变更抚养权协议书（精选15篇）
在充满活力，日益开放的今天，用到协议书的地方越来越多，协议书的签订是双方或数方之间权利义务的最好规范。一般协议书是怎么起草的呢？下面是小编为大家整理的变更抚养权协议书，希望能够帮助到大家。
变更抚养权协议书 1
甲方：________________
乙方：________________
甲乙双方在平等、自愿的基础上，经过充分的协商，现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜达成协议如下：_________________
一、被扶养人瞿某，女，现年11岁，协议离婚时由女方抚养，后于______年_____月_____日经过变更由男方抚养至今。
现依据《关于人民法院审理离婚案件处理子女抚养问题的若干具体意见》第五条之规定，十周岁以上未成年子女，愿随另一方生活，该方又有抚养能力的;本协议在尊重甲乙双方及被扶养人意见的前提下达成如下协议。
二、双方协商同意自______年_____月_____日起，女儿瞿雯随女方生活，其抚养权归女方。
三、被扶养人瞿婧雯的抚养费及支付方式
1、抚养费：_________________从______年_____月_____日起由男方每月付给女方456_元作女儿_瞿某_的.抚养费(直至满十八岁周岁)。依据(青海省____年城镇居民人均消费性支出：_________________10955.46元/年)。
2、十八周岁后如考入大学所产生的教育费、医药费、生活费，由男、女方负责(由女方垫付后，凭实际产生的发票双方各承担一半)。
3、男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费汇至女方指定的银行帐号。
四、探视权
1、男方对孩子享有探望权。
2、探望时间及方式：_________________暑假或寒假(在不影响女儿生活、学习的情况下)
3、探望之前，必须先经与女方电话联系。探望期间，要保证孩子的安全及身心健康、愉快。
五、女儿从______年_____月_____日至______年_____月_____日一直由甲方抚养，产生抚养费10万元，已由甲方承担，再不追究乙方支付抚养费，但是如果乙方违反本协议约定或者将女儿送至甲方抚养费，甲方不仅有权追偿______年_____月_____日至______年_____月_____日期间产生的10万抚养费，而且有权要求其支付后期的抚养及教育费。
六、如遇其它未尽事宜或应时事宜，按照一切有利于孩子的原则，互谅互让，协商解决,协商不成诉甲方法院解决。
七、本协议一式叁份，甲、乙双方各一份，一份交派出所办理孩子的户口迁移手续。
八、本协议自双方签字后生效。
甲方：________________乙方：________________
日期：________________日期：________________
变更抚养权协议书 2
甲方：
身份证号码：
电话：
住所：
乙方：
身份证号码：
电话：
住所：
甲、乙双方于______年_____月_____日协议离婚，现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜，在平等、自愿的基础上，经充分的`协商，达成协议如下：
一、被抚养人 ，原由女方抚养。双方协商同意自______年_____月_____日起，被抚养人随女方生活，其抚养权归女方。
二、被扶养人的抚养费及支付方式
1、抚养费： 从 年 月 日______年_____月_____日由女方每月支付_______元作为被抚养人的抚养费(直至满十八周岁)。
2、女方应于每月的1 - 5日前将抚养费汇至女方指定的银行帐号。
三、探望权
1、女方对孩子享有探望权。
2、 探望时间及方式：
3 、探望之前，必须先经与男方电话联系。探望期间，要保证孩子的安全及身心健康、愉快，不得影响孩子的正常生活、学习。
四、如遇其它未尽事宜或应时事宜，按照一切有利于孩子的原则，互谅互让，协商解决。
五、本协议一式叁份，双方签字、经公证处公证后生效，甲、乙双方各执一份，一份交派出所办理孩子的户口迁移手续。
甲方： 乙方：
日期： 日期：
变更抚养权协议书 3
男方：____________，_______年_______月_______日出生，_______族，身份证号码：______________________，住址：________________，联系电话：________________。
女方：____________，_______年_______月_______日出生，_______族，身份证号码：___________________，住址：______________________，联系电话：_________________。
男女双方于_______年_______月_______日协议离婚，为了长女_______的良好成长。现就双方离婚后变更抚养权相关事宜，在平等、自愿的基础上，经充分的协商，达成协议如下：___________
一、 被抚养人：_________，_______年_______月_______日出生，原由女方抚养，双方协商自____年____月____日起，长女_______随男方生活，抚养权归男方。
二、 男方承担_______的全部抚养费用，女方享有探视权。
三、 男女双方同意：对子女在未成年期间造成第三人人身或财产损害的赔偿，由取得子女抚养权一方承担赔偿责任。
四、 本协议签订后，一方不得干预另一方的生活，不得干涉对方恋爱及婚姻，不得向第三方泄露另一方的个人隐私及商业秘密，不得有故意损害另一方名誉的行为，不得以任何理由扰乱对方正常的工作和生活。
五、如一方违反上述约定，扰乱对方的'正常工作与生活，另一方有权要求其承担相应的损害赔偿责任。
六、如遇其他未尽事宜或者需要应时而变事宜，按照一切有利于孩子成长的原则，互谅互让，协商解决。
七、双方承诺对该协议书的字、词、义非常清楚，并愿意完全履行本协议，不存在受到胁迫、欺诈、误解等情形。
八、若本协议部分条款被认定为无效,不影响其它部分的效力。
九、本协议生效后在执行中发生争议的，男女双方应协商解决，若协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院起诉。
十、本协议一式贰份,双方各执壹份,均具同等法律效力,在双方签字后立即生效。
男方：__________________________ 女方：__________________________
______年 ______月 ______日 ______年 ______月 ________日
变更抚养权协议书 4
女方：__________，族，_____年_____月_____日生，身份证号码：__________，住址：__________，联系电话：__________。
男方：__________，族，_____年_____月_____日生，身份证号码：__________，住址：__________，联系电话：__________。
男女双方于_____年_____月_____日办理结婚登记，婚后生有两名女儿，于年9月2日协议离婚，离婚协议中约定婚生女何____、婚生女何雨橦均男方抚养。现双方经协商一致，就婚生女何____的抚养权变更达成如下协议：__________
一、双方共同约定婚生女何雨橦的抚养权归男方，并跟随男方生活;婚生女何____的抚养权归女方，并跟随女方生活。
二、双方无需向对方支付女儿的抚养费。
三、双方抚养孩子期间，另一方有权探望孩子，但应当提前通知对方。一方行使探望权时不得有破坏另一方及孩子正常生活的行为,且探视权必须以有利于子女学习、成长的方式来行使。
四、双方于_____年_____月_____日签订离婚协议中第二条关于子女抚养权、抚养费以及探视权的`约定自本协议签订之日起无效，女方无需支付补偿款人民币__________________元(大写：__________拾万圆整)。
五、双方约定，对子女在未成年期间造成第三人人身或财产损害的赔偿，由取得子女抚养权一方承担赔偿责任。
六、本协议签订后，一方不得干预另一方的生活，不得干涉对方恋爱及婚姻，不得向第三方泄露另一方的个人隐私及商业秘密，不得有故意损害另一方名誉的行为，不得以任何理由扰乱对方正常的工作和生活。
七、如一方违反上述约定，扰乱对方的正常工作与生活，另一方有权要求其赔偿人民币_____元(大写：__________)，并承担相应的损害赔偿责任。
八、双方承诺对该协议书的字、词、义非常清楚，并愿意完全履行本协议，不存在受到胁迫、欺诈、误解等情形。
九、若本协议部分条款被认定为无效,不影响其它部分的效力。
十、本协议生效后在执行中发生争议的，女男双方应协商解决，若协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院起诉。
十一、本协议一式两份,双方各执一份,均具同等法律效力,在双方签字后立即生效。
男方(签字、捺印)：__________女方(签字、捺印)：__________
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
变更抚养权协议书 5
甲方(男方)：____
身份证号：________
住址：________
乙方(女方)：____
身份证号：________
住址：________
双方在平等、自愿的基础上，经过充分的协商，现就双方离婚后变
更子女抚养权等相关事宜达成协议如下：
一、女儿__自____年____月______日起由女方__抚养，直至年满18周岁，其间负责其日常生活、健康和教育等方面的'监护。
二、被抚养人的抚养费及支付方式
1.男方__则每年支付抚养费__元，不承担具体抚养工作。
2.男方应于每年的12月1-5日前将儿子的抚养费汇至女方指定的银行帐号。
三、探视权
1.男方对孩子_____享有探望权。
2.探望时间及方式，没有抚养的一方每个月可以探望一次。
3.探望之前，必须先经与女方电话联系。探望期间，要保证孩子的安全及
身心健康、愉快。
四、如遇其它未尽事宜或应时事宜，按照一切有利于孩子的原则，互谅互让，协商解决。
五、本协议一式叁份，甲、乙双方各一份，一份交派出所办理孩子的户口迁
移手续，户口迁移手续自本协议签订后三个月内办理完毕。
六、本协议自双方签字后生效。
甲方：____
乙方：____
____年____月______日____年____月______日
变更抚养权协议书 6
甲方：_________(女方)
乙方：_________(男方)
甲、乙双方经_________登记双方自愿离婚，现就离婚后对子女_________的抚养事宜达成协议如下：
一、女儿/儿子_________现年_________岁，归_________方抚养。
二、抚养费的确定
1.从_________年_________月_________日起由_________方每月付给_________方_________元作女儿/儿子_________的抚养费(直至十八岁)。
2._________的.学杂费每年甲、乙双方各交一学期(注：甲方交上学期，乙方交下学期，直至交到_________不愿读书为止)。
3._________十六岁后随父随母由自己选择。
三、女儿/儿子_________的医药费，在_________元以内由抚养方先垫付，凭票甲、乙双方各承担一半，超过_________元，由抚养方通知未抚养方，双方共同承担。
四、_________年以前的教育费、医药费、生活费，均已由_________方负责，再不计算。
五、望双方共同遵守，否则一切责任概由违约方负责。
此协议一式贰份，甲、乙双方各一份，此协议签字生效。
甲方(签字)：_________乙方：(签字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
变更抚养权协议书 7
甲方(男方)：______________，男，__________年__________月__________日生，__________族户籍地：_______________身份证号：_______________
乙方(女方)：_______________，女，__________年__________月__________日生，__________族户籍地：_______________身份证号：_______________
甲乙双方在平等、自愿的基础上，经过充分的协商，现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜达成如下协议：
一、被抚养人_______________，男，现年_______________周岁，原由女方_______________抚养。现双方协商同意孩子自_______________年_______________月_______________日起随男方生活，男方负责其日常生活、健康和教育等方面的监护，其抚养权归男方。
二、乙方不负担孩子的任何抚养费用。
三、关于探视权的`规定
1、女方对孩子享有探望权。
2、探望时间及次数：女方每个星期至少可以探望孩子一次。
四、女方日后协助男方办理孩子的户口迁移手续。
五、如遇其它未尽事宜或应时事宜，按照一切有利于孩子健康成长的原则，互谅互让，协商解决。
六、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
七、本协议自双方签字后生效。
甲方：_______________
________年_______月_____日
乙方：_______________
________年_______月_____日
变更抚养权协议书 8
男方：_______，男，______年_____月_____日出生，现住_______。
女方：_______，女，______年_____月_____日出生，现住_______。
男女双方于___年______月结婚，___年___月______日生一女孩，取名。双方于___年___月___日在深圳市南山区婚姻登记机关登记离婚，签订离婚协议书。婚生女孩由女方抚养，男方每月支付抚养费人民币___元。现因双方生活情况发生变化，双方就小孩抚养权问题达成如下协议：
婚生女孩从原来由女方抚养变更为由男方抚养。女方同意女儿随男方移民加拿大。
本协议经双方自愿签署，决不反悔。
男方：______
女方：______
___年______月______日
变更抚养权协议书 9
甲方：朱__(被抚养人之父)。
乙方：苗__(被抚养人之母)。
双方在平等、自愿的基础上，经过充分的协商，现就变更抚养权等相关事宜达成协议如下：
一、朱____自__年__月__日起由乙方抚养，负责其日常生活、健康和教育等方面的监护。
二、被抚养人的'抚养费及支付方式。
1、甲方每月支付抚养费1000元人民币，不承担具体抚养工作。
2、甲方应于协议达成后每月15日前将抚养费汇至乙方指定的银行帐号。
开户姓名：
开户行：
银行账号：
3、上述抚养费仅作日常生活开支，如遇孩子住院治疗、大病医疗、上学教育费用等大项开支，甲乙双方凭票据平等分担。
4、甲方抚养费应支付至被抚养人独立生活为止。若孩子在校就读，仍无法独立生活，且其收入无法维持当地实际生活水平，甲方仍须承担抚养费直至被抚养人大学毕业。
5、由于被抚养人年龄尚小，如协议达成后，客观情况发生重大变化，双方可协议变更抚养费数额。
三、探视权。
1.甲方对孩子享有探望权。
2.探望时间及方式，应与乙方提前联系。
四、如遇其它未尽事宜，按照一切有利于孩子的原则，互谅互让，协商解决，协商不成，可到被抚养人所在地法院提起诉讼。
五、本协议一式两份，甲、乙双方各一份。
六、本协议自双方签字后生效。
甲方：
乙方：
______年_____月_____日
变更抚养权协议书 10
甲方：年龄、性别、出生年月、住址、身份证号、工作单位
乙方：年龄、性别、出生年月、住址、身份证号、工作单位
甲乙双方本着对孩子负责的态度，两人经协商同意，决定变更孩子抚养权，将孩子交由甲（乙）抚养，并达成如下协议：
1、抚养权变更后，孩子由甲（乙）方抚养，直至年满18周岁，负责其日常生活、健康和教育等方面的监护。18周岁以后，孩子可以自由选择随父、随母生活。
2、抚养权变更后，甲（乙）方每月支付抚养费________________元，不承担具体抚养工作，直至十八岁。十八岁后，孩子上学期间的抚养费，甲（乙）方仍应承担。抚养费随着孩子的年龄增长、物价的`上涨，应适当的增加，具体由双方另行协商。
3、抚养权变更后，甲（乙）方享有探望权，甲（乙）方每半年可以探望一次。
4、抚养权变更后，孩子开始上学，产生的学杂费等相关教育费用，每年甲乙双方各交一学期(注：甲方上期，乙方交下期)，直至交到孩子终止求学。
5、抚养权变更后，孩子的医药费，凭相关发票，甲、乙双方各承担一半.
6、以上所列各项，甲、乙双方完全同意。
甲方签名： 乙方签名：
____年____月____日 ____年____月____日
变更抚养权协议书 11
甲方（男方）：__________身份证号：__________
乙方（女方）：__________身份证号：__________
被抚养人（女儿）：__________现年__________周岁
鉴于：甲乙双方于__________年__________月__________日签订《离婚协议》，并办理离婚手续。原离婚协议中约定被扶养人抚养权归甲方所有，随甲方生活。现因男方经济状况恶化，无力继续抚养被扶养人，为保障被抚养人能够健康快乐成长、获得更好的教育资源，甲乙双方在平等、自愿、充分协商的基础上，同意签订变更抚养权协议，将被扶养人的抚养权由甲方变更为乙方。具体内容如下。
第一条被抚养人，原离婚协议约定由甲方抚养。双方协商自__________年__________月__________日起，变更为随乙方生活，其抚养权归乙方所有。
第二条自__________年__________月__________日起由甲方每月付给乙方__________元作为被抚养人的抚养费，直至其年满十八周岁。
第三条自__________年__________月__________日起，甲方同意为被抚养人开立一银行账户（银行账号：__________开户行：__________），每年存入此银行账户的金额不低于__________万元作为被扶养人的教育基金，此教育基金可用于支付被抚养人大学（本科/专科/高职）读书期间的学费或生活费。
第四条甲方同意为另行被抚养人存储不低于__________万元的费用，待被扶养人年满18周岁后支付给被扶养人，作为被扶养人出嫁时的.嫁妆或由被扶养人年满18周岁后自行支配。
第五条被扶养人的就读小学、初中、高中期间的学杂费（含书本费、课外培训费等一切费用），由甲、乙双方共同承担，具体承担金额、比例及支付方式等，由甲乙双方另行协商确定。
第六条被扶养人年满十八周岁后可自主选择随甲方或乙方生活，甲乙双方均不得干涉。
第七条甲方有权探望被扶养人。探望时间及方式由甲乙双方自行协商确定，甲方每次探望之前，必须先与乙方电话沟通确认，未经乙方确认不得私自探望被扶养人或私自带被扶养人外出。探望期间，要保证被扶养人的安全及身心健康、愉快。原则上甲方每月探望次数不低于1次。
第八条如遇其他未尽事宜，按照一切有利于被抚养人成长的原则，互谅互让，协商解决。协商不成，双方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
第九条本协议一式三份，甲乙双方各执一份，一份交派出所办理被扶养人的户口迁移手续，户口迁移手续自本协议签订后三个月内办理完毕。
第十条本协议自双方签字后生效。
甲方（签字）：__________乙方（签字）：__________
日期：__________日期：__________
变更抚养权协议书 12
甲方(男方)：________
乙方(女方)：________
根据《中华人民共和国民法典》及其他法律法规，甲乙双方在平等、自愿的基础上，经过充分的协商，现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜达成协议如下：
第一条、甲乙双方在婚后育有_______(儿子/女儿)，现年_______岁。
第二条、夫妻离婚后，孩子自_______年_______月_______日起由_______抚养，直至年满18周岁，其间负责其日常生活、健康和教育等方面的监护。
第三条、甲乙双方约定_______从_______年_______月_______日起每月应支付_______元作为孩子的.抚养费，不承担具体抚养工作，直至十八周岁。十八周岁后，孩子上学期间的抚养费，甲方仍应承担。
第四条、孩子开始上学，产生的学杂费等相关教育费用，每年甲乙双方各交一学期(注：甲方上期，乙方交下期)，直至交到孩子不读书为止。
第五条、孩子的医药费，在_______元以内由_______(抚养方)先垫付，凭相关发票，甲、乙双方各承担一半，超过_______元，由_______(抚养方)通知_______(未抚养方)，双方共同承担。
第六条、在孩子十六周岁后随父随母由自己选择。
第七条、_______(未抚养方)应于每月_______日将孩子的抚养费汇至_______(抚养方)指定的银行帐号。
第八条、_______(未抚养方)对孩子享有探望权。甲乙双方约定每个月可以探望一次，具体时间和方式由双方协商。
第九条、_______(未抚养方)探望孩子之前，必须先经与女方电话联系。探望期间，要保证孩子的安全及身心健康、愉快。
第十条、如遇其它未尽事宜或应时事宜，按照一切有利于孩子的原则，互谅互让，协商解决。
第十一条、第九条、因本协议而引起的纠纷，经协商或调解不能解决的，甲乙任何一方均有权在甲方所在地提起仲裁或者诉讼。
风险告知：关于争议解决方式的约定，可以选择到有管辖权法院诉讼或者选择仲裁,二者的本质区别是若约定仲裁解决仲裁一裁终局,约定向法院提起诉讼两审终审。
第十二条、本协议未尽事宜，甲、乙双方可另行订立补充条款或补充协议。补充条款或补充协议以及本协议的附件均为本协议不可分割的部分。
第十三条、本协议自甲乙双方签订之起生效。
第十四条、协议的任何修改或补充，只有在双方授权代表签字后生效，并成为本协议不可分割的组成部分，与本协议具有同等法律效力。
第十五条、本协议一式叁份，甲、乙双方各一份，一份交派出所办理孩子的户口迁移手续，户口迁移手续自本协议签订后三个月内办理完毕。
第十六条、以上协议望双方共同遵守，否则一切责任概由违约方负责。
甲方：_______________乙方：_______________
_________年____月____日_________年____月____日
变更抚养权协议书 13
甲方（男方）：________ 乙方（女方）：________
身份证号：__________ 身份证号：__________
住址：______________ 住址：______________
甲乙双方本着对孩子负责地态度，两人经协商同意，决定变更孩子抚养权，将孩子交由_________抚养，并达成如下协议：
一、甲乙双方在婚后育有_______（儿子/女儿），现年_______岁。
二、夫妻离婚后，孩子自________年_______月_______日起由_______抚养，直至年满18周岁，其间负责其日常生活、健康和教育等方面的监护。
三、甲乙双方商定_______从__________年_______月_______日起每月应支付_______元作为孩子的抚养费，不承担具体抚养工作，直至十八周岁。十八周岁后，孩子上学期间的抚养费，甲方仍应承担。 四、孩子开始上学，产生的学杂费等相关教育费用，每年甲乙双方各交一学期（注：甲方上期，乙方交下期），直至交到孩子不读书为止。
五、孩子的医药费，在_______元以内由_______（抚养方）先垫付，凭相关发票，甲、乙双方各承担一半，超过_______元，由_______（抚养方）通知_______（未抚养方），双方共同承担。
六、在孩子十六周岁后随父随母由自己选择。
七、_______（未抚养方）应于每月_______日将孩子的抚养费汇至_______（抚养方）指定的银行账号。 八、_______（未抚养方）对孩子享有探望权。甲乙双方商定每一个月可以探望一次，具体时间和方式由双方协商。
九、_______（未抚养方）探望孩子之前，必需先经与女方电话联系。探望期间，要保证孩子的'安全及身心健康、愉快。
十、如遇其它未尽事宜或应时事宜，按照全部有利于孩子的原则，互谅互让，协商解决。
十一、因本协议而引起的纠纷，经协商或调解不能解决的，甲乙任何一方均有权在_______提起仲裁或者诉讼。
十二、本协议一式叁份，双方签名后生效，甲、乙双方各执一份，一份交派出所办理孩子的户口迁徙手续。
十三、以上协议望双方共同遵守，否则全部责任概由违约方负责。
甲方：_______________
______年_____月_____日
乙方：_______________
______年_____月_____日
变更抚养权协议书 14
甲方(男方)： _______
联系方式：______
乙方(女方)：________
联系方式：______
第1条 被扶养人(基本信息)
__________， 现年_____岁，原由男方抚养。双方协商同意自 _____年 _____月 _____日起， 随女方生活，其抚养权归女方。随同女方生活，由女方负责孩子抚养和日常生活起居。
第2条 被扶养人的抚养费及支付方式。
2.1 抚养费：______从 _____年 _____月 _____日起由男方每月付给付女方人民币__________元(大写：___________元)作为孩子__________的抚养费(直至孩子大学毕业可独立生活为止)。教育费，医疗费等大额费用在产生后由男女方协议分担。
2.2男方抚养费以转账的方式至女方指定的'。
2.3抚养费约定每半年一付。
第3条 探视权。
3.1男方对孩子享有探望权。
3.2 探望时间：______孩子的寒暑假期间。
3.3 探望之前，必须先经与女方电话联系，取得女方同意。探望期间，要保证孩子的安全及身心健康、愉快，不得影响孩子的正常生活、学习。
第4条 附则。
1.如遇其它未尽事宜或应时事宜，按照一切有利于孩子的原则，互谅互让，协商解决。
2.本合同一式贰份，双方签字后生效，甲、乙双方各执 壹份。
甲方(签字)：______
签署时间：_________年_____月____日
乙方(签字)：_____
签署时间：_________年_____月_____日
变更抚养权协议书 15
甲方：____________(男方基本信息)
身份证号：____________
电话：____________
住所：____________
乙方：____________(女方基本信息)
身份证号：____________
电话：____________
住所：____________
甲、乙双方于______年_____月_____日协议离婚，现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜，在平等、自愿的基础上，经充分的协商，达成协议如下：
一、被抚养人(基本信息)，原由男方抚养。双方协商同意自______年_____月_____日起，儿子随女方生活，其抚养权归女方。
二、被抚养人的抚养费及支付方式：
1、抚养费：从______年_____月_____日起由男方每月付给元作为孩子的抚养费(直至满十八周岁)
2、男方应于每月的1-5日将抚养费汇至女方指定的银行帐号
三、探视权：
1、男方对孩子享有探视权。
2、探视时间及方式：
3、探视之前，必须先经与女方电话联系。探视期间，要保证孩子的安全及身心健康、愉快，不得影响孩子的.正常生活、学习
四、如遇其它未尽事宜或应时事宜，按照一切有利于孩子的原则，互谅互让，协商解决，协商不成的可向任意一方所在地法院起诉。
五、本协议一式叁份，双方签字后生效，甲、乙双方各执一份，剩余一份交派出所办理孩子的户口迁移手续。
甲方：____________ 乙方：____________
日期：____________ 日期：____________
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