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腹腔镜治疗儿童阑尾炎临床分析
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摘要：目的：评估腹腔镜在儿童急性阑尾炎切除术中的作用。方法：回顾性分析53例儿童急性阑尾炎腹腔镜切除术，对比手术时间、术后切口感染率、术后腹腔脓肿发生率及平均住院时间，评估腹腔镜阑尾切除术的效果。结果：手术时间(41～115)min，平均(62.8±6.4)min，术后切口感染2例(3.77%)，术后腹腔脓肿1例(1.88%)。住院时间3～8 d，平均(5.1±1.3)d。术后无腹腔出血，无粘连性肠梗阻。结论：腹腔镜儿童阑尾切除术手术时间略有延长，但住院时间缩短，术后切口感染率明显降低，不增加术后腹腔脓肿发生率，而且创伤小、美观、恢复快。
关键词：腹腔镜;儿童;阑尾炎
急性阑尾炎是儿童最多见的急腹症之一，且病情较成人严重，儿童大网膜发育不全，炎性反应不容易局限，易出现穿孔，及时手术是治疗首选[1]。近年来，随着腔镜技术和微创观念的普及，其手术适应证也越来越宽，腹腔镜下阑尾切除术(LA)在临床取得肯定的疗效。本文回顾性分析53例儿童(3～12岁)腹腔镜阑尾切除术，分析手术时间、术中出血、术后切口感染、术后并发症等，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：我院自2007年～2010年，共行儿童腹腔镜阑尾切除术62例。符合本组条件53例，其中男32例，女21例，中位年龄3～12岁，平均(7.2±1.5)岁。发病至手术时间7～28 h，平均(15.3±2.3)h。本组除外合并先天性疾病患者。
1.2 临床表现及诊断：具有典型的转移性右下腹痛病史31例(58.4%)，伴发热25例，恶心、呕吐30例，腹泻15例，右下腹固定、限局性压痛49例，限局性腹膜炎者26例。病史不典型，腹部无固定压痛点4例。术前诊断不清，腹腔镜探查者4例。
1.3 方法：所有患儿均是在全身麻醉下，气管插管，应用美国Stryke30度腹腔镜，三孔法，腹腔压力设置为8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。先于脐下缘取10 mm弧形切口，置入10 mm torca，再进镜观察，根据具体情况(阑尾炎性反应轻重、和周围组织粘连程度以及是否穿孔)决定另两个切口位置。以操作方便，视野开阔为原则。通常取于左下腹(脐与髂前上棘连线中段)和耻骨联合中点上方3横指。将手术床设置为头高脚低位，左侧抬高，以使脓液积聚于盆腔和右下腹，便于洗净积液和浓汁，吸净脓液后，将手术床设置取头低脚高位，右侧抬高。之后分离粘连，显露阑尾，先应用电刀切断阑尾系膜，阑尾动脉用Hamolok夹闭。再游离阑尾至根部，用Hamolok夹闭后切断，残端用电刀烧灼，使之形成一层焦笳，丧失分泌能力。如根部穿孔或炎性反应严重难以夹闭，则用可吸收线行“8”缝合。常规探查小肠，如有腹腔积液及浓汁者，用生理盐水冲洗，包括膈下、结肠旁沟及小肠间隙等。并于右髂窝置引流管1枚自耻骨上切口引出。阑尾自脐部troca取出，如果阑尾肿胀明显，可于切断阑尾系膜时紧贴阑尾，减少系膜残留，多数阑尾可直接自脐部troca取出。对于阑尾肿胀特别明显者，应用取物袋，以免造成切口污染。
2 结果
本组53例患儿，阑尾穿孔11例，无中转开腹，均顺利完成手术，无术中意外出血、无肠管及输尿管损伤。手术时间41～115 min,平均(62.8±6.4)min。术后恢复顺利，全部治愈出院，无死亡病例。术后无腹腔出血，无粘连性肠梗阻。术后切口感染2例(3.77%)，术后发热9例(16.9%)，术后腹腔脓肿1例(1.88%)。术后6 h离床活动，术后24 h恢复进食，住院时间3～8 d，平均(5.1±1.3)d。
3 讨论
急性阑尾炎是儿童常见的急腹症，与成人相比，儿童阑尾炎具有发展快、不宜局限、易穿孔、全身中毒，预后严重的特点，故儿童阑尾炎必须早诊断、早治疗。近年来随着腹腔镜器械及手术技术的提高，其适应证也逐渐放宽，腹腔镜阑尾切除术已是公认的手术方式，但对儿童阑尾炎的腹腔镜切除尚有争论。但随着微创观念的普及，儿童阑尾腹腔镜切除术已逐渐被接受。
文献报道道传统阑尾切除术后切口感染率7%～30%，术后粘连性肠梗阻发生率约21.28%，而本组切口感染率为3.77%，明显低于传统手术，和国外文献报道相符，无术后粘连肠梗阻。Aziz报道认为复杂阑尾炎腹腔镜术后会增加腹腔脓肿发生率，而Thambidorai等对复杂阑尾炎的研究认为腹腔镜手术与开腹相比并不增加腹腔脓肿发生率。而且两组均认为切口感染率比开腹明显降低[2-8]。
儿童腹腔镜阑尾切除术，与开腹相比，具有术中视野开阔，探查方便，冲洗及吸出液体容易，尤其盆腔及肝下积液，能够彻底冲洗，减少盆腔脓肿发生率。并能理顺全部小肠，有效清除肠管间粘连及肠间脓肿，使腹腔脓液得以彻底清除，从而减少术后肠粘连，明显减少肠梗阻的发生。同时具有诊断和治疗的双重作用，对异位阑尾、腹膜后阑尾诊断更加清楚，直视下操作更加准确，副损伤少。
综上所述，认为儿童腹腔镜阑尾切除术虽然手术费用略高，手术时间较开腹手术略长，但具有创伤小、恢复快、疼痛轻、美观等特点。而且能够减少术后切口感染及术中副损伤，并不增加术后腹腔脓肿。所以，只要家属同意、条件允许，儿童阑尾炎均可尝试腹腔镜切除，还是符合微创理念，安全、可行的。
4 参考文献
[1] 张金哲.我国小儿阑尾炎诊治现状评述[J].中华小儿外科杂志,2004,25(2):103.
[2] 王吉甫.胃肠外科学[M].北京:人民卫生出版社,2000:977.
[3] 邹庆波.急性阑尾炎手术终应用几丁多糖预防肠粘连120例临床观察[J].医学理论与实践,2003,16(9):1047.
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