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腹腔镜胆囊切除临床医学论文
1资料与方法
1.1病例资料
选择2008-2011年来我院行腹腔镜胆囊切除术的56例患者。男30例，女26例，年龄24～72岁，平均年龄55.6岁。其中胆囊炎伴胆囊结石44例，胆囊息肉12例。
1.2手术方法
术前严格选择患者，合理完善各项检查，控制血压<140／90mmHg，血糖<8mmol／L，术前均应用头孢类或喹诺酮类抗生素，术前12h禁饮食，常规放置尿管。均气管插管全麻，或者选择连续性硬膜外麻醉，建立CO2气腹，压力维持11—13mmHg，患者取头高脚低位，左倾30～40度。调整体位后，深入腹腔镜尽可能抵近胆囊颈部，利用镜身向左下方推移胃窦及十二指肠，观察胆囊三角区解剖结构，大体评估显露与操作难度，决定是否行TC。决定性TC后，置入腹腔镜，探查腹腔，如胆囊周围如有粘连，先行分离，显露Calot三角，辨认胆囊“三管一壶腹”关系游离出胆囊管，胆囊动脉后夹闭，切除胆囊。分离胆床应紧贴囊壁，先分离三角后壁，再分离前壁，分出胆囊壶腹与胆囊管交界部即可上钛夹。根据病情(手术难易程度)分别采用顺行、逆行胆囊切除术或胆囊部分切除术。如胆囊管难于解剖出，可用电凝钩切开囊壁，取出结石，钛夹夹闭或缝扎胆囊管，行胆囊大部切除，残余胆囊黏膜电灼处理。对胆囊萎缩、胆囊三角粘连致密、炎症严重，分离出血多解剖实在困难或怀疑癌变者，应急时中转开腹；对胆囊分破、行部分切除和炎症重、渗出多的患者应盐水冲洗干净，放置腹腔引流管。
2结果
56例试行TC，其中53例(94.64％)成功。TC手术时间30~120min，术中出血约15～40ml，平均27oml。有一例术后胆漏的，因胆囊管太粗，两个钛夹对合钳夹不紧，术中放置引流管，10天后经引流管保守治疗治愈，有一例患者术后切口脂肪液化，经换药治疗两个月愈合。有一例术后三月复查B超疑似胆囊窝处残余结石，后反复对比术前多次B超和病史，考虑为钛夹伪像。有一部分患者出院较早，有炎症未清现象，故我们的患者术后住院时间根据术前和术中所见的炎症轻重程度来确定，一般在4～7天，必要时延长。
3讨论
细菌性感染及化学性刺激会引起胆汁成分变化，致使胆囊炎症病变，该病发生率较高，仅次于阑尾炎病变，以女性发病居多，为外科常见性疾病之一。胆囊炎临床病症表现突出，主要有肠胃反应的恶心、呕吐，并伴随右上腹疼痛及发烧发热等。其中，疼痛在临床上表现持久。胆囊长期发炎导致病变为慢性胆囊炎，脏器表现为胆囊壁纤维增厚、疤痕收缩、囊腔可以进行完全闭合，这些临床表现都能引起胆囊功能消失及胆囊萎缩，理应广大患者重视。
我院使用TC近三年，经过省内医师带教并逐步掌握其技术，对各种情况也能合适处理，现总结如下：
①胆囊结石：当嵌顿结石与胆总管之间存在一定距离时，可以用施夹直接夹断胆囊管；当嵌顿结石位于胆总管开口处，可以丝线结扎胆囊管施夹，在近于胆囊总管处进行剪短总管；当嵌顿结石与胆囊管距离较短，可将胆总管结石慢慢挤出管内至胆囊，如若移动困难，也可直接行结石施夹，而后行胆囊管剪短。上述措施使胆囊管处于相对开放状态，以便顺利取石。
②萎缩性胆囊炎：首先应对三角位置的解剖关系进行辨明，尽量对胆囊管进行分离，随后进行施夹夹闭，如若不能分离不可强行分离；若胆囊壁与其周围解剖关系不能辨明时，可对胆囊部位进行部分切除，也可行缝针胆囊管结扎；如若胆囊壁与胆总管或右肝管粘结不紧密，可行完整切除胆囊，离断胆囊管。
③胆囊粘连：在肝脏与组织网膜粘结及肝下间隙封闭时，可行胆囊底肝缘锐性分离，剥离至胆囊颈，为防止脏器损伤及腹部出血，无需对肝十二指肠韧带部结构进行过多分离。
我院属乡镇卫生院，技术相对滞后，于2008年引进腹腔镜系统，随后院请省内著名专家对我院医师进行带教手术，医院提供病员，于每月进行临床带教诊治。从2008年至今，我院已成功治愈56例患者，无并发症发生，现今我院医师已完全掌握该技术。近3年临床显示TC可行性高，术后效果显著，一致认为TC对治疗胆囊性疾病可行、安全、有效。
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