病案复印存在问题及对策

病案复印存在问题及对策

　　病案复印存在问题及对策

　　【摘 要】目的：以人为本，做好病案对外复印，健全病案管理制度，营造和谐医患关系。方法：收集2012年至2013年在本院病案室病案资料复印统计分析。结果体现病案资料价值。

　　【关键词】病案;复印;问题;对策

　　病案档案记载着病人就诊、住院期间病情的变化，包括病史、实验室检查结果、影像资料、诊断、治疗用药、病人治疗转归等就医过程，是医护人员诊疗过程中所形成的全部医疗原始记录。

　　随着国家法制的逐步完善，病案资料具有法律效力。病案资料又是每个患者的隐私，维护患者的隐私权是建立医患互相信任的关键。病案已逐步成为处理医疗纠纷、评定伤残、保险赔偿等的依据。

　　近年来病案复印人数不断增加，产生的矛盾随之增多，因此，确保病案资料真实、完整和准确性，提高病案质量，做好病案的保密与隐私是建立良好医患关系基础。

　　1、资料与方法

　　方法：收集2012年至2013年在本院病案室对外复印病案资料进行统计分析。

　　2、结果与分析

　　病案资料对外复印人次不断增加。2013年复印人次与2012年对比增加了12.10%，见表1。说明患者自我保健、保护意识增强和对医疗生活质量要求的不断提高，也反映了全民参保意识强，这得益于医疗体制改革制度的不断健全，使病者再就诊时有病史及检查结果，诊断结果，从而不再重复检查。减轻看病难、看病贵，减轻人民经济负担，让群众受益。

　　从表2资料分析，2013年复印类型中用于医疗报销、家庭档案、计生部门、出国证明等分别增加18.92%、6.96%、17.77%。有个别患者质疑医疗技术质量而提交司法机关要求复印病案的。

　　复印病案最主要原因是用于医疗报销，其次是为复诊、转诊、建立个人健康档案和小孩入户等，复印内容以检查报告为多其次是出院小结、住院病历、手术记录等等。

　　2.1根据卫生部颁发的《病历复印管理规定》、要求患者或相关单位按相关规定程序提交身份证或有关文件，并按规定复印客观内容。但有些患者不清楚相关流程，未能及时提供有效身份证明或相关法定证明材料。在未能满足患者需求时负面情绪就会引起医患纠纷。

　　2.2患者入院时由于未能清晰填写基本信息：(包括病人姓名、年龄、出生日期、身份证号码、地址)。填写不正确出现同音不同字、同名不同姓、同姓不同名等，或未如实填报自己真实性名取用隐瞒或虚报，地址与医保地址不同等，造成调阅病案资料信息内容与本人身份证明信息不一致，基本信息与实际不符，导致复印困难，病人又闹矛盾。

　　2.3患者不了解相关科室职能，申请程序不清楚，造成患者往返次数增多，出现抱怨，又对医院不满。

　　2.4按规定，病历复印不包括病案主观内容，而患者认为在病案中所有信息资料皆可以复印和查阅，导致患者不理解，质疑医疗过程中有误诊在治疗过程中耽误了治疗。有的为再次就诊或转诊时有详细资料。在未能满足患者要求情况下，认为医院有意隐瞒病情存在失误进而产生一些过激行为。

　　2.5出院时多数患者不能同时复印病案把资料一起带走，主要是由于医护人员未能及时完成所有资料整理。有的未按时上交，个别病案不在病案室，有的借出之后未能及时归还，让患者及家属产生不满。

　　2.6按照《医疗机构病历管理规定》医疗机构复印或者复制病案资料时，可以按照规定收取工本费。个别患者拒交复印费，认为在医院已缴交了相应医疗费用，，医院应无条件提拱复印相关资料。对医院不理解，产生矛盾。

　　3、管理与对策

　　3.1提高病案管理质量。病历书写要客观真实、准确、及时、完整、措词清晰严谨，各项内容要齐全，入院记录及时书写，病情记录及时反映病情变化、分析判断、处理措施及时并履行告知义务和解答患者疑问。

　　在保护医护工作者的同时要满足患者知情权和隐私权。做好各种知情同意书让患者清晰了解并双方签名，各种记录、检查报告单要完整填写，粘贴正确，姓名、年龄、地址要核对无误。

　　3.2建立严格奖惩制度。制定病案质量评价标准，目前医患矛盾的升温，医疗纠纷不断，每一个医护工作者都有被投诉的风险，因此在保护好自己的前提下和保障患者合法权益下要不断提高管理水平，提高病案书写质量。

　　建议每月定期不定期抽查相关科室病案、检查病案书写质量，对书写质量好的给予表扬，质量差的作批评并指出存在问题及时改进。

　　3.3健全入、出院病人登记制度。患者在办理入院时要填写一份入院登记表，内容包括患者姓名、年龄、出生日期、地址、身份证号、新生儿科加脚印和父(母)指纹。减少信息不完整、不清晰避免医患纠纷。

　　患者在出院时附加一张温馨提示内容单张，告知患者如需复印病案资料时须携带有效身份证明到相关部门申请复印。对于要更改姓名的患者要求补充相关证明文件并附于病案资料中。

　　3.4病案复印制度公开上墙。根据《医疗机构病历管理规定》(1)明确病历复印申请人或者机构的种类。(2)明确病历复印必须出具的证明文件或法律手续。(3)明确患者复印的范围。(4)制定病案复印流程图，减少医患矛盾。

　　总的来说，把好医疗质量关，提高病案管理制度，发挥病案的积极作用，树立医院形象，营造一个和谐的医疗环境，把医患纠纷降到最低。

　　【参考文献】

　　[1]余永明，等.中国病案管理[M].北京：中国协和医科大学出版社，2000.

　　[2]吴晋科.医务公文写作与全科病例管理实用全书[M].银声音像出版社，2011.

　　[3]何秋苑.从病案信息对外利用谈医疗纠纷的防范[J].中国病案，2007，8(6).

　　[4]广东省病历书写与管理规范[S].广东省卫生厅，2010.

　　[5]欧晖，谭小燕，等.病案书写规范实例分析[J].中国病案，2013，14(8).

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