仲裁申请书

劳动仲裁申请书

时间:2023-08-25 08:06:11 仲裁申请书 我要投稿

【精华】劳动仲裁申请书

  在人们越来越重视发展的今天,各种申请书频频出现,我们在写申请书的时候要注意语言简洁、准确。写起申请书来就毫无头绪?以下是小编帮大家整理的劳动仲裁申请书,希望能够帮助到大家。

【精华】劳动仲裁申请书

劳动仲裁申请书1

  申请人:XXX,男,汉族,1XXX年XX月XX日出生,,现住XXX市XXX区XXX路XXX号。联系电话:XXXXXX。

  被申请人:XX有限公司,住所地:XX市XX区XXX路XXX号。电话:XXX。

  法定代表人:XXX职务:XXX

  请求事项:

  一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元(月平均工资2600元XX2)。

  二、裁决被诉人向申请人支付20xx年6月至20xx年6月加班费共54455.15元,其中:

  1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元;

  2、休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元。

  以上二项合计:XXX元。

  事实与理由:

  申请人于1995年10月进入被诉人单位工作,任司机一职至今。20xx年12月28日,双方签订了无固定期限劳动合同,约定申请人为总务部司机,约定申请人正常工作时间月工资为700元,每日工作8小时、每周工作5天。但事实上,被申请人要求我除每周正常工作5天处,星期六、日还要求我随时出车,平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录,由公司保管,请仲裁庭要求被申请人提供我的20xx年6月至20xx年6月间的考勤记录)。另外,休息日也是随时出车加班,我早上6时30分出车接送公司员工上班,直到18时10分接公司员工下班,送完员工需要到20时,除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上,同时,非星期一至五晚上随时候命出车加班,具体时间以公司保管的打卡记录为准。

  我为被申请人加班,但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休,也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出,我的加班时数、加班工资均为零,按照双方劳动合同约定的月工资940元(20xx年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元)为基数计算,20xx年6月至20xx年6月间,被申请人拖欠我延时工作时间加班费18670。34元(940元/21.75XX1.5倍XX3个小时XX4周XX12个月XX2年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费24893.79元(940元/21。75XX2倍XX8个小时XX3天XX12个月XX2年)未付。

  为此,我多次找被申请人领导协商要求支付,被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的'规定,根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定,我于XX年XX月XX日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系,由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金,为维护申请人的合法权益,特向贵会申请仲裁,请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求,依法裁决。

  此致

  XXX市劳动争议仲裁委员会

  申请人:XXX(签名)

  年月日

劳动仲裁申请书2

  申请人:____________,男,________年____月____日生,汉族,住广东省____________

  住址:______________

  被申请人:____________有限公司,

  地址:____________

  法定代表人:____________电话:____________

  请求事项:

  1、被申请人支付申请人工资81400元;

  2、一次性伤残补助金17600元;

  3、一次性伤残就业补助金17600元;

  4、一次性工伤医疗补助金4400元

  5、护理费10000元;

  6、住院伙食费2400元;

  7、返还押金5000元

  以上合计人民币1384000元。

  事实和理由:

  ________年____月____日,被申请人聘请申请人到被申请人处工作,从事司机兼送货员的工作,工资加提成约2200元/月。________年____月____日19时左右申请人驾驶粤A55246号货车从广州至高州路段经阳春市,往电白县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局于________年____月____日认定为工伤,________年____月____日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。

  第一次医疗终结时间至________年____月____日止,第二次医疗期从________年____月____日起至________年____月____日止,所有的医疗费都是由被申请人支付了,但从________年____月直至现在________年____月____日没有给申请人支付工资,每次找被申请人要求支付工资时,被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的'生活开支,现要求被申请人支付申请人工资81400元(________年____月至________年____月____日)。由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费,所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇:

  1、一次性伤残补助金17600元(2200元/月×8个月);

  2、一次性伤残就业补助金17600元(2200元/月×8个月);

  3、一次性工伤医疗补助金4400元(2200元/月×2个月);申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理,应该支付护理费10000元(1000元/月×10个月);申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元(80天×30元/天),被申请人还应该返还押金5000元;合计人民币1384000元。

  现具申请,请求你委依法仲裁。

此致

____________劳动争议仲裁委员会

  申请人:

  ________年____月____日

劳动仲裁申请书3

  申请人xxx,女,19xx年xx月xx日出生,住xx省xx市xx区,电话:xxx。

  被申诉人:xxx有限公司,地址,xx市xx_路xx幢xx室。法定代表人:xxx,电话:xxx。

  就原申请人诉被申请人劳动争议一案,现申请人依法提出如下请求:

  请求事项:

  请求准许申请人撤诉。

  事实和理由:

  申请人与被申请人因劳动争议一案,申请人于二0xx年xx月xx日向贵委申请劳动仲裁并受理后(案号:(20xx)蜀劳仲案字第236号),被申请人与申请人经过友好协商已自行和解。故申请人依据相关规定,依法申请撤诉,请予准许。

此致

敬礼!

  申请人:xxxx

  20xx年xx月xx日

劳动仲裁申请书4

  申请人:姓名性别女年龄民族汉

  住址上海市

  电话邮编

  被申请人1:单位名称上海市电话

  法定住所上海市邮编

  法定代表人性别女职务总经理

  请求事项:

  1、裁决被申请人支付终止劳动关系经济赔偿金为一个月工资XX元(不含已支付部分)

  2、裁决被申请人支付待通知赔偿金为一个月工资4000元

  3、裁决被申请人为申请人补办工作期间公积金(XX年9月至XX年6月)

  4、裁决被申请人为申请人补办XX年6月各类养老保险

  5、裁决被申请人赔偿从XX年9月至XX年6月的休息天加班工资19天×2×(4000/21.75)=6988.50

  6、裁决被申请人退回申请人过失单扣款900元

  事实与理由

  申请人于XX年9月8日正式进入被申请人上海市xx公司上班,担任会计主任一职。并签订了为期三年的劳动合同。由于xx公司财务内控制度薄弱,前任财务人员未出具以前年度及月度财务报表,也未完善保存财务历史资料,给申请人的后续财务工作带来极大困难,并在此期间因公司快速发展,连锁门店由XX年9月的`9家店铺增长为XX年6月的23家店铺,全部店铺及货物供应链的财务工作都由申请人所在的团队负责,而在整个发展期间团队工作人员未增加一人,申请人在此工作期间兢兢业业,每天都于晚上10点后离开公司,星期六、天都在公司工作,如此强大的工作量给申请人的身体及精神带来极大的疲惫及压力,身心一直处于紧绷状态。因此出现上班迟到现象,迟到时间为1分钟,2分钟等。

  XX年6月1号被申请人因申请人迟到累计四张过失单,被申请人在员工手册中规定累计三张过失单可将员工开除为理由,将申请人开除,双方在XX年6月1日晚8点至12点协商及谈判,被申请人同意支付赔偿金为半个月工资,并诱骗申请人在自愿离职书上签字,于XX年6月10日将款打入申请人工资卡内,申请人查询后金额不符,于XX年6月15日至19日期间与被申请人交涉,被申请人拒绝支付相应的金额,拒绝再交涉。

  基于以上事实,根据《中华人民共和国劳动法》等的相关规定,诉讼贵处,请求依法裁决,支持申请人的请求。

此致

  上海市xx区劳动局劳动仲裁委员会

  申请人:

劳动仲裁申请书5

  申请人:陈金清,男,汉族,1957年7月28日出生,福建省莆田县东埔乡梯吴村西亭17-2号,现住本市高新六路绿港花园5号楼5单元2楼1号。

  被申请人:西安高科(集团)新西部实业发展公司住所:西安市电子一路西段18号

  法定代表人:段先念,董事长。

  申请人诉被申请人商品房买卖合同纠纷一案,贵委已于20xx年9月29日作出(20xx)西仲字第2524号受理通知书受理,现增加如下仲裁请求,请依法合并审理:

  1、裁决被申请人向申请人支付逾期履行产权登记义务违约金:20xx年9月30日至提请仲裁日为39377、7元,提请仲裁日次日起至裁决确定日的违约金数额请仲裁庭依法确定。

  2、因前项请求而增加的仲裁费及相关费用由被申请人承担。

  事实和理由:

  申请人与被申请人于20xx年11月14日签订了一份商品房买卖合同,该合同为被申请人提供的格式条文。合同约定被申请人将其开发的位于西安高新区长安科技产业园内J区第25幢4单元4层4403号房子出卖给申请人,并约定房屋交付使用后400日内将办理产权登记须由被申请人提供的

  资料报产权登记机关备案。合同签订日,申请人即依约向被申请人支付首付款48374元,并通过中国银行按揭支付150000元。20xx年10月22日被申请人向申请人交付房屋,但截至申请人提请仲裁时,被申请人虽经多次请求仍不履行办理产权登记之义务。

  被申请人的'前述行为已明显违约,根据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条之规定,申请人要求被申请人全面履行合同义务,并承担违约责任。但商品房买卖合同未就此种情形约定违约金,也未确定损失赔偿额的计算方法。现依据《最高人民法院关于审理商品房买卖合同纠纷案件适用法律若干问题的解释》(法释[20xx]7号)第十八条以及《中国人民银行关于人民币贷款利率有关问题的通知》(银发[20xx]251号)第三项之规定,参照中国人民银行公布的金融机构一年期人民币贷款基准利率,请依法裁决被申请人向申请人支付截至提请仲裁日之违约金39377、7元。由于裁决日尚不确定,提请仲裁日后之违约金数额处于变动状态,该部分违约金以及有关仲裁费用,请仲裁庭依法裁决由被申请人承担或向申请人支付,以切实维护申请人合法权益。

此致

  西安仲裁委员会

申请人:xxx

  20xx年xx月xx日

劳动仲裁申请书6

  申请人姓名:xx

  性别:男

  出生:xx年xx月xx日

  民族:xx

  电话:xx

  住址:xx

  被申请人姓名:xx

  法人代表:xx

  职务:xx

  仲裁请求:

  1、依法裁定被申请人支付拖欠申请人工资

  2、依法裁定被申请人支付申请人加班工资

  3、依法裁定被申请人支付申请人未签订劳动合同双倍工资差额

  4、依法裁定被申请人应为申请人办理20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日养老,工伤,失业,医疗等保险金

  事实与理由

  20xx年xx月xx日,申请人到被申请人处工作,根据被申请人的工作要求从事工作,担任xx一职,双方建立了事实劳动关系。并未签订劳动合同。工作期间的加班加点,节假日的`加班,被申请人从未支付过加班工资以及节假日法定加班报酬,也未曾为申请人办理养老,失业,医疗,工伤等保险。根据劳动合同法相关规定,用人单位未按法律规定与劳动者签订劳动合同,应向劳动者每月支付双倍工资,被申请人并未给劳动者缴纳各种法律规定的保险,被申请人以违反了相关法律规定,为了维护申请人的合法权益,根据劳动合同法相关规定,请求仲裁委查明事实,支持申请人的申请事项。

此致

敬礼!

  申请人姓名:xx

  20xx年xx月xx日

劳动仲裁申请书7

  申请人:xx建设工程有限公司,住所地xx市xx区xx路2号。

  法定代表人:张三,该公司总经理。

  被申请人xx有限公司,住所地xx市xx区xx路17号。电话xxx

  法定代表人:李四,该公司总经理。

  案由:建设工程施工合同纠纷。

  仲裁请求:

  一、裁令被申请人支付钢结构屋面工程款893760元(不含税金及其他费用);

  二、裁令被申请人承担全部仲裁费用。

  事实和理由:

  xx年,经建设工程招投标,被申请人与申请人于xx年6月29日签订《建设工程施工合同》,合同约定申请人承揽建设被申请人xx训练馆工程项目,合同就工程内容、承包范围、合同价款及支付方式期限等作了约定。合同签订后,申请人及时履行合同义务,于xx年8月完成施工。xx年3月,申请人与被申请人进行结算时,被申请人提出工程中钢结构屋面按照含钢量进行结算,双方发生争议。

  申请人和被申请人在招投标过程中、签订合同时、以及施工过程中,均约定钢结构屋面按800元/㎡(成活价)计算,并未进行变更。申请人完成1117.2㎡钢结构屋面工程,被申请人应当按照约定支付钢结构屋面工程款893760元,被申请人按照钢结构屋面含钢量进行结算不符合合同约定和法律规定。

  综上,根据法律法规规定和《建设工程施工合同》中仲裁条款的约定,特申请予以仲裁。

此致

xx仲裁委员会

  申请人:

  20xx年xx月xx日

劳动仲裁申请书8

  申请人:姓名,性别,XX年X月X日出生,职业,住址,联系电话

  被申请人:你单位的名称,住所地,法定代表人,职务,联系电话

  请求事项:

  1、裁令被申请人为申请人缴纳XX年X月X日至XX年X月X日的.社会保险;

  2、裁令被申请人支付申请人未签订劳动合同双倍工资XX元;(《劳动合同法》第82条)

  3、裁令被申请人支付申请人违法解除劳动关系赔偿金XX元;(《劳动合同法》第46条)

  4、裁令被申请人支付申请人加班工资XX元;(如有加班的话)

  5、裁令被申请人返还申请扣押的工资及培训费500元。

  事实和理由:

  申请人人于XX年X月X日进入被申请人从事XX工种。工作认真负责,能服从被申请人安排。但至今为止,被申请人未为申请人缴纳社会保险,也未与申请人签订劳动合同,更是扣押申请从工资及培训费500元,经申请人多次要求,被申请人以种种理由予以推诿,拒不履行相应义务。现被申请无故解除与我的劳动关系,违反《劳动法合同》的相关规定。现申请人为维护自身利益,遂向贵委提起仲裁,望贵委依法支持申请人的请求。

此致

敬礼

  申请人:XXX

  XX年X月X日

劳动仲裁申请书9

  申请人:XXX,男,汉族,19XX年XX月XX日出生,现住XX市XX区XX路XX小区,联系电话:

  被申请人:XX公司,住所地:XX市XX区XX路X号

  法定代表人:XXX;职务:董事长;联系电话:

  请求事项:

  1.依法裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金X元;

  2.裁决被申请人向申请人支付20xx年X月至20xx年X月(共计10个月)未签订合同双倍工资XX元(X元×10=X元);

  事实和理由:

  20xx年X月X日,申请人进入被申请人单位工作,任行政主管一职。双方约定试用期一个月,试用期满后每月工资XX元,但被申请人并未与申请人签订劳动合同。20xx年X月X日,申请人与被申请人签订一年期限的劳动合同,合同期限自20xx年X月X日至20xx年X月X日,合同约定每月工资X元。合同签订后,被申请人并没有按劳动合同法规定将劳动合同交付申请人。

  20xx年X月X日,被申请人分管副总经理XX电话通知申请人,公司已经招聘新行政主管人员顶替申请人职位,与申请人解除劳动合同,并要求尽快做好交接工作。X月X日至X月X日,根据被申请人要求,申请人准备好相关交接资料。X月X日,申请人与新聘用的行政人员正式交接资料。交接完成后,被申请人通知申请人不用来上班,并表示尽快将当月工资和经济补偿金发放给申请人。X月X日,被申请人通过快递将《解除劳动关系通知书》送达申请人,以无故缺勤为由解除劳动关系,且不向申请人支付经济补偿金。

  申请人认为,20xx年X月X日至20xx年X月期间,被申请人没有与申请人签订书面劳动合同,违反了《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条之规定,被申请人应当向被申请人每月支付二倍的工资。同时,被申请人为了达到不支付经济补偿金的目的,在单方面解除劳动合同的情况下,采取欺骗的手段,骗取申请人完成工作交接后,再编造“擅自旷工,无故缺勤”的谎言解除劳动关系,违反了《劳动合同法》第五十条之规定“用人单位依照本法有关规定应当向劳动者支付经济补偿的`,在办结工作交接时支付”。因此,根据《劳动合同法》第四十条、四十七条之规定,申请人已经在被申请人单位工作满一年时间,应当支付一个月的经济补偿金。

  为维护申请人合法权益,特向贵委申请仲裁,请求仲裁委在查明事实的基础上依法裁决。

此致

  XX市XX区劳动仲裁委员会

  申请人: 20xx年X月X日

劳动仲裁申请书10

  申请人:xx,男,汉族,30岁,身份证号码xxx,xxxx县人,现住xx,联系方式xx。

  被申请人:xx有限公司,工商注册号xxx,住址四川省成都市金牛区金富路166号,联系方式:xxxx

  法定代表人:xx,xx有限公司董事长。

  申请事项

  1、请求依法裁定被申请人陈述真实的辞退申请人的原因;

  2、请求依法裁定被申请人向申请人支付赔偿金三千元。

  事实及理由

  申请人于20xx年5月21日参加了成都市人才市场在世纪城新会展中心举行的人才招聘会。在会场,申请人遇见被申请人正在招聘法务专员,通过与其招聘广告对比和招聘人员交流发现自己的专业和经历与公司要求相符,便投递了一份简历。此后,申请人在20xx年5月23日接到被申请人人力资源部员工的面试通知后,参加了20xx年5月24日举行的面试,并且于20xx年6月1日在接到被申请人人力资源部员工的通知后与被申请人的法定代表人吴军等面谈,当时申请人接到人力资源部员工的用工通知。

  20xx年6月8日,申请人按照被申请人的安排携带体检证明去被申请人处报道,并填写了入职资料。20xx年6月13日,申请人在没有参与被申请人所招聘岗位(法务专员)的.具体工作的情况下,被人力资源部的分管领导和部门领导找去谈话要求终止试用劳动关系,当时申请人向人力资源部领导阐明了申请人的观点,但是他们仍然要求终止试用劳动关系,并给我出具了相关文件,解除了申请人与被申请人的试用劳动关系。

  被申请人的上述行为已经违反了《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条之规定,侵犯了申请人的合法劳动权益,因此,申请人根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第二十一条之规定向贵委申请劳动仲裁,恳请贵委根据事实和法律依法裁决支持上述请求,以维护申请人的合法权益。

  此呈

申请人:xx

  二Oxx年七月七日

劳动仲裁申请书11

  申请人: 姓名 ,性别 ,出生年月 ,住所地 ,身份证号 ,联系方式 。

  被申请人:

  企业登记名称:

  住所地:

  法定代表人:

  联系方式:

  仲裁请求:

  1、请求依法确认申请人与被申请人之间自 年 月 日至 年 月 日之间存在劳动关系。

  2、请求依法裁决被申请人支付拖欠的工资 元。

  3、请求依法裁决被申请人支付解除劳动合同经济补偿金 元。

  4、请求依法裁决被申请人支付未签劳动合同双倍工资的另一部分 元。

  事实和理由

  申请人自 年 月 日通过应聘或朋友介绍的.方式入职被申请人处,从事 工作,月工资 元。工作期间被申请人是否与申请人签订劳动合同,注明离职原因。

此致

  xx市劳动人事争议仲裁委员会

劳动仲裁申请书12

  申请人焦__,女,___年6月20日出生,汉族,现住__省__市__路5号

  被申请人____第七研究设计院。地址:__市__区__南路西一巷五号。

  法定代表人刘__院长。

  仲裁请求:

  1、依法裁决被申请人办理移转申请人的人事档案、社会保险关系(养老保险、医疗保险、失业保险等)手续至__市某建筑设计院,并赔偿申请人经济损失一万元。

  2、依法裁决被申请人承担本案的仲裁费用和律师代理费用。

  事实与理由:

  申请人原系被申请人员工,___年大学毕业分配至被申请人处,工作兢兢业业。___年4月,申请人因事请假外出,正值非典高发期,被申请人在没有任何事实依据的情况下,违反法定程序将申请人除名,致使申请人无法上班。至今该除名决定申请人也从未见过。由于申请人无除名决定,导致申请人的权利无法行使。申请人在外漂泊,由于没有人事档案、社会保险,无单位接收,工作没有着落,给申请人造成了巨大的经济损失。申请人多次要求被申请人办理人事档案、社会保险关系的移转手续,但是被申请人却提出种。种无理条件,甚至提出数万的高价作为交换条件,无理扣押申请人的人事档案。

  现申请人已在__市某建筑设计院找到工作,急需办理人事档案及社会保险的移转手续。根据<劳动法>及最高人民法院的相关司法解释,被申请人解除与申请人的'劳动关系,理应及时办理人事档案、社会保险关系的移转手续,给申请人造成经济损失,也应当依法予以赔偿。为此,特提出劳动仲裁申请,请贵委裁决被申请人办理移转申请人的人事档案、社会保险关系手续至__市建筑设计院,并赔偿申请人经济损失一万元,以保护劳动者的合法权益。

  申请人:焦__

  ___年七月十九日

劳动仲裁申请书13

  申请人:xxx,男,住xx号

  身份证号码xxxxxxxxxx,联系电话。

  被申请人:xxxxxx有限公司

  车身厂住所地:

  法定代表人:xxxx

  负责人:xxxx电话:822xxxxx

  被申请人:xx有限公司,住所地

  法定代表人:xxx电话:xxxxxxxxxx

  申请仲裁事项:

  1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5xx0元。

  2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人XX年年——20xx年社会保险金。

  3、请求两被申请人支付加班费元。

  事实及理由:

  申请人于XX年年2月被十堰xxxx劳务公司派遣到xxxxxx车身厂工作,20xx年5月25日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。二被申请人的行为严重违反了《劳动合同法》的规定,未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的.合法权益,请贵仲裁委员会依法裁决。

此致

  xxx劳动仲裁委员会

  申请人:XXX

劳动仲裁申请书14

  申请人:饶xx,男,19xx年xx月出生,湖北省xx市人,原xxx有限责任公司员工,住xx市xx区xx号。

  被申请人:xxx有限责任公司,住xx市xx区xx。

  法定代表人:王xx,董事长。联系电话:xx

  仲裁请求:

  1、裁令被申请人因未签订书面劳动合同而应支付申请人加倍工资16100元;

  2、裁令被申请人支付拖欠申请人20xx年6月的工资1610元;

  3、裁令被申请人出具解除劳动关系的证明;

  4、裁令被申请人支付申请人经济补偿金8855元;

  5、裁令被申请人因违法解除劳动合同而应支付申请人赔偿金17710元;

  6、裁令被申请人按社会保险经办机构规定的缴费比例补办补缴申请人20xx年2月至20xx年6月养老保险,若补办补缴不能,则被申请人一次性支付申请人社会基本养老保险补偿费22346。7元;补办补缴医疗保险,若补办补缴不能,一次性赔偿申请人医疗保险损失1442.6元;补办补缴失业保险,若补办补缴不能,一次性赔偿申请人失业生活补助费损失2887.5元。

  事实与理由:

  申请人于20xx年2月6日进入被申请人处工作。在工作期间,被申请人未与申请人签订书面的'劳动合同,未依法为其办理各项社会保险,拖欠申请人20xx年6月份的工资。申请人多次要求被申请人为其办理各项社会保险,被申请人一直拒绝。20xx年6月期间被申请人要求申请人自己每月支付300元的社保费用为条件才为其办社保,申请人拒绝了被申请人的违法要求。同月29日被申请人以申请人拒绝其违法要求为由违法解除与申请人的劳动合同。

  现申请人为维护自身合法权益,特向贵委依法提起仲裁。恳请贵委依法裁决。

此致

  xxx劳动争议仲裁委员会

  申请人:xxx

  xxxx年xx月xx日

劳动仲裁申请书15

  申请人:XXX,性别,民族,出生年月,住址,联系电话.被申请人:单位名称,住所地。 负责人:姓名 职务: 联系电话:

  请求事项

  依法裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资元、鉴定费元、一次性伤残补助金元、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金元。

  事实与理由

  XXXX年X月,申请人到被申请人处上班,担任XX一职。XXXX年XX月XX日XX时左右,申请人上班时因工作原因,受伤。送XX医院,被诊断为:双额颞脑挫裂伤,双额颞顶硬膜下血肿,双额颞颅骨骨折,蛛网膜下腔出血,左侧额颞头皮裂伤。

  XXXX年XX月XX日,XX市人力资源和社会保障局作出工伤认定。XXXX年XX月XX日,XX市劳动能力鉴定委员会对申请人的工伤作出X级伤残的'鉴定。申请人因工伤应获得的赔偿为元,其中停工留薪期工资元,鉴定费元、一次性伤残补助金元、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金元。

  申请人依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》等有关规定,提起劳动仲裁,请求贵委依法裁决。

此致

  XXXX劳动争议仲裁委员会

  申请人:XXX

  二〇xx年六月 日

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