起诉状

民间借贷起诉状

时间:2023-06-29 11:30:48 起诉状 我要投稿

民间借贷起诉状(15篇)

民间借贷起诉状1

  原告:________,性别________,________年________月________日生,________族,________市________区(县)人,现住________市________区(县)________街道(乡)________小区(村)________号。

  被告:________,性别________,________年________月________日生,________族,________市________区(县)人,现住________市________区(县)________街道(乡)________小区(村)________号。

  一、诉讼请求如下:

  1、要求被告人_______偿还原告于________年________月________日借给被告人______的借款____________元(大写____________元整);自起诉之日起按银行同期贷款利率算至清偿时止。

  2、本案全部诉讼费用由被告独自承担。

  二、事实和理由

  ________年________月________日,被告人以资金周转困难为由向原告借款________元,被告向原告承诺将在________日内如数归还,双方约定利息按_________银行的贷款利率计算,同时经被告人签字后立下借据(见附件2)。________日后,原告如期向被告主张偿还借款和利息共计_______________元,但被告人以各种理由进行拖延和推搪,至今仍未清偿其所欠原告的借款及利息。被告人已严重侵犯了原告的合法权益,根据相关法律规定,债权人享有请求债务人给付的权利。故原告具状起诉,请求人民法院支持原告提出的.诉讼请求。

此致

  ________区人民法院

  起诉人:________________

  ________年________月________日

  附:

  1、本诉状副本1份;

  2、借条复印件2份;

  3、原告户籍证明1份。

  民间借贷纠纷民事起诉状范本的注意事项

  1、民间借贷起诉书范本要写原告和被告的基本信息。

  2、诉讼请求需写明:请求依法判令被告归还借款及利息;本案诉讼费用由被告来承担。提出诉求的事实与理由。

  3、《合同法》中关于的民间借贷的法律条款:

  第二百条:借款的利息不得预先在本金中扣除。利息预先在本金中扣除的,应当按照实际借款数额返还借款并计算利息;

  第二百零六条:借款人应当按照约定的期限返还借款。对借款期限没有约定或者约定不明确,依照本法第六十一条的规定仍不能确定的,借款人可以随时返还;贷款人可以催告借款人在合理期限内返还。

  第二百零七条:借款人未按照约定的期限返还借款的,应当按照约定或者国家有关规定支付逾期利息。

  第二百零八条:借款人提前偿还借款的,除当事人另有约定的以外,应当按照实际借款的期间计算利息。

  第二百一十条:自然人之间的借款合同,自贷款人提供借款时生效。

  第二百一十一条:自然人之间的借款合同对支付利息没有约定或者约定不明确的,视为不支付利息。自然人之间的借款合同约定支付利息的,借款的利率不得违反国家有关限制借款利率的规定。

民间借贷起诉状2

  原告××,女,××××年×月×日出生,公民身份号码××××××××××××,×族,住××省××市××区××路××号。电话:××××××。

  被告一××,男,××××年×月×日出生,身份证号码××××××××××××,×族,户籍地:××省××市××区××路××号,现住××省××市××区××路××号。电话:××××××。

  被告二××,男,××××年×月×日出生,身份证号码××××××××××××,×族,户籍地:××省××市××区××路××号,现住××省××市××区××路××号。电话:××××××。

  诉讼请求:

  1、请求判令被告一返还借款人民币×××元及利息(自××年×月×日起至法院判决确定的还款之日起按月利率××计算)。

  2、被告二对上述债务承担连带清偿责任。

  3、判令二被告承担本案的诉讼费用。

  事实与理由:

  原告与被告一系朋友关系,××××年×月×日被告一因××向原告借款××××元,约定利息按月利率××计算,有被告一出具的'借条为凭,被告二自愿为该借款担保,并在借条上签名确认。原告于×年×月间多次向被告催讨借款,被告均以各种理由推拖,至今尚欠原告借款××××元。为了维护自身的合法权益,根据《民事诉讼法》第119条向贵院提起诉讼,请求法院依法判决。

此致

  XX市人民法院

  具状人:×××(签名)

  ×年×月×日

民间借贷起诉状3

  原告:__________,男,___族,________年____月____日出生,____县____镇____村____组村民,身份证号码________________,联系电话:________________。

  被告:__________,男,___族,________年____月____日出生,____县____镇____村____组村民,身份证号码________________,联系电话:________________。

  案由:民间借贷纠纷。

  诉讼请求:

  1、依法判令被告立即偿还原告借款本金________万元及利息(注:利息计算至债务全部清偿日止。现暂从______年_____月计算至起诉之日即________年_____月、按月一分五计息、共________元整);

  2、由被告承担本案的诉讼费用。

  事实与理由:

  原、被告双方系同村村民。________年_______月_______日,被告因需资金周转,向原告提出借款。原告出于帮忙之心,拿出自己全部的积蓄________万元和向他人借的`________万元共________万元整一起借给被告,被告出具了借条一张。借条载明:借现金__万元,借期__个月,月利息一分五,逾期利息八分。后被告共支付给了原告_____个月的利息。截止同年_____月份,被告分三次偿还了原告借款本金________万元。此后被告既未向原告支付利息,也未偿还借款本金。原告多次要求被告清偿借款本金及利息,但均未果,被告现在还躲避原告。

  原告认为,合法的借贷关系应受法律保护,债务应当清偿。被告躲避原告、拒不偿还借款的行为不仅违背诚信、构成违约,也侵犯了原告的合法权益。

  综上,为维护原告的合法权益,特具状诉至贵院,诚望判如所请。

此致

  __________县人民法院

  具状人(签字):____________

  ________年____月____日

民间借贷起诉状4

  原告:__________,女,汉族,__________年__________月__________日生,住____________________。身份证号码____________________。电话:________________

  被告:__________,男,汉族,__________年__________月__________日生,住____________________。身份证号码____________________。电话:________________

  诉讼请求:

  (1)判令被告归还借款30000元;支付约定利息750元;支付逾期还款利息2100元(暂定);合计32850元。

  (2)诉讼费用由被告承担。

  事实及理由:

  被告于____年_____月_____日,向原告借款30000元,期限为3个月,并约定支付利息750元。被告出具借条(名为借款资产抵借协议)一张,证人__________作证签字。

  期满后,原告多次追讨未果。被告又于承诺在__________年年底归还。

  时至__________年年底,被告仍未履行相关义务,现请求贵院判令被告归还借款本金30000元,约定利息750元,逾期还款利息2100元(以__________年全年,年息7%计,暂定)。请贵院查明相关事实,并准如所请。

此致

  ___________人民法院

  具状人:___________

  ____年_____月_____日

民间借贷起诉状5

  原告:_________________

  被告:_________________

  案由:_________________民间借贷纠纷。

  诉讼请求:_________________

  1、依法判令被告立即偿还原告借款本金5万元及利息(注:_________________利息计算至债务全部清偿日止。现暂从20__年8月计算至起诉之日即20__年1月、按月一分五计息、共3750元整);

  2、由被告承担本案的诉讼费用。

  事实与理由:_________________

  原、被告双方系同村村民。20__年2月13日,被告因需资金周转,向原告提出借款。原告出于帮忙之心,拿出自己全部的积蓄3万元和向他人借的3万元共6万元整一起借给被告,被告出具了借条一张。借条载明:_________________借现金6万元,借期2个月,月利息一分五,逾期利息八分。后被告共支付给了原告6个月的利息。截止同年8月份,被告分三次偿还了原告借款本金1万元。此后被告既未向原告支付利息,也未偿还借款本金。原告多次要求被告清偿借款本金及利息,但均未果,被告现在还躲避原告。

  原告认为,合法的`借贷关系应受法律保护,债务应当清偿。被告躲避原告、拒不偿还借款的行为不仅违背诚信、构成违约,也侵犯了原告的合法权益。

  综上,为维护原告的合法权益,特具状诉至贵院,诚望判如所请。

此致

  __________县人民法院

  具状人(签字):______________

  __________年__________月__________日

民间借贷起诉状6

  上诉人(原审被告):______,男,19______年___月______日出生,汉族,______市______区______街道___村人,住______市______区路公寓___号楼号。

  被上诉人(原审原告):______,男,19______年___月______日出生,汉族,______市______区______街道___村人,住___村______街号。

  上诉人因与被上诉人民间借贷纠纷一案,不服______市______区人民法院作出的(20______)民初字第号民事判决书,现依法提起上诉。

  诉讼请求:

  1、请求撤销______市______区人民法院作出的(20______)民初字第号民事判决书第一、二项;

  2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。

  事实与理由:

  1、一审法院认定事实错误。

  第一,一审判决中称"自20______年___月______日至20______年______月______日间上诉人先后分五次向被上诉人借款___元",但是其中发生在20______年______月______日借款金额为______万元的借条,其借款用途是用于上诉人赌博,这点被上诉人以及中间人知情,由于被上诉人知道用于非法活动产生的债务是不受保护的,从而要求上诉人在借条中违背事实写出了该借款用于工程周转,并且在一审开庭时上诉人也多次强调该借款实为赌资。根据最高人民法院《关于人民法院审理借贷案件的若干意见》第11条之规定:出借人明知借款人是为了进行非法活动而借款的,其借贷关系不予保护。一审法院在明知万为赌资的事实后置若罔闻,仍判令上诉人归还该笔借款是错误的。

  第二,根据我国《合同法》第二百一十一条的规定:自然人之间的借款合同对支付利息没有约定或者约定不明确的,视为不支付利息。上诉人与被上诉人之间存在五张借条,其中仅就20______年______月______日的欠条中约定了利息,因此其余四张借条中除去赌资借款外的后三张借条均不应当支付利息。

  20______年______月______日,被上诉人要求上诉人在一份关于借款本金及利息计算的承诺书中签字,该承诺书正文并非上诉人所书写,上诉人仅仅在承诺人处签字,未对承诺书正文进行细看及核实。因为当时被上诉人要求上诉人两个月内将现住房进行抵押贷款,以贷款偿还被上诉人。碍于双方多年朋友情谊,上诉人同意被上诉人提议,在匆忙之中未考虑其他便在承诺书中签字,因此承诺书中对欠款利息的约定,上诉人并不认可。

  2、一审法院适用法律错误

  一审法院依据最高人民法院《关于人民法院审理借贷案件的.若干意见》(下称《意见》)第六条规定:民间借贷的利率可以适当高于银行的利率,各地人民法院可根据本地区的实际情况具体掌握,但最高不得超过银行同类贷款利率的四倍(包含利率本数)。超出此限度的,超出部分的利息不予保护的规定作出上诉人按中国人民银行公布的同期同类贷款利率的四倍计付利息的判决,纯属理解和适用法律错误。

  《意见》第六条只说明民间借贷中双方明确约定的利息可适当高于银行的利率,但最高不得超过银行利率四倍,各地法院应根据本地区的实际情况在不超过银行利率四倍的范围内具体掌握。并且《意见》的规定应是在双方明确约定利息多少的情形下针对约定利率是否过高由法院来进行评判,而不是像一审法院这样在未约定的情形下直接判令上诉人按中国人民银行公布的同期同类贷款利率的四倍计付利息。这显然是一审法院曲解司法解释本意,滥用法官自由载量权的结果。

  同时,一审法院判决中对利息计算数额有误,计算方式极不严谨,被上诉人诉称的___元借款产生于不同日期,其中有两笔借款产生在20______年___月___日和20______年___月______日,一审判决中计算利息时将该两笔借款利息计算时间从20______年______月______日起算是明显有误的。

  上诉人曾向被上诉人借款是客观事实,上诉人应当承担还款义务责无旁贷,但上诉人不该承担他不应当承担的还款义务。同时被上诉人在还款过程中态度积极,还一度将现住房向银行进行抵押贷款,但是由于被上诉人极力阻止致使贷款未能成功。从维护双方当事人合法权益,本着以事实为依据,法律为准绳的法律原则出发,上诉人理应向被上诉人偿还34万元借款本金,但除第一张借条外的其他借款不应向被上诉人支付利息,至于逾期利息也应当按照中国人民银行同期同类贷款利率计算。

  综上所述,上诉人请求二审法院依据《民事诉讼法》第一百七十条之规定,查明案件事实,依法撤销一审法院的不当判决,支持被上

  上诉人:

  年 月 诉人的上诉请求。

此致

  ______市中级人民法院

上诉人:

  20______年___月___日

民间借贷起诉状7

  原告: ,男, 年1月出生,住址: ,联系电话 。 被告: ,男, 年1月出生,住址: ,联系电话 。

  诉讼请求:

  1.请求人民法院依法判决被告偿还原告欠款本金及利息78470元;

  2.判决被告向原告支付违约金61200元;

  2.原告为实现债权而委托律师的委托费用3000由被告承担;

  3.本案所产生的一切其他相关费用均由被告承担。

  事实与理由:

  20xx年5月14日被告___共同向原告___借款120000元整。双方约定被告应于20xx年6月14日下午银行下班前一个小时将借款还清给原告,超过银行下班时间另加100元交通费;上述借款为有息借款,利息自被告收到上述款项之日起,每月按3%的标准计算。

  双方约定该项借款期限届满,被告未能及时归还原告的,视为被告违约,被告每逾期一日应赔偿原告200元。被告同时将其名下合法资产交给原告做债务清偿,并无条件配合原告办理拍卖、变更、银行抵押等相关手续。同时原告

  为实现债权所产生的费用包括法院诉讼费、执行费、聘请律师费等一切相关费用均由被告承担。

  被告于20xx年10月12日通过银行转账方式归还原告60000元。

  根据《最高人民法院关于人民法院审理借贷案件的.若干意见》的规定:民间借贷的利率可以适当高于银行的利率,但最高不得超过银行同期贷款利率的四倍。

  据此,原告请求两被告归还本金60000元,另加计利息18470元,违约金61200元,委托律师费3000元。各项共计人民币142670元。

  根据双方《借款协议》约定和《中华人民共和国民事诉讼法》第二十五条的规定,特向贵院提起诉讼,请求依法维护原告权利。

  此致 人民法院

  起诉人:

  年 月 日

  附:

  1、本起诉书一式三份;

  2、借款协议复印件一份;

  3、收条复印件一份;

  4、原被告身份证复印件若干;

  5、其他证据若干;

民间借贷起诉状8

  原告:________________小额贷款有限公司,法定代表人_____________,公司总经理,住所地:_____________。

  被告:__________________有限公司,法定代表人_______________,公司总经理,住所地:_________________。

  被告:_____________有限公司,法定代表人_______________,公司总经理,住所地:_____________。

  被告:______________,男,_____________年_____月__________日出生,汉族,住址:_____________。公民身份证号:_____________。

  诉讼请求

  判令被告________________有限公司立即偿还原告贷款本金_____________万元。

  判令被告_________________有限公司按照月利率_____%、基数为_______________万元向原告支付自_____________年__________月__________日至清偿之日的利息(其中__________年__________月__________日至起诉之日的利息总额为万元)。

  判令被告_____________有限公司向原告支付违约金万元。

  判令被告________________有限公司、被告_______________对上述债务承担连带清偿责任。

  判令被告承担本案一切诉讼费用及实现债权费用。

  事实及理由

  _____________年11月11日,被告_____________以资金困难为由,向原告_____________借款________万元,双方于同日签订借款合同,合同约定借款期限自_____________年__________月__________日至_____________年_____月__________日,月利率_____%,被告_______________为上述_____________万元债务承担连带保证责任。原告按被告_____________的要求,将_____________万元汇入其指定的收款人_______________账户。

  原告于同日与被告_______________签订了保证合同,约定_______________对被告___________________万元借款本金及利息承担连带责任保证。

  以上借款到期后,原告多次向三被告催要,但三被告在还款_______________万元后拒不履行还款义务。根据双方合同约定,三被告应当依约偿还原告剩余借款本金及利息。

  综上所述,原告要求三被告立即偿还借款本金_______________万元(大写:_________________捌元)并支付自_____________年__________月__________日至清偿之日的利息及违约金等,事实清楚、证据充分,原告为维护自己的`合法权益,故依法向人民法院提起诉讼,请求支持原告的各项诉讼请求。

  具状人:_________________

  _____年_____月_____日

民间借贷起诉状9

  原告:___________,___(性别),_______年_____月出生;

  住址:

  联系电话:

  被告:___________,___(性别),_______年_____月出生;

  住址:

  联系电话:

  诉讼请求:

  1、请求人民法院依法判决被告偿还原告欠款本金及利息_____元;

  2、判决被告向原告支付违约金_____元;

  3、原告为实现债权而委托律师的委托费用_____由被告承担;

  4、本案所产生的一切其他相关费用均由被告承担。

  事实与理由:

  原、被告双方系同村村民。______年______月______日,被告因需资金周转,向原告提出借款。原告出于帮忙之心,拿出自己全部的积蓄______万元和向他人借的______万元共______万元整一起借给被告,被告出具了借条一张。借条载明:借现金______万元,借期___个月,月利息一分五,逾期利息八分。后被告共支付给了原告___个月的'利息。

  截止同年___月份,被告分三次偿还了原告借款本金______万元。此后被告既未向原告支付利息,也未偿还借款本金。原告多次要求被告清偿借款本金及利息,但均未果,被告现在还躲避原告。

  原告认为,合法的借贷关系应受法律保护,债务应当清偿。被告躲避原告、拒不偿还借款的行为不仅违背诚信、构成违约,也侵犯了原告的合法权益。

  综上,为维护原告的合法权益,特具状诉至贵院,诚望判如所请。

此致

  ______人民法院

  具状人(签字):_________

  ______年______月______日

民间借贷起诉状10

  原告:_________________杨__________,女,族,__________年__________月__________日生,住_____________。身份证号码___________________。电话:________________

  被告:_________________陈__________,男,汉族,19_____________年10月28日生,住广东省惠东县__________镇__________村__________小组。身份证号:________________11。

  诉讼请求:_________________

  (1)判令被告归还借款30000元;支付约定利息750元;支付逾期还款利息2100元(暂定);合计32850元。

  (2)诉讼费用由被告承担。

  事实及理由:_________________

  被告于,向原告借款30000元,期限为3个月,并约定支付利息750元。被告出具借条(名为借款资产抵借协议)一张,证人周__________作证签字。

  期满后,原告多次追讨未果。被告又于承诺在20xx__年底归还。

  时至__年底,被告仍未履行相关义务,现请求贵院判令被告归还借款本金30000元,约定利息750元,逾期还款利息2100元(以20__年全年,年息7%计,暂定)。请贵院查明相关事实,并准如所请。

此致

  ___________人民法院

  具状人:___________

  ____年_____月_____日

民间借贷起诉状11

  原告:_________________欧__________,男,汉族,19__________年__________月__________日出生,__________县__________镇__________村__________组村民,身份证号码__________,联系电话:_________________。

  被告:_________________欧__________,男,汉族,19__________年__________月__________日出生,__________县__________镇__________村__________组村民,身份证号码__________,联系电话:_________________。

  案由:_________________民间借贷纠纷。

  诉讼请求:_________________

  1、依法判令被告立即偿还原告借款本金_____万元及利息(注:_________________利息计算至债务全部清偿日止。现暂从20__________年_____月计算至起诉之日即20__________年_____月、按月一分五计息、共_____________元整);

  2、由被告承担本案的诉讼费用。

  事实与理由:_________________

  原、被告双方系同村村民。20__________年__________月__________日,被告因需资金周转,向原告提出借款。原告出于帮忙之心,拿出自己全部的积蓄_____万元和向他人借的_____万元共_____万元整一起借给被告,被告出具了借条一张。借条载明:_________________借现金_____万元,借期_____个月,月利息一分五,逾期利息八分。后被告共支付给了原告_____个月的'利息。截止同年_____月份,被告分三次偿还了原告借款本金_____万元。此后被告既未向原告支付利息,也未偿还借款本金。原告多次要求被告清偿借款本金及利息,但均未果,被告现在还躲避原告。

此致

  ___________人民法院

  具状人:___________

  ____年_____月_____日

民间借贷起诉状12

  原告:姓名:___;

  性别:_;

  年龄:__岁;

  民族:_族;

  工作单位:______;

  联系电话:___________; 家庭住址:_____________ 被告:姓名:___;

  性别:_;

  年龄:__岁;

  民族:_族;

  工作单位:___________

  联系电话:___________

  家庭住址:__________________ 案由:民间借贷纠纷

  诉讼请求:

  一、判令被告___立即归还原告___人民币____)元并支付逾期利息;

  二、判令本案诉讼费用由被告全部承担。 ____(

  事实与理由:

  被告___于_年_月_日向原告___借款人民币____(____)元,并出具了借条一张,双方约定_年_月_日还款_万元,余下欠款_月_日还清。约定的首次还款日(_月_日)到来后,原告___向被告___多次催要欠款,被告___一直借故拖延至今。约定的.最后还款期限(_月__日)已过,被告___至今分文未还。且原告___用手机拨打被告___的手机时,还多次出现被告___不接听电话的情况。

  故根据《民事诉讼法》的相关规定,特向贵院提起诉讼,请求判准原告的诉讼请求,维护原告的合法权益。

  此致

  __县人民法院

  具状人:

  ____年__月__日

民间借贷起诉状13

  原告:______________(姓名),_______________(性别),_____________年__________月__________日,汉族,

  文化程度_____________,工作单位_____________,职位_____________,住址:_________________

  被告:______________(姓名),_______________(性别),_____________年__________月__________日,汉族,

  文化程度_____________,工作单位_____________,职位_____________,住址:_________________

  诉讼请求:

  1、请求依法判令被告归还借款____元及利息____元;

  2、本案诉讼费用由被告承担。

  事实与理由:

  被告于____年__月__日向原告借款人民币____元,又在同年__月__日至__月__日间向原告借款人民币____元,合计人民币______元,约定____年__月__日前归还,并出具借据一份。到期后,以上借款被告未能归还。原告曾多次要求被告归还未果。故根据《中华人民共和国民法典》第__条的'规定,特向贵院提起诉讼,请求支持原告的诉讼请求,维护原告的合法权益。

此致

  __________人民法院

  具状人:______________

  _____年_____月_____日

民间借贷起诉状14

  上诉人(原审被告):______,男,汉族,19_________年7月14日出生,住___市___区东路47号院3号楼2301号

  被上诉人(原审原告):______,女,汉族,19______年10月6日出生,住___市___区路16号院1号楼22号

  上诉请求:

  1、请求二审法院依法撤销______区人民法院(20______)初字第号判决书,驳回被上诉人的诉讼请求。

  2、本案的全部诉讼费用由被上诉人承担。

  事实与理由:

  ___区人民法院(20______)___字第号判决认定事实错误,上诉人和被上诉人之间属于项目合作关系,而非民间借贷。

  对上诉人的'项目很感兴趣,希望参与上诉人的项目,由于系医生,不能直接以自己的名义去投资,所以以她母亲的名义与上诉人签订了一份名为借款实为项目合作的协议,被上诉人分三次支付给上诉人项目合作款,共计30万元整,约定若有盈利,分红参照按照月息三分分红,上诉人立有收据,根据上诉人与项目合作,前四个月合作愉快,按时分红,后期由于市场不景气,合作项目发生了亏损,上诉人连续三月没有盈利,故此没有分红,项目经营过程中发生亏损,导致上诉人无法返还投资款,故发生纠纷,针对一审判决,上诉人不服,上诉人为了维护自己的合法权益,根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十四条之规定,特向贵院提起上诉,请予以支持诉请。

此致

  ______市中级人民法院

  上诉人:

  20______年___月___日

民间借贷起诉状15

  原告:_________________李__________,男,汉族,身份证号码:_________________

  被告:_________________徐__________,男,汉族,身份证号码:_________________

  诉讼请求:_________________

  1、判令被告偿还原告借款本金人民币1153000元;

  2、从______年_________月_________日起按银行同类贷款利率四倍计算利息至被告还清本息之日止;(现暂计至起诉之日利息为人民币487719元);

  3、本案诉讼费由被告承担。

  事实与理由:_________________

  被告徐__________因资金周转困难为由,分两次向原告李__________借款总共人民币1153000元,第一次于______年_________月_________日向原告借款人民币928000元,第二次于______年_________月_________日向原告借款人民币225000元;被告徐__________出具两份“借据”,在借据上双方约定“如______年_________月_________日不能付清,借方愿意付日千分之1.4违约金”;根据《最高人民法院关于审理借贷案件的若干意见》第六条规定,民间借贷利率可适当高于银行利率,但最高不得超过银行同类贷款利率的.四倍的规定;双方在借据上约定所谓“违约金”即利息超过银行同类贷款的四倍部分利息原告不予诉求,______年_________月_________日份商业银行二年期贷款年利率为5.40%,________年_______月_________日开始计算利息至起诉之日止,暂计利息为人民币487719元。原告多次向被告催讨,被告至今未归还分文;为维护原告合法权益,特向贵院提起诉讼,望判如所请!

此致

  区人民法院

  具状人:______________

  _________年_________月_________日

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