职工伤亡事故调查报告书
1、企业详细名称: 地址: 电话:
2、经济类型: 国民经济行业: 隶属关系: 直接主管部门:
3、事故发生时间: 年 月 日 班 时 分
4、事故地点:
5、事故类别:
6、事故原因: 其中直接原因:
7、事故严重级别:
8、伤亡人员情况: 姓名 性别 年龄 用工 形式 工种 级别 本工 种工龄 安全教 育情况 伤害 部位 伤害 程度 损失 工作日 伤亡者 死亡原因
9、本次事故损失工作日总数:
10、本次事故经济损失(元); 其中直接经济损失(元);
11、事故详细经过;
12、事故原因分析;
13、预防事故重复发生的措施;
14、事故责任分析和责任者处理意见;
15、附件(事故现场照片、伤亡者照片、技术鉴定等资料) 负责人:
16、参加调查人员;
制表人: 填表日期: 年 月 日
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