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科室医疗质量检查内容
医疗质量自查报告范文【1】
根据XXX卫生局关于开展“三好一满意”活动医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下：
一、存在问题：
(一)某些医疗管理制度还有落实不到位
个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。
(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的现象
个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素;围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。
(三)住院病历书写中还存在的问题。
1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。
2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。
医疗质量自查报告4篇医疗质量自查报告4篇
3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
二、整改措施：
(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
(二)加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。
3、加强病案质量的管理。
在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。
4、进一步加强医院感染的监控。
严格执行各项医院感染管理制度。进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节发挥医院感染管理委员会的职责，积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。
5、进一步加强抗菌药物的使用管理。
根据《转发关于印发广东省抗菌药物临床应用管理指导意见》的文件精神，成立我院《抗菌药物临床使用管理小组》组织，严格开展抗菌药物临床使用管理工作，注重监控围手术期预防用药情况。进一步落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，保证制度的落实，提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。
(三)进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。
根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
综合医院评审细则对应的检查项目【2】
第一节 基础及环节医疗质量(公共部分)
一、医疗质量管理与持续改进
1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，
手术科室需要定期分析手术质量，有记录。(组织体系中需注明医疗小组责任)
------------4.1.1.3
2、有医疗关键环节(如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作
等)、重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新
生儿病房等)医疗质量管理标准与措施--------4.2.1.2
3、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度(其中疑难病例讨论体现多学科综合诊
疗)-------4.2.2.1;4.2.2.2
4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。----4.2.2.3
5、医疗风险管理(目的是防范不良事件发生)---------预案、培训、八大防范措施，不良事
件报告、处理;(加分项)-------4.2.4.3(针对科室)
6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理(未
完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理)------3.6.1;3.9.3.1
二、住院质量管理
1、入院评估、住院期间评估、出院评估-------4.5.1.1
2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-------4.5.2.2
3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组
长审核--------4.5.3.2,4.5.3.1
4、随访制度落实情况。--------4.5.6.1;4.5.6.2
5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---4.5.7.4
6、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30天的
患者管理登记表》--------4.5.7.5
三、手术医疗质量管理
1、手术医师授权、执行情况------4.6.1.1
2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。----4.6.2
3、术前知情同意-----4.6.3
4、重大手术审批、急诊手术管理、流程(及时、安全)------4.6.4
5、手术记录及术后首次病程及时、完整----4.6.6.1
6、离体组织必须病理检查--------4.6.6.2
7、合理术后医疗、护理、病情评估-------4.6.7.1
8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位-----4.6.7.2
9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体
系。-----------4.6.8.3
第二节 医务处质控指标
一、院、科质控数据库能提取与以下内容相关的数据
围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、急危重症管理、
医疗护理缺陷与纠纷(不良事件?)等--------4.2.7.1
二、临床路径监测指标
平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症-------4.4.4.1
三、医院对全部科室的质控指标：------------4.5.7.2 (具体计算方法见第七章)
A:住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等;
B:患者安全类指标(HQMS需细化到科室);
C:单病种质量监测定期分析持续改进。-------------- -检查方法4.4.6.1，第38页，+第七章;
D:合理用药监测指标(HQMS需细化到科室);
E:医院感染控制质量监测指标(HQMS需细化到科室)
四、手术科室质控指标：----4.6.8.2(具体计算方法见第七章)
(1)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数;
(2)手术后并发症例数;
(3)手术后感染例数;(第七章院感：术后感染率?院感提供，我科督促整改)
(4)围术期预防性抗菌药的使用(手术预防用抗菌药?药剂科提供，我科督促整改)。
(5)单病种过程(核心)质量管理的病种。
五、三甲评审中监测指标：(除单病种外，其他为每季度、每年统计分析)(全院总指标)
(一)住院患者医疗质量与安全监测指标
1、住院重点疾病：
总例数、死亡例数、2 周与1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
2、住院重点手术：
总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。
3、麻醉
4、手术并发症与患者安全指标
(二)单病种质控指标()
(三)ICU监测指标
六、其他专科性指标：
1、急诊科-------4.8.6.2
2、精神科---------4.14.6.2
3、血液净化(肾内)--------4.22.7.2
4、介入(DSA室相关科室皆查)-----------4.21.6.2
5、中医科---------4.11.4.1
第三节 质控相关专项检查与他科协作
一、医疗技术管理-----------准入审核、年度单项检查。------------4.3
主要针对第一类、二、三类医疗技术，高风险医疗技术开展是否完成伦理审核、开展情况，
人员资质，参照《临床新技术、新项目准入及医疗技术分类管理制度》进行质量管理
二、与病理科、输血科、疼痛科、药剂科、院感科开展协作检查质控。
第四节 医疗质量控制职能部门
(医务处或质控处)资料(公共部分)
主要任务为“督导临床及相关部门完成医疗质量各项指标的考核，督促持续改进，有检查记录、分析、反馈、指导、再检查、改进记录”。
所以医疗质量管理部门最重要的一块工作是“落实对临床全部考核内容的检查、分析、指导，体现持续改进，遵循PDCA流程管理”。
故对临床的检查指标的分析、反馈即是质控办的工作内容，其余还需做好以下工作。
一、医疗质量管理与持续改进
1、医院质控体系：履行指导、检查、考核、评价和监督职能，持续改进，有记录。------------4.1.1;
4.1.2
2、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施--------4.2.1.1
3、制定全面医疗制度，对核心制度的执行情况有督导检查与整改，体现持续改进4.2.2.
4、督促继教科完成“三基”考核，100%合格。
5、患者安全管理中，督促相关部门、科室妥善处理与医疗相关的一切不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理(建议绑定职能部门和当事科室责任)------3.6.1;4.2.4.2
6、有全员质量与安全教育和培训--------4.2.6.1
7、建立医疗质量控制、安全管理信息数据库------4.2.7.1
二、医疗技术管理
1、医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求------4.3.1.1
2、医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作------4.3.1.2(新技术伦理审核没做?)
3、医疗技术管理制度：含“检查方法”中6条内容P24---4.3.2.1
4、医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录--------4.3.2.1
5、二、三类技术审批文件------------4.3.2.1
6、医疗技术管理档案资料完整：
A、各类医疗技术审批记录、开展情况、上级批文、上报文档------4321
B、主管部门和伦理委员会对器官移植、三类医疗技术、临床科研项目、新技术、新项目的全程监管资料---------4.3.2.1
7、提交的器官移植、二三类技术临床应用年度情况报告------4.3.2.1
8、废止的医疗技术目录---------4.3.2.1
9、医疗技术的追踪管理，尤其是高风险医疗技术---------------即检查方法中的6条内容4.3.2.1
10、对新技术、新项目、临床科研项目的追踪管理
11、新技术医疗风险处置与损害处置预案4.3.3.1
12、对新技术的分级、准入、授权、中止进行动态管理4.3.2.1
13、有可能影响到医疗质量和安全的条件(如技术力量、设备和设施)变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。4.3.3.1
14、有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序4.3.3.2
15、申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案4.3.3.2
16、对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价4.3.3.2
17、主管部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料4.3.3.2
18、根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术4.3.3.2
19、有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序4.3.5.1
20、有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录
21、有相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理4.3.5.2
三、临床路径与单病种管理
1、临床路径管理委员会和指导评价小组(医疗、护理、医技、药学)4.4.1.1
2、临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录4.4.2.1
3、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意4.4.2.1
4、有临床路径与单病种质量管理信息平台4.4.3.1
5、对临床路径与单病种质量管理实时监测4.4.3.1
6、临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷，
7、通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施
8、每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施4.4.4.1
9、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。4.4.5.1
10、监督上报单病种病例，尤其死亡病例。4.4.6.2
四、住院诊疗管理与持续改进
1、有对医务人员进行患者病情评估的相关培训4.5.1.1
2、对抗菌药物、化疗药、激素、肠外营养的监管。4.5.2.3
五、手术治疗管理与持续改进
1、有手术医师分级授权目录4.6.1.1
2、有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料4.6.1.2
3、重大手术报告审批制度，有明确需要报告审批的手术目录，有急诊手术管理措施，对临床科室手术医师进行相关教育与培训4.6.6
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