病危通知书样本

病危通知书样本

　　范文一

　　病室 床号 住院号

　　姓名 性别 年龄

　　入院日期 诊断

　　主管/值班医师签名 值班护士签名

　　通知发送方式

　　面交 签收人签名 与病人关系

　　电话 联系人 与病人关系

　　通讯地址 电话号码

　　发送时间 发送人签名

　　范文二

　　亲属：

　　患者 性别 年龄 床号 病案号

　　诊断为 现在我院住院治疗，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。

　　尽管如此，我们仍会积极救治，请予以理解与配合，如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。

　　医师签名： 日期： 年 月 日 时 分

　　亲属签名：

　　亲属与患者的关系：

　　身份证号码： 日期： 年 月 日 时 分

　　医院 科

　　(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)

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