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慢性心力衰竭的临床表现与治疗
慢性心力衰竭的临床表现与治疗【1】
【摘要】心力衰竭指在有适量静脉血回流的情况下，由于心脏收缩和舒张功能障碍、心排血量不足维持组织代谢需要的一种病理状态。
临床上以心排血量不足，组织的血液灌注不足，以及肺循环和体循环淤血为特征。
慢性心力衰竭是各种心脏疾病的严重阶段，其发病率高，5年生存率与恶性肿瘤相仿。
【关键词】慢性;心力衰竭;治疗
1 临床表现
主要为左心衰竭，表现为肺部淤血和肺水肿、胸闷或呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸，这时两肺布满干湿性哕音，咯白色或粉红色泡沫样痰。
同时也表现心、脑、肾脏器缺血和(或)淤血的表现，如头晕或意识淡漠、极度疲乏、肾功能不全少尿等。
若在慢性左心衰竭的基础上发生右心衰竭，即为全心衰竭，则表现静脉系统淤血和全身液体潴留的表现，如颈静脉怒张、肝肿大、腹水、胸水、全身低垂部位水肿。
2治疗常规
治疗原则为首先控制液体潴留，然后病因治疗、逆转心室重构和拮抗神经内分泌治疗并用。
2.1一般治疗
①.去除诱发因素控制感染，治疗心律失常特别是控制心房颤动并发快速心室率，纠正贫血、电解质紊乱。
②.改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性戒烟、戒酒，肥胖患者应减轻体重。
控制高血压、高血脂、糖尿病。
饮食低脂和低盐，重度心力衰竭患者应限制入水量，应每日称体重以早期发现液体潴留，应鼓励心力衰竭患者做动态运动，以避免去适应状态;重度心力衰竭患者，可在床边小坐，其他不同程度的心力衰竭患者，可每日多次步行，每次3-5分钟;心力衰竭稳定，心功能尚可者，可在专业人员监护下进行症状限制性运动，如步行每周3-5次，每次20-30分钟;在呼吸道疾病流行或冬春季节，可给予流感、肺炎球菌疫苗等，以预防感染。
2.2用药常规
⑴.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI全部心力衰竭患者，包括NYHAI级、无症状性心力衰竭，除非有禁忌证或不能耐受，均需应用ACE抑制剂，而且需终身应用;治疗宜从小剂量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量为：依那普利5-10mg，每日2次，口服;或用培哚普利4mg，每日1次，口服;或用卡托普利25-50mg，每日3次，口服。
不良反应有咳嗽、高血钾、尿素氮增高、肌酐增高、蛋白尿、血管神经性水肿、血细胞减少等，注意儿童、孕妇、哺乳妇女及对本品过敏者禁止使用;用药前及使用过程中应监测肾功能，肾功能不全和手术麻醉间患者慎用。
⑵.利尿剂适用于所有有症状的心力衰竭患者。
NYHAI级、无症状心力衰竭患者不必应用，以免血容量降低致心输出量减少，通常从小剂量开始，如呋塞米(速尿)20mg，每日1次，口服;或用氢x噻嗪25mg，每日1次，口服，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5-1kg;仅有轻度液体潴留，而肾功能正常的心力衰竭患者，可选用噻嗪类尤其适用于伴有高血压的心力衰竭患者;有明显液体潴留，特别当伴有肾功能损害时宜选用袢利尿剂，如呋塞米。
呋塞米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。
注意利尿剂可引起低血钾、低血镁而诱发心律失常的不良反应。
⑶.β-受体阻滞剂除非有禁忌证，所有NYHAIⅡ级、Ⅲ级病情稳定者均必须应用β受体阻滞剂。
临床上需从极小剂量开始，如美托洛尔每日12.5mg，口服;或用比索洛尔每日1.25mg，口服;或用卡维地洛3.125mg，每日2次，口服。
每2-4周剂量加倍，达最大耐用量或目标剂量后则可长期维持。
β受体阻滞剂应用的禁忌证有：支气管痉挛性疾病;心动过缓(心率<60次/min); Ⅱ度及以上虏室传导阻滞(除非已安装搏器);有明显液体潴留，需大量利尿者。
⑷.洋地黄地高辛被推荐应用于发作心力衰竭患者的临床状况，应与利尿剂、ACE抑制剂和β受体阻滞剂联合应用;对于已开始ACE抑制剂或B受体阻滞剂治疗，但症状改善欠佳者，应及早使用地高辛，地高辛目前多采用自开始即用固定维持量的给药方法，即以每日0. 125-0.25mg为维持量;对于70岁以上或肾功能损害者，宜用小剂量地高辛0.125mg，每日1次或隔日1次，口服;为了控制心房颤动的心室率，可应用较大剂量地高辛，每日0.375-0.50mg，口服，但不宜作为窦性心律心力衰竭患者的治疗剂量，而且在同时应用β受体阻滞剂的情况下一般并不需要;地高辛不能用于窦房阻滞、II度或高度房室传导阻滞无永久起搏器保护的患者。
地高辛的不良反应主要包括：①心律失常(期前收缩、折返性心律失常和传导阻滞);②胃肠道症状(厌食、恶心和呕吐);③神经精神症状(视觉异常、定向力障碍、昏睡及精经错乱)。
目前，临床上不推荐地高辛用于无症状的左室收缩功能障碍(NYHAI级)的治疗，因为治疗这类患者的惟一理由预防心力衰竭发展，然而尚无证据表明地高辛对这类患者有益。
⑸.醛圃酮受体拮抗剂对近期或目前为NYHAⅣ级心力衰竭患者，可考虑应用小剂量的螺内酯，每日20mg，口服，有关醛固酮拮抗剂在轻、中度心力衰竭的有效性和安全性则尚待确定。
⑹.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB) 以ACE抑制剂耐受良好或未用过ACE抑制剂者不必应用ARB替代;但对低血压、肾功能恶化和高钾血症的作用则ARB和ACE抑制剂相似。
常用药物：氯沙坦50mg，每日1次，口服;或缬沙坦80mg，每日1次，口服。
⑺.环磷苷酸(cAMP)依赖性正性肌力药包括β-肾上腺素能激动剂(如多巴酚丁胺)、磷酸二酯酶抑制剂(如米力农)，由于缺乏cAMP依赖性正性肌力药有效的证据，以及考虑到药物本身毒性，不主张对慢性心力衰竭患者长期、间歇地静脉滴注此类正性肌力药，对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用3.5日，推荐剂量：多巴酚丁胺每分钟2-5μg/kg;或用米力农，50μg/kg负荷量，继以每分钟0.375-0.75μg/kg。
综上所述，慢性心力衰竭在常规治疗的基础上，再改变一下现有的生活方式，这样能降低心脏损害的危险性，另外，再控制住高血压和高血脂，在饮食上要注意低脂，低盐，限制入水量，这样就会慢慢达到治愈的效果，从而恢复健康。
参考文献
[1]李静怡 心力衰竭的临床诊断 健康大视野 2010，7(8)：98
[2]王晓琪 心脏病的检查 现代临床医学 2011，9(6)：654
[3]孟繁荣 心力衰竭的临床治疗 医药前沿 2012，2(9)：65
慢性心力衰竭综合治疗的临床观察【2】
摘要：目的:观察综合疗法治疗慢性心力衰竭的疗效。
方法:将100例慢性心力衰竭患者随机分为传统治疗组和综合治疗组各50例。
传统治疗组以强心、利尿、扩张血管治疗为主;综合治疗组在应用利尿药、洋地黄制剂病情稳定后,逐渐加用卡托普利、倍他乐克及螺内酯,比较两组疗效。
结果：传统治疗组总有效率为94%，综合治疗组总有效率为84%，两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。
结论：综合治疗组疗效明显优于传统治疗组,具有良好的应用前景。
关键词：慢性心力衰竭 综合治疗 疗效
自2001年9月甘肃省兰州市的“全国世纪之交心力衰竭学术研讨会”召开以来,慢性心力衰竭的治疗已从传统的“强心、利尿、扩血管”针对血流动力学异常的治疗转向直击心力衰竭发展机制的神经内分泌、细胞因子系统的综合疗法。
2007年1月至2010年6月我们对50例慢性心力衰竭(CHF)患者进行综合治疗,取得满意疗效,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。
100例慢性心力衰竭患者全部按照11版《实用内科学》规范的诊断标准,并经全胸片、心电图、冠状动脉造影及超声心动图证实。
其中男65例,女35例;年龄39岁～86岁，平均60.5岁;病程1~3年10例,3~6年35例,6~10年30例,10~20年20例,20年以上5例。
其中冠心病心力衰竭69例,扩张型心肌病10例,高血压病心力衰竭21例。
均排除瓣膜病、先心病。
按纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级标准分级：心功能Ⅱ级15例,Ⅲ级45例,Ⅳ级40例。
1.2 方法。
将100例随机分为传统治疗组和综合治疗组各50例,两组在性别、年龄、病程和病情上均无差异，具有可比性(P>0.05)。
添加顺序根据病情而定,逐渐增加剂量至最大耐受量,达到目标量者极少;降脂、降压、降糖等药物添加根据患者病情而定。
各类药物具体使用情况如下：①利尿剂:轻度心力衰竭选用双氢克尿塞25mg每日1次,注意高脂血症、糖尿病、高尿酸血症慎用,注意监测。
中度以上心力衰竭用呋塞米20mg,每日2次,螺内酯20mg,每日2次,或呋塞米20mg静脉推注,每日1次,联合螺内酯20mg,每日2次。
注意防止过度利尿,密切观察出入量、血压、监测电解质。
②血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):卡托普利12.5mg,每日2次开始,渐增至最大耐受量。
或依那普利2.5mg每日2次开始,渐增至最大耐受量。
③血管扩张剂:轻度心力衰竭,尤其是冠心病,消心痛10mg,每日3次,或中度以上心力衰竭,硝酸甘油10mg,静脉滴注维持,若头痛剧烈不能耐受则停用。
④变力性药物:洋地黄,对于急重症,予西地兰0.3mg稀释后缓慢推注,待气急改善后予地高辛0.25mg,每日1次,并逐渐减量至停药,注意有些情况不宜应用。
⑤肾上腺素能受体阻滞剂,用于心功能Ⅲ级以上,在ACEI、利尿剂药物治疗保驾下,必须从最小剂量开始,逐渐缓慢加量,达到最大耐受量或靶剂量。
予倍他乐克6.25mg,每日2次开始,逐渐加量,注意血压、心率变化。
1.3 疗效判定标准。
心功能改善2级以上为显效,改善1级为有效,不足1级或心力衰竭加重或死亡者为无效。
1.4 统计学处理。
组间计数资料比较采用X2检验。
2 结果
见表1。
3 讨论
心力衰竭是由于初始心肌受损,如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等,引起心肌结构和功能的变化,最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下[1]。
主要表现为呼吸困难、乏力和液体潴留。
心力衰竭是一种进行性病变,一旦起始,即使没有新的心肌损害,仍可通过心肌重构不断发展,故其发病机制主要是心肌重构。
心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化[2]。
其特征:①伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大,导致心肌细胞收缩力降低,寿命缩短;②心肌细胞凋亡,是心力衰竭从代偿走向失代偿的转折点;③心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加。
因此,治疗心力衰竭的关键就是阻断神经内分泌的过度激活,以及阻断心肌重构。
心力衰竭是一组复杂的临床症候群,发病率及病死率均高。
我国部分地区1980、1990、2000年3个年段慢性心力衰竭住院病例回顾性调查,2000年段应用ACEI和β受体阻滞剂治疗心力衰竭的病例明显增加,心力衰竭住院病死率也在下降(由1980年的15.4%,1990年的12.3%,再下降到2000年的6.2%),说明心衰治疗的进展还有很大的空间[3],本文通过治疗观察,慢性心力衰竭治疗有协同作用,利尿剂能缓解心衰淤血症状,其中螺内酯有抗醛固酮作用,抑制心室重塑,改善远期预后。
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)有血流动力学效应,扩张动脉血管、减轻心脏后负荷,抑制醛固酮,减少水钠潴留,同时有神经内分泌抑制作用,抑制肾素血管紧张素及醛固酮分泌,从而延缓心室重塑,防止心衰发生发展,降低心衰死亡率;血管扩张剂降低心脏前或后负荷,减少心脏能量消耗,改善淤血症状;洋地黄有血流动力学效应,增强心肌收缩力,增加射血分数,神经内分泌作用,降低交感神经活性,降低肾素血管紧张素系统活性,增加迷走神经张力;肾上腺素能受体阻滞剂可对抗交感神经的长期激活,防止对心肌产生有害影响。
综合治疗慢性心力衰竭,疗效确切。
参考文献
[1] 黄震华.肾上腺素β受体阻断剂在心力衰竭治疗中的应用[J].中国新药与临床杂志,2006,10(25):775
[2] 陈修,陈维洲,曾贵云.血管药理学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1996:364
[3] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国部分地区1980、1990、2000年慢性心力衰竭住院病例回顾性调查.中华心血管病杂志,2002,30(7):450-454
慢性心力衰竭的临床治疗及疗效观察【3】
【关键词】卡维地洛 慢性心力衰竭 疗效
慢性心力衰竭(CHF)在全世界是一个严重的大众健康问题。
我国心衰住院率只占同期心血管病的20%，但病死率却占40%，提示预后严重 。
过去经循证医学证实，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂和利尿剂可以改善CHF的预后 。
β受体阻滞剂被称为"治疗心力衰竭的新纪元"。
β受体阻滞剂治疗心衰的大规模应用是在循证医学发展的基础上实现的。
从开始临床应用至今，β受体阻滞剂已出现很多种类，其中卡维地洛成为获准FDA批准用于治疗心力衰竭的第一个β受体阻断剂，它兼有α和β受体阻断作用，能够抑制SNS系统和RAAS系统的活性,削弱心脏肾上腺素能受体张力的增高所引起的心脏损害,延缓心肌重构的进展及心功能的恶化,进而逆转心室重构,改善心肌收缩功能，降低心力衰竭患者死亡率和住院率，被认为是治疗心力衰竭的一种非常有前途的药物。
本研究主要以临床对照为手段，以慢性心衰患者为研究对象，随机分为两组，分别给予常规治疗及卡维地洛治疗，评价卡维地洛对慢性心衰的疗效和安全性。
1临床资料
1.1资料来源
1.1.1病例选择研究对象为2009年3月~2011年3月我院收治的慢性心力衰竭患者68例，其中缺血性心脏病49例，扩张型心肌病9例，高血压心脏病10例。
随机分为两大组：卡维地洛组和常规治疗组，常规治疗组34人，男19例，女15例，平均年龄60.5岁。
卡维地洛组34人，男18例，女16例，平均年龄58.2岁。
1.1.2入选标准 ①心功能NYHA分级Ⅱ~Ⅲ级;②二维超声心动图证实LVEF≤40%;③经常规利尿、洋地黄治疗1周以上，剂量稳定。
1.1.3排除标准①心脏瓣膜病、肥厚型心肌病、急性心肌炎、不稳定型心绞痛和2个月内有心梗病史;②收缩压<85mmHg，或心率持续低于55次/分;③Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞;④慢性肺部疾病，如哮喘或喘息型慢性支气管炎;⑤应用其他β受体阻滞剂或钙拮抗剂。
1.2 给药方法 常规治疗组给予强心、利尿药物(氢x噻嗪、螺内酯、地高辛)治疗。
卡维地洛组病人经1周以上常规治疗，病情平稳后加用卡维地洛，3.125毫克，2次/日，维持一周，如不能耐受卡维地洛则被排除;如无明显心衰加重等情况即可逐渐加量至25毫克，2次/日。
观察时间共六个月。
六个月后复查血生化、心电图、超声心动图。
1.3 监测指标
1.3.1 超声心动图于胸骨旁轴切面测量：左室舒张末期内径(LVDd)、左室射血分数(LVEF)、左室短轴缩短率(LVFS)、每搏量(SV)、心脏指数(CO)等。
1.3.2记录治疗前后的血压、心率以及NYHA心功能分级的变化。
1.3.3安全性评价安全性参数包括患者退出试验、不良事件发生率及实验室检查等。
实验室检查包括血、尿常规、肝、肾功能、电解质及血糖。
心电图及实验室检查时间同超声心动图。
1.4 统计学处理 计量参数以均数±标准差表示，采用t检验;计数参数采用卡方检验。
P<0.05有显著统计学意义。
2 结果
2.1 超声心动图指标(表1)三组治疗前超声心动图指标差异无显著性。
常规组治疗前后除SV外其余指标改变均无显著性;卡维地洛组治疗前后各项指标均有改变，左室舒张末期内径(LVDd)减小(P0.01)，左室射血分数(LVEF)增加(P0.01)，左室短轴缩短率(LVFS)、每搏量(SV)、心脏指数(CO)均增加(P0.05);络德组与达利全组治疗后各指标无显著性差异。
2.4不良反应及死亡 卡维地洛组共发生了29例次不良反应，主要为头晕(13例次)、疲乏(8例次)和恶心(6次)，还有腹泻1例、皮疹1例，症状轻且能耐受。
常规治疗组无上述不良反应。
治疗前后血、尿常规、肝、肾功能、电解质及血糖无显著变化。
常规组和卡维地洛组共有3例死亡。
死亡原因为心脏性猝死，因样本量较小、观察时间较短，未作统计学分析。
3讨论
近十几年来，国际上很多前瞻性终点事件临床试验已经证明，β受体阻滞剂能有效治疗心力衰竭，降低患者死亡率，其中以卡维地洛最具优势。
本研究着重于获得我国人群的用药经验和剂量,评价卡维地洛改善心脏功能疗效及安全性。
针对本研究，现讨论如下：
3.1改善心功能 本研究显示：卡维地洛与常规治疗比较，能显著改善NYHA心功能分级，显著增加LVEF、LVFS，减小LVDd，提示卡维地洛能有效改善左室重塑。
3.2对血压和心率的影响本研究中，卡维地洛组的血压和心率均有明显下降,与国内很多相关报道相似 。
我们把卡维地洛引起心率、血压下降而停药的标准定在收缩压<85mmHg或心率<55次/分，与我国治疗心衰指南的停药标准相符，是比较安全的。
不少学者认为，减慢心率、降低血压是β受体阻滞剂治疗心衰的重要机制。
卡维地洛降低血压和心率，主要机制是其受体阻断作用。
3.3死亡率 本研究共有3例死亡,常规组1例，卡维地洛组各2例，死亡率分别为5.8%和2.9%，与国内相关报道相似 。
但本研究病例样本小,治疗时间短,不可能以死亡率或住院率作为试验终点，故本研究的死亡率结果无统计学意义。
3.4 不良反应 卡维地洛治疗中常见的副作用与其血管扩张作用(低血压、头晕、头痛)和β受体阻滞作用(呼吸困难、气管痉挛、心动过缓)有关，一般常见于治疗早期，与剂量相关。
本研究中,卡维地洛的不良反应少而轻，主要为头晕、疲乏和恶心，经调整剂量或其他伴随用药可获改善，患者均能耐受，卡维地洛组仅有个别患者心功能下降、心衰加重，不良反应发生种类和发生率与国内外大多数报道相似。
本研究中,卡维地洛未引起肝、肾功能损害及血象、电解质和糖代谢变化。
3.5检测手段 本研究中，考察治疗前后左心功能和容积的指标由超声心动图提供。
4结论
卡维地洛在心衰标准用药基础上治疗慢性心衰(NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级)有效、安全,并显示了改善左室重塑的作用。
参考文献
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