重型颅脑损伤的早期处理

重型颅脑损伤的早期处理

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　　摘要：目的：探讨重型颅脑损伤的早期救治经验。方法：对137例重型颅脑损伤病例资料进行回顾性分析。结果：早期保持呼吸道通畅、纠正低氧血症及低血压、及时有效的手术治疗能显著提高重型颅脑损伤抢救的成功率和改善患者的预后。结论：早期保持呼吸道通畅、纠正低氧血症及低血压和及时有效的手术是重型颅脑损伤抢救成功与否的关键。

　　关键词：重型;颅脑损伤;早期救治

　　随着颅脑损伤发病率的逐年增加，重型颅脑损伤已经成为严重影响人类健康和生存质量的疾病之一。其高死亡率及高致残率一直是治疗的难点及重点。因此，如何降低死亡率及致残率已经成为重型颅脑损伤患者救治成功与否的重要指标。现对2002年1月～2010年5月期间抢救的137例重型颅脑损伤患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：本组病例，男92例，女45例，年龄3～86岁，平均41.7岁。其中开放性颅脑损伤45例，闭合性颅脑损伤92例。所有病例均在入院时行CT检查，占位效应明显，中线移位>1 cm116例。入院时GCS评分13～15分13例，9～12分32例，6～8分75例，3～5分17例;入院时伴有呼吸困难72例;急诊行气管切开47例，气管插管12例，放置口咽通气导管13例;伴低血压34例;合并伤情况：四肢骨折46例，胸部损伤27例，腹部损伤43例，颈部损伤12例，泌尿系损伤9例;本组病例保守治疗43例，手术治疗94例，其中开颅血肿清除减压术72例，去骨瓣15例，保留骨瓣57例;血肿穿刺引流术18，脑室穿刺引流术4例;二次手术清除血肿2例。

　　1.2 治疗方法：GCS评分3～8分的92例患者直接入住重症监护室。9～15分的45例患者入监护室密切观察病情变化情况，均有病情加重至GCS≤8分的情况，其中有26例因病情恶化而转入重症监护室。对入住监护室的患者，立即开通静脉输液通道、吸氧、保持呼吸道通畅、脱水、止血、预防感染等处理。对入住重症监护室的患者，在上述处理基础上，如伴有严重呼吸困难者及低氧血症情况，立即行气管切开或气管插管呼吸机辅助及控制呼吸。对伴有休克的患者，在处理原发出血灶的同时加强补液、输血等抗休克治疗。合并颅内血肿的患者，在纠正低氧血症及低血压的同时，积极行相关术前准备，尽早行开颅血肿清除术或血肿穿刺引流术治疗。开颅血肿清除术后行脱水、止血、预防感染、支持、神经营养等治疗。多发伤患者，根据病情的轻重缓急进行处理。所有患者后期均给予神经营养、改善循环及活血化瘀等治疗，有条件的患者增加高压氧仓治疗。

　　2，讨论

　　由于颅脑损伤发病率的日趋增多，颅脑损伤已成为严重威胁人类健康的疾病之一，尤其是重型颅脑损伤，其死亡率及致残率一直居高不下，死亡率在30%～50%之间。其根本原因是颅脑损伤后引起的一系列病理生理改变极为严重及复杂[1]。虽然颅脑损伤的救治是一项从现场处理及转运到院内急救、术前、术中、术后及恢复期处理的系统工程，但及时有效的早期处理能阻断和延缓颅脑损伤所引起的一系列病理生理改变，为进一步的处理赢得时间，为后期康复创造有利的条件。

　　脑疝可引起中枢性呼吸衰竭，重型颅脑损伤患者多伴有不同程度的意识障碍，口腔分泌物、呕吐物、外伤出血、脑脊液漏等均可造成误吸而导致低氧血症。血氧饱和度低于95%死亡率为80.0%，而高于95%死亡率为28.1%[2]。低氧血症可造成脑组织的缺血、缺氧，引起继发性低碳酸血症及呼吸性碱中毒。有资料证明，缺血、缺氧是与继发性脑损害的发生、发展密切相关的最重要因素之一。诸多文献证实，创伤早期阶段性低血压和低氧血症明显增加重型颅脑创伤患者的病死率。对于有呼吸道梗阻及低氧血症、低碳酸血症的患者，适当控制过度通气、气管切开呼吸机辅助呼吸以及呼气末正压给氧来对纠正低碳酸血症和低氧血症有益。本组病例中有59例患者因伴有低氧血症情况而紧急行气管切开或气管插管呼吸机辅助呼吸，降低了重型颅脑损伤的死亡率及致残率。笔者认为，对于伴有低氧血症或呼吸困难的重型颅脑损伤患者，应将气管插管和气管切开的指征适当放宽，当患者有进行性呼吸困难倾向时，应迅速果断地行气管切开或气管插管呼吸机辅助呼吸，及时纠正低氧血症和低碳酸血症，阻断低氧血症所引起的一系列病理生理改变。

　　根据患者伤情，尽早进行手术处理 重型颅脑损伤合并多发伤均可危及生命。在救治过程中，首先处理威胁生命的出血性休克和解除急性脑受压。对于颅内血肿占位效应明显及中线偏移>2 cm的高颅压患者，尽量采取标准大骨瓣开颅去骨瓣减压术处理。对于颅内血肿占位效应不太明显及中线移位<2 cm的患者，可根据血肿情况采取开颅血肿清除术或者血肿穿刺引流术处理。对于伤情复杂且严重的患者，尽量采取简单、有效的手术方式，避免复杂手术操作引起的继发性损害。

　　3 参考文献

　　[1] 王怀瓯,泰 力,许 璟,等.影响颅脑外伤手术预后的危险因素[J].中华创伤杂志,2002,18(10):630.

　　[2] 张增良,许海雄,吴育典,等.特重型颅脑损伤62例治疗结果分析.中华创伤杂志,1998,14(6)411.转

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