民事调解协议书15篇
在现实社会中，协议使用的频率越来越高，签订协议是解决纠纷的保障。一般协议是怎么起草的呢？以下是小编为大家整理的民事调解协议书，欢迎大家分享。
民事调解协议书1
申请人名称：________有限责任公司 法定代表人：袁金平 委托代理人：李泉
被申请人名称：_______纺织有限责任公司 法定代表人：江长清 委托代理人：黄伟
争议的主要事实：
申请方与被请方于20____年9月10日签订棉纱购销合同，总价款30万元。双方各存封样。申请方按封样组织生产，被请方按封样验收。20____年10月，申请方发送到被诉方的棉纱经被申请方验货后，以其中价值1千元的'产品含有化纤成份，颜色不符，要求退货。申请方认为，产品与封样相符，不同意退货。为此，双方发生争执。协商不成，乐山市金源纺织有限责任公司向我局提出调解申请。 调解结果：
经查明：此产品与双方封存的样品相符，应视为合同约定的质量。经本局主持调解，双方共同协商，达成协议如下：
一、申请方所发棉纱中除含有红颜色部分价值1千元的货品应退回申请方外，其余货品由被申请方收购。
二、20____年____月____日双方所订购销合同，自本协议成立之日起终止。
三、被申请方所欠申请方货款二十九万九千元于20____年____月底前付清。
四、其他无争议。
本调解书与裁决书具有同等法律效力。
申请方代理人：________
被申请方代理人：________ 调解员署名：________
20____年____月____日
民事调解协议书2
人民调解协议书一般分为四个部分：标题、首部、正文和尾部。标题、首部和尾部这些格式都是固定不变的，比较容易掌握。较难的是协议书的正文部分，就是对当事人纠纷的简要介绍及达成的协议内容的表述。正文要求简练，对纠纷的经过需用与有限的文字表达清晰、完整，达成的协议内容更是协议书的核心部分，要求具有可操作性，真正起到解决纠纷的目的。所以，要写好协议书的正文，制作一份高质量的人民调解协议书，笔者认为需做到“四要”。
一、要素要具备
叙述当事人的纠纷情况，相当于写一篇简短的记叙文，其要素包括纠纷发生的时间、地点、起因、经过和结果五要素。有些纠纷发生的时间、地点明确，但也有些常见的邻里、家庭纠纷等大多是长期积累的，引起纠纷的事件发生时间不会很明确，只能根据当事人提供的大致时间进行叙述，而地点从当事人基本情况中即可明了，不需再作介绍。事情的起因、经过是纠纷情况表述中的难点，既不能遗漏关键细节，又要注意用词的灵活性，若不注意叙述的方式，有可能当事人一方因用语原因不愿意签字，导致前功尽弃。所以，在写这一部分时，既要讲求原则，又要注意用语的尺度。从调解的角度讲，纠纷发生的结果一般是指双方不能和解，申请到调委会进行调解或调委会发现后主动要求调解，当事人接收调解。
二、逻辑要清晰
逻辑要清晰，就是把事情发生的每一步环环相扣的交待清楚，每层意思连贯，不能跳跃几层意思进行叙述。若逻辑不清，则给人一种突兀感，如“住在楼上的申请人张某×月×日出门时忘了关自家水龙头，溢出的水将楼下申请人李某的天花板弄湿，电器短路等，造成很大的损失。经了解… …”我们可以对这段叙述提出如下疑问：1、李某是否对造成的损失提出了赔偿要求?如果没有，不会产生纠纷。2、如果李某有赔偿要求，张某按其要求进行了赔偿，也不会产生纠纷。3、如果发生纠纷后他们自行解决或调委会没有主动进行调解，又何谈经调解达成协议?因此这段叙述不妨改为：“被申请人张某×月×日出门时忘记关自家水龙头，溢出的水将楼下申请人的李某的天花板弄湿，以致电器短路等，造成很大的损失。申请人要求被申请人赔偿各种损失共××元，被申请人认为不合理，双方就赔偿数额无法达成一致，申请某某人民调解委员会进行调解。经调解，双方达成如下协议：… …”
三、用语要准确、规范
协议书内容要求简短、精炼，对其用语提出了较高要求，如果几行字的叙述中有多处术语错误或多个错别字，这份协议书的质量就可想而知了。
一是要术语准确。人民调解协议书具有合同性质，准确的`使用术语既可以节省笔墨，又可以避免误解，若术语运用不准确，不仅词不达意，还可能引起新的纠纷。如“抚养”和“扶养”、“补偿”和“赔偿”在法律上含义不一样，用混了可能引起误解;“订金”和“定金”的法律含义更是相差甚远，用混了则可能引起新的纠纷。
二是要拒绝方言、俗语。作为具有合同性质的人民调解协议书，不管放到哪里，都要让人看懂字词、明白意思，所以要使用普通话，不能使用方言、俗语，如“不搭界”(无关系)、“价钱太大”(价钱高)等方言，让他人读起来摸不到头脑。
三要杜绝错字、别字。在协议书中要杜绝错别字，是制作协议书的基本要求，如不能把“采光”写成“彩光”，“赡养”写成“瞻养”，“道歉”写成“道欠”等。
所以制作完成后当事人签字前，调解员要认真通读协议书草稿，看看是否存在以上及其他不应出现的问题，若有错误要及时改正，真正达到通过制作协议书解决纠纷的目的。
四、操作性要强
协议书既要内容合法，又要逻辑严密，同时，还要有较强的操作性。内容合法是协议书的关键，内容不合法，逻辑不可能严谨，该协议也不可能有效。操作性强要求文字准确、解释唯一，现实中可操作，如“被申请人自本协议签字之日起7日内通过本调委会支付给申请人1000元，作为对申请人损失的补偿”。明确了给付的双方、标的及其性质、时间等必要要素，如果缺少其中某一要素，则可能引起新的纠纷，若写成“被申请人支付给申请人1000元，作为对申请人造成损失的赔偿”，如遇到不守信用的被申请人，有可能钻支付时间表述不明确的空子无限期拖延支付，从而引起新的纠纷。
民事调解协议书3
调 解 协 议 甲方：×××（犯罪嫌疑人×××家属）
乙方：×××（被害人本人或被害人×××家属）
因×××致伤×××一事，现双方经协商一致，达成以下协议，共同遵守：
一、甲方就×××致伤×××，向乙方表示诚挚的道歉；
二、甲方于20xx年4月×日前赔偿×××各项损失×××元，此赔偿为一次性解决问题，以后甲方不得以任何理由就此事向甲方或犯罪嫌疑人×××提出赔偿；
三、乙方在收取甲方款项时，须向甲方出具收据，并出具谅解书，请求司法机关从轻处理×××；
四、本协议自双方签字即生效，不得反悔。
本协议一式三份，双方各执一份，派出所留存一份。
甲方：×××
乙方：××× 20xx年4月×日
民事调解协议书4
甲(公司)：
乙：(员工)
兹就乙解除与甲劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。
一、对于*****之违纪事宜，甲已经充分理解到自己的做法确实给乙造成了不良影响，甲对此向乙表示歉意，对乙因此解除劳动关系之决定不再持有异议。
二、考虑到甲在乙工作期间的实际情况，及目前的实际处境，乙经研究决定向甲支付一次性补助金，金额为人民币两万元整;乙支付甲之补助费用，已经充分考虑了甲的实际情况，并本着以人为本的`原则，充分体现乙对甲的人文关怀，而做出的一次性补助。
三、本协议书签订后，甲须在三日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请，并向乙提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书，乙在收到甲提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。
四、乙将以工资形式支付甲一次性补助费用，将该补助费用直接存入所代甲开立的银行存折，甲或者其代理人签收领取该存折后即视为乙已经履行完毕支付义务。
五、甲承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，甲承诺不得再以任何理由向乙主张任何其他民事权利。
六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项，乙应按约定向甲或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，甲(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果乙不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。
七、本协议自双方代理人签字之日起生效。
八、本协议一式四份，双方各执一份，由乙向有关部门备案二份。
甲：
年 月 日
乙：
年 月 日
民事调解协议书5
受害人：
彭跃进，男，19ｘｘ年5月7日生，20ｘｘ年5月11日因交通事故死亡。
戴秋风，女，19ｘｘ年4月25日生，20ｘｘ年5月11日因交通事故死亡。
法定代理人：
彭娟，女，19ｘｘ年8月25日生，系以上两位受害人之女。
彭敏，男，19ｘｘ年3月21日生，系以上两位受害人之子。
肇事人：
郭先刚，男，1976年10月19日生，汉族，住ｘｘ县ｘｘ镇ｘｘｘ村。
法定代理人：
李淑先，女，1953年7月16日生，系肇事人之母。
肇事人郭先刚在20ｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日晚九点左右对彭跃进，戴秋风及孙子三人所驾的两轮摩托进行相撞，造成彭跃进、戴秋风俩人死亡。现肇事人郭先刚被关在押，双方的法定代理人在镇政府多次主持调解下就人身死亡赔偿事宜进行了充分的'协商，现双方达成如下赔偿协议：
一、肇事人郭先刚对受害人彭跃进、戴秋风的死亡赔偿所有各项损失费贰拾陆万元（其中含车辆交强险赔偿11万，郭先刚交付现金壹拾伍万元）。郭先刚在彭家办丧事时已赔偿了人民币叁万元，余下壹拾贰万元在签本协议时已经付清。
二、双方达成协议签字后，受害人的子女表示对肇事人郭先刚予以谅解，并希望司法机关在对郭先刚作出刑事判决时予以最大限度从轻处罚。并由彭娟、彭敏向人民法院提交书面谅解书。
三、镇党委、政府考虑受害方家庭条件及其特殊，由镇政府出面，衔接相关部门解决陆万元（即不再从交强险中扣除县已垫付的陆万元现金）。
四、协议签字后，受害人的子女彭娟、彭敏不再向人民法院提出附带民事讼诉赔偿。
五、该协议签字生效，双方放弃，一切再议权力。
受害方：ｘｘｘ 肇事方：ｘｘｘ
法定代理人：ｘｘｘ 法定代理人：ｘｘｘ
20ｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日
民事调解协议书6
甲方： 身份证号码：
乙方： 身份证号码：
经双方协商一致，现 (甲方)与 (乙方)就20xx年11月2日在上班时间打架至乙方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、 甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费 、误工费 元 、 生活费 ，等合计人民币 ，此赔偿款直接由甲方支付给乙方。
二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方 履行赔偿义务后，乙方遵医嘱返回医院复查时由甲方陪同复查，产生费用由甲方负责。
四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
甲方：(签字) 乙方：(签字)
见证方：
年 月 日
民事调解协议书7
甲方：张xx
性别：男
民族：汉族
身份证号码：
乙方：王xx
性别：男
民族：汉族
身份证号码：
丙方：李xx
性别：男
民族：汉族
身份证号码：
鉴于丙方属乙方的雇员，于20xx年1月11日在重庆市渝北区xx项目工地工作过程中，丙方不慎造成右手臂骨折。
甲、乙方积极送丙方去医院救治，并支付了医疗费等，现丙方伤情稳定。
根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国侵权责任法》及有关法规、规章的规定，甲、乙、丙三方本着平等、自愿、公平、合理原则，按照定作人过失责任、雇主责任人身损害赔偿标准对丙方进行赔偿，在三完全理解和认知，经过多次协商，均在真实意思表达下达成如下协议：
一、此次纠纷采取一次性协商处理的方式，三方承诺对该协议书的.字词义非常清楚，不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。三方不得再以此为由主张任何民事权利，三方自愿放弃对本协议的撤销权。本协议签订后，三方均应按本协议约定严格约定义务，任何一方不得反悔。
二、三方一致确认：丙方属乙方的雇员，丙方不属于重庆市渝北区xx项目部及其他任何第三方的雇员。乙方属在甲方处承揽挖机土石方作业。此次丙方受伤由甲方承担定作人过失责任赔偿，由乙方承担雇主责任人身损害赔偿。丙方受伤与重庆市渝北区xx项目部及其他任何第三方无关，丙方不得要求重庆市渝北区xx项目部及其他任何第三方给予任何赔偿。
三、鉴于三方对伤情都有清楚的认识，三方协商确定对伤情不进行伤残等级鉴定，由甲方一次性赔偿丙方人民币元整(￥元)。
该款项包括由此次损害赔偿纠纷已产生的或将产生的医疗费、后续治疗费、康复费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、残疾辅助器具费、误工费、护理费、生活护理费、住院伙食补助费、营养费、交通住宿费、精神损害抚慰金等侵权损害赔偿责任所有赔偿项目范围内的甲方应承担的所有费用。
鉴于乙方此前分三次共向甲方借支人民币元整(￥元)支付给丙方，三方一致同意在上述赔偿金额中进行扣除，在扣除后甲方实际支付丙方的赔偿金额为人民币元整(￥元)。
在本协议签署之日起二日内，甲方向丙方支付此赔偿金。
鉴于甲方承担的系部分赔偿责任，其余的大部份赔偿责任由乙方承担，乙方对丙方的赔偿由其自行协商处理，另行签订赔偿协议，与甲方无关。
四、本协议签订后，甲方与乙丙方之间的纠纷即得以彻底解决。
丙方承诺今后因该伤害侵权赔偿责任纠纷引起的一切疾病、残疾及其它任何后果，均与甲方无关，丙方放弃再向甲方索赔的权利，即放弃一切诉权。
民事调解协议书8
甲方：年龄____，姓名________，工作单位____________，住址________________;
乙方：年龄____，姓名________，工作单位____________，住址________________;
甲乙双方本系夫妻，因生活情趣不同，双方本着友好的态度达成如下协议：
1、甲、乙双方同意离婚。
2、婚生女___由甲方抚养，乙方每月支付抚养费肆佰元整(￥：400元)。抚养费以半年为单位支付，支付时间不迟于当年六月三十日、十二月三十日。
3、乙方有探视___的权利，每周末可视情况接女儿回乙方处居住。
4、双方所欠肆万元整(￥：40000元)债务，甲乙双方各承担贰万元整(￥：20000元)。甲方应承担的份额交乙方归还债权人。
5、现住址处电器归甲方所有，甲方自愿补偿乙方贰仟元整(￥：20xx元)。
6、甲、乙双方位于__区__花园207-301的房产一处，双方同意由乙方配合甲方在三个月之内出售，出售后__日内甲方支付给乙方壹拾柒万元整(￥：170000元)。
7、本协议第4项、第5项、第6项约定的.款项在甲方售房后__日内支付给乙方。如甲方到期后未支付，乙方可以申请法院强制执行。
8、甲方自愿承担本案诉讼费用170元。
双方当事人一致同意本调解协议的内容，自双方在调解协议笔录上签名或捺印后即具有法律效力。
甲方：________乙方：________
20__年5日4日
民事调解协议书9
甲方：
乙方
经甲乙双方协商，现就 年 月 日，甲方与乙方产生纠纷一事，自愿达成如下和解协议：
一、甲方一次性赔偿乙方人身伤害所造成的医疗费，误工费，精神损害抚慰金等所有费用，共计人民币： 元（大写： ）。
二、上述款项于双方签署本协议当日由乙方一次性给付甲方，甲方收款后出具收条；甲方支付上述款项后，乙方不得再因任何原因向甲方及其家属索要任何款项或赔偿金。
三、甲方对于造成乙方受伤的行为深表歉意，乙方承诺从此不再打扰甲方，不再与甲方有任何民事纠纷。
四、乙方对甲方表示谅解，在收到上述款项后，乙方放弃追究甲方伤害行为的`一切法律责任，双方对经济赔偿问题一次性解决完毕。
五、见证人 对上述协议的签订与履行进行见证。
六、本协议一式四份，甲乙双方各执一份，本协议由双方或双方代理人签字或公证后生效。
双方见证人：
甲 方： 乙 方：
年 月 日 年 月 日
民事调解协议书10
——打架
甲方：周____，男，汉族，身份证：____________ 家庭住址：____县____乡____村____村民组
乙方：周____，男，汉族，身份证：____________ 家庭住址：____县____乡____村____村民组
协议事由：
农历二〇____年五月初四下午，甲方与乙方说话不投机发生争执，甲方动手撕打乙方，导致乙方受伤。为了彻底圆满解决此事，经双方当事人同意调解，愿意达成以下协议：
一、甲方一次性赔偿乙方住院所花的一切医药费用和其它各项费用共计：________元。
二、今后，甲、乙双方当事人及亲属都不得再以此事为由找对方纠缠闹事，不得指桑骂槐和指鸡骂狗，更不能无中生有、故意制造事端和胡搅蛮缠，做到相互尊重和相互理解，遇事冷静，积极解决，否则，公安机关将依法从重从严对其处理。
三、甲方一次性赔偿乙方所有费用后，双方签字，乙方不再以此事追究甲方的法律责任。如乙方再追究甲方法律责任，由乙方负责。
四、此协议一式四份，甲、乙双方各执一份，派出所及村各存档一份，由甲、乙双方当事人签字画押后于即日起生效。
甲方：________ 乙方：________ 调解人：________
____年____月____日
民事调解协议书11
甲方：高某某，男，汉族，(戴某某之配偶)身份证：3210831975122xxxxx
乙方：钱某某，男，汉族，(袁某某之配偶)身份证：3207231968041xxxxx
20xx年8月14号，因为琐事发生纠纷，袁春霞不慎将戴桂华打伤，被拘留;经友好协商，现双方愿意就赔偿问题达成如下协议：
一 乙方自愿代袁春霞赔偿戴桂华各项损失共计人民币贰万元整;
该款在本协议签署时一次性支付。
二 甲方承诺不再追究袁春霞的任何责任(刑事责任和民事责任);同样，乙方也不再追究戴桂华的任何责任;
甲方和乙方表示互相原谅对方;
三、协议自双方签字之后即产生法律效力，自此以后双方再无瓜葛。本协议一式三份，甲、乙各持一份，交公安机关一份，三份法律效力相同。
甲方： 乙方：
日期： 日期
民事调解协议书12
甲方：________
身份证号码：________
住址：________
联系电话：________
乙方：________
身份证号码：
住址：________
联系电话：________
甲乙双方因人身轻微伤害赔偿纠纷达成如下协议：
1、事情经过：________年________月________日晚甲方应盟兄弟____________之邀前往____________________酒店与________的.盟兄弟一起喝酒，席间你来我往，酒过半旬后，双方因言语不周，酒后失态导致发生口角、打斗，最终致____________、____________、____________轻微伤害，2人住院治疗。
2、事发后经派出所教育和自身反省，相互之间深刻认识错误并表示悔过，本着互谅互让原则，双方表示自愿达成和解协议。
3、甲方自愿一次性赔偿乙方人民币____________元（大写：____________元），该赔偿款包括（医疗费、营养费、交通费、后续治疗费、诊断费、护理费、误工费）等一切费用。
4、甲方履行上述赔偿义务后，双方之间的法律、民事权利义务关系终止。乙方不得以任何形式或借口向甲方提起任何法律、民事诉讼请求（索赔），包括向人民法院提起民事诉讼。
5、鉴于事故发生甲乙双方之间均存在主观过错并且乙方________受到轻微伤害，乙方________愿意在收取甲方支付的赔偿款后，主动向公安机关申请撤回报案，可以建议公安机关对案件给予终止侦查且建议撤案。
6、因甲方认真积极履行赔偿义务，赔礼道歉，前往医院看望，乙方收取赔偿款项后，应当出具谅解书给甲方，并交公安机关备案。
7、甲乙方双方均保证，在本协议签订日后应和平相处，不得以任何理由再产生纠纷与口角，保证不再发生伤害对方身体的行为。
8、鉴于甲方的主动赔偿、认识态度，乙方________对其伤害行为表示不再追究甲方任何责任。
9、本协议自双方签字之日起生效。
11、一式三份，双方各持一份，交公安机关一份。
甲方：________________乙方____：________________调解人：
____年____月____日_______年____月____日____年____月____日
民事调解协议书13
甲方：
代理人：
身份证号：
乙方：
身份证号：
乙方于年月为甲方提供劳动。
年月日，乙方在工作时不慎受伤。
乙方经治疗共花去医疗费用元(含住院费、交通费、护理费等各种法定费用和其他相关必要支出费用)，已由甲方先行垫付伍仟元。
为解决乙方工伤事宜，根据《劳动争议调解仲裁法》第四条产生劳动争议，劳动者可以与用人单位协商，也可以请工会或者第三方共同与用人单位协商，达成和解协议和《工伤保险条例》的相干规定规定，双方本着平等协商、互谅互让的原则，经充分协商达成协议如下：
一、由甲方一次性赔偿给乙方工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计人民币肆万壹仟元整(￥41000.00);扣除甲方先行垫付的医疗款，实际应向乙方支付赔偿款叁万陆仟元整(￥36000.00)。
甲方于本协议签定之日当场一次付清。
二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系即为解除，双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷，因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在第一项中。
三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃其他各项权力。
关于本次工伤赔偿及劳动关系解除事宜全部解决完毕，以后互不干扰。
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系产生及解除所产生的其他各项权力。
五、以上协议的.达成，完全出于甲乙双方的自愿，是双方真实意思表示，不存在欺诈、威胁等情况。
本协议经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行翻悔。
本协议一式叁份，双方各持一份，见证人一份。
甲方：
代理人：
身份证号：
乙方：
身份证号：
见证人：
身份证号：
民事调解协议书14
甲方： 年龄： 住址： 身份证号码：
乙方： 年龄： 住址： 身份证号码：
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就XXXX年 月 日发生在 方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：
一、各方确认甲方于XXXX年 月 日在工作中于 工地受伤，后丙方垫付甲方 万元用于其治疗康复，对此，各方予以确认；
二、甲方于XXXX年 月 日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认；
三、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按一下比例划分各方责任，即 方责任为 %， 方责任为 %， 方责任为 %；
四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币 元整（大写： 万元 ）； 方支付 方垫付甲方的.各种费用 元（大写： 万元），甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。
五、、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式 份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。
甲方（签字）
乙方（签字）
丙方：
丁方 ：
见证人（签字）
签约日期： 年 月 日
签约地点：
民事调解协议书15
甲方（单位）： XXXXX有限公司，地址： 法定代表人：
乙方（工人）：XX，男，XX岁，住XXXXXXXX，身份证号：
乙方于 年 月 日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的与其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元（大写：人民币 ），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金与伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币 元（大写： ）。
3、本协议签订后 日内，甲方向乙方支付人民币 元（大写： ），余款人民币 元（大写： ）于 付清。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
7、乙方领取甲方支付的`一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用与责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签章： 乙方签字：
时间： 时间：
见证人：
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