食堂安全协议书

时间：2022-05-31 00:46:02 协议书我要投稿

食堂安全协议书九篇

　　在日新月异的现代社会中，大家逐渐认识到协议书的重要性，协议书对双方的事务履行起到积极作用。协议书到底怎么写才合适呢？以下是小编整理的食堂安全协议书9篇，欢迎阅读与收藏。

食堂安全协议书九篇

食堂安全协议书篇1

　　甲方 (委托方)：（以下简称甲方）

　　乙方（承包方）：（以下简称乙方）

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国食品卫生法》等相关法律条款规定。甲方根据需要,将食堂承包于乙方进行经营管理，经双方友好协商，特签订本协议。甲、乙双方必须共同遵守。

　　一、甲乙双方共同责任

　　甲乙双方共同遵守国家和地方有关食品卫生安全的法律、法规，认真落实国家、行业、企业相关的安全规定和食品卫生管理制度。抓好防火防爆、安全生产、食品中毒等事故的预防工作，确保不发生各类事故。

　　二、甲方的权力、责任和义务

　　1、甲方有权对乙方行政管理，如：卫生、安全、消防、治安等进行监督，特别是食物中毒事故发生。一旦发生上述类似事故，甲方有权追究乙方的责任。

　　2、甲方有权对乙方饭菜品质、数量、卫生、服务等情况、安全设施有效情况、乙方的`设备、器具安全卫生等情况进行安全监督检查，如乙方未达到标准或出现不合格项，甲方有权要求乙方进行整改和完善。逾期未整改的，甲方有权按照甲方相关规定对乙方进行经济处罚。

　　3、若乙方在承包期间，食堂发生突发意外事故，甲方有权进入内部进行抢险应急处置，且不承担应急处置所造成的损失费用。

　　三、乙方的权力、责任和义务

　　1、乙方必须持有有效的卫生许可证，并按照有效期限及时审验。

　　2、乙方从业人员必须定期体检，持有效的健康证上岗操作。

　　对因乙方未组织所属人员体检，携带传染性疾病上岗操作，导致甲

　　方人员发生传染病事件，乙方负责承担全部责任。

　　3、乙方必须遵守国家和地方有关安全、环境和食品卫生的标准。制订相关安全管理制度、安全操作规程悬挂于食堂明显位置，并认真执行。同时对所属人员进行经常性的职业道德、食品安全卫生、消防、安全规章等安全知识培训。采取有效措施做好各类事故预防工作。

　　4、乙方购置主、副食等食用品及调料制品必须保证其产品质量，严禁购置腐烂、变质、过期的产品。特别肉类制品必须向甲方提交合格的卫生检疫证明，以备卫生检疫部门检查。

　　对由于乙方采购不符合食品卫生标准的劣质食品，或出售任何变质和受污染的食品，造成甲方人员食物中毒的，乙方承担全部责任，所产生的费用均由乙方承担。

　　5、乙方承包期间，必须规范食品安全卫生管理，做到生、熟制品分开存放，主、副食分开存放在货架上，并与墙和地面留有一定距离。不得混放、乱放，保持食堂内卫生、环境清洁。同时必须配备专用的消毒设备和器具，按规定对餐具、刀具等清洗消毒。

　　6、乙方应认真落实防蚊、蝇、鼠害等安全措施，做好防疫工作，避免疾病，传染病的传播。

　　7、乙方承包期间所产生的生活垃圾应按甲方指定位置堆放，不能随便倾倒。

　　8、为保证食堂的安全，避免发生火灾爆炸等事故，乙方必须做到以下几点：

　　（1）操作间及用餐间严禁吸烟，检修动火时必须到甲方安全主管部门办理动火审批手续。

　　（2）保证食堂内燃气设施（包括燃气管路、阀门、灶具等）的安全使用，做好日常维护保养和气密性的检测，发现漏气现象立即查明原因并修复，确保燃气设施经常处于严密和完好状态。

　　（3）食堂内严禁存放一切易燃易爆危险化学品（如酒精、汽油、烟花爆竹等）。

　　（4）乙方所用电器设备设施必须有可靠的接地或接零装置，严禁私拉乱扯电源线路或违章用电。对于乙方安全管理不善，发生燃气泄漏、违章用电、私自动火检修等引起火灾、爆炸事故，造成甲方财产损失和人员伤亡事故，乙方负责承担全部责任，所产生的一切费用均由乙方承担。

　　9、对于甲方的安全监督检查，乙方必须密切配合。

　　在抓好上述各项工作落实的基础上,乙方还必须按有关规定成立事故抢险救援领导小组,编制与岗位相适应的事故应急处理和救援预案,并组织所属人员定期演练。

　　四、其他事项

　　1、本协议未尽安全事宜，按照相关法律、法规要求解决。如需另定附则，所有附则在法律上与本协议具有同等效力。

　　2、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

　　3、本协议经签字盖章后生效。

　　甲方（章）：乙方（章）：

　　负责人（签字）：负责人（签字）：

　　日期：

食堂安全协议书篇2

　　甲方：xx中学

　　乙方：xx

　　为加强学校食品卫生管理，预防学校食物中毒事故发生，落实管理责任，保护学校师生身体健康和生命安全，依据《中华人民共和国食品卫生法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《学校食堂与学生集体用餐卫生管理规定》、《食品中毒事故处理办法》等规定，现就学校食品卫生管理达成共识，甲乙双方签订责任书如下：

　　一、总则

　　责任书中的学校食品卫生，指凤县凤州杨鑫商店提供的食品。

　　学校后勤负责人和杨丽梅应正确履行食品卫生安全职责，预防发生食物中毒事故。

　　二、双发的责任与义务

　　乙方：

　　1. 商店从业人员应取得健康证，无健康证不得上岗。

　　2. 商店从业人员应熟悉相关食品卫生常识，及操作流程，严格持有关规定操作，保证良好的个人卫生。

　　3. 不得经营散装食品和不符合安全要求的小食品。

　　4. 不得经营烟酒及含酒类的食物。

　　5. 对卫生行政部门、工商行政部门、教育行政部门和学校提出的'整改意见，应按要求时限及时进行整改。

　　6、若发生食品安全事件造成的经济后果（医疗费、营养费、误工费等），由乙方承担相应经济赔偿。

　　甲方：凤县凤州初级中学

　　1、学校建立食品卫生主管领导负责制。

　　2、实行租赁经营。

　　3、建立学校食品卫生安全制度并予以落实。

　　4、从业人员未取得健康证、食品流通许可证不允许从事经营活动。

　　5、检查过程中，对发现的问题应及时提出整改意见并督导落实。

　　6、发生食物中毒事故不瞒报、迟报、并采取有效补救措施、组织抢救工作，并保护好现场。

　　以上条款双方应严格遵守，不得违反，如未按规定落实或违反有关条款造成后果，由违反一方承担相关责任。

　　三、责任书的变更和解决

　　双方必须严格执行责任书，任何一方无正当理由不得随意变更责任书的内容。

　　任何一方在项目实施中如对责任书或实施计划的内容有异议，应以书面形式提出，双方一致同意后才能变更内容。

　　本责任书一式两份，甲乙双方各保留一份，责任双方应在责任书签字并盖章。

　　甲方：xxxxxx中学

　　主管领导签字：

　　年月日

　　乙方签字：

　　年月日

食堂安全协议书篇3

　　为了增强食堂人员的安全防范意识，杜绝意外事故的发生，确保师生人身安全，根据上级有关安全工作要求，本着服务师生，安全第一的原则，经学校（甲方）与食堂负责人（乙方）协商签订本协议书：

　　甲方负责：

　　为乙方提供必要的场地和饮用水，不收取任何费用。

　　乙方负责：

　　一、牢固树立“优质服务，安全第一”的思想意识，强化安全防范措施，排除一切不安全因素。

　　二、炊事人员要养成良好的.卫生习惯和操作制度，工作时穿戴工作衣、工作帽。要求天天搞好个人卫生，勤洗澡、勤剪指甲、勤洗头理发、勤换衣。

　　三、采购粮油、蔬菜必须渠道正常、票证等手续齐全，填好食品进货台账，不采购腐朽变质、有毒、有害、来历不明的食品原料及食品。

　　四、食品制作过程规范并符合安全要求，在食品生产经营过程中不使用非食品原料加工食品，不超量使用添加剂，不使用过期变质和被污染的食品。

　　五、食堂从业人员必须定期进行食品安全知识培训和健康检查，持证上岗，并办理卫生许可证。

　　六、加强水源、电源管理，使用电器必须规范操作，经常检查线路，防止火灾发生，定期清洗用具，保证用水卫生。

　　七、按食品卫生制度要求，督促炊事人员搞好食品卫生，要定期对食堂灶具进行消毒，定期打扫环境卫生，定期进行灭蝇、灭鼠做好防疫工作。

　　如违反上述责任，一切后果由乙方自负。

　　本协议书一式二份，学校（甲方）食堂负责人（乙方）各存一份，自签订之日起生效。

　　甲方（签字）：

　　年月日：年月日乙方（签字）

食堂安全协议书篇4

　　甲方：乙方：

　　为了落实“安全第一，预防为主”方针，认真贯彻《中华人民共和国食品卫生法》等法律、法规的有关规定。切实保障员工安全，增强食堂的安全防范意识，坚决杜绝意外事故的发生，落实安全工作责任制，根据食堂负责人的职责要求，特签订本责任书。乙方（食堂）安全责任、职责：

　　1、严把食品采购关。食堂采购员必须到成都分厂认可的持有卫生许可证的经营单位采购食品，食堂从业人员应当购买新鲜、无毒、无公害的物品,以保证食品质量。 2、严把食品贮存、加工关。

　　2.1 按食品卫生制度，督促炊事人员搞好食品卫生：做到生熟刀与案板分开，洗荤、蔬菜水池分开，清洗炊具做到一刮二洗三消毒四冲五保洁。

　　2.2 食品贮存应当分类分架，隔墙离地存放，每天检查，及时处理变质或超过保质期限的食品。用于保存的冷藏设备，必须贴有食品类别标志，生食品、半成品和熟食应分类隔离存放。 2.3 食品在烹饪后至出售前一般不超过2小时。

　　2.4 食堂剩余食品必须冷藏，冷藏时间不得超过24小时，在确认没有变质的情况下，必须经高温彻底加热后，方可继续出售。

2.5 每餐样菜应各取不少于250克留置于冷藏设备中，保存24小时以上，以备查验。

　　3、严把从业人员健康卫生关：

　　3.1 健立健全食品卫生管理制度、岗位责任制及预防食物中毒责任人制度，针对各重点环节落实相应的措施。

　　3.2 食堂从业人员必须持有健康证上岗。注意食堂人员的身体状况，每年要进行一次体检，做到人人持证上岗，保证身体健康，一旦发现食堂人员身体有异常，马上催促其离开工作岗位。

3.3 食堂从业人员按照有关规定统一着装操作规范。大力宣传《食品卫生法》和预防食物中毒的有关知识，组织食堂人员每月学习《食品卫生法》强化食堂人员卫生法制观念。督促炊事员学习有关食品卫生知识，提高炊事员卫生意识。学习要求有记录，

　　3.4 食堂从业人员在出现咳嗽、发热等有碍于食品卫生的病症时，应立即脱离工作岗位，待查明病因或治愈后，方可重新上岗。若发现有带病上岗的工人，将给予考核。

　　3.5 经常督促全体炊事人员养成良好的卫生习惯和操作制度，工作时穿工作服、戴工作帽，戴口罩，不戴首饰。要求天天搞好个人卫生，勤洗澡，勤剪指甲（要求指甲长度不得超过2毫米），勤洗头理发、勤换衣。

　　4、严把食堂卫生安全关：

　　4.1 全面安排布置食堂卫生工作，抓好食堂管辖的室内外环境卫生，每天员工进餐以后，及时清理桌面、地面上的杂物。地面要求做到无杂物、无油污，争取做到无灰尘、无污染、无油污，水沟要干净、畅通、无异味。

　　4.2 加强餐具、用器具的消毒工作，每次用餐后其用具都必须进行消毒。水池、锅及其他用具都要及时清洗干净。

　　4.3 督促炊事人员注意用电、煤气的安全，用电、用气结束时，要马上关闭。炊事人员禁止在工作岗位抽烟，食堂门窗及时关好，人一旦离开随手关门关窗。达到封闭管理要求。

　　4.4 按不同的季节消杀“四害”，夏秋两季为蚊、蝇、蟑的`消杀季节，要坚持经常投放喷洒药物，做到无蚊蝇蟑螂。药物和食品应当做到隔离储存。

5、安全责任

　　5.1 健全食品卫生管理制度、岗位责任制及预防食物中毒责任人制度，针对各重点环节落实相应的措施。

　　5.2 违反食品卫生法规，发生食物中毒事件,乙方承担全部责任.

　　6、考核办法：在签订合同的同时向甲方交纳安全环保保证金50000元（伍万圆整）

　　6.1 食品采购必须到成都分厂认可的持有卫生许可证的经营单位购买，必须出具食品购买单位卫生许可证的复印件，若不能提供，以500元／每次考核．直至出具为止．

　　6.2 食品烹饪质量，按照本协议２.１／２.２规定实施，若违反上述规定，经查实，以２００元／次考核．做到食品加工规范，食品质量有保证,无过期腐烂食品。

　　6.3 食堂人员健康卫生管理严格依据本协议３.１／３.２／３.

　　３／３.４／３.５规定实施，若违反上述规定，经查实，按以下规定考核：无健康证者，考核２００元／人，责令其离开工作岗位，直至出具健康证为止；发现工人有碍于食品卫生的病症带病上岗者，经查实，考核100元/人；工人个人卫生差者（如指甲过长且指甲缝里有垃圾者，头发油腻、有头皮屑且不带工作帽者，不穿工作服者，身体有严重恶心异味者等）经查实，考核50元/人，要求整改以后方可上岗. 6.4 食堂卫生安全考核办法严格依据本协议4.1/4.2/4.3/4.4

　　执行,考核办法如下:员工进餐以后,桌面、地面垃圾未清理，地面油污严重，洗手槽垃圾未清理且下一餐时间马上来临，经查实，考核200元/项；餐具每次进餐完以后未进行消毒，经查实，考核500元/次;食堂有“四害”，经查实，考核100元/项。

　　未尽事宜，双方另行协商，此协议一式两份，双方代表签字生效

　　甲方单位(章)：乙方单位(章)：

　　法人代表: 法人代表:

　　法人委托代理人 :

　　年月日

　　法人委托代理人: 年月日

食堂安全协议书篇5

　　订货方（甲方）：

　　供货方（乙方）：（所供品种系列）

　　经甲、乙双方协商，同意在各类资质证明齐全，公平、公正的原则下，建立订、供货关系。为了明确双方的权利和责任，保证货品的质量和安全，特订立此安全责任协议。

　　一、乙方为甲方供应的各类物品，必须来源于国家批准生产的正规合法厂家，非正规厂家生产的产品，甲方有权拒收。

　　二、乙方为甲方供应的各类定型包装物品，必须包装完整，有生产日期、保质期、“QS”认证、近期的检测报告等各类标识，凡标识不全或模糊不清的.物品，甲方有权拒收。

　　三、乙方为甲方供应的各类非定型包装物品，必须有相应的检验证明、合格证等标识（蔬菜、瓜果类农药不准超标），如标识不全或农药超标的物品，甲方有权拒收。

　　四、乙方为甲方供应的各类物品，如出现伪劣商品，假冒商品，甲方除有权追究乙方的责任外，有此导致的经济损失和不良影响，全部由乙方负责赔偿。

　　五、乙方为甲方供应的各类物品，如导致甲方人员或其他人员食物中毒的，乙方应承担全部责任，并承担相应的法律责任。

　　六、此安全协议书一式三份，甲、乙双方各持一份，学校持一份。

　　有效期自年月日至年月日。

　　甲方：乙方：

　　法人代表身份证号码：法人代表身份证号码委托代理人：委托代理人：联系电话：联系电话：

　　年月日年月日

食堂安全协议书篇6

　　甲方：

　　乙方：

　　甲方为服务学生需要，决定向乙方采购干货，经双方协商，达成协议如下：

　　1、甲方有选择从乙方订购干货，价格由甲乙双方根据市场行情确定。

　　2、乙方所供干货必须符合国家相关部门卫生质量安全标准，不得将“三无”、糜烂、变质、过期等不合格商品送进学校。如因乙方供货卫生质量等原因造成不良后果，一切经济与法律责任均由乙方承担。甲方对乙方提供的所有商品都有检查验收权利，凡是不合格商品有权拒收与拒绝付款。

　　3、甲方每次提前订好一阶段所需货单，如市场短缺，甲、乙双方可作适当调整，但未经甲方同意乙方不得擅自更改货单内容，否则甲方有权拒绝付款。

　　4、乙方必须确保按合同要求在甲方约定的时间内将食堂所需商品免费送货上门。所送商品必须经过校方食堂管理人员检查、过称、验收、签名后，方可进入结账程序。否则，学校不予认可与付账。

　　5、如乙方不能按本协议认真履约，甲方有权单方面解除合同。

　　6、结账方式：每星期结一次账，现金付款。

　　7、本合同一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

　　甲方（签字并盖章）：

　　乙方（签字并盖章）：

食堂安全协议书篇7

　　甲方：

　　乙方：

　　为了增强食堂超市从业人员的安全防范意识，杜绝意外事故的发生，确保师生人身安全，根据上级有关安全工作要求，本着服务师生，安全第一的原则，经学校（甲方）与食堂超市从业人员（乙方）协商签订本协议书：

　　甲方负责：

　　为乙方提供必要的场地、设备。

　　乙方负责：

　　一、牢固树立“优质服务，安全第一”的思想意识，强化安全防范措施，排除一切不安全因素。

　　二、食堂超市管理人员必须严格管理进货、加工、出售过程，坚持索票索证、餐具消毒、食品留样等制度。

　　二、食堂超市从业人员要养成良好的卫生习惯和操作制度，工作时穿戴工作衣、工作帽。要求天天搞好个人卫生，勤洗澡、勤剪指甲、勤洗头理发、勤换衣。

　　三、食品制作过程规范并符合安全要求，在食品生产经营过程中不使用非食品原料加工食品，不超量使用添加剂，不使用过期变质和被污染的食品。

　　四、食堂超市从业人员必须定期进行食品安全知识培训和健康检查，持证上岗，并办理卫生许可证，费用由乙方承担。

　　五、食堂超市从业人员在工作中由于自身原因出现的'任何意外事故（包括因身体原因、烧伤、烫伤、跌伤、摔伤、疾病等）甲方概不负责，所花费用均由乙方本人承担。

　　六、使用电器设备必须规范操作，因本人不按操作规程出现的任何意外事故甲方概不负责。

　　七、按食品卫生制度要求，从业人员要搞好食品卫生、餐厅卫生，要定期对餐厅灶具进行消毒，定期打扫环境卫生，定期进行灭蝇、灭鼠做好防疫工作，若因乙方原因造成师生食物中毒或生病，责任和费用完全由乙方承担。

　　八、食堂超市从业人员必须让认真遵守《山东省学校食堂餐饮服务食品安全监督管理办法》，若因管理、操作不当造成上级部门罚款等一切法律责任均由乙方负责。

　　九、乙方不得参与宿舍管理。经双方协商，乙方可安排一人从事宿舍管理，但须无条件服从甲方管理。

　　十、乙方不得干预甲方与食堂超市经营无关的管理工作，乙方的经营活动须服从配合甲方的管理。

　　如违反上述责任，一切后果由乙方自负。

　　本协议书自签订之日起生效。

　　甲方（签章）：乙方（签字）：

　　20xx．9．25

食堂安全协议书篇8

　　为了贯彻落实铜仁市教育局关于印发《铜仁市校（园）食堂食品管理制度》的通知（铜教发[20xx]235号），确保学校食品卫生安全，根据上级有关会议精神，特制订本责任书。

　　第一条学校食品安全实行校长负责制，学校把食堂、超市（小卖部）的管理列为常规管理工作，明确一名校级领导分管，配备专职或兼职食堂管理员，学校食堂、超市（小卖部）有关人员务必树立安全第一的思想，确保学校食品卫生安全。

　　第二条学校要组织食堂、超市（小卖部）管理人员和工勤人员进行职业道德及安全卫生知识、食品营养知识培训，提高食堂、超市（小卖部）从业人员服务水平及专业知识水平。对食堂工勤人员实行合同管理，保障工勤人员全法权益。注重从业人员健康管理，凡有痢疾、伤寒、病毒性肝炎（包括病原携带者）、消化道疾病、活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病以及其他有碍食品卫生的疾病患者，严禁从事学校食堂、超市（小卖部）工作。

　　第三条按照国家有关食品卫生安全标准，结合当地实际建立食品供应准入制度，凡进入学校的食品及原辅料供货商必须持有《食品生产许可证》或《食品流通许可证》。企业所供食品要有生产许可证标志（QS）。建立食品质量档案。

　　第四条学校食堂严禁采购、储存和使用下列食品及食辅原料：

　　①五无（无生产日期、无生产厂家、无食品生产许可、无保质期、无食品标签）产品；

　　②腐败变质、渍脂酸败、霉变、生虫、污秽不洁、混有异物或其他感官性状异常，含有毒有害物质或者被有毒、有害物质污染，可能对人体健康有害的食品；

　　③超过保质期限或不符合食品标签规定的定型包装食品；

　　④病死或死因不明的禽畜及其制品，未经卫生检疫部门检疫或者检验不合格的肉类及制品；

　　⑤豆浆、鲜牛奶、四季豆、马铃薯、野生菌、芋荷杆、酸菜、凉拌菜、袋装食品、亚硝酸盐、青西红柿。

　　第五条食堂要建立符合安全卫生标准的食品储藏、储存间，配备必要的`食品储存保鲜设施，建立健全食品出、入库管理制和收发登记制度。食品在校储存期间，要按照食品保管要求，分类存放、安全管理，严防食品在储存期间发生霉变、腐烂和生虫不洁等现象。对过期食品和霉变食品要按规定及时处理，严禁不符合质量卫生要求的食品流向超市（小卖部）、食堂和学生餐桌。

　　第六条完善校园食品卫生安全突发事件的管理应急机制，制定详细的应急预案，明确突发情况下的应急措施，细化人员救治、危害控制、事故调查、善后处理、舆情应对等具体工作方案，并组织演练，做到防患于未然。

　　第七条食堂坚持公益性原则，按照非营利要求实行成本独立核算，学校不得在食堂提取任何费用，各种菜肴价格实行明码标价。

　　第八条配合有关部门做好大宗食品原材料四统工作，严把食品原材料质量验收关、储存关和食品加工关，努力为师生提供安全、卫生、等值、优质食品。

　　第九条本乡（镇）各校（园）要与食堂、超市（小卖部）有关人员签定食品安全责任书。

　　本责任书一式二份，承状学校和中心校各存一份。

　　xx乡（镇）中心校xx乡（镇）xx学校

　　（公章）（公章）

　　发状人：承状人：

　　年月日

食堂安全协议书篇9

尊敬的家长:

　　孩子是祖国的未来，民族的希望，在关注孩子健康成长的同时，国家为了关注每位孩子身体健康，实施营养计划。给每位学生保证每天吃鸡蛋一个（55克）、牛奶一袋（250克）。我校要求学校及家长们对子女食品安全教育严抓不怠。增强“安全无小事”的'意识，教育子女有关常识，注重引导、培养和提高子女自救自护的能力，做到责任到位，确保安全。

　　为了确保食品安全，学校及家长签订如下协议书。

　　一、学校保证供货商供给我们的食品质量可靠，安全洁净，存放期长，有食品卫生质检部门的检验合格证书。

　　二、学校保证在每天早上9点前发放给学生当天的牛奶。

　　三、学生家长保证每天早上在家中煮熟鸡蛋一个，并让学生来校时带到学校在老师的陪同下食用。

　　四、家长不得更换学校发给的牛奶，更不能随意留学生食品于家中。

　　五、如若在早餐时发现学生食用的是家中的牛奶，食用后发生不良反应或造成严重后果，学校概不负责。

　　六、学校不得随意克扣调配学生早餐食品。必须让学生定时定量食用。

　　七、注意食品卫生安全，不吃“三无”食品及过期变质食品，防止食品中毒。

　　八、学校及家长如若发现学生食用早餐后有不良反应，应及时报告学校营养改善计划领导小组，做出相应的应急处理。

　　以上八条要求学校班主任及学生家长必须做到，否则责任自负，希望学生和家长认真遵照执行，如因家长安全工作不得力，学生不自觉遵守造成学生安全事故的，其责任由学生、家长自负，与学校及老师无关。为了您的子女的安全，为了您家庭的幸福，王河乡中心小学定此责任书。诚请家长积极配合。谢谢合作！

　　年级：学生签字：学生家长签字：班主任签字：

　　x小学(盖章)