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理赔申请书

时间:2024-06-30 08:12:00 申请书 我要投稿

理赔申请书范文

  在一步步向前发展的社会中,我们会使用上申请书,不同的使用场景有不同的申请书。那么相关的申请书到底怎么写呢?下面是小编为大家收集的理赔申请书范文,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。

理赔申请书范文

理赔申请书范文1

  申请人:_________

  单位地址:_________

  法定代表人:_________

  事故当事人:张_________

  性别:男

  出生年月:1966年12月20日

  工作岗位:岩工

  联系电话:_________

  家庭地址:_________

  事故发生经过:

  20_________年11月4日8点15分左右,1号井岩工班四位同志,在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后,没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣,这时顶板突然自然脱落一块矿石,将张万柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)将腿砸伤。

  此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断:

  1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折

  2、左外踝骨折,左内踝开放性骨折

  3、创伤性休克

  4、头部开放性外伤

  5、左肺挫伤

  6、肾囊肿,血肿不除外。

  后转入黑龙江省医院,经诊断:左胫骨平台粉碎性骨折并感染,左胫骨近端粉碎性骨折,左跟骨开放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室综合症,左外踝感染,后将左大腿截肢。

  根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实,并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼!

  申请人:_________

  20_________年___月___日

理赔申请书范文2

  被申请人:

  申请事项

  申请法院采取强制措施,责令被申请人执行(20__)民初字第号民事判决书及(20__)民四终字第号判决书。

  事实和理由

  申请人诉被申请人排除妨害纠纷一案,已经人民法院审理终结,并作出(20__)民初字第号民事判决书,判决申请人在判决书生效后15日内搬出位于公司回迁楼2#楼2—5—502的房产,将房屋归还申请人。后被申请人不服本判决上诉至中级人民法院,中级人民法院作出(20__)民终字第4号判决维持了原审判决,现两审的判决均已生效,而被申请人拒不履行生效判决,据此申请人依法申请强制执行,望准。

此致

___人民法院

申请人:

  20__年10月___日

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