心操作、增加巡回检查频率，把事故消灭在萌芽状态中。
（3）、总结经验，吸取教训，严禁此类事故重复发生。
12、对事故责任分析和对责任者的处理意见：
（1）、事故责任分析：
①因供油不足没有及时发现、发现后处理不果断是造成这次事故的直接原因；当班操作工应对这次事故负主要责任。②班长不加强巡回检查，应负联带责任。
（2）、处理情况：
经公司研究决定：
①、对当班操作直接责任人周泽民处以罚款500元
②、对当班班长刘焕然处以罚款100元，
13、参加事故分析会的人员（注明职别）：
公司：刘寿华（副总经理）、张建新（总工程师）、鄢义新（副经理）、生产部：邓长林（安全科长）、王焕清（设备科长）
碳铵车间：汪丛庆（设备主任）、陈昌金（副主任）
碳铵车间压缩工段乙班操作工：刘焕然（班长）、周泽民（当班主操）、
李世松（操作工）、邵国兵。（操作工）
主持：张建新
记录：王焕清、邓长林
湖南省胜芝化工有限公司生产部
20xx年11月19日
事故调查报告9
1、企业详细名称：
地址：
电话：
2、经济类型：
国民经济行业：
隶属关系：
直接主管部门：
3、事故发生时间： 年 月 日 班 时 分
4、事故地点：
5、事故类别：
6、事故原因：其中直接原因：
7、事故严重级别：
8、伤亡人员情况：
姓名
性别
年龄
用工
形式
工种
级别
本工
种工龄
安全教
育情况
伤害
部位
伤害
程度
损失
工作日
伤亡者
死亡原因
9、本次事故损失工作日总数：
10、本次事故经济损失(元);
填表日期： 年 月 日
事故调查报告10
公司安委会：
20xx年8月24日上午10:35，通城县玉立花园物业科员工习秋生在外出做客途经滩上路时，发现道路南侧一积水处有大量气泡溢出并伴随有刺激性味道，及时通知我公司人员至现场后确认有天然气泄漏。公司在第一时间启动应急预案，并随即组织开展应急抢修工作，至8月24日14:04，应急抢修作业结束，该段线路恢复供气。本次天然气泄漏事故没有造成人员伤害和设备损坏，安全生产部根据公司《事故应急处置预案》、《燃气管网巡线制度》有关规定，对事故调查如下：
一、基本情况
（一）项目建设及投产情况
中压管网滩上路段，工程项目建设单位为原通城县玉能天然气有限责任公司（以下简称“玉能天然气”），施工单位为荆门宏图燃气工程有限公司（以下简称“荆门宏图”），管材生产厂家为湖北钟格塑料管有限公司 （以下简称“钟格塑料”）。
中压管网滩上路段原有规模为de63燃气PE管，自20xx年建成投产后，因无法满足湖北玉立砂带集团股份有限公司（以下简称“玉立公司”）工厂用气需求，后于20xx年实施扩容整改，扩容后选用de110，SDR11型PE80燃气管，项目由管材厂家钟格塑料负责施工。
（二）生产运行管理
20xx年中压管网滩上路段扩容通气运行后，初期由玉能天然气负责运行维护，于20xx年4月28日移交与我公司安全生产部负责运行管理，并由维抢队具体开展管道保护工作。
（三）环境情况
中压管网滩上路段天然气泄漏事故当天为小雨天气，泄漏点及管道沿线均为路边荒地，临近道路行经人车较少，道路两侧为玉立公司办公、生产场所，泄漏发生后周边无人员作业、逗留。
二、泄漏事件发生及应急处置经过
20xx年8月24日10:35，通城县玉立花园物业科员工习秋生在外出做客途经滩上路时，发现据我公司YL-3#阀门下游100米处一积水坑有大量气泡溢出并伴随有刺激性味道，认为可能发生天然气泄漏，便及时赶往公司CNG站报告险情。
10:40，发现人习秋生到达CNG站向站内负责人张晓纲通报现场情况，张晓纲向当班值班员舒升布置工作后乘坐发
现人摩托车前往疑似泄漏点。
10:44，张晓纲到达疑似泄露现场，发现该处积水较深，且有大量气泡均匀持续溢出，并伴随有强烈的疑似燃气味道，初步判断该处发生天然气泄漏，并撤至安全区域后通过手机向公司应急指挥中心办公室主任芦璐通报现场情况。
10：46，张晓纲与维抢队技术负责人杜四伟取得联系，确认该路段有天然气管道行经，杜四伟前往实地确认。
10:49，杜四伟到达现场，确认疑似泄漏点为天然气管道埋设位置，现场人员开始行人疏散并利用摩托车封锁道路。
10:50，张晓纲通知舒升关闭站内减压撬流量计前蝶阀TC-BUV11211，关闭主备路二级调压后蝶阀TC-BUV11118，确认TC-BUV11128处于关闭状态。
10:53，站内各涉及阀门完成关闭操作，撬内流量计读数为流速0Nm3/h,底数614844.771Nm3，日量212.77Nm3，压力218.0Kpa，温度26.6℃。
11:08，公司应急指挥中心办公室主任芦璐带领各应急小组成员到达事故现场，确认发生三级突发事故，指令启动站（队）级应急预案，各小组立即按照各自应急处置职责开始现场工作。
11:09，公司应急指挥中心成员高友智到达事故现场。
11:10，芦璐指令关闭上游阀门YL-3#，下游阀门YL-5#，并通过现场漏点将管内天然气进行放空。 11:11，芦璐通知泰安市岱峰管道工程有限公司通城项目部（以下简称“岱峰项目部”）参与事故处置支援。
11:23，芦璐将现场情况及应急处理方案通过电话向公司应急指挥中心副总指挥陈波汇报，取得作业许可意见。
11:25，岱峰项目部支援人员共两人携带维抢修设备、机具到达现场。
11:30，应急指挥部指令后勤供应保障组清点事故处置材料是否齐全，经张玮确认，公司材料仓库内无de110电熔套筒库存。芦璐指令张玮前往中国南海工程有限公司通城项目部（以下简称“南海项目部”）调拨de110电熔套筒两只，PE100，SDR17.6型de110管材600mm。
11:40，现场泄漏处气泡逐步减少，直至消除，放空作业结束。
11:42，岱峰项目部人员进入警戒区域，砌筑泄漏点高处挡水坝，减少雨水顺地势继续流入。
11:45，现场使用潜水泵排空坑内积水。
11:50，岱峰项目部人员使用防爆锹清理压放在泄漏点上方的`大石块与木板，开始挖掘作业坑。
12:24，芦璐指令CNG站开启站内减压撬流量计前蝶阀TC-BUV11211，开启主备路二级调压后蝶阀
TC-BUV11118，正常向外供气。
13:10，作业坑挖掘完毕，现场使用清水对PE管表面进行清洁。
13:12，使用手工锯将泄漏段管段锯下，泄漏点为两处使用农具耕地时造成的破坏孔，并使用电熔套筒将新管段与主管线通电熔接。
13:30，电熔焊接结束，自然冷却完成。
13:35，轻微开启上游阀门YL-3#，管线置于积水中无气体溢出，检漏情况正常。
13:39，全部开启上游阀门YL-3#，开启下游阀门下游阀门YL-5#，启动现场作业坑的回填。
13:56，回填作业结束，现场抢险作业组人员再次对地表进行天然气检测，没有发现泄漏情况。
14:04，芦璐将现场情况向陈总汇报，指令应急预案终止，现场恢复正常生产。
三、事故认定
依据公司《事故应急处置预案》关于事故分类的划分标准和调查事实，现场应急抢修作业期间，正值玉立公司厂区休息，未造成停输事故，且未发生人员伤害和其他设备损坏。
由此，20xx年8月24日天然气泄漏事故为周边居民在管道上方使用锋利农具进行土地开垦导致的一般安全生产事故。
事故调查报告11
20xx年12月20日4时8分许，深圳市宝安区松岗街道龙大高速公路北往南方向松岗路段，发生一起轻型厢式货车与重型半挂牵引车碰撞的较大道路交通事故，造成3人死亡，1人受伤。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，市政府成立了由市安委办牵头，市监察局、市交通运输委、市法制办、市公安交警局、市总工会和宝安区政府为成员单位的事故调查组，并邀请市检察院派员参加。
事故调查组通过现场勘查、调查取证和科学分析，查清了事故发生的经过、原因和性质，在对事故原因和责任认定的基础上，提出了对有关责任单位和人员的处理建议和防范措施。
一、事故发生单位概况
（一）事故车辆情况
1、粤B/987W7号轻型厢式货车。车辆所有人:深圳市桦煜家私有限公司，使用性质:非营运，行驶证发证机关:深圳市公安局交通警察支队，检验有效期至20xx年3月，该车购买了中国人民财产保险股份有限公司深圳分公司的交强险和商业保险。
该车办理了《道路运输证》，《道路运输证》号码:粤交运管深字001543559号，核发机关:深圳市交通运输委，发证日期:20xx年8月6日。该车于20xx年7月9日和12月7日先后进行了车辆综合性能检测和车辆二级维护，该车的综合性能检测及二级维护均在有效期内。
2、粤T/33527号重型半挂牵引车（牵引豫S/4668挂号重型平板半挂车）。车辆所有人:孔瑞庆，使用性质:货运，行驶证发证机关:广东省中山市公安局交通警察支队，检验有效期至20xx年10月，该车未办理《道路运输证》，车辆二级维护在有效期内，综合性能检测已过期。该车已在中华联合财产保险股份有限公司宁德中心支公司购买了交强险，未购买商业保险。
经查，该车于20xx年10月30日由福建省福鼎市长江运输发展有限公司过户至卫进德名下；20xx年12月10日由卫进德过户至孔瑞庆名下，并于20xx年12月18日办理了车辆《行驶证》。
3、豫S/4668挂号重型平板半挂车。车辆所有人:河南省信阳中原物流有限公司，使用性质:货运，行驶证发证机关:河南省信阳市公安局交通警察支队车辆管理所，检验有效期至20xx年6月，该车未购买交强险及商业保险。
该车办理了《道路运输证》，《道路运输证》号码:豫交运管信字411501001319号；该车《道路运输证》于20xx年6月8日由河南省信阳市道路运输管理局核发，车辆审验有效期至20xx年6月20日，审验单位:河南省信阳市道路运输管理局。
根据孔宪恒（孔瑞庆的哥哥）供述，20xx年12月初，孔宪恒在广州市林安物流园区通过中介人以67800元的价格从郑强手上购买了豫S/4668挂号重型平板半挂车，然后以86000元的价格将该车转让给孔瑞庆。
（二）事故车辆驾驶员情况
1、粤B/987W7号轻型厢式货车驾驶员，男，52岁，民族:汉，住址:海南省保亭黎族苗族自治县国营三道农场一区五队；驾驶证号码:xxxxxx,准驾车型:A2，有效起始日期:20xx年11月30日，有效期限:10年，发证机关:海南省公安厅交通警察总队；从业资格证号码:xxxxxxxxxxxx，从业资格类别:Jxx货运，有效期至:20xx年6月5日，发证机关:原深圳市交通局。经查，杨海君与深圳市桦煜家私有限公司签订了劳动合同。
2、李智彬，粤T/33527号重型半挂牵引车（牵引豫S/4668挂号重型平板半挂车）驾驶员，男，31岁，民族:汉，住址:广西壮族自治区贵港市平南县镇隆镇平介村樟塘肚二屯11号；驾驶证号:450821198312201916,准驾车型:A2，驾驶证有效起始日期:20xx年1月15日，有效期限:6年，发证机关:广西省壮族自治区桂港市车辆管理所；从业资格证号:xxxxxxxx，从业资格类别:Jxx货运，有效期至:20xx年4月15日，发证机关:广东省梅州市交通局。经查，李智彬与车辆所有人孔瑞庆未签订劳动合同。
（三）事故相关单位情况
1、深圳市桦煜家私有限公司。该公司为粤B/987W7号轻型厢式货车所有人，注册地址:深圳市光明新区公明办事处李松萌社区第二工业区第28栋，注册号:xxxxxxxx，法定代表人:高雄，经营范围:五金家私、木制家私、家饰的生产与销售及普通货运等。该公司取得了道路运输经营许可，许可证号码:粤交运管许可深字xxxxxx号，经营范围:普通货运，核发机关:深圳市交通运输委，证件有限期至20xx年9月30日。
经查，深圳市桦煜家私有限公司制定了相关安全生产规章制度、安全生产岗位责任制、安全生产教育培训等规章制度，建立了粤B/987W7号轻型厢式货车的车辆技术档案。该公司任命企业法定代表人高雄为公司总经理，负责公司日常管理工作。但该公司存在安全生产教育培训记录不全，安全培训教育不到位的问题；同时，公司在履行车辆、驾驶员以及员工管理等职责方面存在不足。
2、xxxxxxxx为粤T/33527号重型半挂牵引车所有人，xxxxxx为个体经营，但办理了《道路运输经营许可证》，许可证号码:粤交运管许可中字xxxxxxxx号，业户名称:孔瑞庆；经营范围:普通货运；发证机关:广东省中山市交通运输局；证件有效期至20xx年3月31日。
孔瑞庆作为粤T/33527号重型半挂牵引车所有人，聘用李智彬为粤T/33527号重型半挂牵引车驾驶员，未签订相关劳动合同，未组织开展有关安全培训教育工作。
（四）事发路段基本情况
事故现场位于龙大高速公路由北往南方向松岗路段。道路为机动车道、分叉口的一般坡的下坡道路，坡度约为5度，路面完好，干燥路面，单向路宽18米，照明条件为夜间有路灯照明，交通信号方式为交通标志、标线，道路类型为高速公路，最高时速为100公里/小时，最低时速为60公里/小时。
（五）政府部门履职情况
经查，未发现我市交通运输、公安交警等行政主管部门及其工作人员在涉事企业、车辆、人员的行政许可管理，以及高速公路经营管理、高速公路执法过程中存在失职、渎职及其他腐败行为。
（六）其他情况
市公安交警局梅观大队第九中队现有警力13人，负责龙大高速全段、机荷高速水朗至黄鹤收费站路段、福龙路的交通管理，辖区单向全程65公里，根据省政府粤机编办〔1998〕71号文件“高速公路交警按每公里0.95人的标准配备”规定，该中队应配民警62人，民警缺编严重。
二、事故发生经过和应急处置情况及评估
（一）事故发生经过
20xx年12月20日4时8分许，杨海君驾驶粤B/987W7号轻型厢式货车（搭载:户学均、高光太、刘再学）沿龙大高速公路由北往南方向行驶至松岗路段时，车头部位与李智彬驾驶的粤T/33527号重型半挂牵引车牵引的豫S/4668挂号重型平板半挂车车尾部位发生碰撞，造成杨海君受伤，户学均、高光太、刘再学当场死亡，两车损坏的道路交通事故。
（二）事故应急处置情况及评估
事故发生后，市领导高度重视，市长许勤立即作出批示:抢救受伤人员，查明事故原因，处理好善后及其他事宜。近期交通事故多发，请张文同志及市交委、交警局高度重视，采取切实措施，严防交通死伤事故发生。副市长张文批示:请市交委、交警局落实交通安全排查整治方案，加强对高、快速路的巡防和车辆检查，督促运输企业落实安全生产主体责任，切实加强源头管理，防止恶性交通事故的再次发生。
市公安局交通警察支队领导及有关处室人员事发后先后到达现场进行指导，对事故处理工作提出了具体指导意见。20日11时10分许，省公安厅交管局高速公路管理处3名有关负责同志来深督查事故处理情况，听取梅观大队工作汇报，详细了解事故现场情况，并对下一步工作做出了指示。
市公安局交通警察支队梅观大队接报后立即安排民警赶赴现场处置，同时通知消防救援及120赶赴现场，开展救援工作。成立了事故处理和善后保障两个工作小组，积极开展事故调查处理及善后工作，快速、准确、有效的实施了应急处置。
深圳市“12·20”较大道路交通事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序合法，未发现救援指挥、作业人员失职、渎职现象。经了解，宝安区政府总值班室事发后曾致电梅观大队了解事故情况，但是区政府相关部门未安排人员到达现场处置，反映了我市相关部门在处置高速公路交通事故方面沟通协调不够，特别是公安交警部门与辖区政府之间的应急联动机制有待进一步完善。
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失
（一）人员伤亡及善后处理情况
（二）直接经济损失
目前，该起事故造成直接经济损失预计约为210万元。
四、事故发生原因和事故性质
（一）事故发生原因
1、直接原因
根据深圳市公安局交通警察支队梅观大队《道路交通事故认定书》（深公交（梅观）认字〔20xx〕第A00038号）认定:
杨海君驾驶机动车时未与同车道的前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离，机动车载人超过核定人数（注:该车驾驶室核载2人，实载4人，超载2人）；李智彬驾驶机动车辆载物严重超载（注:该车载货超过核定载质量100%以上），且在高速公路上正常情况下低于规定的最低时速行驶。
2、间接原因
（1）深圳市桦煜家私有限公司未认真落实驾驶员安全培训教育工作，驾驶员安全生产教育和培训工作不到位。
（2）孔瑞庆作为粤T/33527号重型半挂牵引车所有人和豫S/4688挂号重型平板半挂车实际使用人，未按规定做好粤T/33527号重型半挂牵引车综合性能检测工作，未办理粤T/33527号重型半挂牵引车的《道路运输证》，未履行对驾驶员的安全培训教育职责，车辆安全管理工作不到位。
（二）事故性质
调查组认为，深圳市“12·20”较大道路交通事故是由于粤B/987W7号轻型厢式货车及粤T/33527号重型半挂牵引车驾驶员违反道路交通安全法规，深圳市桦煜家私有限公司及粤T/33527号重型半挂牵引车所有人孔瑞庆安全管理工作不到位，而造成的生产经营性道路交通安全责任事故。
五、事故责任的认定和对责任者的.处理建议
根据事故调查情况，调查组对有关事故单位和人员的责任认定和追究提出如下意见:
（一）相关单位责任认定及处理建议
1、深圳市桦煜家私有限公司为粤B/987W7号轻型厢式货车的车属单位，车辆、人员管理和企业安全教育培训等工作不到位，对事故发生负有重要责任。
建议由市交通运输行政主管部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第三十七条、《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第42号）第三条、第十五条第一款的规定，对其进行行政处罚。
2、孔瑞庆作为粤T/33527号重型半挂牵引车的所有人和豫S/4688挂号重型平板半挂车实际使用人，未履行车辆安全管理责任，未按规定做好粤T/33527号重型半挂牵引车综合性能检测工作，未办理粤T/33527号重型半挂牵引车的《道路运输证》从事道路货物运输经营活动，未对驾驶员开展安全培训教育工作，对事故发生负有重要责任。
建议由市交通运输行政主管部门协调中山市交通运输行政主管部门依据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第70号）第八十二条、《道路货物运输及站场管理规定》（交通运输部令20xx年第1号）第六十五条、第六十八条，对其进行行政处罚。
（二）相关人员责任及处理建议
1、杨海君，粤B/987W7号轻型厢式货车驾驶员，驾驶机动车时未与同车道的前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离，机动车载人超过核定的人数，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十三条第一款、第四十九条，是导致此事故发生的一方面过错。依照《道路交通事故处理程序规定》第四十六条第一款第(二)项，杨海君对事故发生负有主要责任。
鉴于其行为已涉嫌犯罪，建议移交司法机关处理。
2、李智彬，粤T/33527重型半挂牵引车（牵引豫S/4668挂号重型平板半挂车）驾驶员，驾驶机动车辆载物超过核定载质量100%以上，并在正常情况下以低于规定的最低时速行驶，其行为分别违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十八条第一款、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十八条第一款，是导致此事故发生的另一方面过错。依照《道路交通事故处理程序规定》第四十六条第一款第(二)项，李智彬对事故发生负有重要责任。
建议由市公安交警部门依据《中华人民共和国道路交通安全法》、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》、《深圳经济特区道路交通安全违法行为处罚条例》等法律法规的规定，对其在高速公路上正常情况下低于规定时速行驶、超载及对事故承担次要责任的行为进行行政处罚。
3、高雄，深圳市桦煜家私有限公司法定代表人兼总经理。履行安全生产管理职责不到位，对事故车辆粤B/987W7号轻型厢式货车及驾驶人员安全管理工作不到位，对事故发生负有责任。
建议由市交通运输行政主管部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第三十八条，对其进行行政处罚。
六、事故防范和整改措施
近年来，我市高速公路道路交通事故频发。以20xx年为例，我市共发生4起较大生产经营性道路交通安全责任事故，其中3起发生在高速公路，暴露出高速公路交通安全管理职责落实方面存在不足。各相关部门要深刻吸取事故教训，始终把维护人民群众生命财产安全放在首位，以防事故、保安全为核心，以落实企业主体责任为重点，全面加强驾驶人、车辆、道路、环境的安全管理和监督执法，形成“政府统一领导，各部门协调联动，全社会共同参与”的道路交通安全管理工作格局，有效防范和坚决遏制较大及以上道路交通事故。
（一）严厉打击高速公路交通违法行为。市公安交警部门要进一步加强针对高速公路以及其他各类道路的巡逻管控，加大对货运等重点车辆的检查力度，严厉打击和整治超速超员超载、疲劳驾驶、酒后驾驶、吸毒后驾驶、货车违法占道行驶、不按规定使用安全带等各类交通违法行为，全力预防各类道路特别是高速公路交通事故的发生。要研究解决我市高速公路交警力量不足的问题，在人、财、物等资源配置等方面给予相应倾斜，采取有效措施加强高速公路交通安全监督管理，努力扭转我市高速公路交通较大事故多发、高发的不利局面。
（二）切实提升道路交通安全执法效能。市交通运输行政主管部门要会同公安交警部门，进一步推进高速公路全程监控等智能交通管理系统建设，强化科技装备和信息化技术在道路交通执法中的应用，提高道路交通安全管控能力；要进一步整合道路交通管理力量和资源，建立部门、区域联勤联动机制，实现监控信息等资源共享。要协调指导高速公路经营管理单位尽快安装完善全覆盖视频监控系统，并将有关数据和信息接入市交通运输、公安交警部门信息系统，通过建立健全联运机制，尽快实现高速公路执法信息化、科学化管理，切实预防或减少高速公路交通事故的发生。
（三)完善道路交通事故应急救援机制。各区政府(新区管委会）要进一步加强道路交通事故应急救援体系建设，修订完善辖区高速公路交通事故应急救援预案，明确相关部门工作职责，并定期组织演练。市、区（新区）公安交警部门要认真研究解决高速公路交通事故发生后本部门与事发辖区政府在应急处置协同、事故信息通报等方面存在的问题，建立完善高速公路交通事故应急联动机制、信息通报机制和指挥协调机制。
（四）加强针对高速公路重点路段的隐患排查治理工作。市交通运输行政主管部门要督促高速公路经营管理单位切实落实企业安全生产主体责任，针对事故易发、多发的重点路段开展隐患排查治理专项行动，特别是临水临崖、连续下坡、急弯陡坡等事故易发路段要严格按标准安装隔离栅、防护栏、警示灯、警示标牌标语、防撞墙等安全设施，设置标志标线，切实消除各类安全隐患。
（五）加强对驾驶员的安全管理和培训教育。市交通运输行政主管部门要督促道路运输企业加强对从业人员的安全生产教育和培训工作，要从严要求、从严考核、从严管理，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能并提升从业人员的安全操作意识和突发事件应急处置能力。
（六）加强交通安全宣传教育工作。各相关部门要坚持宣传先行，不断拓展宣传的广度和深度。充分发挥主管部门、车辆使用单位、运输行业协会以及社区、学校等社会单位的作用，广泛开展道路交通安全宣传活动，不断提高全民的交通守法意识、安全出行意识。
事故调查报告12
xx公安分局消防科：
20xx年9月12日（星期天）上午10点50分左右，xx学校茶炉房发生一起失火事故，过火面积约11平方米，上午12时左右火被扑灭，未波及其他房屋建筑，无人员伤亡，直接经济损失约100。00元。
一、学校概况
xxx学校位于xx区xx镇xx村，学校始建于1974年，占地面积17000多平方米，总建筑面积约6000多平方米。学校现有教职员工97人，从学前班到高三共有29个教学班，在学生1571人。学校实行安全责任校长负责制，主管副校长主抓安全工作，下设学校安保处和政教处共同负责学校具体的安全保卫工作和安全教育工作。
学校茶炉房位于校园内小学生操场边，与学校食堂为同一建筑体（食堂于20xx年已停业），砖混结构，平房、预制楼板，茶炉房建筑面约11平方米，安置一台1000KG/小时的燃煤加热常压开水锅炉，主要供住校学生的饮用水和生活用水，取水龙头安装在茶炉房隔壁的另一间房屋内，每日下午17：00———18：00时供水一次。茶炉房内除常压开水锅炉外，再无其他设备设施，作业人员由学校聘用的门卫管理员xxx兼职。
二、事故经过
9月12日（星期天）午10时左右，作业人员xxx将茶炉引燃，准备下午供住校学生用水，由于其本职工作主要是门卫管理，星期天学校高二、高三年级全体学生又在补课，于是xxx引燃茶炉后，就将茶炉房锁闭，回到了门卫室。10时50分左右，校园外当地的老乡发现茶炉房窗户冒出火苗，便及时跑到学校告知门卫管理员李xx，李闻讯后就立即赶到茶炉房，打开房门实施浇水救火，在校老师xxx和保洁员余xx也闻讯随即赶到，就地取用二氧化碳干粉灭火器进行灭火，共计使用了四瓶灭火器（两瓶2KG：两瓶4KG），但因茶炉房堆放的引火用的费旧木材，火势较旺，未能将火扑灭，于此同时，家住学校附近的一位老师拨打了119火警电话，两台救火车于11点40分赶到学校，上午11时50分时左右火被扑灭。
三、事故损失
茶炉房着火时，恰逢星期天，除高二、高三年级的补课学生，正在上课外，茶炉房附近无其他学生和老师，参与初起救火只有门卫管理员李xx、文xx老师和保洁员余xx三人，因而，本次事故中无人员伤亡。
茶炉房为砖混结构、预制楼板，除放在房内引火用的费旧木材被烧毁外，未波及到其他房屋建筑，常压开水锅炉也完好无损，直接经济损失，估值约100.00元。
四、事故原因
1、本次事故的主要原因是由于兼职司炉工李xx安全意识不够，于9月2日上午将假暑期间学校维修课桌、凳子的一些费旧木材，做为生炉引火材料，堆放在了茶炉房内引发的。9月12日上午，兼职司炉工李xx为了保证下午能按时供应热水，上午10点左右用引火木材点燃茶炉，由于烧水工作是李xx的兼职工作，其主要的本职工作是门卫管理，因此茶炉点燃后，他就锁闭了茶炉房，离开了烧茶炉的工作岗位，回到了门卫室，茶炉房内无人监管，可能是炉内火星迸出，将引火用的费旧木材点燃，未及时发生现失火苗头，控制火势，造成了火灾。
2、学校人力资源匮乏，财力有限，是导致本次失火事故的另一原因。李xx是本校聘用的临时工，身兼门卫管理员、住校男生管理员、报刊杂志邮件收发员、茶炉房司炉工等数职。由于学校财力有限，无力聘用多人分担他的工作，就形成了顾此失彼的局面。虽然学校有司炉工岗位管理职责规定，工作期间不得擅自离开工作岗位，但李xx身兼数职，不能兼顾，当日茶炉点燃后，他为了看护学校大门，就暂时离开烧茶炉的工作岗位，致使茶炉房内无人监管。
3、学校对后勤辅助人员，特别是聘用的临时工进行安全教育和培训不够，使得个别员工安全意识淡漠，是火灾发生的另一个原因。本学期开学前，8月31日学校安保处会同总务后勤、校工会等部门，对校舍、教学设施进行了全面检查，未发现安全隐患，当日也检查了茶炉房，没有发现里边堆放有引火的材料。在学校调查事故发生原因时，李xx自述：是9月2日开学的第二天，才将学校假暑期间维修课桌、凳子的'费旧木材作为引火材料，取了一些搬进茶炉房的。李xx是本校聘用的临时工，文化水平不高，学校忽视了对其进行安全教育和培训，使得兼职司炉工李xx的安全意识不足，擅自将易燃物放在茶炉房内，埋下了安全隐患。
五、事故教训和今后的防范措施
尽管本次失火事故所造成的损失不大，但也给学校的管理敲响了一个警钟，学校要认真牢记本次事故教训，树立“安全第一，安全无小事”的指导思想，加强学校安全管理，防止类似事故的再次发生。今后的防范措施如下：
1、进一步落实各级安全生产责任制，特别是各部门领导的安全生产责任制，真正把安全生产法规、制度、措施、规程等落实到每个教研组、每个办公室和每个后勤作业人员，形成有效预防事故的管理机制。
2、加大安全检查的力度，定期对学校的各个场所进行安全隐患排查，除重点部位要勤查外，对一些不起眼的部位也要定期、定时检查。
3、积极开展安全教育活动，培养学生的安全意识。坚持每个学期对全体教职员工进行一次安全常识培训，提高员工的安全防范意识和自我保护意识，防止防止类似安全事故和其他安全事故的再次发生。
事故调查报告13
贵州省黔西南州安龙县广隆煤矿“12·16”重大煤与瓦斯突出事故调查报告20xx年12月16日23时10分，贵州省黔西南州安龙县戈塘镇广隆煤矿（以下简称广隆煤矿）21202运输巷掘进工作面发生一起煤与瓦斯突出事故，造成16人死亡、1人受伤，直接经济损失约2311万元。
事故发生后，国务院副总理国务委员王勇分别作出批示。应急部党组书记黄明，应急部副部长、国家煤矿安监局局长黄玉治，贵州省委书记孙志刚、贵州省人民政府省长谌贻琴、常务副省长李再勇等领导同志分别作出了指示和要求；省长谌贻琴、副省长陶长海、郭瑞民率贵州煤矿安监局、贵州省能源局、贵州省应急厅等部门主要负责同志、分管负责同志立即赶到事故现场指导抢险救援、善后处理及事故调查工作。国家煤矿安监局副局长桂来保率员赶赴现场指导抢险和事故调查工作。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》等有关法律法规，经贵州省人民政府同意，20xx年12月18日，贵州煤矿安监局牵头，会同省公安厅、省应急管理厅、省能源局、省总工会和黔西南州人民政府成立了贵州省黔西南州安龙县广隆煤矿“12·16”重大煤与瓦斯突出事故调查组（以下简称事故调查组），对事故开展全面调查，并聘请有关专家对事故发生的直接原因进行分析鉴定。事故调查组邀请了贵州省纪委省监委参与事故调查。省纪委省监委成立了责任追究组，依规依纪依法独立对事故进行了追责调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘察、调查取证、技术鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，结合责任追究组移送的责任追究调查意见，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，提出了加强和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
（一）贵州省安龙县同煤有限公司（以下简称同煤公司）概况。
20xx年4月3日，同煤公司在贵州省黔西南州安龙县注册成立，企业类型为有限责任公司，公司股东由安龙县万隆矿业（广隆煤矿原上级公司）和颜克忠，辛玉平，杨秀龙，郑建卫，辛铧，黄洪林等6人组成。同煤公司为贵州省批准的煤矿企业兼并重组主体，证照齐全有效，所属安龙县广隆煤矿等10处煤矿采矿权人均已变更为同煤公司。
20xx年3月20日，同煤公司作为甲方、公司所属煤矿作为乙方签订的《兼并重组内部协议书》中明确，甲乙双方
之前为满足集团化要求成立同煤公司签订的《贵州省安龙县同煤有限公司发起人协议书》《贵州省安龙县同煤有限公司合伙合同书》《贵州省安龙县同煤有限公司章程》《股权转让协议》等法律文书对乙方没有约束力，乙方实行自主经营、独立核算、自负盈亏的运行模式，煤矿拥有自主经营权、使用权、收益权和煤矿转让权；甲方有监督乙方合法经营的权利和义务，为乙方创造良好的经营环境，保障煤矿能正常生产。公司每半年向所属煤矿收取一次管理费。
同煤公司主要管理人员及职责分工：公司法定代表人、董事长兼总经理许万平，负责公司全面生产和管理工作；总工程师陈开典，负责公司的技术管理工作；安全副总经理付金龙，负责公司所属煤矿的安全管理工作；安全部长陈学贵，协助安全副总经理对公司所属煤矿开展安全检查并督促隐患整改工作；机电部长赵福平，负责公司所属煤矿的机电运输管理工作，以上人员均持有安全生产知识和管理能力考核合格证明。公司的内设管理机构中，除安全部和机电部各配有1名部长、调度监控室配有2名监控员外，其余机构中均未配备相应的专职人员。
（二）广隆煤矿概况。
广隆煤矿位于安龙县普坪镇科发村，为15万吨/年生产矿井，证照齐全，营业执照企业名称为安龙县广隆煤矿有限公司，事故发生时证照均在有效期间内。
广隆煤矿由原安龙县戈塘镇青杠林煤矿、三岔河煤矿、西南煤矿整合而成，规模为15万吨/年，20xx年7月首次取得安全生产许可证。根据黔煤兼并重组办〔20xx〕13号文批复意见，同煤公司保留广隆煤矿，配对关闭纳雍县焦硐煤矿，兼并组后拟建规模为45万吨/年，事故发生时拟建项目开采方案设计及安全设施设计还未获得主管部门批复同意。
20xx年6月28日，甲方广隆煤矿实际投资人张杰正和法定代表人许万平与乙方提启夫签订《安龙县广隆煤矿有限公司合作协议》，协议约定由乙方负责广隆煤矿的资金投入及日常生产、安全、经营等管理，甲方按照吨煤提取管理费并监督乙方安全生产工作，协议期限为20xx年7月1日至20xx年6月30日。随后，提启夫将广隆煤矿井下采掘作业转包给陆传兵，同年9月12日提启夫与陆传兵签订了《掘进工作面施工管理协议》，协议约定陆传兵负责组织广隆煤矿掘进工作面的施工人员，广隆煤矿按照掘进进尺与陆传兵结算相关工程款。
广隆煤矿安全管理机构设置情况。
广隆煤矿安全生产管理机构为矿、队（室）、班三级。
（1）根据同煤公司及广隆煤矿人员任命文件，广隆煤矿矿级管理人员共9人。其中，彭月如等“五职矿长”为同煤公司任命，提启夫等4名副总工程师为煤矿任命。煤矿承包
人兼采掘副总工程师提启夫，全面负责煤矿的生产经营管理工作；矿长彭月如，负责全矿安全生产管理工作；总工程师冯洪江，负责全矿技术管理工作；安全副矿长支良，负责全矿安全管理及安全教育培训工作，分管安检科；生产副矿长李庆明，负责全矿劳动组织安排和现场生产管理工作，协助矿长分管杂工队；机电副矿长康胜波，负责安全监控系统管理工作，分管监控室；通防副总工程师绳明林，协助总工程师工作，负责“一通三防”、瓦斯治理工作；机电副总工程师邓石甫，协助总工程师工作，负责机电运输管理工作，分管机电队；生产副总工程师韦德辅，协助生产副矿长工作。除绳明林、邓石甫外，其余7人均持有安全生产知识和管理能力考核合格证明。
（2）煤矿设置有技术科、安检科、通防科、监控室、机电队、杂工队、陆传兵施工队等7个科（队、室）。技术科2人，科长绳明林、科员谢洪权；安检科2人，科长王刚、安全员**立；通防科3人，科长韦德辅、瓦检员王稀和杨光元；监控室2人，分别是监控员胡周艳和何艳（2人均无从业资格证）；机电队20人，队长谢洪权；杂工队3人，队长梁龙民、队员杨正坤和丁应州；陆传兵施工队共44人，负责井下所有采掘作业。
经调查，煤矿安全生产工作均由提启夫安排、决策，“五职矿长”按照提启夫安排落实工作，对分管工作无实际决策
权。技术科科长绳明林仅负责“一通三防”及瓦斯治理工作，科员谢洪权仅从事机修工作；安检科科长王刚和科员**立仅负责白班和夜班的现场安全监督检查工作；通防科韦德辅仅负责一采区巷采点和总回风巷维修作业现场管理，科员王稀和杨光元仅负责瓦斯检查工作。煤矿井下采掘作业由提启夫、彭月如在调度会上安排，陆传兵组织人员施工，二采区掘进作业现场由煤矿带班矿领导、当班安全员监督管理，一采区巷采点由韦德辅现场管理。
煤矿特种作业人员配备情况。
煤矿提供的特种作业资格证为31本。经核实，事故发生前实际在矿且持有特种作业资格证人员仅11人。其中：监测监控员1人，瓦检员3人，安全员2人，电工1人，提升机作业（绞车司机）人员3人，探放水工1人，无爆破工、防突工、掘进机司机。持证的监测监控员康胜武未从事监测监控工作，持证的瓦检员韦德辅未从事瓦斯检查工作。
矿井开拓开采及生产情况。
（1）开拓开采情况。矿区范围内有C3、C7煤层可采，设计仅开采C3煤层。C3煤层为不易自燃煤层，煤尘无爆炸危险性，煤层倾角7度至10度，平均厚度米。矿井20xx年至20xx年瓦斯等级鉴定结果均为低瓦斯矿井，水文地质类型中等。矿井采用斜井开拓，布置有主斜井、副斜井和
回风斜井。矿井设计划分为五个采区，以F1断层为界划分为两个时期开采，前期开采一、二、三采区，+1167米以上为一、三采区，+1167米以下为二采区。一采区已开采完毕，正在开采二采区。四、五采区规划为后期开采。
煤矿采用中央分列抽出式通风，主要通风机为FBCDZ№16/2×75kW型防爆抽出式轴流通风机，主斜井和副斜井进风，回风斜井回风。矿井总进风量1730立方米每分钟，总回风量为1816立方米每分钟。二采区布置的两个掘进作业面采用局部通风机压入式通风。
事故发生时，二采区布置有21202运输巷综掘工作面、21202切眼炮掘工作面。煤矿在一采区布置有巷采点。
煤矿生产劳动组织为“两班制”，分白班（07:30～19:30）和夜班（19:30～07:30）。煤矿每天06:30召开调度会，调度会上统筹协调安排当天安全生产工作，未组织召开班前会。
（2）煤矿违规生产情况。20xx年，按提启夫安排，煤矿违规组织人员断断续续在一采区布置巷采点采煤，累计出煤约20xx吨。巷采点采取不安装安全监控系统、人员位置监测系统和矿井生产技术图纸、会议记录均不体现巷采点情况等方式逃避监管。同时，煤矿在被监管部门责令停止采掘作业期间，长期拒不执行监管指令，明停暗掘，擅自组织掘进作业。
（三）中介机构为煤矿提供服务情况。
因广隆煤矿45万吨/年建设项目设计需要，广隆煤矿（甲方）与重庆铁公基工程安全检测技术有限公司（乙方，以下简称铁公基公司）签订了《技术咨询项目合同》，明确服务内容为“C3煤层突出危险性评估和瓦斯参数测定”，服务合作性质为：由于乙方技术实力不够和实验室不完善，乙方推荐委托给华北科技学院全权完成此项目。受铁公基公司（甲方）委托，华北科技学院（乙方）承接了广隆煤矿“C3煤层突出危险性评估及瓦斯参数测定研究”项目，项目负责人为华北科技学院刘永杰。在双方拟定的《技术咨询委托合同》（甲方已签章，乙方未签章）中，明确项目标的技术要求为“通过本课题的研究，出具突出危险性评估及参数报告作为初步设计的依据”。刘永杰根据收集到的资料编制了《广隆煤矿参数测定实施方案》（以下简称《测定方案》），雇用李杰、廖天长两人作为现场工作人员，负责现场施工测压孔、封孔、测压、取样等具体工作，施工的测压孔位置最低标高为+1157米。在项目实施过程中，施工的测压孔直径、长度以及封孔长度均未达到《测定方案》要求，压力表读数观测时间和取样方式也不符合要求，但李杰报送给刘永杰的数据中，测压孔长度以及封孔长度均达到了《测定方案》的要求。刘永杰根据李杰填报的瓦斯压力测定数据及实验所得数据编制了《广隆煤矿C3煤层煤与瓦斯突出危险性评估及瓦斯基础参
数测定报告》（以下简称《评估报告》），整个项目实施过程中刘永杰未到过广隆煤矿。20xx年9月华北科技学院出具了《评估报告》，结论：C3煤层（+1000米处）瓦斯压力为兆帕（推算）、瓦斯含量立方米每吨（根据瓦斯压力反算）、煤体坚固性系数为、煤的破坏类型为Ⅲ类、瓦斯放散初速度为，评估结论为C3煤层在标高+1000米以上无煤与瓦斯突出危险性。《评估报告》中还明确“本报告与煤与瓦斯突出鉴定报告不同，不能替代作为煤层突出鉴定报告使用，报告结论仅作为矿井初步设计及揭煤的依据。”
（四）同煤公司对广隆煤矿安全管理情况。
20xx年，同煤公司共组织对广隆煤矿检查18次、复查23次。其中10月19日，同煤公司陈开典、付金龙等人到广隆煤矿进行安全检查，发现该矿21202回风巷掘进工作面回风侧瓦斯超限；T2传感器未按要求进行吊挂，造成监测数据失真等隐患。11月3日陈开典、付金龙、陈学贵等人到广隆煤矿进行安全检查，发现该矿以清理总回风巷名义擅自打开10号密闭，恢复201进行巷采；21202回风巷T1、T2传感器未按规定进行吊挂等隐患。12月3日陈开典、付金龙、陈学贵等人到广隆煤矿进行安全检查，发现该矿21202运输巷、回风巷掘进工作面及二采区回风巷瓦斯超限并要求停止21202运输、回风巷掘进作业。
二、有关部门对该矿监管监察情况
（一）安全监管部门检查情况。
安龙县工业与科学技术局（以下简称安龙县工科局）。
20xx年2月25日前，安龙县安全生产监督管理局承担煤矿安全生产监管职责，安龙县工科局承担煤炭行业管理职责。20xx年2月25日，安龙县政府明确将煤矿安全监管职责和人员划转至安龙县工科局。根据安龙县工科局制定的执法检查计划，每月应对辖区内正常生产或建设的煤矿开展2次检查和复查，但执法计划未报批。截止事故发生时，安龙县工科局对广隆煤矿检查18次。共查出隐患118条，立案调查1次，实施行政罚款万元。
黔西南州能源局。
黔西南州政府于20xx年1月16日明确将原黔西南州安全生产监督管理局承担的煤矿安全监管职责和人员划转至黔西南州能源局，相应人员于20xx年5月10日划转到位。
职能划转后，黔西南州能源局20xx年4月23日印发了《黔西南州能源局20xx年度煤矿安全生产监督检查计划》（州能源﹝20xx﹞75号）并报州政府和省能源局备案。按照检查计划，黔西南州能源局全年应开展煤矿检查117矿次。黔西南州能源局以加大对煤矿瓦斯防治工作的检查力度，重点检查当年瓦斯频繁超限以及30万吨/年以下煤矿为由，20xx年10月30日调整了11月份和12月份检查计划，将计划
检查的广隆煤矿等11处煤矿和2家集团公司调整为不包含广隆煤矿的15处煤矿。
（二）煤矿安全监察机构检查情况。
按照国家煤矿安全监察局批复的监察计划和调整情况，贵州煤矿安监局盘江监察分局按计划完成了监察任务。其中，对划分为C类矿井的广隆煤矿进行了4次执法检查，均为煤矿处于停止井下采掘作业期间，共查出隐患42条，并经安龙县工科局复查合格。
三、事故基本情况
（一）事故区域简况。
事故发生在21202运输巷掘进工作面。
基本情况。
21202运输巷设计长度510米，开口于二采区皮带下山S6点处，沿C3煤层顶板掘进，锚网支护，综掘工艺，皮带机运输。巷道断面为矩形，宽米、高米，面积平方米。该巷道20xx年1月份开始施工，事故发生时已掘进480米。采用型号为FBD№×15kW局部通风机压入式通风，安设于21202运输巷回风口以外约20米处新鲜风流中，工作面配风量为277立方米每分钟。
21202运输巷位于F2断层和F4断层之间，全程构造煤,迎头位于F2断层上盘，迎头位置标高+1183米，埋深为172
米。21202运输巷开口以里420米至480米段煤层厚度由之前平均米变为米—米，煤质变软。
经事故后现场勘查，突出孔洞位于21202运输巷掘进迎头并向右帮扩展，突出位置正逐渐接近F2断层。21202运输巷突出煤炭堆积长度100米，堆积厚度～米，堆积角度为10度，突出煤量约414吨，涌出瓦斯量约42300立方米。
瓦斯治理情况。
20xx年11月中旬开始，21202运输巷掘进机割煤时迎头瓦斯频繁超限，但瓦检员检查记录中均无体现瓦斯超限情况。瓦斯超限时，煤矿既不严格执行停电撤人措施，也没有组织查清瓦斯超限原因，而是采取将甲烷传感器放在风筒出风口、进风流、堵塞传感器进气口等方式避免监测到瓦斯超限；监控系统监测到瓦斯超限报警时，监控员立即拔掉数据传输线中断数据上传。20xx年11月下旬，在21202回风巷掘进到大约420米、21202运输巷掘进到大约400米后，掘进过程中出现煤炮声、顶钻、卡钻、喷孔等明显突出预兆，煤矿既不停止作业，撤出人员，也没按照突出煤层管理而采取有效的防突措施。
为防止瓦斯超限，保证掘进进度，煤矿接受瓦检员王稀的建议，提启夫11月24日开始安排在迎头施工16个深度1
0米的瓦斯排放孔，但排瓦斯效果未达到预期。11月29日，冯洪江补充编制了《21202回风巷、运输巷掘进工作面打设瓦斯排放孔安全技术措施》，设计共施工20个瓦斯排放孔，迎头分三排共施工14个孔，每个孔深6米，巷道两帮各施工3个孔，孔深10米。12月15日白班施工排放孔时，王刚发现施工排放孔时排出的全是粉末状煤粉，12月16日王刚在调度会上汇报21202运输巷迎头施工排放孔时有卡钻、顶钻现象；12月16日白班王刚带领工人在21202运输巷施工排放孔时，个别孔有轻微喷孔现象，在施工锚杆孔时，个别孔有锚固剂被气体推出现象。出现突出预兆后，煤矿仍继续组织夜班冒险蛮干，直至事故发生。
（二）事故发生经过。
20xx年12月16日，调度会安排白班21202运输巷打排放孔和锚网支护，夜班正常掘进。夜班由安全副矿长支良带班，彭月如在井口调度室值班，入井前未开班前会，作业人员19时30分左右陆续入井，带班矿长支良20时30分入井。当班入井共计23人，其中：张广宝、王明华、邓贵能、严志能、王其亮等5人在21202切眼掘进，陈建行为21202回风巷皮带机司机；高桂友、吴成阳、李动、刘纪全、谢宏现、谢先涛、陈克友、杨大兴等8人在21202运输巷作业，杨大兴为21202运输巷皮带机司机，李动为综掘机司机；杨正生为二采区运输下山皮带机司机，田应祥为二采区运输下山斜
巷刮板输送机司机，杨正科为二部皮带下山皮带机司机，杨正明为主斜井皮带机司机，韦代祥为中央变电所值班电工，杨光政为中央水泵房抽水工，杨光元为瓦检员，**立为安全员，支良为带班矿领导。
20时40分许，21202运输巷传出开皮带信号，综掘机开始掘进割煤；20时44分，21202切眼掘进工作面回风流甲烷传感器发出超限报警信号，监测最大瓦斯浓度值为%。20时54分，瓦检员杨光元打电话到监控室汇报21202切眼掘进工作面回风流甲烷传感器显示甲烷浓度为百分之三点几，怀疑传感器故障，准备处理；21时24分，杨光元打电话到监控室汇报传感器已处理好。
23时10分，正在二部皮带机头操作的皮带司机杨正科突然感觉有一股风吹过来，巷道里粉尘变大，眼睛难以睁开。此时，在二采区皮带下山皮带机头操作的司机杨正生被风流冲倒，风流持续约十分钟后停止；23时14分，韦代祥发现水泵房、变电所、主水仓入口处甲烷传感器发出报警信号并闻到有焦臭味，韦代祥将三个甲烷传感器传输线拔掉并沿皮带运输线路往二采区方向查看情况；23时30分许，韦代祥到达二采区运输下山斜巷刮板输送机处先后遇到田应祥和被冲倒后从二采区皮带下山走上来的杨正生。韦代祥询问杨正生情况，杨正生回答：“被瓦斯冲倒了。”韦代祥随即打电话给彭月如报告“可能发生煤与瓦斯突出了”。汇报完毕后，
韦代祥、杨正生、田应祥三人沿二部皮带下山（在二部皮带下山皮带机头处遇到杨正科并同行）经主斜井升井，12月17日0时20分许在井口与杨正明相遇。彭月如接到井下汇报电话后，随即拨打21202运输巷及回风巷和切眼的电话，电话均接通但无人接听，直至杨正生等4人升井方确认发生了煤与瓦斯突出事故。
经调查并结合事故救援报告分析，事故发生前21202运输巷掘进工作面正常进行掘进割煤作业，现场工人发现甲烷浓度异常并停机撤出。23时10分，在21202运输巷工人正撤出时发生煤与瓦斯突出。
（三）事故救援情况。
事故发生后，17日0时30分左右，煤矿开始自行组织人员入井救援。救援过程中，发现16日夜班作业人员陈建行后助其安全升井，并发现杨大兴等5名遇难人员。4时，抽水工杨光政接地面电话通知后升井。经清点，事故当班23人入井，有7人脱险升井。
20xx年12月17日3时10分，黔西南州矿山救护队接到事故救援电话，于4时50分到达广隆煤矿并开展抢险救援。六枝救护大队和盘江救护大队接令后于7时50分左右先后到达煤矿参与抢险救援。
12月17日7时，救护队员在二采区轨道下山入口（绞车）处，发现4名遇难人员（经核实有3名遇难人员是煤矿组织救援时搬运到此处）；7时10分至7时53分，在21202运输巷先后发现7名遇难人员；8时34分，在21202回风巷回风口以外18米处，发现第12名、13名、14名遇难人员。12月18日5时15分，救护队员在21202运输巷回风口以里372米处和380米处，先后发现第15名和第16名遇难人员；9时7分，最后一名遇难人员运送出井，抢险救援结束。事故当班未升井的16人全部遇难。
（四）事故汇报经过。
12月17日0时30分许，煤矿确认确认发生了煤与瓦斯突出事故，12月17日1时15分，彭月如入井救援返回地面并安排向驻矿安监员文豪汇报；1时30分许，安全员王刚在文豪宿舍向文豪汇报了事故情况，1时42分文豪电话向安龙县工科局李煜汇报了事故情况。1时58分李煜电话向安龙县工科局局长刘刚汇报了事故情况，刘刚到达广隆煤矿确认发生煤与瓦斯突出事故后，3时25分电话向贵州煤矿安全监察局盘江监察分局汇报了事故情况（报告的.事故发生时间为20xx年12月17日1时30分许）；3时30分盘江监察分局向贵州煤矿安全监察局电话汇报了事故情况。贵州煤矿安全监察局分别于4时24分和4时28分向国家煤矿安全监察局和省政府作了电话报告，并于4时40分书面报告。
（五）事故善后及救援工作评估。
接事故报告后，在国家煤矿安监局和省有关领导的指导下，黔西南州人民政府按规定启动了《应急救援预案》，组织有关部门和安龙县政府有序开展抢险救援工作。安龙县政府组织对伤亡矿工的善后事宜进行妥善处置。
四、事故原因及性质
（一）直接原因。
21202运输巷掘进工作面全程构造煤发育、煤层松软，突出点附近煤层变厚，煤层具有煤与瓦斯突出危险；工作面掘进未按规定采取针对性的防突措施消除煤层突出危险；综掘机割煤扰动诱导煤与瓦斯突出。
（二）间接原因及重大违规行为。
广隆煤安全生产主体责任不落实。
（1）违章指挥工人在有明显突出预兆的情况下冒险作业。20xx年11月中旬以来，21202运输巷、回风巷瓦斯涌出量增加，频繁超限，并出现响煤炮、顶钻、卡钻、喷孔等明显突出预兆的情况下，煤矿既不按照《煤矿安全规程》立即停止作业撤出人员，也未按《防治煤与瓦斯突出细则》要求采取针对性防突措施，违章指挥工人冒险作业。
（2）煤矿故意隐瞒瓦斯真实情况。一是不按规定悬挂甲烷传感器。二是封堵甲烷传感器进气口。用塑料袋包裹掘
进工作面甲烷传感器或用煤泥封堵进气口。三是监控系统发出瓦斯超限报警信号时，监控员就拔掉数据传输线，导致监测数据不能正常传输到上级公司和县监控中心。四是瓦斯超限数据不在瓦检手册和现场瓦斯检查牌板上记录。五是瓦斯超限时，不执行瓦斯超限撤人和瓦斯超限处理分析追究制度，也未采取有效的针对性的措施。
（3）煤矿不具备防治煤与瓦斯突出的基本能力。煤矿矿长、总工程师均只有从事低瓦斯矿井工作的经历，且未参加过防突知识专门培训，对防突知识不了解；在井下出现明显突出预兆后，未立即停产撤人，重新测定瓦斯参数，也不按照突出煤层管理采取有效防突措施，继续冒险蛮干。
（4）煤矿技术管理薄弱。一是煤矿专业技术人员配备不足，仅有总工程师和通防副总工程师两名专业技术人员，且均无防突工作经验及能力。二是不重视瓦斯地质基础工作。未及时发现21202运输巷煤层赋存情况变化，对煤层变厚、煤质变软等地质变化未引起重视。三是制定措施无针对性。在21202运输巷出现瓦斯涌出量增大、喷孔和顶钻后，编制的《21202回风巷、运输巷掘进工作面打设瓦斯排放孔安全技术措施》无法消除突出危险。
（5）安全管理混乱。一是煤矿投资人、法定代表人违法将煤矿托管给不具备资质的提启夫个人，提启夫又将井下采掘工程转包给不具备资质的陆传兵，陆传兵负责组织人员
施工，现场管理由煤矿安全员或带班领导负责，且井下工程存在交叉管理。二是安全教育培训工作不到位。部分矿级管理人员未经过专门培训并取得安全生产知识和管理能力考核合格证明。特种作业人员配备严重不足，监控员、爆破工、掘进机司机等无证上岗。三是拒不执行监管指令，违法违规组织生产。违法违规在一采区布置巷采点，且被原州安监局、县工科局、同煤公司多次查处后，仍在一采区组织巷采；20xx年5月27日至20xx年11月1日、20xx年11月28日至事故发生时，煤矿曾多次被责令停止井下生产，实际煤矿在被责令停止生产期间仍偷偷组织生产。
同煤公司安全管理不到位。一是人员配备严重不足。公司日常安全技术管理人员仅配备有4人，无通防专业技术管理人员。二是公司对所属煤矿无实际管理权，未做到真控股、真投入、真管理，属于松散型公司。三是未严格履行对所属煤矿安全管理职责。对煤矿长期、反复存在的违法违规生产、瓦斯超限作业、监控系统不能正常运行等安全隐患，未采取有效手段进行监督并跟踪整改落实到位。
中介机构出具的《评估报告》结论失真。华北科技学院在实施广隆煤矿“C3煤层突出危险性评估及瓦斯参数测定研究”项目过程中，项目负责人没有到广隆煤矿现场，对参数测定过程管控不到位，现场施工的测压孔直径、长度以及封孔长度均未达到《测定方案》要求，压力表读数观测时间和取样方式也不符合要求，导致测定的参数及评估结论失真。
安龙县工科局监管工作不到位。
（1）人员配备不能满足对辖区煤矿安全监管的需要。安龙县工科局负责煤矿安全监管的内设机构为安龙县煤矿安全生产监督管理中心，核定事业编制51名，在编人员38人，实有人员仅有16名（其中1人于20xx年11月份调往织金县），从事煤矿日常安全监管的仅有5人（20xx年11月份之后仅有4人），监管力量薄弱。
（2）安龙县工科局内部管理不到位。一是监测监控股、能源管理股均未按职责要求制定相应的管理制度和岗位责任制，造成监控值守等工作无章可循，职责不清，相应岗位的职责无法落实到位；二是煤矿监管执法人员对广隆煤矿在被责令停止作业期间仍有煤炭外运的情况未引起重视，造成其违法违规生产行为未及时得到制止和查处；三是煤矿安全生产监督管理中心监测监控股6名人员均未经过监控系统相关业务技能培训，造成其无法履行岗位职责；四是制定的煤矿安全监管执法计划未按规定报批；五是对煤矿驻矿安监员考核、管理不到位。
（3）安龙县工科局执法检查工作不严不细。一是发现煤矿未执行停止掘进的监管指令后，未进一步采取有效措施
监督煤矿落实到位；二是对广隆煤矿井下出现的瓦斯超限、用塑料袋包裹掘进工作面甲烷传感器或用煤泥封堵进气口等情况未认真核查和分析，未及时查明煤矿瓦斯涌出异常的事实；三是复查和验收工作不严不细。相关人员在对广隆煤矿复产复工验收检查、复查时，明知该矿存在瓦斯监测监控系统备用电源达不到要求、人员位置监测系统不能显示下井总人数的问题，仍在对应检查项目中签字认可其合格。10月28日复产验收未下井，仅听取煤矿汇报整改情况和查阅同煤公司验收资料后即同意通过验收。
安龙县委县政府落实煤矿安全生产工作存在差距。
（1）中共安龙县委落实安全生产党政同责，一岗双责存在差距。一是机构改革后，对县工科局班子配备和煤矿日常监管、行业管理方面的人员配备不足，造成煤矿安全监管工作弱化。二是对煤矿安全生产领域重大风险认识不足，防范化解30万吨/年以下煤矿在退出前疯狂突击生产的重大风险存在差距。
（2）安龙县政府煤矿整合相关工作推进迟缓，对相关部门工作督促、检查不力。一是对黔府办﹝20xx﹞69号等文件落实上存在差距，推动淘汰落后产能、加快煤矿兼并重组改造方面推进迟缓。安龙县兼并重组保留矿井共有12处，但仍有3处已批兼并重组实施方案的煤矿未取得初步设计、安全设施设计批复，有3处煤矿初步设计、安全设施设计虽
已批复，但未正常建设；二是安龙县政府制定的煤矿包保文件流于形式，并未开展煤矿包保相关工作；三是对县工科局工作督促检查不力。对该局内部管理制度不健全，人员调配不合理，从事煤矿日常安全监管的人数不能满足实际需要及执法工作不规范等情况失察。
黔西南州能源局监管工作弱化。一是人员配备和装备不能满足对辖区煤矿日常安全监管和行业管理的职责需要。二是对黔西南州煤炭产业发展规划，特别是对30万吨/年以下煤矿分类处置、有序退出相关工作推进缓慢。三是对安龙县工科局的督促指导不力。四是对煤矿安全生产“双控”机制建设存在差距。对辖区内煤矿重大隐患分析不到位，防范化解30万吨/年以下煤矿在退出前疯狂突击生产的重大风险存在差距。
（三）事故性质。
经调查认定，贵州省黔西南州安龙县广隆煤矿“12·16”重大煤与瓦斯突出事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故责任人和责任单位的处理意见和建议
根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规规定，对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理意见和建议：
（一）建议移送司法机关立案调查的人员（9人）。
陆传兵，广隆煤矿掘进队负责人。违法承包井下采掘工程；违章指挥工人冒险作业。对事故负有直接责任。涉嫌犯罪，建议移送司法机关立案调查。
绳明林，中共党员，广隆煤矿通防副总工程师。“一通三防”工作不到位，未制止、纠正瓦斯管理和瓦斯监测的违章行为；煤层出现突出预兆后，采取的防突措施不能消除煤层突出危险。对事故发生负有直接责任。涉嫌犯罪，建议移送司法机关立案调查。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条之规定，给予其**处分。
康胜波，广隆煤矿机电副矿长。安全监控系统管理不到位，参与组织故意隐瞒瓦斯真实情况。对事故发生负有主要责任。涉嫌犯罪，建议撤销其煤矿安全管理人员执业资格，移送司法机关立案调查。
李庆明，中共党员，广隆煤矿生产副矿长。对煤矿组织在一采区违法违规生产不制止、不纠正；违章指挥组织冒险作业。对事故发生负有直接责任。涉嫌犯罪，建议撤销其煤矿安全管理人员执业资格，移送司法机关立案调查。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条之规定，给予其**处分。
冯洪江，广隆煤矿总工程师。“一通三防”技术管理不到位，未制止、纠正瓦斯管理和瓦斯监测的违章行为，煤层
出现突出预兆后，制定的安全技术措施不能消除煤层突出危险。对事故发生负有直接责任，涉嫌犯罪，建议撤销其煤矿安全管理人员执业资格，移送司法机关立案调查。
彭月如，广隆煤矿矿长。督促检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患；违章指挥组织冒险作业。对事故发生负有直接责任。涉嫌犯罪，建议撤销其煤矿安全管理人员执业资格，移送司法机关立案调查。
提启夫，中共党员，广隆煤矿承包人兼采掘副总工程师。违法承包煤矿，违规转包井下工程，拒不执行监管指令，安排组织违法违规生产，安全投入不足，违章指挥组织冒险作业。对事故发生负有直接责任。涉嫌犯罪，建议撤销其煤矿安全管理人员执业资格，移送司法机关立案调查。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条之规定，给予其**处分。
许万平，中共党员，同煤公司法定代表人、董事长兼总经理，广隆煤矿法定代表人。违法将煤矿发包给不具资质的个人；同煤公司管理机构不健全，安全管理人员和专业技术人员配备不足，履行公司对所属煤矿的管理职责不到位，未履行对广隆煤矿的安全包保责任。对事故发生负有主要责任。涉嫌犯罪，建议撤销其煤矿安全管理人员执业资格，移送司法机关立案调查。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条之规定，给予其**处分。
张杰正，广隆煤矿实际投资人。煤矿安全生产投入严重不足，违法将煤矿发包给不具资质的个人；履行安全生产管理责任不到位。对事故发生负有主要责任。涉嫌犯罪，建议移送司法机关立案调查。
（二）对相关企业及中介机构人员的处理建议（10人）。
何艳，广隆煤矿监测监控员。采取拔掉监测监控数据传输线的方式不让瓦斯超限数据上传，隐瞒瓦斯超限真实情况。对事故负有重要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告并处捌仟元罚款。
胡周艳，广隆煤矿监测监控员。采取拔掉监测监控数据传输线的方式不让瓦斯超限数据上传，隐瞒瓦斯超限真实情况。对事故负有重要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告并处捌仟元罚款。
王稀，广隆煤矿瓦检员。瓦斯检查弄虚作假。对事故负有责任，建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告并处捌仟元罚款。
王刚，广隆煤矿安检科科长兼安全员。隐患排查不到位，现场安全管理监督不到位。对事故负有重要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告并处捌仟元罚款。
陈学贵，同煤公司安全部长，对广隆煤矿安全管理监督、指导不到位，跟踪、督促煤矿落实隐患整改不到位。对事故负有重要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告并处捌仟元罚款。
付金龙，同煤公司安全副总工程师。对广隆煤矿安全管理不到位，跟踪、督促煤矿落实隐患整改不到位。对事故负有重要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告并处捌仟元罚款。
陈开典，中共党员，同煤公司总工程师。对广隆煤矿技术管理不到位；对煤矿存在的瓦斯超限等隐患整改跟踪落实不到位。对事故负有重要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告并处捌
仟元罚款。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条之规定，给予其党内严重警告处分。
廖天长，广隆煤矿“C3煤层突出危险性评估及瓦斯参数测定研究”项目现场工作人员。不按设计要求组织现场施工，导致《评估报告》结论失真。对事故发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第八十九条之规定，给予贰万壹仟元的罚款。
李杰，广隆煤矿“C3煤层突出危险性评估及瓦斯参数测定研究”项目现场工作人员。不按设计要求组织现场施工，
向项目负责人提供虚假瓦斯测压钻孔参数，导致《评估报告》结论失真。对事故发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第八十九条之规定，给予贰万捌仟元的罚款。
刘永杰，中共党员，华北科技学院承担广隆煤矿“C3煤层突出危险性评估及瓦斯参数测定研究”项目负责人。对项目实施过程失控；对瓦斯测压钻孔参数造假失察，采用现场人员提供的虚假数据，导致《评估报告》结论失真。对事故发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第八十九条之规定，给予肆万捌仟元的罚款。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第十一条第二款、第二十八条之规定，给予其党内严重警告处分。
（三）对相关公职人员的处理建议（14人）。
石远松，安龙县工科局煤矿安全生产监督管理中心驻矿安监员。在参与广隆煤矿复产复工验收检查、复查时，未认真核实专业技术人员的配备和特种作业人员持证情况，未发现煤矿专业技术人员配备不齐、监测监控员无证上岗的情况；在验收表上签字时，未核实情况为他人代签字，检查验收不细、不严。对事故发生负直接责任。建议依据《公职人员政务处分暂行规定》第六条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）款、《安全生产领域违法**行为政纪处分暂行规定》第八条、第十七条之规定，给予其政务记过处分。
张顶辉，中共党员，安龙县工科局煤矿安全生产监督管理中心驻矿安监员。在参与广隆煤矿复产复工验收检查、复查时，明知该矿存在瓦斯监测监控系统备用电源达不到要求、人员位置监测系统不能显示下井总人数的问题，仍在对应检查项目中签字认可其合格，检查验收不严。对事故发生负直接责任。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条、《公职人员政务处分暂行规定》第六条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）款、《安全生产领域违法**行为政纪处分暂行规定》第八条、第十七条之规定，给予其党内警告、政务记过处分。
文豪，安龙县工科局煤矿安全生产监督管理中心驻矿安监员（驻广隆煤矿）。驻广隆煤矿期间，每月下井次数、夜班检查次数、参加班前会次数均未达到县人民政府对驻矿安监员考核管理办法的要求；在发现广隆煤矿瓦斯频繁超限的情况后，未现场核实作业过程中瓦斯涌出实际情况，对事故前广隆煤矿瓦斯涌出异常的问题失察。对事故发生负直接责任。建议依据《公职人员政务处分暂行规定》第六条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）款、《安全生产领域违法**行为政纪处分暂行规定》第八条、第十七条之规定，给予其政务记过处分。
马飞，中共党员，安龙县工科局煤矿安全生产监督管理中心驻矿安监员（驻广隆煤矿）。驻广隆煤矿期间，每月
下井次数、夜班检查次数、参加班前会次数均未达到县人民政府对驻矿安监员考核管理办法的要求；在发现广隆煤矿瓦斯频繁超限的情况后，未现场核实作业过程中瓦斯涌出实际情况，对事故前广隆煤矿瓦斯涌出异常的问题失察。对事故发生负直接责任。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条、《公职人员政务处分暂行规定》第六条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）款、《安全生产领域违法**行为政纪处分暂行规定》第八条、第十七条之规定，建议给予其党内严重警告、政务记大过处分。
李煜，中共党员，安龙县工科局煤矿安全生产监督管理中心工作人员。在参与或带队对广隆煤矿复产复工验收检查、复查时，明知该矿存在瓦斯监测监控系统备用电源达不到要求、人员位置监测系统不能显示下井总人数的问题，仍同意验收通过；两次参与到广隆煤矿分析瓦斯超限原因时，未现场核实瓦斯涌出情况，对广隆煤矿瓦斯涌出异常的问题失察。对事故发生负直接责任。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条、《公职人员政务处分暂行规定》第六条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）款、《安全生产领域违法**行为政纪处分暂行规定》第八条、第十七条之规定，给予其党内严重警告、政务记大过处分。
刘继兴，安龙县工科局煤矿安全生产监督管理中心瓦斯监测监控股负责人。未组织制定安龙县煤矿安全监测监控系统的相关管理规定和文件；未按职责要求对安龙县各煤矿安全监测监控系统开展检查和指导；未组织开展煤矿安全监测监控系统工作人员的业务培训；未督促广隆煤矿及时处理安全监测监控系统存在的问题，履行职责不到位。对事故发生负直接责任。建议依据《公职人员政务处分暂行规定》第六条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）款、《安全生产领域违法**行为政纪处分暂行规定》第八条、第十七条之规定，给予其政务记过处分。
韦建立，安龙县工科局煤矿安全生产监督管理中心副主任（股级）、主持工作。带队对广隆煤矿进行停产后复产复工验收时，未核实广隆煤矿专业技术人员的配备情况，对广隆煤矿专业技术人员配备不齐的情况失察；对广隆煤矿20xx年8月至10月停产期间多次违规组织掘进的行为未采取有效措施制止，执法不严；20xx年11月份两次接到广隆煤矿瓦斯超限的报告后，未认真进行分析核实，对广隆煤矿井下瓦斯涌出异常的问题失察。对事故发生负直接责任。建议依据《公职人员政务处分暂行规定》第六条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条、《安全生产领域违法**行为政纪处分暂行规定》第八条、第十七条之规定，给予其政务降级处分。
刘万民，中共党员，安龙县工科局党组成员、副局长。20xx年11月22日分管煤矿安全工作后，未及时掌握安龙县煤矿安全工作存在的问题和风险，未了解煤矿安全监测监控系统存在的问题，对分管工作调查研究不够；接到瓦斯监测监控股报送11月份广隆煤矿瓦斯超限汇总资料后，未安排核实原因，工作不细；未检查驻矿安监员执行劳动纪律的情况，管理不严。对事故发生负主要领导责任。建议依据《公职人员政务处分暂行规定》第六条、《安全生产领域违法**行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，给予其政务警告处分。
刘刚，中共党员，安龙县工科局党组书记、局长。对本单位人员工作安排不合理，导致煤矿安全监管力量不足；未督促瓦斯监测监控股正确履行工作职责，对驻矿安监员考核管理不严；事故发生前对广隆煤矿的7次检查中，均未安排人员下井检查，也未发现问题，工作不细、不实，执法不严。对事故发生负主要领导责任。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条、《公职人员政务处分暂行规定》第六条、《安全生产领域违法**行为政纪处分暂行规定》第八条和《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，给予其党内严重警告、政务记大过处分。
胡永华，中共党员，黔西南州能源局党组成员。协助局长负责能源安全监管工作，分管能源综合执法支队。对全州煤矿安全生产监管工作督促指导不到位；对全州煤矿存在隐患问题调研分析掌握不够，调整广隆煤矿年度检查计划不科学、不全面，且未按要求向州人民政府报备。对事故发生负重要领导责任。建议依据《公职人员政务处分暂行规定》第六条、《安全生产领域违法**行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，给予其政务警告处分。
任爱佳，原黔西南州能源局局长。对全州煤矿安全生产监管工作督促指导不到位；对州煤矿安全生产监管队伍建设有差距；贯彻落实30万吨/年以下煤矿有序退出的安排部署不力；调整广隆煤矿年度检查计划不科学、不全面，且未按要求向州人民政府报备。对事故发生负重要领导责任。建议依据《公职人员政务处分暂行规定》第九条第一款第（一）项之规定，对其进行诫勉谈话。
魏松林，中共党员，中共安龙县委常委、县人民政府常务副县长、县安委会副主任。分管全县煤矿安全生产工作。组织制定贯彻落实上级及本级党委、政府关于安全生产的决策部署、方针政策不到位，推进落实30万吨/年以下煤矿有序退出工作不力；对县煤矿安全监管部门监管工作督促、检查不力，对广隆煤矿复产验收工作鉴别不精准、跟进不及时；未能全面履行党委、政府分管领导安全生产职责。对事故发生负主要领导责任。建议依据《中国共产党问责条例》第六条、第七条第九款、第八条和《中国共产党纪律处分条例》
第一百二十一条、《公职人员政务处分暂行规定》第六条、《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项之规定，给予其党内警告、政务记过处分。
冉隆斌，中共党员，中共安龙县委副书记、县人民政府县长、县安委会主任、县委编委会副主任。贯彻执行上级党委、政府及同级党委关于安全生产的决策部署和指示精神不到位、措施不力；在统筹协调推进全县煤矿安全生产工作，构建安全生产责任体系和专业监管执法队伍建设等方面存在差距，未能全面履行县政府主要领导安全生产职责。对事故发生负重要领导责任。建议依据《中国共产党问责条例》第六条、第七条第九款、第八条等之规定，对其进行诫勉谈话。
钱正浩，中共党员，黔西南州人大常委会副主任、中共安龙县委书记、县安委会主任、县委编委会主任。对煤矿安全监管部门领导班子配备、专业监管执法队伍建设方面存在差距；对县人民政府贯彻落实30万吨/年以下煤矿有序退出政策督促调度不力；在履行安全生产职责中督促调度不到位。对事故发生负重要领导责任。建议依据《中国共产党问责条例》第六条、第七条第九款、第八条等之规定，对其进行通报
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事故调查报告14
20xx年10月27日，在翔安区马巷镇翔安北路与万家春路交叉路口，一辆闽D68158号(后挂闽D7235挂号重型半挂车)的重型半挂牵引车向万家春路转弯时，与一辆闽DNP763普通二轮摩托车发生碰撞，造成摩托车上驾乘人员2人当场死亡，1人送医抢救无效死亡的较大道路交通事故。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)，本起事故由厦门市安监局牵头组织市监察局、市公安局、市交通运输局和市总工会等部门组成事故调查组，并邀请厦门市人民检察院派员参与事故调查。调查组通过现场勘察、询问相关人员、查阅有关资料等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，提出了对有关责任单位、责任人员的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将调查情况报告如下:
一、事故发生经过及救援情况
(一)事故发生经过
20xx年10月27日00时35分许，厦门景兵物流有限公司刘迎超驾驶的闽D68158号重型半挂牵引车及闽D7235挂号重型集装箱半挂车(道路运输证仍属厦门正旸物流有限公司)，沿翔安区445县道1KM+400M由西往东行驶至翔安北路与万家春路交叉路口左转弯时，与沿翔安北路由东往西行驶的闽DNP763号普通二轮摩托车相碰撞，造成摩托车上驾乘人员安宏、杨传刚2人当场死亡，陈思受伤送医于当日3时50分抢救无效死亡，两车不同程度损坏。
(二)事故救援和善后处理情况
事故发生后，市公安局交警支队、市公安局翔安分局、翔安区安监局等部门迅速赴现场处置及救援，协调安全布控及事故勘察工作;事故中送医者抢救无效增至三人后，市政府即时启动较大道路交通事故应急救援预案，市安监局、市公安局交警支队、翔安区安监局等有关部门紧急组织指挥应急处置，查验现场。翔安分局交警大队等部门积极开展善后处理，做好事故遇难者家属安抚工作。
二、事故相关情况
(一)事故发生单位基本情况
1.厦门景兵物流有限公司成立于20xx年07月21日，注册资本:人民币500万元，20xx年07月10日取得道路运输经营许可证，证号:闽交运许可厦字350201001393号，经营范围:普通货运、货物专用运输(集装箱);法定代表人:陈景胜。注册地址:厦门市湖里区兴湖路688号，实际办公地址为厦门市湖里区寨上西路207号。
该公司拥有运输车辆11台，持证安全员1人，制定了安全生产业务操作规程、安全生产检查制度、驾驶员和车辆安全生产管理制度等安全生产管理制度，建立了安全生产责任制，根据各岗位的职责，设定了相应的安全生产管理责任。
20xx年4月20日，该公司购得闽D68158重型半挂车，二手车销售统一发标号码:00065584;20xx年4月22日，该车行驶证自厦门正旸物流有限公司过户给此公司，机动车登记证书编号:350006139987;该公司与实际车主，住址:山东省阳谷县定水镇炉里宋村124号)签订有挂靠协议。
2.厦门正旸物流有限公司成立于20xx年04月24日，注册资本:1489700美元，20xx年3月30日取得道路运输经营许可证，证号:闽交运许可厦字350201004040号，经营范围:普通货运、货物专用运输(集装箱)、货物专用运输(冷藏保鲜);法定代表人:宋福堂。地址:厦门市火炬高新区(翔安)产业区保税物流中心舫山西路1007号501室。20xx年11月21日，闽D68158重型半挂牵引车行驶证、运输证注册在该公司。
该公司拥有运输车辆12台，持证安全员1人，制定了车辆安全生产管理、安全生产业务操作规程、驾驶员行车操作规程等安全生产管理制度，建立了安全生产责任制，根据各岗位的职责，设定了相应的安全生产管理责任。
(二)当事人基本情况
甲:--，男，系闽D68158号重型半挂牵引车及闽D7135挂号重型集装箱半挂车的驾驶人，，持准驾车型“A2”驾驶证，驾驶证号:411024197308132553;持有从业资格证，有效期至20xx年7月23日;住址:河南省许昌市鄢陵县南坞乡田庄村2组。
乙:--，男，系闽DNP763号普通二轮摩托车的驾驶人，，无摩托驾驶证;，在事故中当场死亡。
丙:--，男，系闽DNP763号普通二轮摩托车的乘员，该摩托车所有人，;，在事故中当场死亡。
丁:--，女，系闽DNP763号普通二轮摩托车的乘员;，在事故中受伤送医抢救无效死亡。
(三)事故车辆基本情况
甲车:闽D68158号重型半挂牵引车，车辆识别代号:LFWNEULB19LA09952，发动机号码:51539376，登记所有人:厦门景兵物流有限公司，机动车登记证书编号:350006139987，转移登记日期:20xx年04月22日，检验有效期至20xx年4月;该车辆道路运输证业户名称仍为:厦门正旸物流有限公司，闽交运营厦字213305914号，发证日期为20xx年04月17日，车辆审验有效期至20xx年03月29日。该车经营范围:普通货运、货物专用运输(集装箱)，二级维护日期:20xx年9月6日。
乙车:闽DNP763号普通二轮摩托车，车牌型号:宝岛牌，行驶证上载明所有人:杨传刚，登记地址:厦门市翔安区马巷镇埯边村面前45号，检验有效期至20xx年12月，核定载人数:2人。
(四)当事人、事故车辆技术司法鉴定
1.闽辉跃司鉴〔20xx〕车鉴字第1020、1021号福建辉跃司法鉴定所司法鉴定中心车辆技术鉴定报告书可以证明:闽D68158号重型半挂牵引车及闽D7235挂号重型半挂车事故前灯光系不符合GB7258-20xx《机动车运行安全技术条件》中的要求;闽DNP763号普通二轮摩托车的灯光系、转向系、制动系符合GB7258-20xx《机动车运行安全技术条件》中的要求。
2.闽辉跃司鉴〔20xx〕速鉴字第273号福建辉跃司法鉴定所司法鉴定报告书可以证明:闽D68158号重型半挂牵引车及闽D7235挂号重型半挂车事故时的行驶速度约为35.78km/h;闽DNP763号普通二轮摩托车事故时的行驶速度约为68.58km/h，属超速，超速达14.3%。
3.闽历思司鉴所〔20xx〕毒检字第1182号福建历思司法鉴定所酒精检验报告证明:送检刘迎超血样中乙醇含量为0mg/dl。
4.闽历思司鉴所〔20xx〕毒检字第1199号福建历思司法鉴定所酒精检验报告证明:送检安宏血样中乙醇含量为98.12mg/dl，属醉酒状态。
5.闽历思司鉴所〔20xx〕毒检字第014、015、016号福建历思司法鉴定所血液中毒物成分检测检验报告可以证明:杨传刚、陈思、安宏的检验结果均为阴性。
6.经交警部门现场勘察:闽D68158重型半挂牵引车及闽D7235挂号重型半挂车尾灯缺陷与事故发生不存在因果关联;事故发生时车辆为空载，。
(五)道路和交通环境
事发路段位于厦门市翔安区县道445线1KM+400M路口(翔安北路与万家春交叉路口)，T型叉路口;东往翔安大道，西往丙州大桥，北往民安大道，东西走向道路为翔安北路，双向七车道，有交通标志、标线，有中心绿化隔离带，标有车道分界线，路口设置有信号灯，发生事故时段状态为黄灯闪烁，并设置有停止线、人行横道线，设置有“限速60”的警示牌，沥青、干燥路面，夜间有路灯照明，视线正常。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本起事故共造成3人死亡，直接财产经济损失约0.2万元。
四、事故原因分析及性质认定
(一)事故直接原因
1.当事人刘迎超驾车行驶至持续黄灯闪烁的路口未注意瞭望确认安全靠路口中心左侧转弯，未注意让直行的车辆先行，其行为与本起事故的发生有直接因果关系，在本起事故中起的作用大，是造成本起事故的主要原因。
2.当事人安宏无证醉酒驾驶二轮摩托车载人超员超速未靠最右侧车道行驶至持续黄灯闪烁的路口未注意瞭望，确认安全后通过，其行为与本起事故的.发生有直接因果关系，在本起事故中起的作用小，是造成本起事故的次要原因。
(二)事故间接原因
1.厦门景兵物流有限公司对车辆安全生产管理制度、安全生产教育和培训制度、车辆动态监控管理制度落实不到位。对闽D68158重型半挂牵引车安全管理流于形式，车辆管理不到位，未办理相关经营手续从事道路货物运输，属无《道路运输证》从事道路货物运输经营;该公司存在对从业人员管理不严，安全教育培训不到位，未与驾驶人刘迎超签订了劳动合同，未对刘迎超进行安全教育培训;该公司GPS动态监控系统未录入闽D68158重型半挂车运行信息。安全生产主体责任落实不到位，安全管理不到位，上述问题是导致事故发生的间接原因。
2.厦门正旸物流有限公司未及时收回原配发的闽D68158重型半挂牵引车《道路运输证》，且未向原发证道路运输管理机构提出车辆转籍过户申请并交回车辆《道路运输证》。
(三)事故性质
经调查认定，这是一起生产安全责任事故。
五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议
(一)对事故相关单位的处理建议
1.厦门景兵物流有限公司该公司落实安全生产主体责任不到位，落实规章制度不到位。该公司未对肇事车辆和驾驶员实
施有效监管，对事故发生负有责任。建议由厦门市安全生产监督管理局依法予以行政处罚。
2.厦门正旸物流有限公司在闽D68158肇事车的《机动车登记证》过户情况下，未及时收回车辆《道路运输证》，向原发证的道路运输管理机构提出过户申请并交回车辆《道路运输证》。建议由厦门市交通运输管理部门依法依规处理。
(二)对相关责任人责任认定与处理建议
1.对肇事驾驶员的责任认定与处理建议
(1)刘迎超，闽D68158号重型半挂牵引车驾驶员。经查，其危险驾驶行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十四条、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十二条之规定。当事人刘映超应承担本起事故的主要责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。
(2)安宏，闽DNP763号普通二轮摩托车驾驶员。经查，其危险驾驶行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条、第二十二条第二款、第四十二条第一款、第四十九条及《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十四条第一款之规定。安宏应承担本起事故的次要责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其法律责任。
2.对相关人员的责任认定与处理建议
XXX，男，身份证号:XXX-，厦门景兵物流有限公司法人代表，公司安全生产第一责任人，履行企业安全生产第一责任人的职责不到位，对未完成机动车过籍、过户手续的运输车辆日常安全疏于管理，对事故发生负有间接的领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》有关条款，建议由厦门市安全生产监督管理局依法予以行政处罚。
六、事故防范和整改措施
(一)督促运输企业扎实落实安全生产主体责任
厦门景兵物流有限公司和厦门正旸物流有限公司要进一步落实安全生产主体责任。一是要建立健全安全生产各项规章制度，通过动态监控、车辆安全检查、隐患治理整顿等措施，有效加强对所属车辆和驾驶员的安全管理，确保各项安全生产规章制度落实到位。二是要加强对驾驶员的安全考核培训教育，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作技能，提升从业人员的安全意识和突发事件的应急处置能力。
市区运管部门、市公安交警部门要探寻运输车辆信息共享的有效模式。市运管部门要进一步理清对本辖区的运输企业车辆过籍、过户和二级维护等相关工作程序，实现机动车异动时全过程动态监管。
(二)加强摩托车等“五小”车辆的源头管理
各镇(街)摸清二轮摩托车、三轮摩托车、三轮农机车、拖拉机、低速载货汽车等“五小”车辆底数，建立信息台账。基层政府要发挥社区、企业和农村交通安全监管力量的作用，建立社区(村)安全协管员、企业专职安全员联系制度，通过协管员或安全员摸排车辆及相关人员、道路交通信息;针对本起事故的特点，应将非户籍暂住人员及其车辆纳入台账信息的动态管理范围。
市公安交警部门要联合镇(街)、社区(村)工作人员进村入户摸底排查，对掌握的非法改装、逾期未报废、逾期未年检、无牌无证、假证等情况，有针对性开展约束教育和处罚工作。岛外各区道交办应将摩托车等“五小”车辆的源头管理纳入道路交通综合整治提升工程的考核内容。
市公安交警部门要强化路面管控，加大违法查处。坚持集中整治与日常执勤检查相结合、定点执勤与机动巡逻检查相结合、严管重处与说服教育相结合，在社区活动、民俗活动、节假日期间重点时段，严查严处超员、不戴安全头盔、涉牌涉证等交通违法行为。
(三)大力开展道路交通安全宣传教育
加强道路交通安全宣传教育，是提高公民道路交通安全意识的必备途径。各区政府要继续发挥镇(街)、社区(村)委会、企事业单位等基层组织的作用，结合辖区道路交通实际和特点，组织力量深入人员密集的区域、非户籍暂住人员集中的镇(街)村(居)等组织开展形式多样、百姓喜闻乐见的集中宣传、咨询活动，有针对性地提高非户籍暂住人员、摩托车驾乘人员等特定群体的交通安全意识，引导广大群众逐步养成良好的交通习惯，切实增强人民群众交通安全意识。
事故调查报告15
一、质量问题发生时间：
20xx年3月19日、23日
二、质量问题发生部位及情况：
NPR仪征工厂主厂房Ⅰ区20xx年3月16日第一次浇筑的1—B1—C、1—D/1—2～1—7轴、20xx年3月20日第二次浇筑的1—A/1—5～1—8轴。基础短柱拆除模板后，先后发现混凝土基础短柱根部存在蜂窝麻面，其中1—B/1—2、1—C/1—7、1—D/1—4、1—A/1—5轴4个基础短柱根部存在孔洞、漏筋现象，存在严重质量问题。
三、原因分析
1、由于施工操作人员浇筑混凝土施工时责任心不强、操作技能差，并且未按照操作规程、技术交底要求进行操作，对混凝土振捣不够或过振，导致基础混凝土结构出现蜂窝、麻面、孔洞、漏筋现象。
2、现场管理人员技术交底后施工过程质量控制不到位，未认真按技术交底要求落实。
3、质检人员在施工过程中检查控制频率不够，在混凝土浇筑施工时未进行跟踪旁站监督。
由于以上原因导致质量问题的发生。
四、质量事故损失
企业信誉受到损害，同时造成项目延误工期，并造成人工、材料、机械浪费。
五、质量问题责任处理意见：
1、由于刘玉平施工队操作人员对浇筑基础混凝土质量重视不够，操作人员责任心不强、操作水平差，是造成质量事故的主要原因，并造成人工、材料、机械浪费。根据项目部的有关规定对刘玉平施工队处以1000元罚款，操作工人罚款200元，现场返工所用人工、材料、机械费用全部由刘玉平施工队自负。并对不符合现场施工质量要求的人员在20xx年3月24日前一律清退出场。
2、项目部现场管理人员因现场管理不到位，未严格执行项目质量管理制度，根据公司及项目部的有关文件对相关人员处罚如下：唐志荣因质量管理不到，负主要责任罚款200元；杨风洲因未按技术交底要求组织施工，是导致质量事故的直接责任人，负组织不力责任罚款200元、刘宗佑负技术交底及技术指导不到位责任罚款100元、王新国负现场施工过程旁站监督不到位责任罚款100元。
3、通过此次事件的发生，项目部将引以为戒，进一步加强内部的各项管理工作，加强对项目管理人员及所有施工人员的质量、安全、文明施工的教育工作，提高大家的意识，杜绝类似事件的.再次发生。
六、事故技术处理措施
对主厂房Ⅰ区1—B/1—2、1—C/1—7、1—D/1—4、1—A/1—5轴4个质量问题较严重的基础短柱要求全部砸掉，返工处理。施工前须经建设单位专业工程师重新检查验收合格后方可进行下一道工序施工。
对其余存在质量问题的基础进行修补处理，具体方法如下：
1、将蜂窝处松散的砼凿掉，并将灰浆、杂物等清理干净后洒水湿润。
2、在基础短柱周围支设模板，模板底部在凿空部位之下2cm，高度比凿空最高处高2cm。
3、在凿空的部位周围采用C30细石混凝土砼内掺微膨胀剂（掺量为水泥用量的15%）用钢筋棍捣密实。
4、在砼捣密实后12h内进行覆盖并浇水养护，养护时间不少于7天。
5、待砼强度达到1.2N/mm2后拆除模板，按基础短柱截面尺寸用小型切割机切掉多余砼，修平整齐。
6、对麻面处用1：2水泥砂浆填补抹压密实，并随同基础养护时对修补处进行重点养护。
7、各道工序须经专业工程师检查验收合格后方可进行下一道工序施工。
七、预防措施
1、组织刘玉平分包队所有施工人员、项目部现场管理人员召开现场质量事故分析会，仔细分析质量事故发生的原因，要求所有参建施工人员从中吸取教训，加强质量意识和工作责任心，从根本上消除质量事故的再次发生。
2、项目部将组织现场所有管理人员召开专题质量管理会，明确质量管理职责，责任到人。严格控制施工质量，要求每道工序均有专职质检人员跟踪检查监督，全过程进行控制，杜绝类似质量事故的发生。
九、施工方法改进措施
为确保基础砼不再出现类似的质量问题，在以后的基础砼浇筑过
程中，施工操作时要求先将基础砼浇筑至短柱下口上10cm处，并将该部分砼振捣密实，间隔一段时间后，待承台砼在初凝前及时继续浇筑剩余的短柱砼，振捣时振动棒插入承台砼中不少于10cm，确保上下层砼充分粘结密实。
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