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交通和解协议书

时间:2022-09-13 09:43:11 协议书 我要投稿

交通和解协议书15篇

  在日常生活和工作中,协议在生活中的使用越来越广泛,协议的签订是双方或数方之间权利义务的最好规范。大家知道协议的格式吗?下面是小编帮大家整理的交通和解协议书,欢迎大家分享。

交通和解协议书15篇

交通和解协议书1

  甲方:××

  乙方:××

  事故经过:

  ××年××月××日××时××分,××驾驶××省企业技术开发投资有限责任公司所有的牌号为××号本田轿车沿长江东路由西向东行驶至南陵路交叉口时,遇××沿人行横道由南向北横过长江东路,××号轿车前部右侧碰撞××,致××受伤,造成交通事故。该起事故后经交警部门认定××负事故全部责任。

  现甲、乙双方经过充分协商,达成如下和解协议:

  1、甲方扣除前期支付的部分医药费用另行赔偿乙方医药费、护理费、营养费、住院伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、衣物损失费、义牙更换费、鉴定费等各项费用合计人民币××元整。

  2、本协议签订当日甲方需一次性将××万元的`赔偿款全部支付给乙方,否则自愿承担30000元违约金。

  3、本协议签订之后甲、乙双方再无其他任何纠纷,乙方不得就本次交通事故所导致的损害向甲方和××省企业技术开发投资有限责任公司主张任何权利。

  4、本协议签订当日乙方向甲方提供如下材料原件:

  (1)××:门诊病例一份;证明一份;出院记录三份。

  (2)医疗费收据、鉴定费发票共计15张,金额为11012元。

  本协议一式四份甲、乙双方各执一份交警部门和律师事务所各存档一份,具有同等法律效力。

  甲方:乙方:

  XX年XX月XX日XX年XX月XX日

交通和解协议书2

  甲方:____________

  代理人:__________________

  乙方:_______________

  事故经过:

  ________年__月__日__时,李少飞驾驶悬挂“粤O88888”号牌的蓝鸟轿车经南梧高速公路进入贵港市环城路往桂平方向(东)行驶,在贵港市304省道209km+800m处,因李少飞未保持安全车速且发现情况后采取措施不当,致使所驾驶的车辆碰撞到同向在前行驶由张华安驾驶的.桂O12345号二轮摩托车尾部左后侧,造成张华安当成死亡的交通事故。该起事故经交警部门认定李少飞负事故全部责任。

  现甲、乙双方经过充分协商,甲方委托林晓雨作为代理人,乙方共同委托黄信明作为代理人,达成如下和解协议:

  1、甲方在本协议签订当日一次性赔偿乙方各项经济损失316000元整(大写叁拾壹万伍仟元),由甲方转账至乙方指定账户(开户行:中国农业银行贵港分行,户名:张华达,账号:_________________

  2、本协议签订并全面履行之后,乙方认可甲方已赔偿受害者全部经济损失,甲、乙双方再无其他任何纠纷,乙方保证不得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利。

  3、乙方在收到上述款项后,出具收款收据给甲方或其代理人。对于甲方在此次事故所造成的伤害,乙方在收到上述款项后方同意出具谅解书给甲方。

  4、违约责任:本协议签订之后,双方必须按协议履行,如违约,违约方须向守约方支付违约金108000元(大写壹拾万元)。

  5、本协议一式叁份,甲、乙双方各执一份,人民存档一份,具有同等法律效力。

  甲方:________________乙方:__________________

  _____年__月__日

  注:以上交通事故和解协议书一般用于交通事故刑事附带民事赔偿纠纷,如果仅限于民事赔偿,则对相应条款进行调整。

交通和解协议书3

  甲 方:_________,男,_________岁,__________________村人。

  乙 方:_________,男,_________岁,__________________学校,学员(原籍红花乡______村)。

  交通事故基本事实及双方责任:

   _____年_____月_____日 _____时_____分,甲方_____驾驶鲁 323425拖拉机与乙方_____的苏C___A350两轮摩托车在红花乡房溜村北 00M路段发生相撞导致交通事故,造成乙方秦______受伤,摩托车损害。经临沂市公安局交通警察支队郯城大队第2702 23号《交通事故认定书》认定:双方负同等责任。

  经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

  一、 甲方谢士___自愿赔偿给乙方秦______各项损失共计壹万元人民币(包括已经支付的'7000元)。

  二、 第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

  三、 本协议签定时,甲方必须支付给乙方所剩余的3000元。

  四、 本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

  五、 本协议自双方当事人签名按印后生效。

  六、 本协议一式二份双方各存一份。

  协议人:

  甲方:

  乙方:

交通和解协议书4

  甲方:____身份证号:_______车牌号:________

  乙方:____身份证号:_______车牌号:________

  甲、乙双方于____年______月______日7点45分在赵公口桥西南角发生了交通刮蹭事故,双方车辆均有轻微划痕,甲、乙车辆中无人受伤。

  经保险公司定损处理甲方车定损金额为______元,考虑到甲方是出租车司机,属于营运车辆,乙方主动承担甲方车辆由于修车所造成的损失(车份钱)。经甲乙双方协商同意赔偿______元(含定损的______元)。甲方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用,后续事宜及费用均由甲方自行处理和承担此事处理即告终结,甲乙双方之间不再存在任何权利义务。

  此协议的.调解过程符合国家法律,是双方经平等协商、互谅互让的,双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

  甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的修车费用票据、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方,并保证票据材料的真实性,由此造成的乙方向保险公司索赔失败,甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时,甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。

  此协议一式两份,经甲乙双方签字后生效。双方在协议中的承诺不能违背,如有违背,则违约方须向守约方支付违约金人民币______元。

  甲方:____乙方:____

  日期:________

交通和解协议书5

  甲 方:xxx,x,xx岁,xxx村人。

  乙 方:xxx,x,xx岁,xxxx村)。

  交通事故基本事实及双方责任:

  xxxx年x月x日x时x分,甲方xx驾驶xx与乙方xx驾驶的xxx在xx村北xx路段发生相撞导致交通事故,造成乙方xxx受伤,xxx车损害。经xx市公安局交通警察支队xx大队第xxxxx号《交通事故认定书》认定:双方负同等责任。

  经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

  一、 甲方xxx自愿赔偿给乙方xx各项损失共计xxx元人民币(包括已经支付的xxx元)。

  二、 第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

  三、 本协议签定时,甲方必须支付给乙方所剩余的.xxx元。

  四、 本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

  五、 本协议自双方当事人签名按印后生效。

  六、 本协议一式二份双方各存一份。

  协议人:

  甲方:

乙方:

  年 月 日

交通和解协议书6

  ____年_月_日__时__分许,司机___在_____________时,发生交通事故导致___、___、___等人死亡,经交警认定____负主要责任,___、___、___负次要责任。事后,肇事司机___立即自首并被公安局刑事拘留。

  由于___的过错行为,给受害人家属造成的伤害___深有悔意。现双方就本案的赔偿等相关事宜,经过诚恳、友好的协商,订立如下协议,以资双方共同信守:

  1、___对自己的违法行为给家属造成的损害,深感歉意,并致以诚恳的.道歉,请求家属予以宽恕。

  2、___一次性赔偿___家属、___家属、___家属医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等财产损失合计人民币___元(每人___元)。(___年__月__日已经支付)

  3、双方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止,受害人家属也不再追究___的民事责任。

  4、通过协商和了解,我们知道肇事司机___本人的家庭经济也很困难,并长期患有高血压和心脏病,其过失造成的交通事故民事赔偿部分能够足额赔偿。作为受害人家属,我们对___的过失行为给予谅解。

  5、请求有关司法机关对其从宽处理,不再追究其刑事责任。

  受害人家属签名:

交通和解协议书7

  甲方:________

  乙方:________

  对于20____年1月15日发生的交通事故,经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

  一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计xxxx元人民币(包括已经支付的20xx.00元)

  二、本协议签定时,甲方须支付给乙方所剩余的xxxx元。

  三、损失赔偿包括乙方的误工费、伙食住宿费、交通费、护理费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

  四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。

  五、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的`,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

  六、在甲方赔偿乙方后,在甲方向保险公司理赔时,乙方应积极配合甲方和保险公司的工作,内容包括做伤残鉴定等等,如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时,乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。

  七、本协议自双方当事人签字后生效。

  八、本协议一式二份,甲、乙双方各执一份。

  甲方(签字)乙方(签字)

  年月日年月日

交通和解协议书8

  甲方:____________

  乙方:____________

  ____年____月____日____时____分,甲方________驾驶________牌号二轮摩托车行驶至梅____________路段红绿灯处与乙方________驾驶的____________牌号的两轮摩托车发生剐蹭,造成乙方____不同程度受伤,事故发生后甲方立即报警,报警后____县公安局交通警察大队出警对现场做了笔录未作出《交通事故认定书》。后甲方将乙方送至________人民医院进行治疗。

  经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

  一、甲方__________自愿在本协议签订之日起3日内赔偿给乙方____各项损失共计_______元人民币,大写:____________圆整。

  二、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方将上述赔偿费支付给乙方后,乙方不得以任何理由再向甲方主张任何权利。

  三、甲方向乙方支付的'上述赔偿费用是对乙方三人的赔偿费用,甲方向乙方支付上述赔偿费用后,乙方之间的分配与甲方无关。

  四、如____县公安局交通警察大队在本协议签订后对上述事故作出《交通事故认定书》,甲乙双方均不得以《交通事故认定书》所认定的责任比例为由向另乙方主张任何权利。

  五、本协议自双方签字之日起生效,本协议一式4份,甲乙双方各执一份,具体有同等效力。

  甲方:___________乙方:____

  ____年____月____日____年____月____日

交通和解协议书9

  甲方(赔偿义务人):姓名,性别,出生年月,民族,身份证号码,地址,联系电话。

  乙方(赔偿权利人):姓名,性别,出生年月,民族,身份证号码,地址,联系电话。

  针对XXXX年XX月XX日在XX路段发生的交通事故,经甲乙双方协商一致,达成如下协议:

  1、甲方自愿赔偿乙方共计XX万元赔偿款,其中各项赔偿项目与数额如下:医疗费XX元,护理费XX元,营养费XX元,伙食费XX元,误工费XX元,交通费XX元,住宿费XX元,伙食费XX元,残疾赔偿金XX元,精神损害抚慰金XX元……

  扣除已经支付的'XX元赔偿款,现还需支付XX万元赔偿款。

  2、甲方须在XXXX年XX月XX日一次性付清赔偿款,如到期不能支付,甲方需要向乙方支付XX元违约金。

  3、甲方支付完赔偿款后,乙方以后出现的任何问题都与甲方无关,乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。

  4、本协议自双方当事人签字后生效。

  5、 本协议一式二份,甲、乙双方各执一份。

  甲方(签字):乙方(签字):

  年月日 年月日

交通和解协议书10

  甲方(肇事方):____________ 身份证号:_________________

  乙方(受害方):____________ 身份证号:_________________

  20____年____月____日____时左右,甲方驾驶____________号两轮摩托车,在________________处发生道路交通事故,导致乙方受伤,事故发生后,经公安交通警察大队________号《交通事故认定书》认定:甲方负此事故的主要责任,乙方负此事故的次要责任。现甲方和乙方经友好协商,本着平等、自愿、公平的原则,达成协议如下:

  一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、误工费、营养费、伙食补助费、交通费、护理费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、一次性伤残赔偿金、后续治疗费等各项赔偿款共计人民币(大写):____________圆整(________________元整)。

  二、乙方收到上述款项后,向甲方出具收据,并保证放弃对甲方在本次事故中所有的追偿权和一切诉权,否则视为乙方违约,需承担本合同支付金额3倍的违约金。____

  三、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的`医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给甲方,并保证票据材料的真实性。

  四、根据甲方的真诚表示,乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致,乙方对甲方的行为给予谅解,不再追究甲方的一切责任。____

  五、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误,甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果,一经签署甲乙双方均不得反悔。

  六、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,自双方签字按手印后生效。双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同,受法律保护。

  七、本协议签署后,本次事故为一次性全部处理终结,以后无论乙方伤情发生任何变化,乙方不得以任何理由就本事故再向甲方主张任何权利或提出任何要求,否则视为违约。

  甲方:________________________乙方:________________

  见证方:________________

  日期:_____年____月____日

交通和解协议书11

  当事人:________(受害方)

  身份证号:____________

  联系方式:________

  (以下简称乙方)________

  (肇事方)身份证号:____________

  联系方式:________(以下简称甲方)

  当事人:________(受害方)

  身份证号:____________

  联系方式:________(以下简称乙方),

  甲方立即采取积极抢救措施将乙方送到____医院治疗,经诊断:____在此期间乙方共花费医疗费____元,乙方在____医院住院____天进行康复休养。

  目前伤势已经基本痊愈,根据医师的意见可以回家进行调养。乙方病情痊愈后,请求给予一次性处理。甲方同意乙方的请求。为此甲乙双方本着公平,自愿的原则,就交通肇事损害赔偿一事,经过双方充分的协商,协商一致的情况下,达成如下协议:

  一、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况,甲乙双方均已了解和认可。

  二、甲方已替乙方支付的医疗费____元,由甲方承担。

  三、甲方同意乙方的要求,一次性付给乙方两万元人民币整(其中包括护理费用,误工费,伤残补偿金等费用)。

  四、乙方在签订此协议后,自愿放弃追究甲方的一切责任的权利。

  五、乙方一经签订此协议,甲方给付的赔偿款为乙方现在或将来、直接或间接与此次事故有关的索赔的费用最终和全部赔偿数额。

  六、甲方与乙方签订此协议后,甲方应当一次性立即给付乙方两万元人民币。

  七、甲方在付清钱款后,乙方应当将住院期间的医疗票据全部给付甲方。如果找不到原件票据应当出具书面说明。

  八、乙方收到上述赔偿金后,甲、乙双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕,今后双方互不追究由此引起的.一切责任。

  九、(1)本协议甲乙双方签定后,一方出现反悔或违反此协议的规定,根据中华人民共和国合同法的相关规定,违约方将承担违约责任,将支付给对方违约金5000元。

  (2)如果乙方违反此协议,应当将原来甲方给付的钱款全额退回,并再给付甲方5000元的违约金。

  十、本协议一式两份,双方签字后生效,甲乙双方各执一份。协议是自愿达成调解凭证,一经签定后不得反悔。

  我们上述协议完全真实、合法,如果有虚假愿意承担法律责任。

  甲方:________

  乙方:_________

  见证人:___________

  _____年____月____日

交通和解协议书12

  甲方:________

  乙方:________

  对于20____年1月15日发生的交通事故,经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

  一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计45000.00元人民币(包括已经支付的20xx.00元)。

  二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

  三、本协议签定时,甲方须支付给乙方所剩余的43000.00元。

  四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。

  五、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

  六、在甲方赔偿乙方后,在甲方向保险公司理赔时,乙方应积极配合甲方和保险公司的工作,内容包括做伤残鉴定等等,如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时,乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。

  五、本协议自双方当事人签字后生效。

  六、本协议一式二份,甲、乙双方各执一份。

  甲方:____身份证号:_______车牌号:________

  乙方:____身份证号:_______车牌号:________

  甲、乙双方于20____年10月21日7点45分在赵公口桥西南角发生了交通刮蹭事故,双方车辆均有轻微划痕,甲、乙车辆中无人受伤。

  经保险公司定损处理甲方车定损金额为710元,考虑到甲方是出租车司机,属于营运车辆,乙方主动承担甲方车辆由于修车所造成的损失(车份钱)。经甲乙双方协商同意赔偿1300元(含定损的.710元)。甲方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用,后续事宜及费用均由甲方自行处理和承担此事处理即告终结,甲乙双方之间不再存在任何权利义务。

  此协议的调解过程符合国家法律,是双方经平等协商、互谅互让的,双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

  甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的修车费用票据、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方,并保证票据材料的真实性,由此造成的乙方向保险公司索赔失败,甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时,甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。

  此协议一式两份,经甲乙双方签字后生效。双方在协议中的承诺不能违背,如有违背,则违约方须向守约方支付违约金人民币10000元。

  甲方:____乙方:____

  日期:________

交通和解协议书13

  甲 方: xxxxxxxxx号:

  甲方委托代理人: xxxxxxxxx号:

  乙 方 : xxxxxxxxx号:

  乙方委托代理人: xxxxxxxxx号:

  20xx年 5月 25日5时左右,甲方驾驶摩托车在哈拉木头与张家营子路段与乙方发生刮碰,事后,甲方及时送乙方去医院进行了CT,X光机及B超检查,经诊断为软组织损伤,没有造成器官损伤及其他身体伤害。甲乙双方经平等协商,就乙方损失自愿达成一次性赔偿协议,现依据国家法律和相关规定,对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下,双方须谨遵恪守:

  一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计 3000 元人民币大写:叁仟圆整不包括已经支付的医药费,交通费等_____元。

  二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿。

  三、本协议签定时,甲方支付乙方3000元。甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给乙方,并保证票据材料的真实性。并出具收条。

  四、本协议所涉及的`赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。

  五、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

  六、本协议自双方当事人签字后生效。

  七、本协议一式四份,每份共两页,甲乙双方各执一份,双方委托人各一份。四份均是协议正本,具有同等法律效力。

  甲方签字手印: 乙方签字手印:

  甲方委托代理人: 乙方委托代理人:

  签约时间:20xx年5月27日

交通和解协议书14

  甲方: ,性别,民族,身份证号码 ,联系电话:

  乙方: ,性别,民族 ,身份证号码 ,联系电话:

  年月日点分,甲方乙方在 路发生交通事故,甲方驾驶的 车在转弯行驶时将乙方驾驶的车撞倒,致使乙方人身受损。在交警和保险公司出面处理后,甲方送乙方到 医院住院治疗,甲方积极配合交警部门的处理工作,全力承担乙方的.住院检查治疗费用、伙食费、聘请护工费用等。现乙方在医院治疗后身体恢复,在医生许可下自愿出院。甲、乙双方经充分协商,自愿达成如下协议:

  一、甲方扣除前期支付的部分医疗费用(计: 元人民币)外,另行赔偿乙方医药费、护理费、营养费、住院伙食补助费、误工费、伤残赔偿金、精神伤害抚慰金、交通费等合计 元人民币。乙方不支付任何费用。

  二、甲方与保险公司进行理赔期间,乙方积极配合甲方出具相关证明。

  三、甲、乙方已经解决了全部的事故责任, 乙方今后不再因此事追究甲方的任何责任。

  四、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。

  甲方:

  乙方:

  年月日

交通和解协议书15

  当事人:________(肇事方)身份证号:____________联系方式:________(以下简称甲方)

  当事人:________(受害方)身份证号:____________联系方式:________(以下简称乙方)

  _____年____月____日,在____发生交通事故造成____受伤,交通事故发生后,甲方立即采取积极抢救措施将乙方送到____医院治疗,经诊断:____在此期间乙方共花费医疗费____元,乙方在____医院住院____天进行康复休养。

  目前伤势已经基本痊愈,根据医师的意见可以回家进行调养。乙方病情痊愈后,请求给予一次性处理。甲方同意乙方的请求。为此甲乙双方本着公平,自愿的原则,就交通肇事损害赔偿一事,经过双方充分的协商,协商一致的情况下,达成如下协议:

  一、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况,甲乙双方均已了解和认可。

  二、甲方已替乙方支付的医疗费____元,由甲方承担。____

  三、甲方同意乙方的'要求,一次性付给乙方两万元人民币整(其中包括护理费用,误工费,伤残补偿金等费用)。

  四、乙方在签订此协议书后,自愿放弃追究甲方的一切责任的权利。

  五、乙方一经签订此协议,甲方给付的赔偿款为乙方现在或将来、直接或间接与此次事故有关的索赔的费用最终和全部赔偿数额。

  六、甲方与乙方签订此协议后,甲方应当一次性立即给付乙方两万元人民币。

  七、甲方在付清钱款后,乙方应当将住院期间的医疗票据全部给付甲方。如果找不到原件票据应当出具书面说明。____

  八、乙方收到上述赔偿金后,甲、乙双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕,今后双方互不追究由此引起的一切责任。

  九、(1)本协议甲乙双方签定后,一方出现反悔或违反此协议的规定,根据<中华人民共和国合同法>的相关规定,违约方将承担违约责任,将支付给对方违约金5000元。

  (2)如果乙方违反此协议,应当将原来甲方给付的钱款全额退回,并再给付甲方5000元的违约金。

  十、本协议一式两份,双方签字后生效,甲乙双方各执一份。协议是自愿达成调解凭证,一经签定后不得反悔。____

  我们上述协议完全真实、合法,如果有虚假愿意承担法律责任。

  甲方:________

  乙方:_________

  见证人:___________

  _____年____月____日

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