劳动仲裁申请书15篇（推荐）
当下市场经济活跃，交易频繁，申请书与我们的生活息息相关，我们在写申请书的时候要注意态度要诚恳、朴实。写申请书真像想象中那么难吗？下面是小编为大家收集的劳动仲裁申请书，仅供参考，欢迎大家阅读。
劳动仲裁申请书1
申请人：赵xx，男，48岁，住xxx。
委托代理人：王xx，河南xx律师事务所律师。
被申请人：xxx。
法定代表人：xx，公司经理。
公司地址：开封市三里堡xx号。
申请请求：
1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。
2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。
事实与理由：被申请人于20xx年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自20xx年10月8日开始为被申请人施工，20xx年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。
申请人于20xx年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。
从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。
此致
开封市劳动仲裁委员会
申请人：赵xx
20xx年9月24日
劳动仲裁申请书2
申请人：_________________刘某，男，_____年_____月_____日出生，汉族，住址：_________________
被申请人：_________________广州_______________物流有限公司
住所地：_________________广州市黄埔区__________路__________号_______________房
法定代表人：_________________罗某
仲裁请求：_________________
一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元(4500元/月_____2.5个月);
二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的'11个月(从20__年9月至20__年8月)双倍工资差额49500元(4500元/月_____11个月);
三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元(4500元/月_____6个月);
四、请求裁决被申请人向申请人支付_____年_____月_____日至_____年_____月_____日的医疗费36935.59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元(50元/天_____70%_____147天)、劳动能力鉴定费390元;
五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元(4100元/月_____30%_____12个月_____10年);
六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元(4500元/月_____18个月);
七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元(4500元/月_____75%_____12个月_____10年);
八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元(4500元/月_____12个月);
以上各项合计819198.59元。
申请人：_________________
_____年_____月_____日
劳动仲裁申请书3
申请人：王__，男，___年5月11出生，汉族，__市朝阳区__公司职工，住__市__区__街道__楼__单元__号，电话：_________
被申请人：__市______有限责任公司
地址：__市朝阳区___街道___号
法定代表人：李__职务：董事长
电话：________邮编：____
申请事项和理由：
申请人王__诉被申请人_____有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于____年__月__日已审理完结，下达了[_____]_法民初字第___号民事判决书，并于____年__月__日发生了法律效力。该判决书规定，被告__市______有限公司在本判决书生效后__日内赔偿给王__工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计___万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于____年__月__日以前归还的__万元，至今分文未付。致使申请人的.合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
敬礼
__市__区人民法院
申请人：王__
____年__月__日
附件：__人民法院民事判决书1份
劳动仲裁申请书4
申请人：刘XX，男，汉族，XX年XX月XX日出生，住。
被申请人：XX
地址：XX
法定代表人：XX
申请事项：
申请人对20xx年6月9日向贵委提出的劳动仲裁申请，现请求撤回。
申请理由：
申请人因与被申请人劳动争议一案，申请人于20xx年6月9日申请劳动仲裁，贵委已经受理。现因申请人与被申请人达成庭外和解，故申请人向贵委撤回劳动仲裁申请，请予批准。
此致
劳动仲裁委员会
申请人：XX
XX年XX月XX日
劳动仲裁申请书5
申请人：__________
代理人：__________
律师事务所：__________
联系人：__________
联系电话：__________
法定代表人：__________
申请事项：
一、请求裁决被申请人向申请人支付因未的双倍工资__________元(自__________年__________月至__________年__________月止)。
二、请求裁决被申请人支付违法的经济补偿金__________元。
四、请求裁决被申请人为申请人补缴自__________年__________月至__________年__________月的社会保险。
事实与理由：
__________年__________月,申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职,双方约定基本工资为__________元。进入公司后,申请人即要求与公司订立书面,但被申请人的`负责人让申请人先安心工作,以等段时间再签为由推脱,之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同,均未得到同意,在申请人工作期间,被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作,而且工作时间严重超过法定标准,法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险,__________年__________月,申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事,便向被申请人请假一个月,但假期结束,申请人回去继续上班时,却被告知工作岗位已满,并拒绝为申请人安排其他岗位,此后,被申请人始终未给予正面答复,被申请人的行为已构成变相辞退申请人。
综上,被申请人已严重违反相关规定,为维护申请人合法权益,根据《中华人民共和国劳动法》之规定,特依法提起,请予支持!
此致
敬礼!
申请人：__________
__________年_______月_____日
劳动仲裁申请书6
申请人：
性别：
被申请人：
住址：
法定代表人：
请求事项：
1、依法裁决被申请人向申请人支付延长工作时间的工资报酬40234.80元。
2、依法裁决被申请人向申请人支付所欠加班工资25%的补偿金10068.70元。
3、依法裁决被申请人向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金12084元。
4、依法裁决被申请人向申请人支付北京市最低工资标准的差额部分70元及所欠差额工资25%的补偿金17.50元。
事实和理由：
20xx年2月23日申请人与被申请人建立劳动关系，20xx年2月26日双方续签劳动合同，合同约定劳动期限至20xx年2月22日终止，其中20xx年2月23日至20xx年3月5日申请人担任实验员岗位，实行标准工时制度，20xx年3月6日至今申请人担任现场调度岗位，实行综合计算工时制度，每天工作12小时。
20xx年8月15日至20xx年3月5日申请人担任实验员期间，被申请人要求申请人每天加班，一天工作12小时，被申请人未向申请人支付加班工资，在申请人的`强烈要求下，被申请人于20xx年3月6日调换申请人工作岗位，转为现场调度，实行综合计算工时制度，但被申请人要求申请人一周工作六天，每天工作12小时的综合计算工时制度，严重违反劳动法的规定，总工作时间远远超过法定工作时间，且不支付加班工资，侵犯了申请人的合法权益。
20xx年xx月xx日被申请人违反法律规定与申请人解除劳动，严重侵犯了申请人的合法权益，应向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金。
基于以上事实，被申请人的行为严重违反了法律规定，并给申请人工作、生活造成严重影响，为维护申请人的合法权益，特提出申诉，请依法裁决。
此致
敬礼
北京市朝阳区xxx委员会
申请人：XXX
20xx年xx月xx日
劳动仲裁申请书7
申请人：_________，男，汉族，电话：_________住所：_________邮编：_________
被申请人：_________住址：_________邮编：_________
法定代表：_________职务，总经理电话：_________
申诉请求：
一、依法裁决被申请人现金支付申请人未与劳动者订立书面劳动合同20_________年9月8日到20_________年10月9日双倍工资计20_________元;
二、依法裁决被申请人现金支付申请人一个半个月工资的经济补偿金计4469元;
三、依法裁决被申请人现金支付申请人20_________年9月和20_________年1月至2月单位应缴纳社会劳动_____费1650元
四、依法裁决被申请人现金支付申请人20_________年9月至20_________年3月加班工资2567.04元(_________2小时_________15.28元/小时_________1.5倍=2567.04)
五、依法裁决被申请人现金支付申请人20_________年_________月1日至20_________年3月5日工资XXX元六、依法裁决被申请人现金支付申请人20_________年1月至2月的住房公积金200元(每月100)
七、依法裁决被申请人现金支付申请人20_________年年终奖2750元。合计金额：22497.15元
事实与理由：
申请人于20_________年09月08日起与被申请人建立劳动关系，当时被申请人口诉试用期为一个月，工资为20_________元;第二个月转正后每个月工资为2500元。直至10月9日为止，被申请人都没与申请人签定书面劳动合同，被申请人没有为申请人缴纳社会劳动_____。
现根据《_____》第八十二条规定用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的.，应当向劳动者每月支付二倍工资。因此被申请人应该支付20_________-09-08日到20_________-10-09日工资计20_________元;
根据《_____》第四十七条规定：经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的，按一年计算;不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿，计4469元(一年半)被申请人没有为申请人缴纳社会劳动_____，单位应缴纳社会劳动_____费为劳动者实收工资的20%共计1650元。被申请人未按时支付20_________年_________月1日至20_________年3月5日工资XXX元和年终奖一个月工资2750元。
被申请人没有为申请人缴纳20_________年1月至2月住房公积金200元。
根据劳动部《关于印发的通知》，应按以下标准支付工资：
(1)用人单位依法安排劳动者在日法定标准工作时间以外延长工作时间的，按照不低于劳动合同规定的劳动者本人小时工资标准的150%支付劳动者工资;因此被申请人现金支付申请人20_________年9月至20_________年3月加班工资2567.04元(_________2小时_________15.28元/小时_________1.5倍=2567.04)
此致
_________县劳动争议促载委员会
申请人：
(签名或签章)
年 月 日
劳动仲裁申请书8
申请人：_________________
地址：_________________
身份证：_________________
被申请人：_________________
住址：_________________
请求事项：_________________
1、依法采取强制执行措施，责令被申请人履行办字第__________号劳动人事争议仲裁判决书的内容;
2、本案执行费用由被申请人承担。
事实和理由：_________________
申请人__________与被申请人因劳动争议纠纷一案，已经由上海市徐汇区劳动人事争议仲裁委员会于20xx年_____月_____日开庭并作出办字第__________号劳动人事争议仲裁判决书，判令：
1、被申请人应在本裁决书生效之日起七日内应未签订劳动合同支付申请人20xx年8月5日至20xx年1月10日的双倍工资差额人民币________________。
2、被申请人应在上述期限内为申请人补缴20xx年7月至20xx年1月的外来从业人员综合保险费，该判决现已生效，但被申请人仍拒不履行判决确定的`义务。无奈，申请人现依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第四十八条和第四十九条之规定，特向贵院申请予以强制执行。
此致
___________人民法院
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
劳动仲裁申请书9
申诉人：_________________，男，汉族，________年________月________日出生，身份证号：_________________住住址：_________________通讯方式：_________________代理人;__________，__________律师事务所律师电话：_________________
被诉人：_________________有限公司(劳务派遣单位)法定代表人：_________________职务：_________________总经理住所地：_________________通讯方式：_________________被诉人：_________________建设工程有限公司
(用工单位)法定代表人：_________________职务：_________________总经理住所地：_________________电话：_________________
申请事项：
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币_____________元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费_________________元(司法鉴定书确认)3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费_____________元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于________年________月________日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即__________月的工资赔偿共计_________________元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_____________元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。
6、请求裁决被诉人支付申诉人________年________月致________年________月的`加班工资______________元。
事实与理由：为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。
此致__________市劳动仲裁委员会申诉人：_________________________年________月________日
劳动仲裁申请书10
申请人：xx，男，出生于xx年xx月xx日，住北京市xxx
被申请人：北京xx有限公司，住北京市朝阳区
法定代表人：xx，性别x：职务xx：电话xxx：
请求事项：
1、依法裁决被申请人向申请人支付延长工作时间的工资报酬40234.80元；
2、依法裁决被申请人向申请人支付所欠加班工资25%的补偿金10058.70元；
3、依法裁决被申请人向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金12084元；
4、依法裁决被申请人向申请人支付北京市最低工资标准的差额部分70元及所欠差额工资25%的补偿金17.50元。
事实和理由：
xx年2月23日申请人与被申请人建立劳动关系，xx年2月26日双方续签劳动合同，合同约定劳动期限至xx年2月22日终止，其中xx年2月23日至xx年3月5日申请人担任实验员岗位，实行标准工时制度，xx年3月6日至今申请人担任现场调度岗位，实行综合计算工时制度，每天工作12小时。
xx年8月15日至xx年3月5日申请人担任实验员期间，被申请人要求申请人每天加班，一天工作12小时，被申请人未向申请人支付加班工资，在申请人的强烈要求下，被申请人于xx年3月6日调换申请人工作岗位，转为现场调度，实行综合计算工时制度，但被申请人要求申请人一周工作六天，每天工作12小时的'综合计算工时制度，严重违反劳动法的规定，总工作时间远远超过法定工作时间，且不支付加班工资，侵犯了申请人的合法权益。
xx年月日被申请人违反法律规定与申请人解除劳动，严重侵犯了申请人的合法权益，应向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金。
基于以上事实，被申请人的行为严重违反了法律规定，并给申请人工作、生活造成严重影响，为维护申请人的合法权益，特提出申诉，请依法裁决。
此致
北京市朝阳区劳动争议仲裁委员会
申请人：XXX
XXXX年X月XX日
劳动仲裁申请书11
申请人：__________，男，汉族，_________年_____月_____日出生，现住__________市__________区__________路__________号。联系电话：____________________。
被申请人：_____有限公司，住所地：_____市_____区__________路__________号。电话：__________。
法定代表人：__________职务：__________
请求事项：
一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元（月平均工资2600元）。
二、裁决被诉人向申请人支付_______年_____月至_______年_____月加班费共54455.15元，其中：
1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元；
2、休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元。
以上二项合计：__________元。
事实与理由：
申请人于1995年10月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。_______年_____月_____日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为700元，每日工作8小时、每周工作5天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上（公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的_______年_____月至_______年_____月间的考勤记录）。另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时30分出车接送公司员工上班，直到18时10分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。
我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资940元（______年_____月_____日双方协商将我的合同工资变更为940元）为基数计算，_______年_____月至_______年_____月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费18670.34元未付、拖欠我休息日工作时间加班费24893.79元未付。
为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的.规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于_____年_____月_____日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。
此致
__________市劳动争议仲裁委员会
申请人：__________（签名）
_______年_____月_____日
劳动仲裁申请书12
申请人：___，男，住丹江口市六里坪镇油坊村2组13号，身份证号码______，联系电话。
被申请人：______有限公司_____车身厂住所地：
法定代表人：____
负责人：___
电话：822_____
被申请人：十堰市__劳务有限公司，住所地
法定代表人：___电话：
申请仲裁事项：
1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。
2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人__年年——20__年社会保险金。
3、请求两被申请人支付加班费元。
事实及理由：
申请人于__年年2月被十堰____劳务公司派遣到______车身厂工作，20__年5月25日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。二被申请人的行为严重违反了《劳动合同法》的.规定，未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益，请贵仲裁委员会依法裁决。
此致
敬礼!
申请人：
__年__月__日
劳动仲裁申请书13
申请人：张XX，男，19XX年XX月XX日出生，住址：xx省XX市XX号，身份证号码：XX。
代理人：姚XX xx（xx）律师事务所律师
被申请人：xx机械有限公司，住所地：xx经济技术开发区XX号，电话：XX
联系人：刘XX联系电话：xx
法定代表人：罗XX职务：总经理
申请事项：
一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资30234元（自20xx年9月至20xx年3月止）。
二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金3xx元。
三、请求裁决被申请人支付加班工资共计9826元。
四、请求裁决被申请人为申请人补缴自20xx年9月至20xx年3月的社会保险。
事实与理由：
20xx年9月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为1600元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面劳动合同，但被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的.工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。
至今未给申请人办理任何社会保险，20xx年2月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人拖欠工资劳动仲裁申请书拖欠工资劳动仲裁申请书。
综上，被申请人已严重违反《劳动法》《劳动合同法》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定，特依法提起劳动仲裁，请予支持！
此致
xx县劳动人事争议仲裁委员会
申请人：张xx
20xx年xx月xx日
劳动仲裁申请书14
申请人： ，男，________年____月____日生，汉族，住广东省_________
住址：
被申请人：广州xx公司，
地址：白云区_________
法定代表人：电话：
请求事项：
1、被申请人支付申请人工资81400元；
2、一次性伤残补助金17600元；
3、一次性伤残就业补助金17600元；
4、一次性工伤医疗补助金4400元
5、护理费10000元；
6、住院伙食费2400元；
7、返还押金5000元
以上合计人民币xxx元。
事实和理由：
________年____月____日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员的.工作，工资加提成约2200元/月。________年____月____日19时左右申请人驾驶粤Axxx号货车从广州至高州xx阳春市，往电白县沙xx方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局于200________年____月____日认定为工伤，________年____月____日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。
第一次医疗终结时间至________年____月____日止，第二次医疗期从________年____月____日起至________年____月____日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从200________年____月直至现在________年____月____日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资81400元（200________年____月至________年____月____日）。由于被申请人没有给申请人缴纳工伤_____费，所以被申请人还要支付申请人工伤_____待遇：
1、一次性伤残补助金17600元（2200元/月_________8个月）；
2、一次性伤残就业补助金17600元（2200元/月_________8个月）；
3、一次性工伤医疗补助金4400元（2200元/月_________2个月）；
4、申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费10000元（1000元/月_________10个月）；
5、申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元（80天_________30元/天），被申请人还应该返还押金5000元；
合计人民币xxx元。
现具申请，请求你委依法_____。
此致
_________劳动争议_____委员会
申请人：
________年____月_____________日
劳动仲裁申请书15
申请人：_______，男，_______年_______月_______日出生，住址：湖南省_______市_______号，身份证号码：_______。
代理人：_______北京中银(长沙)律师事务所律师
被申请人：长沙_______机械有限公司，住所地：长沙经济技术开发区_______号，电话：_______
联系人：_______联系电话：_______
法定代表人：_______职务：总经理
申请事项：
一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资30234元(自 _____年_____月至年_____月止)。
二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金3200元。
三、请求裁决被申请人支付加班工资共计9826元。
四、请求裁决被申请人为申请人补缴自 _____年_____月至年_____月的社会保险。
事实与理由：
_____年_____月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为1600元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面劳动合同，但被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的`工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险，年2月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。
综上，被申请人已严重违反《劳动法》《劳动合同法》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定，特依法提起劳动仲裁，请予支持!
此致
长沙县劳动人事争议仲裁委员会
申请人：_______
_______年_______月_______日
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