起诉状

民事起诉状

时间:2024-09-07 17:19:09 起诉状 我要投稿

民事起诉状[集合]

民事起诉状1

  原告:__,性别,汉族,生于__年__月__日,原在____公司工作

  住址:____路____号 室,电话:__________

  被告:__,性别,汉族,____公司驾驶员

  被告:____有限公司

  法定代表人:__

  住所:____路__号 邮编: 电话: ________

  诉讼请求:

  一、赔偿原告医疗费、交通费____ 共计__元;

  二、赔偿原告车辆损失费__元;

  三、判令被告向原告支付精神损害赔偿费__元;

  四、本案诉讼费由被告承担。

  事实与理由:

  __年__月__日下午__时 ,当原告在上班途中,骑车正常行经____路、____路路口时,遭遇被告__驾驶的车(牌号为沪__)右转弯撞击,致使原告头部直接坠地及身体多处受伤,并致使原告的自行车严重损坏。事故发生后原告被送往市____医院,经门诊诊断,造成原告头部-底骨折,左颞顶头皮下血肿等。后经____公安分局交巡警支队认定,被告对上述事故承担全部责任,原告无责任(见证据__)。原告又于__年__月__日,经上海市道路交通事故鉴定中心伤残评定,确认 “__________________,属__级伤残” (见证据__)。双方就赔偿事宜不能达成一致意见,交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。

  原告因被高的.行为无法上班……

  原告认为:被告的行为显然构成对原告的侵权,并且直接给原告造成了人身损害和经济损失,据此,原告为维护自身合法权益,依法提起诉讼,恳请法院支持原告的诉讼请求。

此致

  ____市____区人民法院

原告: (签名)

  __年__月__日

民事起诉状2

  原告:_________________欧__________,男,汉族,19__________年__________月__________日出生,__________县__________镇__________村__________组村民,身份证号码__________,联系电话:_________________。

  被告:_________________欧__________,男,汉族,19__________年__________月__________日出生,__________县__________镇__________村__________组村民,身份证号码__________,联系电话:_________________。

  案由:_________________民间借贷纠纷。

  诉讼请求:_________________

  1、依法判令被告立即偿还原告借款本金_____万元及利息(注:_________________利息计算至债务全部清偿日止。现暂从20__________年_____月计算至起诉之日即20__________年_____月、按月一分五计息、共_____________元整);

  2、由被告承担本案的诉讼费用。

  事实与理由:_________________

  原、被告双方系同村村民。20__________年__________月__________日,被告因需资金周转,向原告提出借款。原告出于帮忙之心,拿出自己全部的.积蓄_____万元和向他人借的_____万元共_____万元整一起借给被告,被告出具了借条一张。借条载明:_________________借现金_____万元,借期_____个月,月利息一分五,逾期利息八分。后被告共支付给了原告_____个月的利息。截止同年_____月份,被告分三次偿还了原告借款本金_____万元。此后被告既未向原告支付利息,也未偿还借款本金。原告多次要求被告清偿借款本金及利息,但均未果,被告现在还躲避原告。

此致

  ___________人民法院

  具状人:___________

  ____年_____月_____日

民事起诉状3

  原告:_________,男,_____族,______年______月______日出生,住___________________,联系电话:____________。

  被告:_________,男,_____族,______年______月______日出生,住___________________,联系电话:____________。

  诉讼请求

  1、请求判令被告偿还原告借款本金_________元及利息(利息以_________元为基数,按照同期贷款市场报价利率3.85%计算,自______年______月______日计算至实际履行之日);

  2、本案诉讼费用由被告承担。

  事实和理由

  原告与被告系朋友关系。______年______月______日,被告向原告借款_________元,原告通过微信转账方式向被告支付借款。之后,被告陆陆续续归还原告_________元,剩余_________元未予归还。原告多次找被告索要上述借款,被告均以各种理由予以推脱。鉴此,为维护自身合法权益,迫于无奈原告只得诉诸司法救济,特诉至贵院,望贵院依法公断,判如所诉。

此致

  ___________________人民法院

  起诉人:____________________

  ____________年______月______日

民事起诉状4

  原告:_______,____(性别),汉族,_______年___月___日出生,经常居住地:________________________,电话:___________________。

  代理人:_______律师,_______________律师事务所。

  被告一:_______,____(性别),汉族,_______年___月___日出生,经常居住地:________________________,电话:___________________。

  被告二:_______,____(性别),汉族,_______年___月___日出生,经常居住地:________________________,电话:___________________。

  请求事项:

  一、判令被告支付原告粮油款人民币___________元;

  二、判令被告向原告支付截止_______年___月___日所拖欠的粮油款利息人民币________元以及至本息偿清之前的利息(利率按中国人民银行规定的同期贷款利率计算);

  三、判令被告承担本案诉讼费用。

  事实和理由:

  被告在原告处购买粮油等用品,截止到_______年___月___日,被告共拖欠原告粮油款__________元人民币并向原告出具欠条。_______年___月___日,被告对原告出具还款计划:对拖欠的粮油款在农历春节前还__________元,_______年___月底之前还清剩余款项。但时至今日,被告并没有按照还款计划向原告付款,原告多次要求被告及时付款,但被告毫不理睬原告的'再三请求,拒绝向原告付款。原告为维护自身的合法权益,现起诉至贵院,恳请查明事实,判如所请。

此致

____________市人民法院

  原告人:___________

  代理人:_______律师

  _______年___月___日

民事起诉状5

  原告_______________,男,____________________年__________月__________日出生,____________________职工,现住___________________________________,公民身份号码:_____________________________________________。

  被告_______________,男,____________________年__________月__________日出生,________________________________________董事长,原住_________________________,现住_________________________,联系电话:138_______________,公民身份号码:_____________________________________________。

  诉讼请求:

  1、请求法院依法责令被告_______________归还原告_______________借款本金人民币______________________________元整(_______________元)及约定的'借款利息_________________________元整(算到_______________年__________月__________日,每天利息__________元)。

  2、要求被告_______________承担本次诉讼所有费用。

  事实与理由:

  ____________________年__________月__________日被告_______________向原告_______________借款人民币____________________整(__________________.______元),____________________元是由_______________银行存到_______________账户中,被告_______________亲书借条一份交予原告(约定月息为__________%)。

  _______________年__________月__________日后,原告多次向被告_______________提出归还借款及相应的利息,借款及利息至今拒不归还,原告_______________为维护自己的合法权益,特根据相关民事法律诉至贵院,请求贵院支持为盼!

  此致

  _______________人民法院

  具状人:_______________

  ____________________年__________月__________日

  附:

  1、原告身份证复印一份;

  2、被告_______________亲书G一份借条复印件一份(原件庭审时呈上);

  3、汇款单复印件一份(原件庭审时呈上)。

民事起诉状6

  原 告:杨某,男,1963年6月12日出生,现住某市甲区某街道12组97 号.

  被告人:李某,男,1954年3月12日出生,现住某市乙区某街道18组12号.

  诉讼请求:

  1、李某返还杨某欠款18000元人民币;

  2、诉讼费XX元由李某承担。

  事实与理由:

  20xx年4月1日,李某因经营资金紧张向杨某18000元用于周转,写下并约定6个月后一次还清欠款,利息按照银行利息支付。到期后,李某以没钱为由拒绝归还。

  证据和证据来源,证人姓名和住址:

  1、李某所写欠条一张。

  2、见证人王某,某市甲区某街道司法所长。

  此致

  某市某区人民法院

  附:本诉状副本1份

  起诉人 杨某

  XXXX年XX月XX日

  注:

  1、本诉状供公民提起民事、行政诉讼用,用钢笔或毛笔书写。

  2、“原告”、“被告”栏,均应写明姓名、性别、出生年月日(对民事被告的出生年月日确实 不知的,可写其年龄)、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等项。被告是法人、 组织或行政机关的',应写明其名称和所在地址。

  3、“事实与理由”部分的空格不够用时,可增加中页。

  4、起诉状副本份数,应按被告人的人数提交。

民事起诉状7

  原告:__________________

  被告:__________________

  诉讼请求:

  请求人民法院依法判决:

  1、解除原、被告签订的《住宅室内装饰装修工程施工合同》;

  2、被告退还原告已付装修款__________元人民币,被告的`经营者以个人财产对_____万元承担责任;

  3、被告承担本案诉讼费。

  事实及理由

  __________年_____月_____日原、被告签订住宅室内装饰装修工程施工合同》,约定被告对原告__________房屋进行室内装修,工程日期为_____月_____日至_____月_____日,签订合同当日原告支付了_____元装修款。

  __________年_____月中旬,被告停工,导致房屋装修无进展。原告多次催被告动工,被告承诺开始装修,并与原告在_____月_____日签订《关于住宅室内装饰装修工程施工合同的补充协议》,约定_____月_____日还未完工交付的,被告应无条件全额退还合同价款并将房屋钥匙交给原告。

  被告在签订补充协议之后,一直也没有开始装修,经多次催促,被告均是停工状态,现原告根据双方的约定,根据《中华人民共和国民事诉讼法》的规定,提起诉讼,请求人民法院支持原告诉讼请求。

此致

  ____________________人民法院

  具状人:__________________

  __________年_____月_____月

民事起诉状8

  原告:xx,男,xx岁,住所地:xx。现居住地:xx。电话:

  被告:xx,男,xx岁,住所地:xx,电话:

  诉讼请求:

  1、判决被告偿还欠款900,000元。

  2、判决被告承担本案全部诉讼费用。

  事实与理由:

  20xx年xx月xx日,原债务人xx将欠原告的人民币九十万元债务转移给被告,被告同意承受,并当场向原告出具还款承诺书承诺:20xx年xx月xx日归还欠款,若不能归还,则以其所有的房屋直接作价偿还。原告也表示同意。然而,被告既未在约定期限内偿还债务,也不按约定将其房屋过户至原告名下,其行为严重损害了原告的`合法权益。

  综上,为维护自身合法权益,原告依据我国《民法通则》、《合同法》及《民事诉讼法》等有关法律的规定,特向贵院提起诉讼,恳请依法判决。

此致

  人民法院

起诉人:

  年 月 日

民事起诉状9

  原告人李______,男,______年5月10日出生,汉族,______县______镇______村第六居民组,村民。

  被告人刘______,男,_________日出生,汉族,______县______镇______村第六居民组,村民。

  被告人马______,男,出生年月不详,___岁,汉族,______县______镇______村,村民。

  诉 讼 请 求

  1、请求依法追究被告人刘______、马______犯故意伤害罪的刑事责任,并要求对其从重处罚。

  2、请求依法判令被告人刘______、马______赔偿我受伤的.医疗费112x7.20元,误工费47700元、护理费x450元、伙食补助费3420元、营养费xxx0元、交通费300元、法医鉴定费2x0元以及伤残补助费(待伤残鉴定后确定),共计71417.20元。

  事 实 和 理 由

  ___年3月25日___时许,我在我家门口圪蹴着,被告人刘______、马______开车过来,我没防备他俩突然下车,被告人马______把我抱住,被告人刘______用铁器在我头部打了数下,马______又拿水泥块在我下颌部砸了几下,把我打昏倒地,逃之夭夭。之后,被我妻子发现叫人把我送至______县人民医院抢救治疗,诊断为闭合性-脑损伤、脑震荡、-骨骨折、头皮血肿、头面部皮肤裂伤、下颌骨骨折、牙齿松动。经法医鉴定为轻伤害。

  我在______县人民医院住院治疗___天,已花去医疗费112x7.20元,我住院期间,开始30天由我两个亲属在医院进行陪侍护理,之后由一个亲属护理。出院后在家休息治疗___天,经过治疗终结,我头部仍然昏昏沉沉,记忆力下降,牙齿松动。由于被告人刘______、马______故意伤害犯罪行为,使我受伤住院花去巨额的医疗费用,使我遭受极大的精神痛苦和蒙受极大的经济损失。我经营镁渣加工业务,被伤害住院导致停产,为此损失惨重。

  基于上述事实,被告人刘______、马______无视国家法律,胆大妄为,光天化日之下,无故行凶伤人,故意伤害我的身体健康,情节恶劣,危害严重,其行为已构成故意伤害罪,依法应当受到法律的严惩。由于被告人刘______、马______故意伤害犯罪行为给我造成的经济损失,依法应当承担赔偿责任。为此,具状起诉,请求依法公正判决,维护原告人的诉讼请求及合法权益。

  此 致

______县人民法院

起诉人

  二○___年八月十四日

民事起诉状10

  原告:_____,男,住址:______________________________,身份证号:______________________________,联系电话:______________________________

  被告:_____,男,住址:______________________________,身份证号:______________________________,联系电话:______________________________

  诉讼请求

  1、请求依法判令被告支付拖欠原告的工程款(农民工工资)__________元及利息__________元(利息按银行同期贷款利率计算至__________年______月______日,共计__________元,以后利息计算至被告实际偿还全部欠款本息之日止);

  2、请求依法判令被告承担原告为实现债权所支付的'全部费用,包括本案的诉讼费、财产保全费。

  事实与理由

  __________年______月,原告从被告手中获得某建筑项目的部分工程,原告组织建筑工人完成项目任务后,经过结算,被告共欠原告工程款及工人工资__________元,被告于__________年______月______日结算当天向原告出具欠条一张,欠条写明:"此款在__________年______月______日以前全部付清"。写好欠条的当天,被告付给原告______万元,但到__________年______月______日没有按约定支付剩余的工程款,经过原告多次催促,被告于__________年春节期间向原告汇款x万元,但仍欠原告_____万元。原告多次向被告催要,但被告却以种种理由推脱,拒不还款,原告不得已诉至法院。

  综上,被告_______长期拖欠欠款的行为,给原告造成了重大的经济损失。原告为维护自身的合法权益,依照《民法典》及有关规定诉至法院,请求人民法院支持原告诉请。

  此致!

  ________________人民法院

  具状人:_________________

  __________年______月______日

民事起诉状11

  原告:xxx,男,汉族,1979年4月20日出生,xx人。现住xx。电话:xxx

  被告:xxx,男,汉族,身份证号:xxx,xx人。电话:xxx

  被告:xxx,男,汉族,身份证号:xxx,住xx。

  被告:xx保险公司。住所地:xxx

  法定代表人:xx职务:总经理

  地址:xxx。电话:xx

  案由:机动车交通事故责任纠纷

  诉讼请求:

  一、请求依法判令被告赔偿原告因道路交通事故致人伤残的各项损失共计133200.29元人民币。

  二、本案诉讼费及其他费用全部由被告承担。

  事实及理由:xxx年12月06日14时50分许,被告xxx驾驶Fxxx轿车沿xxx道路由北向南行驶时与行人xxx(原告)发生交通事故,至原告xxx受伤。xxx市公安局交警认定,被告xxx违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第xx条之规定,是造成事故的全部原因,承担事故的全部责任,原告不承担责任。

  经xxx市xx医院诊断为xxx。后经xxx评定为十级伤残,左下肢功能丧失10%以上。两次手术过后,患足仍不可负重,需继续治疗。可见,被告的行为显然构成对原告的侵权,并且直接给原告造成了人身损害和经济损失,造成损失包括医疗费xx元,被告xxx已支付19000元;误工费41367元;护理费13800元;住院伙食补助费1500;营养费1500元;轮椅600元;便座、复印、行军床192元;鉴定费1664.8元;伤残赔偿金36584.4元;二次手术费7000;交通费500元;被扶养人生活费16211.5元;精神损失费1万元,共计133200.29元人民币。

  综上,被告之行为给原告造成的.不仅仅是身体的伤害,更带来了巨大的经济和精神负担,为维护原告的合法权益,特依据《道路交通安全法》、《民事诉讼法》之规定,向人民法院提起诉讼,敬请贵院依法审理,判如所请!

此致

  xx人民法院

具状人:

  xx年xx月xx日

民事起诉状12

  原告:邓,女,汉族,19年月日生,湖北省王峰土家族自治县渔洋关镇组,身份证号:xxxxx。

  被告:叶,女,岁,四川广安市广安区广乡四合村人,20xx年12月18日因涉嫌诈骗罪被昆明市公安局五华分局刑事拘留。

  诉讼请求:

  1、依法追究被告的刑事责任。

  2、判令被告赔偿原告财产损失55200元。

  事实与理由:

  20xx年12月3日,原告乘坐上午10:30分楚雄至昆明的客车,准备在西部客运站下车,原告身背一个女式背包,包内放有本人用品以及刚刚领到的7000元工资和中国邮政储蓄存折一本,以及一张内没有钱的银行卡,同时身上带着一部天语手机。

  下行13时一刻左右,在客车快要到西部客运站的时候,原告以为到了车站,由此原告随同其他部分乘客下了车。

  下了车原告给家人打电话得知还没有到客运站,于是原告按家人的意思准备打车到客运站。

  这时被告与另外一名女子走过来,邀请原告一起坐公交车到西部客运站,在往公交站牌的路上,另一名女子钱包丢在路上,被告将钱包捡起一起走到车站。

  这时被告又说不坐公交车而是坐面包车,于是被告与另一外女子将原告连推带拉拉上车并将原告夹在中间。

  在准备要开车的`时候,丢钱包的女子走过来,说钱包丢失要求检查是否我们捡到他的钱包,原告在被告人要求下将钱包打开给那女子查看,这时被告看到原告包内的钱就将原告的包抢到她手里拿着,同时也将原告的手机也拿走,不让原告打电话。

  后来那女子与被告又要求查询原告的存折,看是否将捡到的钱存入银行了,由此在被告等人的哄骗下,原告又将邮政储蓄银行的存折密码告诉被告等人,致使原告在他们车内滞留了两个来小时,在这过程中与被告同伙的男子将原告存折内47000元全部取走(当时原告并不知情),而原告几次要求打电话,被告均不将手机返还给原告。

  在被告他们的犯罪行为得逞后,被告及那名假装丢钱的女子要求又要求原告去东站药村市场作证,于是原告又坐上被告安排的摩托车,并将原告的包放在摩托车上,摩托车司机将原告带了不到100米就以亲戚出交通事故为由将原告放在路边,原告对自己的包检查发现,包内现金全部没有了,这时原告才感觉被被告骗了,而这时原告身上一分钱都没有了,手机也被被告拿走了,该手机价值1200元。

  对被告对原告财产、现金的诈骗、偷盗行为,原告感到十分的气愤,被被告盗走的7000元可是原告近1年来帮他人做饭的全部收入,而骗掉的银行存折内的钱也是原告多年的收入积蓄,因此事受到的刺激相当的大,致使原告很长时间来精神恍恍惚惚,常常以泪洗面。

  万万没有想到的是,20xx年12月18日,被告等人在对他人实施同样的犯罪行为时被公安机关抓获,经过照片、当面辩认,被告就是盗窃、诈骗原告钱财的人。

  由此,为使原告得到里宽慰并防止被告继续害人,欺骗他人钱财,请求司法机对被告人给予严惩。

  同时,原告要求被告赔偿被盗窃、诈骗的钱财共计55200元。

  因此,根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第77条之规定,原告向贵院提起附带民事诉讼,请求人民法院依法判处。

  此致

  xxx

  20xx年2月5日

民事起诉状13

  原告:潘某,女,汉族,________年________月________日出生身份证号码:________住所地:________

  被告:潘某一,男,汉族,________年________月________日出生身份证号码:________住所地:________

  诉讼请求:

  一、请求依法确认_______年________月________日的自书遗嘱有效;

  二、请求依法确认________市某房屋为原告与被告共同所有,其中,原告占2/3份额;

  三、本案诉讼费用由被告承担。

  事实与理由:

  原告与被告系父女关系,原告为女儿。_______年________月________日,原告、被告及原告之母顾某共同出资购买___________市某房屋一套,三人为共同权利人,各占1/3份额。

  _______年________月________日,原告之母顾某立下自书遗嘱,遗嘱载明"本人顾某,女,生于_______年________月________日,居住路弄号室,为产权房,产权证号为,本人占有三分之一份额,本人百年以后(去世以后)我的产权份额全部归女儿潘某(原告)所有,任何人不得干涉。"

  天有不测风云,原告之母顾某于_______年_______月_______日因病医治无效,不幸去世。现原告依遗嘱欲办理更名手续,但是遭到被告的无理阻挠,万般无奈之下,为维护原告的'合法权益,故诉至贵院,请求依法支持原告的诉讼请求。

  此致

  _______市某区人民法院

  具状人:(须由起诉人亲自签名或盖印)

  _______年________月________日

民事起诉状14

  原告:_________

  性别:___ ____________年___月___日出生,汉族,

  身份证号码:_______________________________________________________________

  现住__________________________________________________________________,手机:____________________________________固话:__________________________________________ 被告:_________________________________

  性别:___ ____________年___月___日出生,汉族,职业:______

  身份证号码:__________________________________________

  现住______________________________________________________,手机:________________________________________________

  诉讼请求:

  1、判令被告___________________________偿还借款本金______________________________元,和到期未归还借款的两年利息____________________________________元;

  2、判令诉讼费用由被告________________________承担。

  事实及理由:

  _____________________年_________月______日,被告因其丈夫需要资金,向原告借_________元人民币,约定还款日期为_________年年底,并出具借条一张。

  还款日期到期后,被告未及时归还借款。____________年初,原告多次向被告催讨借款,被告说其手头没有钱无法按时归还借款;____________年期间原告多次催讨未果。

  ____________年年初至四月期间,原告多次向被告催讨借款,被告态度一次比一次恶劣,还恶言对待。 之后被告电话也不接,即使接通也匆匆挂掉。

  故根据《中华人民共和国民事诉讼法》第1___8条的规定特提起诉讼,请贵法院依法支持原告的'诉讼请求。原告认为:被告从原告处借款,依法应当承担还本付息义务。

  为保护原告的合法民事权益,现向贵院提起诉讼。

  此致

  ________________________人民法院

  起诉人:

  _________年______月______日

民事起诉状15

  原告人:XXX,男,19XX年XX月XX日出生,现住象山县XXXX 身份证号码:330225000000000000 被告人:XXX,女,19XX年XX月XX日出生,现住象山县XXXX 身份证号码:2、要求被告人XXX支付原告XXX约定的借款利息。 3、要求被告人XXX承担本次诉讼形成的所有诉讼费用。 事实与理由:

  被告人XXX于20xx年XX月XX日,以急需付购房款为由,向原告XXX借款人民币伍万元整(元)。原告XXX收到被告人XXX亲笔所写借条一份。

  被告人XXX又于20xx年XX月XX日,以急需周转资金配货为由,向原告XXX借款人民币肆万元整(元),原告XXX收到被告人XXX亲笔所写借条一份。 被告人XXX又于20xx年XX月XX日,以急需周转资金付会为由,向原告XXX借款人民币叁万元整(元),原告XXX收到被告人XXX亲笔所写借条一份。

  因被告人XXX的丈夫XXX与原告XXX既是老亲、又是多年的朋友,所以原告XXX对于被告人XXX的借款行为和信誉深信不疑。三次累计借款给被告人XXX人民币壹拾贰万元整(元)。

  原告XXX与被告人XXX在借款时口头约定,当原告XXX急需要钱的时候,提前十五天告知被告人XXX,被告人XXX将按时归还所借的钱款。

  原告XXX因经营资金紧张及归还他人借款的需要,于20xx年XX月XX日向被告人提出归还所借的人民币壹拾贰万元整(元),并支付相应的利息。原告XXX与被告人XXX双方约定20xx年XX月XX日归还。

  到期后,原告XXX多次要求被告人XXX按时归还借款。被告人XXX均以过几天就还甚至说没钱为由,不予归还。严重违背了诚实守信的为人原则。

  原告XXX为维护自己的合法权益,请求法院支持为盼! 证据和证据来源:

  1、 被告人XXX亲笔所写的.借条三张。 此致

  XX县人民法院

  附:1、本诉状副本一份

  2、还款告知书三份

  3、借条复印件三份

  原告 XXX

  20xx年XX月XX日 民间借贷民事起诉状 原告xxx,性别,年龄,民族,工作单位,住址,联系方式。 被告xxx,性别,年龄,民族,工作单位,住址,联系方式。 被告xxx(担保人),性别,年龄,民族,工作单位,住址,联系方式。 诉讼请求:

  1,请求判决两被告偿还拖欠原告的借款5万元,并支付逾期利息xxx元。

  2,本案的诉讼费用由被告承担。 事实和理由:

  被告(借款人)于xx年xx月xx日向原告(出借人)借款5万元,由第二被告(担保人)以xxx方式担保。二人当日写下欠条并签字。欠条写明被告最迟应于xx年xx月xx日偿还借款。还款期届满以后,虽经原告多次催要,但两被告均不予偿还。至今日已经逾期一年有余。无奈之下,为维护原告的合法权益,诉至贵院,希望法院公正审理。 此致

  xxx市xxx区人民法院

  具状人xxx

  xxx年xxx月xxx日

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