赔偿协议书优选【15篇】
在快速变化和不断变革的今天，协议使用的情况越来越多，签订签订协议是最有效的法律依据之一。协议到底怎么写才合适呢？下面是小编精心整理的赔偿协议书，欢迎大家分享。
赔偿协议书1
甲方： 有限公司(以下简称甲方)
乙方： (以下简称乙方) 身份证号码：
乙方在甲方公司任职其间，于 年 月 日发生工伤，后经劳动能力鉴定部门确认为 级工伤伤残，现经乙方提出申请，双方劳动关系自 年 月 日起解除，根据国家《工伤保险条例》及其他相关法律规定，甲、乙双方在平等协商的`基础上，就此次事故乙方的工伤待遇支付事宜，自愿达成如下协议：
一. 【医疗费用】：总计 元，其中甲方已支付 元，待支付 元。
二、【误工费】：总计 元，其中甲方已支付 元，待支付 元。
三、【一次性伤残补助金】：总计 元，(其中由社保基金承担 元，甲方承担 元)。 甲方已支付
四、【一次性工伤医疗补助金】：总计 元，(其中由社保基金承担 元，甲方承担 元)。 甲方已支付
五、【一次性伤残就业补助金】：总计 元，其中甲方已支付 元，待支付 元。
六、其他项目
七、上述项目总计 元(人民币大写 元)。甲方承担 元，已支付 元，待支付 元(人民币大写 元)，双方在签订协议后 天内，甲方一次性向乙方支付所余款项。
八、支付方式：
电汇/转账： 元(人民币大写 元)(注意：超过1万的不允许以现金方式) 乙方开户行： 乙方银行账户 。
乙方已完全知悉有关工伤待遇的相关法律规定，双方签定本协议并于甲方给付结束后，乙方同意放弃向甲方主张任何工伤赔偿及其他相关诉讼权利，乙方与甲方之间亦无其他任何债权债务关系。
以上协议符合有关法律规定，双方当事人签字后，即具有法律效力。
本协议一式三份，甲方两份，乙方一份。
甲方(公章)： 乙方：
身份证号：
年 月 日 年 月 日
赔偿协议书2
甲方：______________________
乙方：______________________
法定代表人：______________________
职务：______________________
丙方：______________________
身份证号码：______________________
甲方_____之妻_____系乙方工人，因工作原因于___________年___________月___________日发生工伤事故，因医治无效于___________年___________月___________日死亡。为妥善解决_____死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：
一、丧葬事宜：
甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。（全部救治费用已由乙方支付。）。
二、赔偿金额：
乙方向甲方之_____支付赔偿金壹万元；向甲方之_____、_____支付赔偿金捌万陆仟元。除承担上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。
三、付款期限：
年月日前支付_____、_____剩余全部赔偿金叁万陆仟元。
四、违约责任：
1、乙方迟延付款的'，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。
五、担保条款：
丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。
甲方签字：______________________乙方签字盖章：______________________丙方：______________________
时间：______________________时间：_____________________时间：______________________
赔偿协议书3
甲方：
乙方： 男（女)， 出生日期： 年 月 日 ， 身份证号码：
乙方 年 月 日到甲方工作，乙方与 年 月 日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现已康复出院。 年 月 日乙方经劳动能力鉴定构成 级伤残。
本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方解除劳动关系一事，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及青岛市的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：
第一、 双方完全理解和认知本协议存在的`风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明;
第二、鉴于该职工因工伤残拾级，根据《工伤保险条例》及青岛市的有关法规，公司决定向其支付如下工伤保险待遇：
（1）一次性工伤医疗补助金（18个月青岛市上年度职工月平均工资）
（2）一次性 伤残就业补助金（30个月青岛市上年度职工月平均工资）
（3）其他各项费用
合计应支付： 元
第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜;
第四、本协议生效后，双方解除劳动关系;
第五、本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利;
第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利。
第八、本协议一式两份，双方各持一份;
第九、本协议自双方签字或盖章之日起生效。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
赔偿协议书4
甲方：
身份证号码：
乙方：
身份证号码：
死亡原因：
直系亲属：姓名，身份证
为妥善处理xxx死亡的善后事宜，依据相关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：
一、甲方一次性赔偿乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、死亡赔偿金等等共计人民币xx元
二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方x万元赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结xxx的`死亡赔偿纷争，自愿放弃基于xxx死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。
三、本协议签订后，乙方及其近亲属不得再就xxx赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议;不得要求甲方将死者xxx的尸体运回xx省xx市，而应就地在殡仪馆进行火化处理;如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。
四、付款方式和付款时间
甲方于7月18日前支付乙方全部赔偿金x万壹元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。
五、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配;如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
六、乙方同意出具授权委托书和提供相关有效资料给甲方，将死者务工期间雇主为其投保的保险受让权利全部转让给甲方(即归甲方所有)并保证不持异议。(如果是因为工伤死亡)
本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生效力，协议一式三份，甲方执两份，乙方执一份。
甲方：乙方：
签订时间：
赔偿协议书5
甲方：________________
地址：________________
法定代表：________________，职务：________________
乙方：_______，男，出生年月日：________________，身份证号码：________________，身份证地址：________________
___________年______月___________日，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果左手小指受到伤害。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。乙方工伤医疗期届满后，经劳动能力鉴定有关部门依法鉴定为“拾级伤残”。(附鉴定报告)
鉴于乙方主动提出要求与甲方解除劳动合同关系。为此，甲方也尊重其意愿，同意终止与乙方的劳动合同关系。双方协定自____________年______月_________日起，终止劳动合同关系。双方现依法就“乙方工伤伤残赔偿”达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守：
第一条：乙方因公受伤应享有的'工伤待遇为：________________
1、“一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金”工伤待遇为人民___________元。
2、一次性伤残补助金为___________元。
合计：___________元(大写：________________________元整)。
第二条：甲、乙双方友好协商，由甲方一次性支付乙方___________元，双方权利义务终结。乙方收到上述款项后应出具收款凭据，否则甲方有权拒绝支付。
第三条：本协议签订后，乙方不得再向甲方主张其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的任何权利，双方之间无其他纠葛。
第四条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向相关部门备案一份。
用人单位(甲方)：________________(盖章)
劳动者(乙方)：________________(签字)
代表：________________(签字)
签署日期：_____年______月______日
赔偿协议书6
甲方：_______________
乙方：_______________
乙方于20______年___月___日在甲方经营的______发生意外受伤事件，依据有关法律法规，双方本着平等协商、互谅互让的`原则，经协商达成协议如下：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金及其他费用合计人民币_____________________元整（￥____________元）
二、上述费用支付给乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用。
三、甲方履行付款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
四、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
六、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
七、本协议书一式______份，双方各执___份，经双方当事人签字或捺指印后生效。
甲方（签章）：____________乙方（签章）：______
联系电话：________________________联系电话：______________________________
20______年______月___日20______年______月___日
赔偿协议书7
甲方：郑州交通运输集团有限责任公司
乙方：性别：年龄：身份证号：联系方式：住址：经双方协商同意，协议如下：年月日，当事人郑州交通运输集团有限责任公司号客车在发生交通事故。造成在事故中，经双方协商同意，由代表郑州交通运输集团有限责任公司一次性赔偿当事人元整（凭票据支付）。此事故一次性解决，今后双方互不追究。
甲方签章：
乙方签章：
__年__月__日
赔偿协议书8
合同编号：132856
甲方：XXX（赔偿人姓名）
乙方：XXX（受偿人姓名）
甲乙双方就发生于________年____月____日的甲将乙打伤的民事赔偿一事，达成以下协议：
一、就此事，甲向乙赔偿人民币XXXXXX元（大写），其中包括：医疗费：XXXX元，误工费：XXXX元，护理费：XXXX元，住院伙食补助费：XXX元，交通费：XXX元，伤残赔偿金：XXXXX元，被扶养人生活费：XXXXX元，后续治疗费：XXXX元。
二、以上赔偿，定于________年____月____日前，由甲方一次性支付给乙方。甲方付清以上赔偿款项后，乙方不再就此问题向法院提起刑事附带民事诉讼。
三、本协议书自双方当事人签字后生效。如果甲方到时不能付清此赔偿款项，则本协议作废。
四、本协议书一项两份，甲乙双方各执一份。
甲方（签字）乙方（签字）
________年____月____日
赔偿协议书9
肇事方：________________运输有限公司(以下简称甲方)
受损方：_________________车主(以下简称乙方)
受损方：________________(以下简称丙方)
主持调解方：___________________公安局交通警察大队
事情经过：____________年____________月____________日____________时许，甲方车辆在____________省____________市向__________________方向路过_____________县_____________乡路段时与乙方车辆会车时相撞，驾驶员_____________、乘坐人员_____________受伤，双方车辆受损的交通事故。当晚，甲方立即将乙方送至_____________医院紧急救治，并住院治疗。后经_____________县交警大队认定甲方为全部责任，乙方无责任，乘坐人员_______________无责。
____________年____________月乙方都治愈出院。经咨询专业人员乙方的损伤都没有伤残等级。双方友好协商，并经交警队主持调解，双方协商同意，就相关赔偿事宜协议如下：
一.对乙方赔偿明细及数额
1.乙方住院期间医疗等费用全部由甲方承担共计：________________。
2.乙方住院伙食补助费共计____________日，住伙补为____________元/日。
3.乙方营养费共计____________元，营养费____________元/日。
4.乙方误工费共计费____________元/日。
5.交通费用共计____________元，
6.住宿费为__________________元，
7.乙方_____________小车修理费用共计____________元,其中车辆的修理费用____________元，施救拖车费用为____________元。
8.其他：住院护理费共计____________元，_____________为护理____________天工____________元/日。
以上合计为____________元。
二、对丙方的'赔偿及明细
1.丙方_____________住院期间医疗等费用全部由甲方承担共计：________________，票据____________张。
2.丙方住院伙食补助费共计伙补为_____________住院____________元/日。
3.丙方营养费共____________计元，日为____________元，营养费____________元/日)。
4.丙方误工费共____________计,____________元/天。
5.交通费用共计____________元，
6.护理费共计____________元，_____________护理____________天____________元/日。
7.其他：以上合计为____________元。
三、赔偿履行
1._____________公安交警大队监督甲乙丙双方及时履行本协议。
2.甲方应在本协议生效之日向乙方支付赔偿金____________元，其中交警大队保证金代为转付____________元，剩余款项____________元，甲方现金支付交警队，乙方出具收条，支付上述金额后乙方不得在提出任何请求。
四、乙方按照赔偿明细提供住院票据、误工证明、交通费票据、车辆的拖车费、修理费票据。
五、本协议自双方签章之日起生效。
六、本协议一式______份，甲方持______份，乙方持______份，交警大队备案______份。
甲方(签章)：________________乙方(签字)：________________
代表人：________________丙方：_______________________
___________年___________月___________日___________年___________月___________日
赔偿协议书10
协议书编号：
兹有：用人单位_____(以下简称甲方)，与其单位职工_____(□男□女，______年________月________日出生，身份证号码：_____，户籍地址：__________，籍贯：_____ 。)
_____(以下简称乙方)自_____年_____月_____日起开始发生劳动合同关系。
___________年________月________日_____分，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果__________受到伤害_____ 。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的'所有医疗、护理及其他相关费用。
_____年_____月_____日，_____劳动和社会保障分局依法出具了《工伤认定决定书》。乙方工伤医疗期届满后，_____年_____月_____日经无锡市劳动能力鉴定委员会依法鉴定为劳动功能障碍(伤残)_____级。并于_____年_____月_____日送达《无锡市劳动能力鉴定结论》至乙方。乙方对其鉴定结论无异议，决定不申请重新鉴定基于乙方主动提出要求，继续留职公司原部门工作。为此，甲方也尊重其意愿，并对其原就职职位与现就职职位作考量，结果为乙方能继续胜任原职位工作。因此，双方协定_____劳动合同关系。双方现依法就乙方劳动功能障碍(伤残)_____级补偿达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。
第一条：乙方确认：在签署本协议前，甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、
护理及其他相关费用。
第二条：甲方于本协议签署之日起三日内，一次性支付_____工伤待遇，该款项之金额合计为(RMB)_____元(_____仟_____佰_____拾_____整)。乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。
第三条：乙方同意在劳动合同期满或本人提出解除劳动合同关系时，甲方一次性支付工伤待遇，该款项之金额合计为(RMB)_____元_____( _____万____仟______佰_____拾_____元_____角_____分)，乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。
第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可
获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他纠葛。
第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向有关部门备案一份。
用人单位(甲方)：
代表：(签字) 签署日期：______年________月________日
劳动者(乙方)：(签字) 签署日期：______年________月________日
赔偿协议书11
甲方：_________
乙方：_________
甲、乙双方就乙方在20____年____月____日上班时间受伤补偿事宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协议：
一、受伤事实确认：
20____年____月____日乙方在甲方生产场所作业时，在5米高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未采取任何安全措施，致使乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处：
1、左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到影响，
2、左手桡骨粉碎性骨折，术后恢复好之后，左手力量受到影响，不能做重活，
3、左腿髋臼骨折，恢复好之后，行动受到影响，严重影响工作和生活自理潜力，
4、左侧骨盆骨折，恢复之后对正常行动产生必须的影响，
5、左脚第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生必须的障碍。
甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。
二、甲方在治疗期间
第一时间垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时间送往医院进行治疗，让乙方的伤情及时得到控制，让乙方家属急切的情绪得到宽慰。本着友好协商的原则甲乙双方达成以下协议，支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。双方协商一致，依据、：《工伤保险条例》、《省工伤保险实施办法》、《____省工伤职工配置辅助器具管理暂行办法》、《劳动潜力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等行政法规和法律文件达成以下赔偿资料。
三、医疗费
1、法律依据：《工伤保险条例》第30条第3款。治疗工伤所需费用贴合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。
2、包括：住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。因乙方身体多处骨折，年龄较大，恢复期间及恢复后由此次工伤引起的并发症和对身体带来的负面作用进行治疗和康复，中间产生的费用由甲方负责。并且甲方先行垫付治疗和康复费用。
2、伤残补助金、乙方在受伤恢复后由于伤情带来的'身体和精神上的创伤对乙方以后的工作和生活带来不可估量的负面影响，乙方需要甲方支付伤残补助金，补助标准(原工资的85%)补助期限25个月44625元。
3、生活护理费，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根据相关法律法规向甲方提出生活护理费用，直至乙方年满60周岁。
4、停工留薪期盼
a、停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付;
b、停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇;
c、计算初始日期，________年____月____日
d、计算标准月薪2100元
e、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责;
f、停工留薪期内因工伤导致死亡的，按因工死亡处理享受全部的工亡待遇
四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，除协议所列资料乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。
五、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。
甲方：_________
乙方：_________
____年____月____日
赔偿协议书12
语音内容：_______
甲方：_______
乙方：_______
我家孩子______________于______________年______________月______________日在______________地被同学______________碰到摔断牙齿，后入______________医院治疗，现已治疗终结，双方家长本着平等协商的原则，经协商达成协议如下：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方孩子医疗费及其他费用合计人民币_______元整(￥ _______元)。
二、上述费用支付给乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用、或主张其他权利。
三、本协议为双方平等、自愿协商之结果，不存在欺诈、胁迫情形，是双方真实意思表示。
四、本协议签订时，甲方即向乙方一次性付清赔偿款;
五、本协议为一次性终结处理协议，协议一经签订，即对双方产生拘束力，任何一方不得反悔
六、本协议书壹式贰份，双方各执壹份，具同等效力。
七、本协议经双方当事人签字或捺指印后生效。
甲方：(盖章)_______
乙方：(盖章)_______
日期：______________年______________月______________日
赔偿协议书13
甲方：×××医院
乙方：××××（患者或其家属）
鉴于患者**曾于*年*月*日至*年*月*日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据相关法律的规定，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条 补偿项目及计算方法；
甲方同意向乙方补偿下述款项：
医疗费：
交通费：
住院伙食补助费：
残疾赔偿金：
死亡赔偿金：
后续治疗费：
残疾辅助器具费：
精神损害赔偿金：
其他：
第二条 甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第一条规定的款项；
第三条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的.全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据；
第四条 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章之日起生效。
甲方：乙方：
年 月日 年 月日
赔偿协议书14
协议人：
甲方：
乙方：
乙方于 年 月 日在 甲 处借数码相机使用，后通过公司的老板归还，但甲方发现自己存在数码相机里的个人资料全部丢失，因为资料对甲方特别重要，里面是甲方存的'个人简历、照片等资料，乙方对甲方的经济造成损失，甲、乙双方对此事实予以确认。根据《中华人民共和国民法通则》第八十五条第一款之规定，乙方应依法承担民事责任。
经甲、乙双方协商一致，乙方通过支付赔偿金的方式承担民事责任。
乙方向甲方支付赔偿金总额为人民币： 元。
乙方应在本协议生效之日起 日内向甲方支付赔偿金。支付赔偿金方式为 。
本协议一式二份，甲、乙各执一份。
其他责任：乙方支付上述款项后甲方无其他的义务，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求。
协议文本：本协议一式三份，甲乙双方各执一份。另一份由甲方法律顾问备档。
本协议自甲、乙双方签字之日起生效。
甲方：（签字） 乙方：（签字）
代理人：（签字） 代理人：（签字）
见证人：（签字）
代理人声明：
本人已仔细阅读过本协议内容，并自愿签署本声明。
本人受乙方委托，代表乙方签定本协议，本人对该代理行为负责。
本人保证本声明是本人真实意思的表示。
代理人签字：
年 月 日 年 月 日
赔偿协议书15
甲方公章
经办人（签名）
乙方：_________年____月____日
甲方：
乙方：
甲方在业务及住房房顶因严重漏水需维修，乙方自愿承包，经甲乙双方协商，本着公平合理的原则，协商签订维修合同如下：
一、维修地点：龙溪卫生院业务用房及住房房顶。维修面积以实际验收测量为准。
二、维修要求：采用806橡胶材料，三油两布。
三、保质时间：十年。
四、承包方式和价格：乙方房屋维修实行承包负责制，劳动力由乙方自行聘用和发放劳资，价格：元/平方，垃圾清理元/平方（含各项税收）。
五、付款方式：验收合格后支付工程总金额的`90%，其余10%作为保证金，1年后无工程质量问题发生予付清。
五、维修质量要求及其他约定事项。
1、保证十年以内不得出现漏水现象，如有发生由乙方负责维修。
2、乙方自签订之日起10天内必须按甲方要求开工。
六、劳动管理和安全生产：
1、乙方所聘劳力与乙方发生劳务关系，与甲方不存在关系。
2、乙方必须严格遵守生产安全操作规程，如出现大、小安全事故，乙方自行承担，概与甲方无关。
七、此合同任务必须在方案确定。
五、维修费用：
六、维修工程完成后，经甲方验收合格后，按照公司工程付款流程支付工程款。
七、保修条款：在国家规定的质保期限内出现质量问题仍由乙方维修。
八、其他未尽事宜，双方友好协商解决。（亲子活动安全协议书）
九、本合同经甲乙双方协商签字后生效，合同一式三份，甲乙双方各执一份，公司备案一份。
乙方签字：
联系方式：
甲方签字：
工程师：
联系方式：
项目管理部经理：
工程管理部副经理：
工程管理部经理：
分管副总：
20___________年____月____日
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