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腹腔镜胆囊切除术诊疗体会探讨
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摘要：目的: 探讨腹腔镜胆囊切除术与常规开腹手术的临床比较。方法：选取我科2009年3月至2011年3月收治的271例胆囊疾病患者需行胆囊切除，其中138例行腹腔镜胆囊切除术作为观察组，对照组133例行常规胆囊开腹手术。观察两组平均手术时间，平均肛门排气时间，平均住院天数及术后并发症发生情况。结果：观察组平均手术时间，平均肛门排气时间，平均住院天数与对照组有显著性差异。两组并发症发生率明显差异。结论：腹腔镜胆囊切除术属微创手术，伤口小，患者愈合快，减少住院时间，值得在临床推广应用。
关键词：腹腔镜; 胆囊切除术;常规开腹手术
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是胆道外科常用的手术，区别于传统的开腹胆囊切除术针对性差、创伤大、伤口愈合慢、易出现并发症，导致患者痛苦大、术后恢复不良的问题，该术式越来越广泛应用于临床。为熟练掌握LC手术适应症，及其与常规开腹胆囊切除术优势，选取我科2009年3月至2011年3月收治的271例胆囊疾病患者需行胆囊切除，分别行两种术式，现结果报告如下：
1、资料与方法
1.1 一般资料: 选取我科2009年3月至2011年3月收治的271例胆囊疾病患者需行胆囊切除，其中138例行腹腔镜胆囊切除术作为观察组，对照组133例行常规胆囊开腹手术。观察组年龄18 ~ 62 岁，平均年龄45.5岁。男76例，女62例。慢性胆囊炎合并胆囊结石102例，胆囊息肉21例，急性胆囊炎合并胆囊结石15例。有腹部手术史者9例。对照组年龄20~ 63 岁，平均年龄44.2岁。其中男72例，女61例。慢性胆囊炎合并胆囊结石98例，胆囊息肉18例，急性胆囊炎合并胆囊结石17例。有腹部手术史者12例。两组患者性别、性别比例、病种及病程，平均年龄均无明显差异，有可比性。
1.2 手术方法: 两组患者术前均给予抗炎、解痉及补液治疗，并禁食、放置胃管以减少胃胀气。观察组常规卧位麻醉。采用四孔法建立人工气腹。先清理胆总管前壁组织，游离胆囊管和胆囊动脉，辨认三管关系，用可吸收夹夹闭胆囊动脉并电凝切断。胆囊管明显增粗( 直径> 5mm) ，结石位于胆总管上段( 胆囊管开口下方) ，且结石直径及数量较少者，先剥离胆囊，切断胆囊管，残端长约5mm，用胆道钳扩张胆囊管或切开胆囊管，自胆囊管开口进胆道镜探查取石，术毕用可吸收夹夹闭胆囊管残端; 结石数量多，直径大，位于胆总管下端或肝管结石，先不切除胆囊，提起胆囊管以作牵引，用弯剪刀或电凝钩在胆总管上段前壁做1.0 ～ 2.0cm 纵行切口，用分离钳直接取出开口附近的结石，然后用胆道镜探查胆总管上下方，经胆道镜置入取石网，套取左右肝管、肝总管及胆总管残余结石，细小结石及泥沙样结石注水冲洗，直至探查胆道通畅，见到十二指肠乳头开闭。用5-0 可吸收线间断缝合胆总管，并自“T”管注水冲洗检查有无渗漏，然后切除胆囊。对照组采用传统的小切口胆囊切除术。
1.3 疗效判定：评价两组患者平均手术时间，平均肛门排气时间，平均住院天数及术后并发症发生情况。
1.4 统计学方法应用SPSS 10. 0 软件进行统计学处理，比较采用χ2 检验，P<0. 05有统计学差异。
2. 结果
两组围手术期情况比较详见下表1。腹腔镜组及传统手术组患者手术并发症均为胆漏、肝管损伤、出血、感染等，腹腔镜组患者并发症少于传统手术组。腹腔镜组9例患者分别因粘连较重( 5例)，并发胆囊、横结肠瘘( 4例)，中转开腹手术治疗。传统手术组4例患者因手术操作困难，延长了手术切口。观察组平均手术时间、平均肛门排气时间、平均住院时间均与对照组有显著性差异(p<0.05)。
注：*表示p<0.05
3. 讨论
胆囊炎及胆囊结石是常见病、多发病，手术切除胆囊是其主要治疗措施。与传统胆囊切除术相比，腹腔镜胆囊切除术有明显的优势: 腹腔镜可在切除胆囊的同时探查其他腹腔脏器，如有病变可一并切除，而且符合传统胆囊切除术适应证的患者均适宜腹腔镜胆囊切除术，尤其是肥胖的患者; 腹腔镜胆囊切除术患者并发症少，随着腹腔镜技术的发展，术中画面清晰度增高,对解剖结构的辨认起到了非常大的作用，尤其是胆囊三角区的解剖结构，降低了术后并发症的发生,腹腔镜胆囊切除术中的难点是胆囊三角解剖结构的正确辨认，胆囊三角也称Calot三角，由胆囊管、肝总管及肝下缘组成，胆囊动脉、肝右动脉、副肝右管再次穿行，易在手术中因受损形成胆漏或出血。胆囊三角的充分显露是安全进行腹腔镜胆囊切除术的前提，当该区粘连严重、手术视野显示不清时，可中转开腹手术或行胆囊大部切除术、放置引流。本研究中4例患者因粘连严重、手术困难转为开腹手术。既往有腹部手术史的患者在进行腹腔镜胆囊切除术前要进行充分评估，详细询问患者病史，确定上次手术的脏器、手术入路，若术前评估患者腹腔粘连较重，应建议患者进行开腹手术，以免腹腔镜术中转为开腹手术，增加患者的负担和延长手术时间。腹腔镜胆囊切除术对患者创伤小、术后肠功能恢复快，缩短了患者住院时间，减少了患者痛苦及经济负担，值得在临床推广。
参考文献：
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