医疗质量检查表

检查项目

检  查  内  容

检  查  方  法

评 分 细 则

扣分情况

得分情况

1、依法

  执业

（管理组查  5分）

1.1严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院科室命名符合规范

1.2不使用非卫生技术人员从事依疗活动

1.3专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业

1.4按照规定申请医疗机构校验

1.5按照规定发布医疗广告

1.1实地检查医院科室命名是否规范，是否超范围执业

1.2抽查一个科室，看是否有未取得资格或资格达不到要求人员独立排班

1.3抽查一个科室，看是否有超范围执业情况

1.4检查《医疗机构执业许可证》副本，看是否按时校验

1.5看当地电视 及报纸等，看有无医疗广告及是否审批

1.1命名不规范扣1分，发现超范围执业扣1分

1.2发现一个人扣1分

1.3发现一个人超范围执业扣1分

1.4未按期检验扣1分

1.5不按规定发布医疗广告扣1分

2、医疗安全管理

（管理组查  5分）

2.1开展全员安全教育，提高医疗安全意识

2.2患都投诉举报渠道畅通，投诉处理程序完善、规范，投诉处理妥善、及时。

2.3制订切实可行的医疗安全工作相关预案并在实际工作中加强落实。

2.4医院有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案并落实

2.1检查医院针对核心制度和法律法规知识，开展全员培训工作

2.2查原始 接待 、调查、处理及反馈记录

2.3查有无医疗安全管理工作相关预案及执行情况

2.4查有无预案及落实情况

2.1未开展培训扣2分，无培训记录扣1分，无签名簿扣1分

2.2每查1例缺1项扣0.5分，本项2分扣完为止

2.3缺一项具体工作预案扣0.5分，未落实扣1分

2.4缺预案扣1分，实地考察发现一处有引起意外伤害事件安全隐患的地方扣1分

检查项目

检  查  内  容

检  查  方  法

评 分 细 则

扣分情况

得分情况

3、医疗质量管理组织（管理组查5分）

3.1建立院、科两级医疗质量管理组织、院长为医疗质量第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作

3.2健全医疗质量管理职能部门；指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，定期分析，及时反馈，落实整改

3.3建立医疗质量管理委员会，医学伦理委员会，

药事管理委员会，医院感染管理委员会，输血管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题  

3.1查文件及会议记录

3.2查文件及工作记录，查医疗质量定期通报情况及奖惩兑现情况

3.3查文件及会议记录

3.1无文件扣2分，无专题会议记录扣1分

3.2无文件扣2分，无定期检查通报各扣1分，未实行奖惩兑现扣1分

3.3缺一个委员会扣2分，缺一个委员会活动记录扣1分

4、医疗质量管理（医疗组查 15分）

认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括急诊负责制，三级医师查房制，疑难病例讨论制，会议制度等，实行医疗质量责任追究制

查10份归档病案，10份在架病案（其中输血病案不少于3份，疑难危重病案不少于3份，死亡病案不少于1份）看核心制度落实情况

发现一份病案少一项制度未落实扣2分，不完善扣1分

5、急诊医疗质量管理（医疗组、护理组查）

（5分）

5.1急诊科独立设置，急诊人员相对固定，至少能开展内、外科急诊工作

5.2建立急诊病人绿色通道

5.3急诊病人入院后5分钟内开始处理，急会诊10分钟内到位

5.4急诊科设备、药品配备符合要求

5.5急诊科负责人符合相关规定要求

5.1现场查看急诊科室设置情况及值班情况，查看能否在急诊科开展常见内、外科急诊救治

5.2模拟病人就诊

5.3模拟病人就诊

5.4现场查看

5.5查资格证书

5.1急诊科未独立设置扣2分，人员等一项不符合要求扣1分

5.2绿色通道不畅扣1分

5.3 5分钟内未处理扣1分，急会诊超过10分钟扣2分

5.4一项不符合要求扣1分

5.5一人不符合要求扣1分

6、  围手术期质量管理（医疗组查10分）

6.1术前诊断合理，手术适应 症明确，术前准备充分，术中改变方案征得患者家属同意并签字，术后医嘱正确、及时，术前、术后诊断符合率（术后有病理报告）≥90%

6.2麻醉管理：麻醉工作程序规范，术前准备充分，麻醉方式选择合理，有麻醉复苏室

6.3认真落实《手术安全检查制度》，认真填写《手术安全检查表》

6.1查手术病历5份，看落实情况

6.2查现场并结合所抽手术病历进行检查

6.3查手术病历看是是否填写《手术安全检查表》，填写及签字是否正确

6.1发现1份病历术前诊断错误扣0.5分，手术适应症不明确扣0.5分，术前检查不充分扣0.5分，依次类推，本项扣完为止6.2无复苏室扣1分，其它一项不符合要求扣0.5分

6.3未按要求填写《手术安全检查表》扣4分，填写项目不完整一处扣0.5分，签字不正确一处扣1分。

7、护理质量管理（护理组查）

（15分）

7.1严格按照《护士条例》规定实施护理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等

7.2对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，病房护士与床位比至少达到0.4：1，重症监护室护士床位比达到2.5：1。医院护士总数至少达到卫技人员的50%

7.3基础护理与等级护理措施到位

7.4制定并实施各类护士的在职培训计划

7.5对危重患者有护理常规、措施具体、记录规范完整

7.6是否存在护工从事护士工作问题

7.7合同制护理人员的同工同酬

7.8实行专科护理培训制度，积极参加省卫生厅组织的专科护理培训

7.9做好护士考核前的准备工作

7.10开展“护理示范工程”活动，三级医院申报省示范医院或示范病区，二级医院申报市示范医院或示范病区

7.1查看护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程制订情况

7.2抽查两个护理单元看护理人员配备情况（三级医院重症监护室必查，其它二级综合性医院酌情查），查全院护士占卫技人员的比例

7.3现场抽查2—3个病人看基础护理与等级护理措施落实情况（至少有一名一级护理病人）

7.4查培养计划及落实情况，抽查1—2名护士的基本技能操作

7.5抽查一名下病重通知的病人，查看护理常规的落实情况及当班护士对病情的熟悉程度

7.6深入病区现场查看

7.7查看医院财务科看合同制护士的待遇与正式编制护士是否一致

7.8看医院报名及参加省组织的考试及参加培训的情况

7.9现场查看有无专门的护理示教室教材及相关模具等操作器材，是否开展考核工作

7.10查看是否召开动员会，是否制定实施方案，现场查看建设工作是否在二个以上病区开展示范病区

7.1护理工作制度缺一项扣1分，制度等不完善扣0.5分

7.2一个科室配备达不到要求扣1分，护士占卫技人员比例每低5%扣0.5分

7.3一个病人基础护理及等级护理不到位扣0.5分

7.4无计划扣0.5分，一名护士技能操作不合格扣0.5分

7.5一项重要措施落实不到位扣0.5分，当班护士完全不熟悉病人病情扣1分，不完全熟悉扣0.5分

7.6发现一人扣1分

7.7发现一人未做到同工同酬扣1分

7.8无人报名参加考试扣1分，无人参加省专科护理培训扣0.5分

7.9未开展扣1分，无独立教室、无相应器材及教材各扣0.5分

7.10未开动员会扣2分，未制定实施方案扣2分，缺1个病区开展示范建设活动扣2分。

检查项目

检  查  内  容

检  查  方  法

评 分 细 则

扣分情况

得分情况

8、院感质量管理（院感组查）

（12分）

8.1有健全的院感管理组织及工作制度

8.2医院感染的监测、控制与管理符合《医院感染管理办法》的要求

8.3手卫生设施符合要求，医务人员手卫生实施情况良好，医院将手卫生的推广纳入医院文化建设

8.4消毒供应室的布局、流程合理，器械的清洗、包装、灭菌等过程符合规范要求

8.5医院口腔科环境整洁，医务人员防护，口腔器械消毒符合规范要求

8.6医院手术室干净，布局及流程合理

8.7内镜（指胃肠镜、腹腔镜、膀胱镜、前列腺电切镜、直肠镜等）合法使用，清洗消毒规范

8.8医疗废物的管理、分类收集、运送、暂时存放、处理及登记符合《医疗废物管理条例》的要求

8.9透析室应具备透析区，水处理区、治疗室、候诊室等基本功能区域，布局合理，透析治疗间应达到《医院消毒卫生标准》Ⅲ类环境，具有合适的空气消毒装置符合要求，透析液符合标准

8.10医院产房布局、流程符合要求

8.11医院新生儿病房布局、流程符合要求，设备、设施、消毒规范

8.1查看文件，看是否独立设置院感管理机构、配备专职人员，工作制度是否健全

8.2查院感办的材料，看是否符合要求

8.3现场查看手卫生设施，抽查5名医护人员手卫生实施情况，查看医院手卫生宣传推广工作开展情况

8.4现场查看供应室的布局及流程，查看器械的清洗、包装和灭菌情况

8.5现场查看口腔科的布局及流程，查看医务人员个人防护情况及口腔器械的消毒及使用情况

8.6现场查看手术室的布局、流程及清洁状况

8.7现场查相关人员是否经过培训，有无合格证书，内镜是否检查验收，清洁消毒是否规范

8.8查看文件，是否建立医疗废物处理组织，医疗废物分类收集等是否符合《条例》要求

8.9现场查看血透室

8.10现场查看产房

8.11现场查看新生儿病房

8.1无文件扣1分，未独立设置扣0.5分，工作制度不健全扣0.5分

8.2一项不符合要求扣0.5分

8.3一处手卫生设施不符合要求扣0.5分，一人手卫生实施情况不合格扣0.5分，未开展手卫生宣传推广工作扣0.5分

8.4布局、流程不合理扣0.5分，器械清洗等一项不合格扣0.5分

8.5布局、流程不合理扣0.5分，个人防护不符合要求扣0.5分，口腔器械消毒等一项不符合要求扣0.5分

8.6布局及流程不合理扣0.5分，一处不清洁扣0.5分

8.7发现一人未培训扣0.5分，未验收开展工作扣2分，清洁等环节一处不合格扣0.5分

8.8未建立管理组织扣1分，医疗废物分类收集等一处不合格扣0.5分

8.9布局不合理扣1分，其它一处不符合要求扣0.5分

8.10布局不合理扣1分，其他一处不符合要求扣0.5分。

8.11布局、流程不符合要求扣1分，其它一处不符合要求扣0.5分

检查项目

检查内容

检查方法

评分细则

扣分情况

得分情况

9、处方管理与抗生素使用管理（药剂组查 13分）

9.1贯彻落实《处方管理办法》，处方使用通用名，处方格式符合要求，书写符合规范

9.2认真贯彻落实《医院处方点评管理规范（试行）》，合理确定处方点评结果，结果能得到很好运用

9.3合理使用抗菌药物，落实卫生部《关于施行〈抗菌药物临床应用指导原则〉的通知》（卫医发〔2004〕285号）和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕38号）

9.4医院应建立病原微生物检测实验室，其设置符合生物安全要求，依法取得《备案证明》，使用抗生素时能依据细菌培养及药敏实验的结果

9.5建立临床药师制，临床药师参与会诊及查房，参加危重病人讨论及救治，对药物治疗提出建议

9.1查看落实《处方管理办法》的具体措施，查100张门诊处方看通用名使用情况和处方格式及书写是否规范

9.2查看是否按规范要求开展处方点评，是否将处方分为合理与不合理两类，不合理处方是否按要求分为三类，点评结果是否与奖惩挂钩

9.3抽查2009年1—12月使用过抗菌药物病历20份（手术病历10份，其中无菌手术5份）检查抗生素分级管理、常见手术预防用药管理和氟喹诺类药物临床应用管理的落实情况，抗生素使用率和二联及以上比例

9.4现场查看医院病原微生物实验室建立情况，在上述20份病历中查看抗生素使用标本送检率及根据药敏试验结果指导用药情况

9.5查临床及药剂科相关记录

9.1少一项落实措施扣0.5分，通用名使用低于80%，每低于5%扣0.5分，发现一份处方格式不规范扣1分，书写不规范扣1分

9.2未开展处方点评扣4分，开展但不符合规范要求扣3分，未将不合格处方分类扣2分，处方点评结果未与奖惩挂钩扣2分

9.3未执行抗生素分级使用制度扣2分，执行不到位扣1分，未落实常见手术预防用药管理制度扣2分，未落实到位扣1分，未落实氟喹诺类药物临床应用管理制度扣1分，执行不到位扣0.5分，抗生素使用率大于60%，每高于5%扣0.5分，二联用药超过30%扣1分

9.4无病原微生物实验室扣4分，未取得《备案证明》扣3分，标本送检率三级医院低于20%每低5%扣1分，二级医院低于10%每低于5%扣1分，未根据药敏试验用药发现一份病历扣1分

9.5未建立扣1分，未参加会诊及抢救等一处扣0.5分