仲裁申请书

劳动争议仲裁申请书

时间:2024-06-09 12:51:15 仲裁申请书 我要投稿

【通用】劳动争议仲裁申请书

  在当今社会生活中,用到申请书的地方很多,正确运用申请书可以达到事半功倍的效果。为了让您在写申请书中更加简单方便,以下是小编为大家整理的劳动争议仲裁申请书,仅供参考,希望能够帮助到大家。

【通用】劳动争议仲裁申请书

劳动争议仲裁申请书1

  申请人:_________________

  电话:_________________

  被申请人:_________________有限公司

  住址:________________

  电话:_________________

  法定代表人:_________________

  仲裁请求:_________________

  1、裁定解除双方劳动关系。

  2、裁定被申请人支付拖欠申请人的__________年____、______月工资人民币_________元。

  3、裁定被申请人支付违约金人民币________元,并支付经济补偿金人民币__________元。

  4、裁定被申请人为申请人补交__________年_______月起的“三金”。

  5、裁定被申请人承担本案仲裁费。

  事实与理由:_________________

劳动争议仲裁申请书2

  申请人:李**,男,汉族,19**年**月**日生,住**省**县******号,身份证号:*****************,联系电话:***********。

  被申请人:广州********有限公司,地址:广州市**区**********号,法定代表人:***,联系电话:**********。

  仲裁请求

  一、请求裁决确认申请人与被申请人自20xx年3月21日至20xx年6月10日期间存在劳动关系;

  二、请求裁决被申请人向申请人支付未签劳动合同的二倍工资差额,计人民币******元(20xx年**月**日-20xx年*月**日);

  三、请求裁决被申请人向申请人支付违法解除劳动关系的经济赔偿金,计人民币*****元。

  事实与理由

  申请人于20xx年**月**日入职被申请人处,任********一职,工资为*****月。被申请人于20xx年**月**日无故辞退申请人,双方劳动关系终止。期间,被申请人未与申请人签订书面劳动合同,未依法为申请人缴纳社会保险费。申请人为维护其合法权益,委托律师向被申请人发函,要求出具书面《解雇/辞退通知书》并协商解决相关纠纷,被申请人逾期不予理会。现申请人特向贵委申请劳动仲裁,寻求法律救济,望作出公正裁决。

  此致

  广州市**区劳动人事争议仲裁委员会

  申请人:XX

  XXXX年XX月XX日

劳动争议仲裁申请书3

  申请人:杨X,男,汉族,20xx年4月5日生,住合肥市庐阳区路19号。

  被申请人:合肥有限责任公司住所地:合肥XX开发区工业园路号。

  法定代表人:,该公司董事长。电话:。仲裁请求:

  一、裁令被申请人支付申请人解除劳动合同赔偿金(12500元/月x10.5个月)×2倍=262500元;

  二、裁令被申请人支付申请人20xx年度第一、二季度奖金2万元;

  三、裁令被申请人支付申请人未休年休假工资(12500÷21.75)元/天×(5天/年×3年)天×3倍=25862元;

  四、裁令被申请人为申请人办理社保转移、失业等手续。

  事实和理由:

  申请20xx年6月进入被申请人公司从事财务工作,20xx年5月调入公司销售管理部任经理助理职务,20xx年1月任商务主管工作,20xx年7月之后任营销部副经理职务。申请人的工资为月基本工资+季度奖金+加年终奖。20xx年度的申请人的月基本工资为5000元,四季度奖金为4万元,年终奖为5万元,平均每月工资为12500元。20xx年6月申请人因事向被申请人请假,获得被申请人的'同意,请假期间申请人仍严格按照被申请人公司的要求进行审核业务报表等工作。20xx年1月1日带薪年休假制度施实以来,被申请人一直未安排申请人休年休假,也未支付申请人未休年休假工资。20xx年7月23日被申请人莫名在合肥晚报上刊登了一个《公告》以申请人请假期间未来公司上班为由解除了与被申请人的劳动合同。申请人很是不解多次找被申请人理论,被申请人对此未作解释。另被申请人扣发了申请人20xx年第1、2季度的奖金2万元。

  申请人认为:被申请人系违法解除劳动合同,应支付赔偿金;被申请人应支付申请人带薪年休假工资;被申请人应支付申请人第一、二季度的奖金。为维护申请人合法权益,申请人特向贵委申请劳动仲裁,恳求裁如所请为感!

  此致

  劳动争议仲裁委员会

  申请人:

  20xx年xx月xx日

劳动争议仲裁申请书4

  申请人:_________,男,汉族,_________年_________月_________日生,身份证号码_________,住_________,电话_________

  被申请人:_______________,地址:________,法定代表人:_________,电话:_________

  申请要求:

  1、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人七个月的经济补偿和赔偿金;

  2、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人九个月医疗补助费(以最后劳动能力鉴定为准);

  3、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人未签无固定期限劳动合同十二个月的双倍工资;

  4、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人三个半月的工资;

  5、请求贵委员会裁决被申请人为申请人补交社会_____并办理相关手续;

  6、请求贵委员会裁决被申请人承担申请人的.医疗费用。

  事实和理由:

  _________年9月,申请人到被申请人处工作,任外聘工长职务,月工资3950元。_________年9月18日,申请人患脑出血住院治疗;_________年10月18日,申请人出院回家继续治疗。现因申请人患病较重,被申请人单方面解除了与申请人的劳动合同。在劳动关系存续期间,被申请人从未与申请人签订书面的正式劳动合同,也未给申请人交纳各项社会_____,因此应承担各项责任。

  第二,申请人因患病较重,不能从事原工作,也不能从事被申请人另行安排的其他工作,根据《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第六条之规定,被申请人应支付给申请人九个月的工资作为医疗补助(以最后劳动能力鉴定为准)。

  _____

  _______年____月____日

劳动争议仲裁申请书5

  反诉人(本诉被申请人):成都*****有限公司,住:***。法定代表人:****

  被反诉人(本诉申请人):****

  一、反诉请求

  请求裁决被反诉人赔偿反诉人经济损失 元。

  二、事实与理由

  被反诉人与反诉人劳动争议一案贵委已经受理。 20xx年2月,反诉人与被反诉人商谈,双方口头达成以下合作意愿:由被反诉人担当反诉人成都分公司结构专业“专业负责人”职位,同时被反诉人必须将其注册结构师的人事关系和证、章转到反诉人公司,双方才能依照《劳动合同法》签订劳动合同。但是,由于被反诉人与***公司直至xx年12月31日仍具有有劳动关系,而被反诉人也一直不愿与****公司解除劳动合同,依照劳动法规的规定,反诉人不能与被反诉人签订劳动合同。

  被反诉人在担任反诉人成都分公司的“专业负责人”期间,由于屡屡不服从公司安排,工作极其不负责任,造成反诉人设计图纸严重错误,给反诉人造成了巨大的损失。损失

  如下:

  1、被反诉人拒绝审查业主****图纸,由于标高错误造成基础的涉及深度比设计深度相差很大,极大地损害了反诉人的声誉。

  2、xx年7月,被反诉人负责校对审核并发行*****设计,由于其没能尽到岗位责任,没有发现图纸基础上的钢柱地脚螺栓定位错误就发行图纸,发生索赔,并给反诉人的.声誉造成了极坏的影响。

  3、被反诉人负责*****工程的设计,但是验收后发现结构图纸与建筑设计方案及施工图设计图纸严重不符,因此发生工程索赔,业主要求重新设计,反诉人于xx年12月7日发出通知要求被反诉人整改,被反诉人至今未进行任何回复。初步估计此次设计事故给反诉人造成直接经济损失可达30万元,且给反诉人的声誉造成极坏的影响。

  在给反诉人造成损失后,被反诉人没有积极地与反诉人协商解决补救,而是在未与反诉人商量的情况下,于xx年9月30日擅自脱离岗位,离开了公司。

  综上,被反诉人工作极其不负责任,因其重大过失给公司造成了巨大的经济损失,同时极大地损害了反诉人的声誉。现根据劳动法律相关规定,反诉人特向贵委提出反诉,请求公证裁决。

  此致

劳动争议仲裁申请书6

  申请人:江苏xxxxxxx有限公司,地址江苏省xxx县xxxx工业园区xx号。

  法定代表人:xxx,董事长。

  申请事项:

  请求中止对南通白露洲物流有限公司与申请人承揽合同纠纷一案的仲裁。

  事实与理由:

  南通白露洲物流有限公司(下称白露洲公司)与申请人承揽合同纠纷一案,贵委正在仲裁中。

  白露洲公司的仲裁请求:责令申请人支付逾期付款的违约金。该项仲裁请求所依据的事实是申请人未能按约于20xx年7月30日前支付609231元货款。

  客观事实上,虽然《协议》约定:“申请人的拆迁队伍20xx年7月25日左右(不能超过7月30日)进场前再付609231元,余款25万元拆卸结束前一次性支付”。但由于白露洲公司长期拖欠盐城港口集团的租金,港口集团在申请人与白露洲公司签订协议后即告知申请人:该起重机已被留置,你公司不能拆走。

  基于上述白露洲公司可能无法履行协议的事实,申请人要求白露洲公司尽快解决其与港口集团的矛盾。然而直至今年元月份,申请人才得以根据其与港口集团达成的协议,将第二笔货款609231元化为601160元和8071元的两张汇票给白露洲,由白露洲公司将其中一笔601160元的汇票在白露洲账上入一下的同时直接汇到港口集团,港口集团在收到该款项后解除对起重机的扣压。谁知白露洲公司言而无信,601160万元货款入账后却不转汇给港口集团。为避免钱、物两空,申请人不得已之下于20xx年2月18日向盐城市亭湖区人民法院申请对该起重机进行财产保全,并于20xx年2月20日向亭湖区人民法院提起民事诉讼,要求排除港口集团对申请人拆除起重机的防碍(案号为[20xx]亭民一初字第0886号)。紧接着,港口集团以租赁合同纠纷对白露洲公司提起民事诉讼,同时亦向法院申请对白露洲公司进行财产保全(案号为[20xx]亭民一初字第1016号)。

  上述白露洲公司对申请人恶意隐瞒起重机被港口集团扣留的事实,导致申请人无法按约定的时间进场拆除起重机而依法行使合同的不安抗辩权并中止履行协议的.事实,直接影响到本案的审理结果,而该节事实必须以申请人向盐城市亭湖区人民法院提起的要求排除防碍的另一案的审理结果为依据。鉴于另一案尚未审结,申请人依法向贵委提出如上中止本案仲裁的请求,望予批准。

  此致

南通仲裁委员会

申请人:xxx

特别授权代理人:xx

20xx年xx月xx日

劳动争议仲裁申请书7

xx市仲裁委员会

  请求事项:xx

  对于申请人与xx经贸公司货物购销合同纠纷已向你会提起仲裁申请,并已被受理。现因申请人无法按期出庭,请求你会延期审理。

  事实和理由:xx

  (应祥述事实与理由,此略。)为保障申请人出庭参加仲裁活动,行使权利,特向你会申请推迟本案开庭审理时间。

  此致

敬礼

  申请人:xx

  xx年xx月xx日

劳动争议仲裁申请书8

  申请人:____________。性别:男。年龄:26。工作单位:____________药业集团公司。用工性质:聘任制。住址:____________市____________区____________路。电话:________________________。邮编:____________________________________

  被申请人:____________药业集团公司。法定代表人:____________。性别:男。年龄:26。职务:总经理。地址:____________市____________区路。电话:________________________。邮编:____________

  劳动仲裁请求事项:

  1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人医疗费4962。1元;

  2、请求裁决先予执行被申请人支付申请人扣发的工资(5899。83元)及其25%的补偿金共7374。78元;

  3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金6031元;

  4、请求裁决被申请人支付申请人护理费1400元;

  5、请求裁决被申请人支付申请人交通费2272元;

  6、请求裁决被申请人承担申请人申请仲裁的一切费用包括误工费、交通费;

  7、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。

  事实与理由:

  申诉人于____________年1月10日参加被申请人组织的篮球赛致膝关节严重受伤。____________年8月1日至14日在北医三院住院治疗,____________年11月22日由________________________区劳动和社会保障局认定为工伤,____________年12月29日经________________________区劳动鉴定委员会鉴定为伤残六级。由于被申请人未能及时为申请人申报工伤,致使申请人在工伤认定前被迫自费承担了医疗费4962.1元(见医疗保险手册及有关的医药)。《工伤保险条例》第十七条明确规定,"用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请,在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。"。申请人工伤治疗期间,被申请人于____________年3月扣发了申请人工资564.42元(税后)、____________年8至11月份扣发了申请人工资5335.41元,合计5899.83元(见本人的工资存折本)。在劳动保障部门作出工伤认定结论后,被申请人迟迟不予补发,拖欠申请人工资至今。根据《________________________市工资支付规定》的`有关规定,被申请人应当向申诉人支付所欠工资25%的补偿金。根据《工伤保险条例》第三十四条的规定,"职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的,享受以下待遇:从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金,标准为:五级伤残为16个月的本人工资,六级伤残为14个月的本人工资"。按照《工伤保险条例》第六十一条的规定,申请人受伤前的平均工资为3907,本人应该获得的一次性伤残补助金为56977元。由于被申诉人未给申请人足额缴纳工伤保险费,致使申诉人仅获得一次性伤残补助金50946元,相差6031元。根据《________________________市实施<工伤保险条例>办法》第十三条规定:"用人单位少报职工工资,未足额缴纳工伤保险费,造成工伤职工享受的工伤保险待遇降低的,差额部分由用人单位补足。用人单位足额缴纳工伤保险费后,重新核定工伤保险待遇。重新核定前工伤保险待遇的差额,工伤保险基金不予补支。"因此,被申请人还应支付申请人一次性伤残补助金6031元。

  申请人在____________年8月6日住院治疗治疗手术后的两个多月的时间内,生活不能自理,需要生活护理(见邻居肖某的书面证实)。其中,从8月6日至9月中旬的一个多月时间内,生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动方面均需要护理);从9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移动方面需要护理)。《工伤保险条例》第三十一条的规定,"生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责。"《工伤保险条例》第三十二条规定:"生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付,其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50、40或者30。"北京市____________年度职工月平均工资为24045元/12个月=____________。75元。因此,被申请人须向申诉人支付护理费1400元。

  申请人治疗工伤期间共花费交通费2272元(见相关车票),应由被申诉人承担。

  由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害。为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

  此致

  北京市________________________区劳动争议仲裁委员会

  申请人(签名):____________

  ____________年__________月_____________日

劳动争议仲裁申请书9

  申诉人:xx,女,xx年xx月xx日出生,住xxx号。

  第一被诉人:xx公司

  住所:xx

  法定代表人:xx

  第二被诉人:xx

  住所:xx

  法定代表人:xx

  请求事项:

  1、解除申诉人与第一被诉人之间的劳动合同;

  2、由两被诉人连带向申诉人支付经济补偿金xxx元;

  3、由被诉人连带向申诉人支付加班费及其赔偿金x元;

  4、由被诉人连带向申诉人支付违约金xx元;

  5、由被申诉人连带为申诉人补办基本医疗保险和生育保险;

  6、仲裁费用由被诉人连带承担。

  事实与理由:

  申诉人于xx年进入第一被诉人处工作并与其签订了为期xx年的劳动合同,xx年xx月xx日合同期满后双方分别于xx年xx月和xx年xx月又续签了为期xx年的合同,合同于xx年xx月xx日到期。xx年xx月,申诉人被第一被诉人派遣到由其控股的子公司xx公司工作,仍于第一被诉人保持劳动合同关系,申诉人在被申诉人处先后从事xx等工作。

  在合同履行期间,被申诉人违反合同关于工作时间的规定,经常要求申诉人在节假日加班加点却不按照国家的规定支付加班加点的工资;申诉人从事危害身体健康的工作,被申诉人从没按照合同的.约定定期对申诉人进行健康检查,也不为申诉人办理工伤保险,医疗保险;申诉人作为育龄妇女,被申诉人也不给其办理生育保险,缴纳保险费合同期间,被申诉人还多次擅自调低申诉人的工资标准。xx年xx月,在没有办理任何手续的情况下,被申诉人口头通知申诉人,让申诉人不要再来上班。

  为维护申诉人合法权益,申诉人特依法提出上述仲裁请求,请劳动争议仲裁委依法裁决。

申诉人:xxx

  xx年xx月xx日

劳动争议仲裁申请书10

  申诉人名称:xx 地址:xx

  法定代表人:xx 姓名:xx 职务:xx住址:xx 电话:xx

  委托代理人姓名:xx 性别:xx 年龄:xx 工作单位:xx 职务:xx 住址:xx 电话:xx

  被诉人名称:xx 地址:xx

  法定代表人姓名:xx 职务:xx

  案由:xx

  申请理由和要求:xx

  为此,特向你会申请仲裁。

  此致

敬礼!

  xx委员会

  申请人:xxx

  xx年xx月xx日

劳动争议仲裁申请书11

  申诉申请人:

  被申诉人:

  申请要求:

  1、裁决被申诉人支付申诉人培训费35万元。

  2、被申诉人承担仲裁费用。

  理由与事实:

  xxx8年10月,申诉人与被申诉人签订一份《员工培训协议书》,合同约定由申诉人联系美国××大学房地产开发学院,选送被申诉人前往进修学习并支付一切费用,学成必须为公司服务8年。xxx0年10月被申诉人学成回国后,未到本公司就业,而是到香港驻内地某公司工作,现根据合同要求被申诉人赔偿35万元的损失。

  此致

敬礼!

  申请人:

  20xx年xx月xx日

劳动争议仲裁申请书12

  申请人:_______,性别:_______,出生年月日,住址:_______

  被申请人:_______,住址:_______

  请求事项

  一、要求被申请人支付解除劳动关系经济补偿金_______元;

  二、要求被申请人支付双倍工资_______元(_______月×_______元/月);

  三、要求被申请人缴纳申请人的各项社会保险。

  事实和理由

  申请人与被申请人于_______年_______月_______日建立劳动关系,工作岗位为_______,工资为_______元/月,但被申请人自始未与申请人订立劳动合同,也未支付加班费,更未为申请人缴纳社会保险,申请人多次要求被申请人履行前述义务,被申请人拒之不理。

  申请人认为,用人单位与劳动者建立劳动关系,即应当与劳动者订立劳动合同,超过一个月未订立的.,应当支付二倍工资,用人单位还应当严格执行劳动定额标准,安排加班的,应当按照国家有关规定向劳动者支付加班费,双方只要建立劳动关系,用人单位还应当依法支付社会保险,如果未履行的,劳动者可随时解除劳动合同,用人单位还应当支付经济补偿金。现依据《劳动争议调解仲裁法》等有关规定,申请贵委仲裁。请求如前。

  证据及证据来源

  工资发放凭据一份。

此致

  劳动争议仲裁委员会

申请人:

  _______年 _______月 _______日

劳动争议仲裁申请书13

  反诉人(本诉被申请人):成都xxxxx有限公司,住:xxx。法定代表人:xxxx

  被反诉人(本诉申请人):xxxx

  一、反诉请求

  请求裁决被反诉人赔偿反诉人经济损失xxxx元。

  二、事实与理由

  被反诉人与反诉人劳动争议一案贵委已经受理。 20xx年2月,反诉人与被反诉人商谈,双方口头达成以下合作意愿:由被反诉人担当反诉人成都分公司结构专业“专业负责人”职位,同时被反诉人必须将其注册结构师的人事关系和证、章转到反诉人公司,双方才能依照《劳动合同法》签订劳动合同。但是,由于被反诉人与xxx公司直至xx年12月31日仍具有有劳动关系,而被反诉人也一直不愿与xxxx公司解除劳动合同,依照劳动法规的规定,反诉人不能与被反诉人签订劳动合同。

  被反诉人在担任反诉人成都分公司的“专业负责人”期间,由于屡屡不服从公司安排,工作极其不负责任,造成反诉人设计图纸严重错误,给反诉人造成了巨大的.损失。损失如下:

  1、被反诉人拒绝审查业主xxxx图纸,由于标高错误造成基础的涉及深度比设计深度相差很大,极大地损害了反诉人的声誉。

  2、xx年7月,被反诉人负责校对审核并发行xxxxx设计,由于其没能尽到岗位责任,没有发现图纸基础上的钢柱地脚螺栓定位错误就发行图纸,发生索赔,并给反诉人的声誉造成了极坏的影响。

  3、被反诉人负责xxxxx工程的设计,但是验收后发现结构图纸与建筑设计方案及施工图设计图纸严重不符,因此发生工程索赔,业主要求重新设计,反诉人于xx年12月7日发出通知要求被反诉人整改,被反诉人至今未进行任何回复。初步估计此次设计事故给反诉人造成直接经济损失可达30万元,且给反诉人的声誉造成极坏的影响。

  在给反诉人造成损失后,被反诉人没有积极地与反诉人协商解决补救,而是在未与反诉人商量的情况下,于xx年9月30日擅自脱离岗位,离开了公司。

  综上,被反诉人工作极其不负责任,因其重大过失给公司造成了巨大的经济损失,同时极大地损害了反诉人的声誉。现根据劳动法律相关规定,反诉人特向贵委提出反诉,请求公证裁决。

此致

  申请人:xxx

  xx年xx月xx日

劳动争议仲裁申请书14

  申诉人:xx

  第一被诉人:x

  法定代表人:x

  第二被诉人:x

  法定代表人:x

  请求事项:

  1、解除申诉人与第一被诉人之间的劳动合同;

  2、由两被诉人连带向申诉人支付经济补偿金11613.8元;

  3、由被诉人连带向申诉人支付加班费及其赔偿金11974.45元;

  4、由被诉人连带向申诉人支付违约金3000元;

  5、由被申诉人连带为申诉人补办基本医疗保险和生育保险;

  6、仲裁费用由被诉人连带承担。

  事实与理由:

  申诉人于20xx年进入第一被诉人处工作并与其签订了为期3年的劳动合同,20xx年3月19日合同期满后双方分别于20xx年3月和20xx年3月又续签了为期3年的合同,合同于20xx年3月19日到期。20xx年12月,申诉人被第一被诉人派遣到由其控股的子公司武汉xxx有限责任公司工作,仍于第一被诉人保持劳动合同关系,申诉人在被申诉人处先后从事精浆、配浆、dcs操作员、行政文员等工作。

  在合同履行期间,被申诉人违反合同关于工作时间的规定,经常要求申诉人在节假日加班加点却不按照国家的'规定支付加班加点的工资;申诉人从事危害身体健康的工作,被申诉人从没按照合同的约定定期对申诉人进行健康检查,也不为申诉人办理工伤保险,医疗保险;申诉人作为育龄妇女,被申诉人也不给其办理生育保险,缴纳保险费;合同期间,被申诉人还多次擅自调低申诉人的工资标准。20xx年3月,在没有办理任何手续的情况下,被申诉人口头通知申诉人,让申诉人不要再来上班。

  为维护申诉人合法权益,申诉人特依法提出上述仲裁请求,请劳动争议仲裁委依法裁决。

  申诉人:xx

  xx年xx月xx日

劳动争议仲裁申请书15

  申请人:,男,x年8月12日生,汉族。

  工作单位:xx省xx县某公司。用工性质:聘任制。

  住址:xx省xx县大槐树镇xx村.

  被申请人:xx省xx县某公司

  地址:xx省xx县

  劳动仲裁请求事项:

  1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

  2、申请人提出请求,要求被申请人支付因工受伤所产生的相关费用,共计105000元。具体包括:1、向申请人支付一次性医疗补助金3000元(共18个月);2、向申请人支付一次性就业补助金3000元(共9个月);3、向申请人支付一次性伤残补助金3000元(共8个月)。

  事实与理由:

  20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经xx县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理,在被申请人的.组织下。

  鉴于被申请人未能按照相关规定落实申诉人的工伤保险待遇,导致申请人受到严重伤害。为了维护申请人的合法权益,我们特向劳动仲裁委员会提出申诉,并请求委员会支持申请人的要求。希望得到公正的处理,谢谢!

此致

xx县劳动仲裁委员会

申请人:

  时间:20xx年xx月xx日

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