【推荐】民间借贷起诉状
民间借贷起诉状1
原告:李___,女,汉族,___年8月14日出生,住湖北省云梦县义堂镇十里村3组。
被告:汪___,男,___年5月22日出生,汉族,安徽省安庆市人,___有限公司总经理,住安庆市迎江区炮营山巷___号___元___室。
被告:汪___,女,______年1___1月2___2日出生,汉族,安徽省安庆市人,___有限公司董事长,住安庆市迎江区炮营山巷___号___单元___室。
被告:___有限公司(以下简称___公司),法定代表人:汪董事长
住所地:___,电话:___。
被告:______,法定代表人:汪董事长
住所地:___。
诉讼请求
1、请求法院依法判令被告汪海洋立即偿还所借原告款项___万元及借款利息(从____年___月___日起按月息20%。计算至还清借款本金为止);
2、判令被告汪宝兰、兰洋公司、缘时达公司对上述借款本金及利息承担连带清偿责任;
3、本案诉讼费由上列被眚承担。
事实与理由
___借款合同___,合同约定:原告借款___万元给被告汪海洋用于从事经营周转,借款期限自___年___月___日起至___年___月___日止,利息约定为月息___%。同日,原告与被告兰洋公司、缘时达公司签订了一份担保合同,约同约定:由汪宝兰、兰洋公司、缘时达公司对借款人的上述借款进行担保,由其承担连带清偿责任。借款借据签订后,______年___月__日,原告汇给被告汪海洋___万元,被告汪海洋付息至___年4月22日。被告汪海洋作为借款人借款不还应承担偿还借款本息的民事责任,被告汪宝兰、兰洋公司、缘时达公司作为担保人,对上述借款人的.借款承担连带清偿责任。现原告方为维护其合法权益不受侵犯,特依我国《民法通则》及《民诉法》之相关规定,向贵院提起诉讼,请求贵院依法裁决支持原告诉请。
证据及证据来源:
一、身份证复印件二份,工商登记信息复印件一份;
二、借款合同、借款借据、担保合同复印件一份;
三、付款凭证复印件一份。
此致
云梦县人民法院
起诉人:___
20____年__月__日
民间借贷起诉状2
原告:________________小额贷款有限公司,法定代表人_____________,公司总经理,住所地:_____________。
被告:__________________有限公司,法定代表人_______________,公司总经理,住所地:_________________。
被告:_____________有限公司,法定代表人_______________,公司总经理,住所地:_____________。
被告:______________,男,_____________年_____月__________日出生,汉族,住址:_____________。公民身份证号:_____________。
诉讼请求
判令被告________________有限公司立即偿还原告贷款本金_____________万元。
判令被告_________________有限公司按照月利率_____%、基数为_______________万元向原告支付自_____________年__________月__________日至清偿之日的利息(其中__________年__________月__________日至起诉之日的利息总额为万元)。
判令被告_____________有限公司向原告支付违约金万元。
判令被告________________有限公司、被告_______________对上述债务承担连带清偿责任。
判令被告承担本案一切诉讼费用及实现债权费用。
事实及理由
_____________年11月11日,被告_____________以资金困难为由,向原告_____________借款________万元,双方于同日签订借款合同,合同约定借款期限自_____________年__________月__________日至_____________年_____月__________日,月利率_____%,被告_______________为上述_____________万元债务承担连带保证责任。原告按被告_____________的要求,将_____________万元汇入其指定的`收款人_______________账户。
原告于同日与被告_______________签订了保证合同,约定_______________对被告___________________万元借款本金及利息承担连带责任保证。
以上借款到期后,原告多次向三被告催要,但三被告在还款_______________万元后拒不履行还款义务。根据双方合同约定,三被告应当依约偿还原告剩余借款本金及利息。
综上所述,原告要求三被告立即偿还借款本金_______________万元(大写:_________________捌元)并支付自_____________年__________月__________日至清偿之日的利息及违约金等,事实清楚、证据充分,原告为维护自己的合法权益,故依法向人民法院提起诉讼,请求支持原告的各项诉讼请求。
具状人:_________________
_____年_____月_____日
民间借贷起诉状3
原告:__________________,男,
______年______月______日出生,
______族,现住_______________
身份证号码:__________________
联系方式:__________________
被告:__________________,男,
______年______月______日出生,
______族,现住_______________
身份证号码:__________________
联系方式:__________________
诉讼请求
一、请求判令被告_______立即偿还原告的借款本金_______元(大写:_____________)。
二、判令被告立即支付原告借款利息(利息计算方法:自_______年_______月_______日起按年利率6%算至清偿时止)。
三、由被告承担本案全部诉讼费用。
事实和理由
_____年___月___日,被告以资金周转不灵为由向原告借款______元(大写:_____________),被告承诺原告于_______年_______月_______日归还,同时立下借据。借款期限届满后,原告多次向被告主张还款,而被告却以各种理由进行拖延和推搪,至今未清偿其所欠原告的.借款。
被告______________已严重侵犯了原告的正当权益,根据相关法律规定,债权人享有请求债务人给付的权利。故原告具状起诉,请人民法院支持原告提出的诉讼请求为盼。
此致
_________________人民法院
起诉人:______________
_____年___月___日
民间借贷起诉状4
原告:姓名,性别,族别,__年__月__日生,住,身份证号码:,电话:。
被告:姓名,性别,族别,__年__月__日生,住,身份证号码:,电话:。
诉讼请求:
1、请求判令被告归还原告借款本金__元;
2、请求判令被告支付借款利息__元;
3、请求判令被告支付原告为追索债权产生的律师费__元;(上述费用总计:__元)
4、请求判令被告承担本案的全部诉讼费用。
事实与理由:
__年__月__日,被告向原告出具借条/双方签订借款合同,约定:原告给被告借款__元,借款期限为,月息%,约定被告逾期偿还借款本金及利息,以标准额外计算逾期利息/违约金,同时承担原告为实现债权所产生的律师费。
借款后,被告未按约定支付借款本金及利息,原告多次催要无果,无奈现依法向贵院起诉,要求被告归还借款本金、利息及为追索债权所产生的.律师费。恳请贵院依法支持原告诉请。
此致
人民法院
具状人:
__年_月_日
民间借贷起诉状5
上诉人(原审被告):赵某燕,女,19**年*月*日出生汉族
住址:北京市西城区**西里*楼*门*号
被上诉人(原审原告):赵某珍,女,19**年*月*日出生?汉族
住址:崇文区*小区*楼*单元*号
上诉请求:
1、请求二审法院依法撤销昌民初字第***号一审判决,发回原审法院重审;
2、判令由被上诉人承担本案的全部诉讼费用。
事实和理由:
一、原审判决违反法定程序
(一)本案基本案情
上诉人与被上诉人系姐妹关系,被上诉人以上诉人签名的欠条作为依据向原审法院起诉,要求被上诉人归还欠条中的8万元人民币。但欠条中并未写明是上诉人向被上诉人的借款。原审庭审中,上诉人表示,欠条是向其母亲汪**而并非向被上诉人出具。汪**出庭后,也表示了该欠条是上诉人向其出具。
(二)原审法院将汪**列为证人属程序违法
1、汪**应为本案的当事人
鉴于上诉人在原审法庭的陈述,以及汪**向法庭所表述的案件事实,汪**已经提出实体权利主张,其为上诉人的债权人,对本案争议的诉讼标的有独立的请求权,故根据《民事诉讼法》第56条“对当事人双方的诉讼标的,第三人认为有独立请求权的,有权提起诉讼。”之规定,其应为本案的当事人。
2、汪**不是本案的证人
根据《民事诉讼法》第70条“凡是知道案件情况的单位和个人,都有义务出庭作证。”的规定,证人应为当事人之外了解案件有关情况的人。而原审判决在本院认为处,认定汪**为本案的证人。显然,原审法院混淆了第三人与证人的概念,第三人是本案的当事人,而证人却是当事人以外了解案件相关情况的人,二者非同一概念。
3、原审法院应依职权追加汪**为本案的第三人,或者向其释明其法律地位后,由其选择是作为本案的第三人参加诉讼,或者另行处分其权利
虽然《民事诉讼法》第56条第1款“对当事人双方的诉讼标的,第三人认为有独立请求权的,有权提起诉讼。”之规定,对于有独立请求权的第三人,未明确规定法院应依职权通知其参加诉讼。但《民事诉讼法》第123条第2款“开庭审理时,由审判长核对当事人,宣布案由,宣布审判人员、书记员名单,告知当事人有关的诉讼权利义务,询问当事人是否提出回避申请。”规定了法院有对当事人之核对职责。
4、本案出庭人员仅为被上诉人、上诉人及汪**等三人,( )其中并无法律专业人士,其对“当事人”、“第三人”“有(无)独立请求权第三人”等法律专业术语的含义,所处的法律地位,享有的诉讼权利及承担的诉讼义务等事项均一无所知,故依据《民事诉讼法》第123条第2款的规定,法院应依职权予以释明。
二、原审判决认定事实不清
(一)本案在原审程序中,由于原审法院将本案的第三人列为证人,致使本案事实未查清
鉴于上述,汪**应为本案的当事人,其法律地位应是有独立请求权的第三人,但原审法院却将其列为本案的证人,导致其诉讼权利及实体权利无法正常依法行使。
(二)本案进行原审实体审理时,未查明被上诉人为上诉人之债权人的事实
被上诉人仅依据一张上诉人签名但未载明被上诉人为债权人的欠条佐证其主张。根据该欠条的内容显示,上诉人与债权人之间形成借贷法律关系,而借贷法律关系属于双务法律行为,也即作为债权人有履行给付借款之行为,债务人取得该笔借款的.行为。本案中,被上诉人仅提供了未写明债权人的欠条,未能提供其向上诉人出借8万元人民币借款之证据证明该出借事实的存在,而上诉人在庭审中也明确表示未曾向其借款。因此,本案争议事实并未予以查清。
三、原审判决证据不足
综观本案,被上诉人仅提供了上诉人签名的欠条一张,且未载明债权人。而对于双务法律行为的借贷关系,被上诉人负有举证证明其向上诉人出借借款的义务,其在一审中未能向法院提供相应证据。而原审法院未能根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第65条的规定,对本案的单一证据---欠条,从证据与本案事实,其形式、来源是否符合法律规定,以及证据的内容是否真实等进行甄别,从而作出支持被上诉人之诉求,显系证据不足。
综上所述,原审判决程序违法,且认定事实不清,证据不足,根据《民事诉讼法》第153条第2款3项“原判决认定事实错误,或者原判决认定事实不清,证据不足,裁定撤销原判决,发回原审人民法院重审,或者查清事实后改判;”第4项“原判决违反法定程序,可能影响案件正确判决的,裁定撤销原判决,发回原审人民法院重审。”之规定,请求二审法院在查清事实的基础上,依法撤销原审判决,发回原审法院重审。
此致
北京市第一中级人民法院
起诉人:XX
xxx年xx月xx日
民间借贷起诉状6
1.请求人民法院依法判决被告偿还原告欠款本金及利息____元; 2.判决被告向原告支付违约金____元;
2.原告为实现债权而委托律师的委托费用3000由被告承担; ____本案所产生的一切其他相关费用均由被告承担。
事实与理由:
____年____月____日被告____共同向原告____借款1____元整。双方约定被告应于____年____月____日下午银行下班前一个小时将借款还清给原告,超过银行下班时间另加____元交通费;上述借款为有息借款,利息自被告收到上述款项之日起,每月按____%的标准计算。
双方约定该项借款期限届满,被告未能及时归还原告的,视为被告违约,被告每逾期一日应赔偿原告____元。被告同时将其名下合法资产交给原告做债务清偿,并无条件配合原告办理拍卖、变更、银行抵押等相关手续。同时原告为实现债权所产生的费用包括法院诉讼费、执行费、聘请律师费等一切相关费用均由被告承担。
被告于____年____月____日通过银行转账方式归还原告____元。
根据《最高人民法____关于人民法院审理借贷案件的若干意见》的.规定:民间借贷的利率可以适当高于银行的利率,但最高不得超过银行同期贷款利率的四倍。
据此,原告请求两被告归还本金____元,另加计利息____元,违约金____元,委托律师费____元。各项共计人民币____元。
根据双方《借款协议》约定和《中华人民共和国民事诉讼法》第二十五条的规定,特向贵院提起诉讼,请求依法维护原告权利。
此致人民法院
起诉人:
____年___月___日
民间借贷起诉状7
原告: ,男, 年1月出生,住址: ,联系电话 。 被告: ,男, 年1月出生,住址: ,联系电话 。
诉讼请求:
1.请求人民法院依法判决被告偿还原告欠款本金及利息78470元;
2.判决被告向原告支付违约金61200元;
2.原告为实现债权而委托律师的委托费用3000由被告承担;
3.本案所产生的一切其他相关费用均由被告承担。
事实与理由:
20xx年5月14日被告___共同向原告___借款120000元整。双方约定被告应于20xx年6月14日下午银行下班前一个小时将借款还清给原告,超过银行下班时间另加100元交通费;上述借款为有息借款,利息自被告收到上述款项之日起,每月按3%的标准计算。
双方约定该项借款期限届满,被告未能及时归还原告的,视为被告违约,被告每逾期一日应赔偿原告200元。被告同时将其名下合法资产交给原告做债务清偿,并无条件配合原告办理拍卖、变更、银行抵押等相关手续。同时原告
为实现债权所产生的.费用包括法院诉讼费、执行费、聘请律师费等一切相关费用均由被告承担。
被告于20xx年10月12日通过银行转账方式归还原告60000元。
根据《最高人民法院关于人民法院审理借贷案件的若干意见》的规定:民间借贷的利率可以适当高于银行的利率,但最高不得超过银行同期贷款利率的四倍。
据此,原告请求两被告归还本金60000元,另加计利息18470元,违约金61200元,委托律师费3000元。各项共计人民币142670元。
根据双方《借款协议》约定和《中华人民共和国民事诉讼法》第二十五条的规定,特向贵院提起诉讼,请求依法维护原告权利。
此致 人民法院
起诉人:
年 月 日
附:
1、本起诉书一式三份;
2、借款协议复印件一份;
3、收条复印件一份;
4、原被告身份证复印件若干;
5、其他证据若干;
民间借贷起诉状8
民事起诉状
原告:姓名,性别,族别,xx年xx月xx日生,住,身 份证号码:,电话:。
被告:姓名,性别,族别,xx年xx月xx日生,住,身 份证号码:,电话:。
诉讼请求:
1、请求判令被告归还原告借款本金xx元;
2、请求判令被告支付借款利息xx元;
3、请求判令被告支付原告为追索债权产生的律师费xx元; (上述费用总计:xx元)
4、请求判令被告承担本案的`全部诉讼费用。
事实与理由:
xx年xx月xx日,被告向原告出具借条/双方签订借款合同,约定:原告给被告借款xx元,借款期限为,月息%,约定 被告逾期偿还借款本金及利息,以标准额外计算逾期 利息/违约金,同时承担原告为实现债权所产生的律师费。
借款后,被告未按约定支付借款本金及利息,原告多次 催要无果,无奈现依法向贵院起诉,要求被告归还借款本金、 利息及为追索债权所产生的律师费。恳请贵院依法支持原告诉请。
此致
x人民法院
具状人:
年 月 日
民间借贷起诉状9
原告:xxx
性别:x xxxx年xx月xx日出生,汉族,身份证号码:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
现住xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx,手机:xxxxxxxxxxxx固话:xxxxxxxxxxxxxx被告:xxxxxxxxxxx
性别:x xxxx年xx月xx日出生,汉族,职业:xx
身份证号码:xxxxxxxxxxxxxx
现住xxxxxxxxxxxxxxxxxx,手机:xxxxxxxxxxxxxxxx
诉讼请求:
1、判令被告xxxxxxxxx偿还借款本金xxxxxxxxxx元,和到期未归还借款的两年利息xxxxxxxxxxxx元;
2、判令诉讼费用由被告xxxxxxxx承担。
事实及理由:
xxxxxxx年xxx月xx日,被告因其丈夫需要资金,向原告借xxx元人民币,约定还款日期为xxx年年底,并出具借条一张。
还款日期到期后,被告未及时归还借款。xxxx年初,原告多次向被告催讨借款,被告说其手头没有钱无法按时归还借款;xxxx年期间原告多次催讨未果。
xxxx年年初至四月期间,原告多次向被告催讨借款,被告态度一次比一次恶劣,还恶言对待。之后被告电话也不接,即使接通也匆匆挂掉。
故根据《中华人民共和国民事诉讼法》第108条的规定特提起诉讼,请贵法院依法支持原告的`诉讼请求。原告认为:被告从原告处借款,依法应当承担还本付息义务。
为保护原告的合法民事权益,现向贵院提起诉讼。
此致
xxxxxxxx人民法院
起诉人:xx
xxx年xx月xx日
民间借贷起诉状10
原告:欧____,男,汉族,19____年____月____日出生,____县____镇____村____组村民,身份证号码____,电话:____。
被告:欧____,男,汉族,19____年____月____日出生,____县____镇____村____组村民,身份证号码____,电话:____。
诉讼请求:
1、依法判令被告立即偿还原告借款本金__万元及利息(注:利息计算至债务全部清偿日止。现暂从20____年__月计算至起诉之日即20____年__月、按月一分五计息、共________元整);
2、由被告承担本案的诉讼费用。
事实与理由:
原、被告双方系同村村民。20____年____月____日,被告因需资金周转,向原告提出借款。原告出于帮忙之心,拿出自己全部的积蓄__万元和向他人借的__万元共__万元整一起借给被告,被告出具了借条一张。借条载明:借现金__万元,借期__个月,月利息一分五,逾期利息八分。后被告共支付给了原告__个月的`利息。截止同年__月份,被告分三次偿还了原告借款本金__万元。此后被告既未向原告支付利息,也未偿还借款本金。原告多次要求被告清偿借款本金及利息,但均未果,被告现在还躲避原告。
原告认为,合法的借贷关系应受法律保护,债务应当清偿。被告躲避原告、拒不偿还借款的行为不仅违背诚信、构成违约,也侵犯了原告的合法权益。
综上,为维护原告的合法权益,特具状诉至贵院,诚望判如所请。
此致
____县法院
具状人(签字):______
20____年____月____日
民间借贷起诉状11
原告:______________(姓名),_______________(性别),_____________年__________月__________日,汉族,
文化程度_____________,工作单位_____________,职位_____________,住址:_________________
被告:______________(姓名),_______________(性别),_____________年__________月__________日,汉族,
文化程度_____________,工作单位_____________,职位_____________,住址:_________________
诉讼请求:
1、请求依法判令被告归还借款____元及利息____元;
2、本案诉讼费用由被告承担。
事实与理由:
被告于____年__月__日向原告借款人民币____元,又在同年__月__日至__月__日间向原告借款人民币____元,合计人民币______元,约定____年__月__日前归还,并出具借据一份。到期后,以上借款被告未能归还。原告曾多次要求被告归还未果。故根据《中华人民共和国民法典》第__条的规定,特向贵院提起诉讼,请求支持原告的诉讼请求,维护原告的.合法权益。
此致
__________人民法院
具状人:______________
_____年_____月_____日
民间借贷起诉状12
法律依据:
《中华人民共和国民事诉讼法》
第十七条 基层人民法院管辖第一审民事案件,但本法另有规定的除外。
第十八条 中级人民法院管辖下列第一审民事案件:
(一)重大涉外案件(二)在本辖区有重大影响的案件(三)最高人民法院确定由中级人民法院管辖的案件。
第一百一十九条 起诉必须符合下列条件:
(一)原告是与本案有直接利害关系的公民、法人和其他组织(二)有明确的被告(三)有具体的`诉讼请求和事实、理由(四)属于人民法院受理民事诉讼的范围和受诉人民法院管辖。
原告:杨__,男,身份证:______,__年__月__出生,汉族,住合______,电话____;
被告:丁___,女,身份证:_______,___年__月__1日出生,汉族,住合______,电话_____;
被告:丁____,男,身份证:______,___年__月___日出生,汉族,住________,电话_____;
被告:________________有限公司,法人代表:_____,住所:__________
请求事项:
1、依法判令被告____、___偿还借款本金人民币___万元、利息、罚息、违约金;利息按月利率千分之_,罚息按月息百分之___,违约金按日千分之___计算,自被告违约之日至被告实际支付之日止;截至____年__月__日利息为人民币:__万、逾期罚息为人民币:__万、违约金为人民币__万;合计人民币:__万元整;
2、依法判令第三被告承担担保责任;
3、依法判令被告人共同承担本案全部诉讼费用。
事实和理由:被告人__系____有限公司法人代表。___20xx年__月__日两被告___、__以缺少流动资金为由,向原告借款人民币___万元整,并与原告签订借款合同一份、借据一份、转款委托一份,借款合同约定:借款金额为人民币___万元,借款期限:____年__月__日至____年__月__日,约定月利率为_‰;由________有限公司承担连带责任保证;现该笔借款早已过还款期,原告多次找三被告催要,但被告无故拖延,拒不理会,为维护原告的合法权益,法律的尊严,根据《中华人民共和国民法通则》第九十条、一百零八条等相关法律法规规定,特具状起诉,请贵院依法判决。
此致
_____人民法院
具状人:_____
二零一一年零九月十三日
民间借贷起诉状13
原告姓名: 性别: 出生年月日: 身份证号码: 民族:
住址:
邮编: 工作单位:
电话:
被告姓名: 性别: 出生年月日: 身份证号码: 民族:
住址:
邮编: 工作单位:
电话:
案由:民间借贷纠纷
诉讼请求:(写明:请求的目的`和要求)
1、判令被告返还原告借款××万元
2、本案诉讼费由被告承担
起诉事实及理由:(简要写明:原、被告之间争议内容,发生纠纷的时间、地点、原因,并阐明起诉的理由和根据)
【例】我与被告系朋友关系,因被告家装修房屋需要钱,于是xxxx年1月4日,被告从我处借走××万元现金,并写有借据一张,承诺一个月后还款,但直至今日被告仍没有归还原告××万元,经原告多次上门催要无果,现起诉要求法院依法判决被告返还借款××万元 。
此致
北屯垦区人民法院
(此处要求原告本人亲笔签字)原告(签名)_______________
年 月 日
备注:起诉书一式二份,用钢笔或签字笔书写(颜色需用蓝黑或黑色),并提交相关证据材料的复印件一式二份(需用A4纸复印)。
民间借贷起诉状14
原告:___,女,1970年1月1日出生,汉族,身份证号码:______,户口所在地:_______________。
被告:___,男,1972年2月5日出生,汉族,身份证号码:________,户口所在地:______________。
诉讼案由:民间借贷
诉讼请求:
1、判令被告___偿还借款本金1000000元和十二个月利息___元,合计___元;
2、判令诉讼费用由被告___承担。
事实及理由:
20xx年7月1日,被告因生意需要资金,向原告借1000000元人民币,约定借款期限为十二个月,利率每月__%,利息共___元(本息合计___元),被告同意在还款日期20xx年7月1日前逐步还清所欠本金利息,并于20xx年7月2日出具借据一张。
20xx年7月1日至今,原告多次向被告催讨借款,被告一直拖延说其手头没有钱无法按时归还借款;之间多次催讨未果,被告态度一次比一次恶劣,还恶言对待。后来甚至电话也不接。
原告认为:被告从原告处借款,到期后依法应当承担还本付息义务
。故向贵院起诉,请依法支持原告的诉讼请求。
此致
__县人民法院
起诉人:
__年_月_日
民间借贷起诉状15
原告:___________,___(性别),_______年_____月出生;
住址:
联系电话:
被告:___________,___(性别),_______年_____月出生;
住址:
联系电话:
诉讼请求:
1、请求人民法院依法判决被告偿还原告欠款本金及利息_____元;
2、判决被告向原告支付违约金_____元;
3、原告为实现债权而委托律师的委托费用_____由被告承担;
4、本案所产生的一切其他相关费用均由被告承担。
事实与理由:
原、被告双方系同村村民。______年______月______日,被告因需资金周转,向原告提出借款。原告出于帮忙之心,拿出自己全部的'积蓄______万元和向他人借的______万元共______万元整一起借给被告,被告出具了借条一张。借条载明:借现金______万元,借期___个月,月利息一分五,逾期利息八分。后被告共支付给了原告___个月的利息。
截止同年___月份,被告分三次偿还了原告借款本金______万元。此后被告既未向原告支付利息,也未偿还借款本金。原告多次要求被告清偿借款本金及利息,但均未果,被告现在还躲避原告。
原告认为,合法的借贷关系应受法律保护,债务应当清偿。被告躲避原告、拒不偿还借款的行为不仅违背诚信、构成违约,也侵犯了原告的合法权益。
综上,为维护原告的合法权益,特具状诉至贵院,诚望判如所请。
此致
______人民法院
具状人(签字):_________
______年______月______日
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