赔偿和解协议书精选15篇
在社会一步步向前发展的今天,男女老少都可能需要用到协议,协议协调着人与人,人与事之间的关系。那么协议的格式,你掌握了吗下面是小编为大家收集的赔偿和解协议书,仅供参考,希望能够帮助到大家。
赔偿和解协议书1
用人单位:________________(甲方)
职工亲属:________________(乙方)
经甲乙双方充分协商,就20xx年xx月xx日在公司场地突发疾病经抢救无效,故意外死亡,达成一次性工亡补偿和交通事故赔偿协议内容如下。
一、甲方一次性给付乙方包括:丧葬费、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金、困难补助金;交通事故赔偿费等在内的全部赔偿项目合计为_________万元,本协议签字后日内甲方一次性给付完毕,双方再无其他任何争议。
二、乙方其他没有法律依据的费用,概由乙方自己承担,自20xx年4月3日起一切费用概由乙方自己负责,概与甲方无关。
三、乙方收取一次性补偿款后,终止与甲方的一切法律关系。乙方签订本协议7日内由四人,凭的《火化证明》,共同签字领取全部补偿款项。
四、乙方收取一次性补偿款后,自愿放弃对甲方及相关人员的一切法律责任的追究,并不得再提出任何其他法律责任的.请求。任何人不得就此次事件到任何单位和部门,以任何理由提出任何主张和要求。双方明确,其任何主张和请求均无任何法律效力。
五、乙方及亲友就本次事件所受伤害的一切后果,双方明确确定今后的一切后果概与甲方无关。
六、本协议双方签字后生效,一式三份,甲方两份,乙方一份。
甲方代:________________
乙方:________________
时间:________________
赔偿和解协议书2
甲方:
乙方:
20____年1月18日中午1:30分左右,甲方因放火烧残渣,致使乙方杉木苗遭受损失,为了妥善解决相关事宜,弥补乙方遭受到的损失,现甲方拿出自己山林向乙方进山林对换及补种赔偿。经过甲、乙双方协商,自愿达成如下协议,供双方共同遵守:
第一条关于山林的'对换和补种问题:
1、造成乙方的杉木苗损失,分为大、小两片林地,一切损失由甲方承担责任,大杉木苗林地,由甲方拿出自己的山林向乙方进行山林对换赔偿。
2、小杉木苗林地,由甲方在乙方原来的土地上补种新杉木苗,并且由甲方抚育三年保证新苗的存活后交给乙方抚育和使用。
3、另外对换后甲方拿出乙方被烧坏的三颗大杉木苗给乙方任挑选一颗作为额外补偿。
第二条关于山林对换后的土地使用权问题:
1、甲、乙双方对换的'后的山林及土地使用权,由原来村委分配的使用者,变更为现在对换后的使用者所有,也就是变更后的甲方和乙方。
2、甲、乙双方变更后的土地使用权是终生使用,不得任何一方反悔。
第三条关于山林对换后的位置所在地:
1、甲方:
a处:上抵乙方水田角方路、下抵引水沟、左抵乙方水田角站岩、右抵乙方水田角站岩。
b处:上抵乙方田外坎站岩、下抵甲方斜坡交界、左抵乙方水田外坎站岩、右抵乙方大路口站岩。
2、乙方:东抵庞先林家山林斜坡交界、南抵庞先林家水田围墙、西抵王发静家山林盘路,北抵吴天学家山林方路。
第四条其他
1、自签订协议书之日起,甲、乙双方不得已任何借口为理由反悔。
甲方:
乙方:
日期:
赔偿和解协议书3
甲方:
乙方:
甲、乙双方就此前双方打架导致的赔偿事宜,本着平等、自愿、公平的`原则,经友好协商,达成如下协议:
一、甲方愿于本协议生效之日起当日一次性赔偿乙方治疗费用、手术费用(如有)、精神抚慰金、营养费、护理费等合计____元。
二、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利义务。此后本次赔偿事故的结果和因此事衍生的结果由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。
三、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思表示,不存在受有欺诈胁迫等情形,且双方一致认为协议内容公平合理。
四、本协议一式两份,双方各执一份,具有同等法律效力,经双方签字生效。
甲方:
乙方:
日期:
赔偿和解协议书4
甲方(赔偿义务人):______________,性别______,出生年月____________,民族______,身份证号码____________,地址__________________,联系电话__________________。
乙方(赔偿权利人):______________,性别______,出生年月____________,民族______,身份证号码____________,地址__________________,联系电话__________________。
针对________________年_______________月_______________日在_______________路段发生的`交通事故,经甲乙双方协商一致,达成如下协议:
1、甲方自愿赔偿乙方共计_______________万元赔偿款,其中各项赔偿项目与数额如下:
医疗费_______________元,护理费_______________元,营养费_______________元,伙食费_______________元,误工费_______________元,交通费_______________元,住宿费_______________元,伙食费_______________元,残疾赔偿金_______________元,精神损害抚慰金_______________元。扣除已经支付的_______________元赔偿款,现还需支付_______________万元赔偿款。
2、甲方须在________________年_______________月_______________日一次性付清赔偿款,如到期不能支付,甲方需要向乙方支付_______________元违约金。
3、甲方支付完赔偿款后,乙方以后出现的任何问题都与甲方无关,乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。
4、本协议自双方当事人签字后生效。
5、本协议一式二份,甲、乙双方各执一份。
甲方(签字):______________乙方(签字):______________
_______年_______月_______日_______年_______月_______日
赔偿和解协议书5
甲方:
乙方:
乙方于20____年____月____日过街时被甲方骑自行车撞倒,甲方造成乙方腰椎压缩性骨折,报警后,成都交警三分局调节为双方各负一半责任。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:
1、乙方因甲乙双方过错造成乙方腰椎压缩性骨折,自乙方受伤之日起截止乙方康复之日由此产生的医疗费、护理费、营养费、交通费、误工费甲乙双方各负50%的`责任。如造成乙方残疾,乙方有权要求甲方负伤残费,需进一步协商解决。
2、经医院检查,治疗方案为:保守疗法,目前经华西附一院急诊科诊断需治疗三个月,需要一个人全天护理,期间护理费:70元/天__90天=6300元人民币。(大写:____元)。
3、因甲方造成乙方骨折,尝失劳动能力,退休返聘为蓬安县城东路小学任课教师为:每月工资:1500元/月__3月=4500元人民币。(大写:____元)。
4、营养费经甲乙双方协商每天费用为:
5、乙方因甲、乙双方过错造成乙方腰椎压缩性骨折,需复查,由此产生的费用(医疗检查费、护理费、交通费、营养费)由甲、乙双方共同承担,各负责费用的50%。
6、经医院诊断一个月后需复查,如果乙方没有康复迹象,需要进一步治疗甲、乙双方共同承担由此产生的医疗检查费、护理费、交通费、营养费等各负责全部费用的50%。
7、乙方康复事故纠纷就此结束,此协议本协议一式三份,经成都市交警三分局公正,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。交警三分局一份。
甲方:
乙方:
日期:
赔偿和解协议书6
甲方:__________,性别:________,年龄:________,地址:________________。
乙方:__________,性别:________,年龄:________,地址:________________。
交通事故基本事实及双方责任:
________年________月________日________时________分,甲方________驾驶________与乙方________驾驶的________在________路段发生相撞导致交通事故,造成乙方________受伤,________车损害。经________公安局交通警察支队________大队第________号《交通事故认定书》认定:双方负同等责任。
经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:
一、甲方xx自愿赔偿给乙方________各项损失共计________万元人民币(包括已经支付的________元)。
二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。
三、本协议签定时,甲方必须支付给乙方所剩余的.________元。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。
五、本协议自双方当事人签名按印后生效。
六、本协议一式二份双方各存一份。
协议人:________________
甲方:________________
乙方:________________
________年________月________日
赔偿和解协议书7
甲方:___
性别:_
民族:_
年龄:__
身份证号:____
户口所在地:_ 市 _ 县 _ 镇 _ 村 _ 号
户口性质:___
联系电话:___
乙方:___
性别:_
民族:_
年龄:__
身份证号:____
户口所在地:_ 市 _ 县 _ 镇 _ 村 _ 号
户口性质:___
联系电话:___
依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释,甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上,乙方本着人道主义和和谐社会等原则,对于公历____年__月__日发生的人身意外伤害事件,在经过__医院治疗(乙方已支付住院费、交通费、生活费等共计人民币_____元,大写:)痊愈的基础上,双方自愿达成如下协议:
一、合作医疗费由甲方报销受益。本协议签订后 _日内,乙方同意一次性再支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币_元(大写:),甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利的主张。
二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。
三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利,包括不得诉讼,并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。
四、本协议的`签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。
五、甲方如违反本协议,则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。
六、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签之日起生效。
甲方(签):___
乙方(签)::___
证明人:___ ___ ___
(村级以上)村民调解委员会(公章):
调解委员签:
年 月 日
赔偿和解协议书8
甲方:___________________
乙方:___________________
甲乙双方就乙方于___________年_______月_______日在发生的人身损害相关事实进行确认,并经过友好协商,就赔偿事宜达成以下协议
1、甲方自愿承担乙方因上述人身损害而发生的合理必要的.医疗费用人民币___________万元(凭甲方认可的医院有效票据结算,如乙方弄虚作假,甲方有权追回乙方虚报的费用)。
2、甲乙双方经过协商确定,甲方自本协议签订之日起___________日内向乙方另行支付___________万元人民币。
3、上述两项费用为双方依据法律或者合同协商确定的甲方赔偿给乙方的所有费用,包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部治疗费、康复费、护理费及精神损害抚慰金等费用。
4、乙方收取上述费用后,本协议乙方人身损害赔偿事宜即处理终结,乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。
5、乙方对甲方表示宽容和谅解,乙方并请求公安机关不再立案追究甲方及相关人员、单位的相关法律责任。
6、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,公安机关备案一份,双方签字并按手印后生效。
甲方:___________________乙方:___________________
日期:___________________日期:___________________
赔偿和解协议书9
甲方:
乙方:
因广告牌导致的人身损害赔偿责任,法律上可能由设计人、施工人以及所有人、管理人承担连带责任。甲方赔付的责任已经包含广告牌所有人及管理人中国移动通信集团北京有限公司(以下称“相关方”)应承担的责任。故甲方积极履行赔付义务后,将不涉及相关方的任何法律责任。
20____年10月18日20时许,乙方步行途经北京市丰台区木樨园桥东南曦大厦C座门口时,因遭遇大风天气,被?于楼顶的由甲方制作安装并维护的广告牌砸伤(具体伤情以医院诊断报告为准)。乙方受伤后,甲方积极履行救助义务,立即将乙方送至北京天坛医院及积水潭医院住院治疗。前期甲方已积极支付乙方住院治疗等费用如下:
1、住院费:65018.64元(住院发票);
2、10月19日付医杂费:4000元(签收);
3、11月7日付医杂费:2500元(×××签收);
4、11月23日付医杂费:4000元(签收);
5、12月2日付医杂费:7000元(签收);
6、10月26日--11月16日付护工费、饭费合计1990元(医院收据)。
以上合计:人民币84508.64元(上述费用已涵盖上述费用已涵盖医疗费、治疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾辅助器具费等费用)。
20____年11月19日病情稳定后出院。现甲乙双方就赔偿相关事宜,经充分友好协商,依据相关法律法规之规定,达成如下协议,供双方共同遵守:
一、甲乙双方均同意按照由甲方按北京华夏物证鉴定中心司法鉴定意见书中确定乙方八级伤残规定的`标准对乙方进行赔偿。
二、甲乙双方均同意一次性处理该事件。甲方同意在支付乙方前期费用的基础上,再一次性支付乙方人身损害赔偿款项【包括但不限于医疗费(包括后续治疗费)、误工费、护理费、康复费用、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费以及精神损害抚慰金等】共计壹拾伍万圆(¥:15万元)人民币。
三、甲乙双方在本协议签订后,乙方有责任向甲方提供其在就医期间发生的所有原始单据、鉴定意见书及相关材料。
四、甲方在本协议签订之日起2日内,将前述赔偿款项打入乙方提供卡号的银行卡内,乙方在确认收到款项后,为乙方出具具有法律效力的收条。
五、甲、乙双方签订本协议后,乙方在实际收到本协议第二条规定的赔偿款后,乙方就自己遭受的人身损害无权再向甲方及相关方提出任何赔偿要求,甲乙双方再无其他争议。
六、甲、乙双方签订本协议后,乙方在实际收到本协议第二条规定的赔偿款后,乙方同意不再以本协议第二条项下所列费用项目以任何理由、任何方式向甲方及相关方以诉讼或仲裁方式主张民事赔偿或其他补充赔偿责任,乙方同意不再追究甲方以及相关方的任何其他法律责任。
七、甲方按照本协议第二条约定向乙方支付赔偿款壹拾伍万圆人民币后,甲方以及相关方与乙方有关该事件的人身损害赔偿问题的一切权利义务关系终结。
八、甲、乙双方均已了解协议的法律含义,并且在完全自愿的情况下签订本协议。
十、本协议一式四份,甲乙双方各执一份,乙方委托代理人各留存一份,自甲乙双方签字或盖章之日起生效。
甲方:
乙方:
日期:
赔偿和解协议书10
甲方:_____(赔偿方)
乙方:_____(受赔偿方)
在_____年_____月位于青松苑小区五号楼402室被502室水淹一事,所造成的财产损害赔偿。现经过甲乙双方充分协商,在平等自愿的基础上,现达成如下赔偿协议:
一、甲方由于未尽到安全义务,而将乙方的.房屋所造成的损害,进行经济赔偿,由甲方一次性赔付乙方(_____元)大写_____元。
二、本次损害当中由于502室的承租人,未尽到安全义务,也应当承担赔偿责任,在赔偿的经济损失中,承担总赔偿额的(_____元)_____元。房主承担(_____元)_____元。房主与承租人共承担_____元正。
三、本次处理属一次性处理,在本协议签订后乙方不得就本次财产损害,再次向甲方要求赔偿。
四、本协议签字履行后便生效,望双方相互遵守并履行本协议。
五、本协议一式四份,双方当事人每人各持一份。
甲方:_____
乙方:_____
____年____月____日
赔偿和解协议书11
因甲方_____驾驶摩托车_____从_____到_____方向行驶,在行至_____处与______驾驶的车牌为“____________”货车相撞,致______受伤。______受伤较重,在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落,______已基本康复。
经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商,达成如下协议,双方共同遵守,任何一方不能反悔。
一、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用__________元由乙方支付;
二、除医疗费用外,乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币________元。该款由甲方两人自行分配。本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后,是否继续进行复查由甲方决定,费用由甲方自行承担,与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。
三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负,各自的修理费各自承担。
四、双方当事人在协议上签字后,乙方应当场支付赔偿费用。
五、甲方收到该款后,放弃了任何形式的'赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方,包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。
六、甲、乙双方签字后,甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方,且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。
七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后,由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返还;如果索赔成功,甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。
八、本协议一式三份,甲方两份、乙方一份。
九、本协议双方签字后生效。
甲方:________乙方:________
____年____月____日____年____月____日
赔偿和解协议书12
甲方(死者家属):_______________
乙方(侵害人):___________________。代理人:_______________
年月日,吴仲才因交通事故死亡,乙方被永定区公安局涉嫌交通肇事罪刑事拘留,现已进入审查起诉阶段。
由于乙方的过错行为,已经给甲方造成了身体上的创伤和财产损失,对此,乙方深有悔意。同时,甲方在咨询律师,充分了解法律规定及赔偿金额后,自愿就本案的`赔偿相关事宜与乙方协商,订立如下协议:
1、乙方对自己的违法行为给甲方造成的损害,深感歉意,并致以诚恳的道歉,请求甲方予以宽恕。
2、乙方一次性包干赔偿甲方死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害赔偿金等全部财产损失合计人民币15.5万元(其中3.5万元在本协议签订前已支付)。
3、乙方应在本协议签订之日起当日付清上述赔偿款项。乙方付清上述赔偿款项后,双方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止,甲方自愿放弃追究乙方其他民事责任的要求,不再要求乙方给予任何赔偿。
4、甲方本着化解矛盾的态度,对乙方的交通肇事行为给予谅解,并同意并请求检察机关对本案作调解处理,不再请求检察机关追究乙方交通肇事的刑事责任。
5、本协议一式三份,由双方各执一份,呈交永定区检察院一份存档一份。
甲方:_______________
乙方:_______________
___ 年 ___ 月 ___ 日
赔偿和解协议书13
甲方:________________
乙方:________________
为了解决乙方工伤事宜,根据《劳动争议调解仲裁法》第四条“发生劳动争议,劳动者可以与用人单位协商,也可以请工会或者第三方共同与用人单位协商,达成和解协议”和《工伤保险条例》的相关规定规定,双方方本着平等协商、互谅互让的原则,经充分协商达成协议如下:
一、乙方被甲方聘为职工,________年________月________日乙方在工作时因自己不慎受伤。乙方经治疗现在已经花费住院费________元、医院收据________元、生活补助________元、护理费________元、交通费________元,共计________元,上述款项已由甲方全部支付。
二、乙方同意对没有完成的治疗事项自己负责。
三、乙方自愿放弃进行工伤认定、伤残等级鉴定、续治费鉴定,经甲乙双方在自愿、平等基础上多次充分协商,甲方赔偿给乙方:住院伙食补助费、交通住宿费、住院期间护理费和出院以后所有费用、停工留薪工资、伤残补助金、伤残医疗补助金、伤残就业补助金、辅助器具费用、后续治疗费(包括进行再次手术费用及康复费用)、供养亲属生活补助费等各项费用一次性补偿人民币________元整;综上所述现甲方应付给乙方各项费用一次性补偿________元整,________日内付清。
四、乙方领取上述各项费用后,双方劳动关系即为解除,双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷,因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在第三项中。
五、乙方领取上述各项款项后,乙方自愿放弃其他各项权利,关于本次工伤赔偿及劳动关系解除全部解决完毕,以后互不相扰。
六、无论乙方在该次赔偿后是否进行伤残等级、续治费及鉴定等级、数额的高低如何,乙方均自愿放弃要求赔偿差额的权利,甲方也自愿放弃退还差额的权利。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动关系、工伤赔偿有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何职责。
七、本协议的达成,完全出于甲乙双方的`自愿,是真实意思的表示,不存在本协议双方确认无重大误解、显失公平、欺诈、胁迫、串通等违反法律、法规的情形以后,自愿进行签字并按印,双方不得以任何理由反悔。
八、本协议为本次事故一次性终结处理。
九、本协议经双方签字生效,任何一方均不得以任何理由进行反悔。本协议一式贰份,双方各持壹份。
甲方:_____________________乙方:_____________________
_______年_______月_______日_______年_______月_______日
赔偿和解协议书14
甲方:________________(受害人)
身份证号码:________________
住址:________________
乙方:________________(侵权人)
身份证号码:________________
住址:________________
丙方:________________(担保人)
身份证号码:________________
住址:________________
甲乙双方就年月日乙方给甲方造成人身伤害事宜,在平等自愿、互谅互让的基础上,达成以下协议:
一、乙方赔偿甲方误工费、营养费、护理费、交通费及精神损害赔偿金共计人民币整,其中________元签订本协议时支付,其余________元协议签订后一个月内支付。在发生后续治疗甲方及时支付了相关费用的情况下,该________元赔偿可延期一个月给付。
二、乙方承诺,若甲方伤情发生后续治疗,有关费用乙方将继续承担。乙方应按甲方通知垫付费用,双方凭相关票据结算,多退少补。否则,乙方应承担相当于后续治疗费用双倍的`违约金。
三、丙方愿意就乙方承担的上述全部赔偿及后续治理费用为其承担连带保证责任,直至清偿为止。
四、在乙方全面、按时、足额履行上述给付义务的情况下,甲方不再追究乙方的刑事责任,双方纠纷就此了结,无其他争议。
五、本协议各方一致同意,履行本协议的相关通知以电话、短信的方式进行,短信发出至其本人在本协议签署栏所留手机号码即视为其即时收到。
六、本协议自甲乙双方签字之日起生效。
七、本协议一式三份,甲乙丙三方各持一份,具有同等法律效力。
(以下无正文)
甲方(签名):________________乙方(签名):________________
电话:________________电话:________________
__年__月__日
__年__月__日
丙方(签名):________________
电话:________________
__年__月__日
赔偿和解协议书15
甲方(赔偿义务人):
身份证编号:
地址:
乙方(赔偿权利人):
身份证编号:
地址:
乙方于 年月日过街时被甲方骑自行车撞倒,甲方造成乙方腰椎压缩性骨折,报警后,成都交警三分局调节为双方各负一半责任。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:
1、 乙方因甲乙双方过错造成乙方腰椎压缩性骨折,自乙方受 伤之日起截止乙方康复之日由此产生的`医疗费、护理费、营养费、交通费、误工费甲乙双方各负50%的责任。如造成乙方残疾,乙方有权要求甲方负伤残费,需进一步协商解决。
2、经医院检查,治疗方案为:保守疗法,目前经华西附一院急诊科诊断需治疗三个月,需要一个人全天护理,期间护理费:70元/天*90天=6300元人民币。(大写: 人民币)。
3、因甲方造成乙方骨折,尝失劳动能力,退休返聘为蓬安县城东路小学任课教师为:每月工资:1500元/月*3月=4500元人民币。(大写:人民币 )。
4、营养费经甲乙双方协商每天费用为:
5、乙方因甲、乙双方过错造成乙方腰椎压缩性骨折,需复查,由此产生的费用(医疗检查费、护理费、交通费、营养费)由甲、乙双方共同承担,各负责费用的50%。
6、经医院诊断一个月后需复查,如果乙方没有康复迹象,需要进一步治疗甲、乙双方共同承担由此产生的医疗检查费、护理费、交通费、营养费等各负责全部费用的50%。
7、乙方康复事故纠纷就此结束,此协议本协议一式三份,经成都市交警三分局公正,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。交警三分局一份。
甲方签字: 乙方签字: 时间:时间:
见证单位:
附:身份证复印件
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