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伤寒论中喘证的治则治法探讨
认识中医学是从认识中医师开始。说起中医师许多人会联想到神闲气定、鹤发童颜、道风仙骨，中医师大都长寿这是不争的事实，这是因为中医符合自然之道、养生之道。
《伤寒论》中喘证的治则治法探讨
摘要：《伤寒论》中喘证的治疗核心为辨证论治，主要治则有治病求本，本于阴阳;扶正祛邪，分清主次;明确标本，分清缓急;正治反治，依证而行。
常用的治法涵盖了汗、吐、下、和、温、补、清、消八法。
关键词：喘证;治则;治法;《伤寒论》;张仲景
《伤寒论》首创辨证论治的原则，是我国第一部将理法方药融会贯通的理论联系实际的临床医学著作，被后世医家誉为“医门之规矩”“治病之宗本”“方书之祖”。
书中不仅对外感疾病提出了辨证纲领和治疗方法，也为中医临床各科提供了辨证论治的规范，其中对喘证的论述有其独到见解。
本文对《伤寒论》中涉及喘证条文进行分析，归纳出其对喘证的治则治法，以期为临床应用经方治疗喘证提供思路。
1《伤寒论》中喘证的治则
1.1治病求本，本于阴阳《伤寒论》继承并发扬了《黄帝内经》治病求本，本于阴阳的精神。
中医学认为，人体正常的生命活动是“阴平阳秘”的结果，这种阴阳协调关系一旦被破坏，人体则由正常的生理状态进入病理状态，即为疾病。
《伤寒论》中虽没有明确提出“本于阴阳www.lwkoo.com”的治疗原则，但在实际运用中无处不在地始终体现着这一原则。
对每一病证，均遵循寻证求因的原则，辨其病因、病性、病位之阴阳，如18条“喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳[1]”。
桂枝汤调和营卫，使风寒散去，卫不强，营不弱，则阴阳平衡。
1.2扶正祛邪，分清主次扶正即补其阴阳之偏衰，祛邪即去其阴阳之偏盛。
扶正与祛邪虽是治则的两个方面，却又是辨证的统一体，在具体应用时又要分清主次。
一般情况下，三阳病属表，属热，属实，正盛邪实为基本矛盾，故以祛邪为主，如235条“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤”[1];三阴病属里，属寒，属虚，正虚邪恋为基本矛盾，故以扶正为主，如316条用真武汤温肾阳以利水平喘。
1.3明确标本，分清缓急标本缓急是《伤寒论》中的一个重要治则。
病有标本，证有缓急，故治有先后。
宿疾为本，新病为标，就新病和宿疾的缓急而言，一般是先治新病，后治宿疾，18条“喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳”[1]。
说明素有喘证的患者，患有太阳中风证，亦当治以解肌祛风、调和营卫、降气定喘之剂，先从新病治标入手，方为对证。
里证为本，表证为标，如235条“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤”[1]。
急则治标，缓则治本，如189条“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧。
若下之，则腹满、小便难也”[1]，此为风寒兼伤，表里同病之证，当审表里施治。
太阳阳明病多，则以桂枝加大黄汤治之;少阳阳明病多，则以大柴胡汤和而下之，切不可以腹满一证而下之。
1.4正治反治，依证而行六经病证大多数为表象与本质相符，故多用正治法。
如寒实结胸证，141条：“寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。
”[1]本证寒因寒痰冷饮结聚于胸膈而见咳喘、胸闷等胸阳不振之象，喘息咳唾而不发热，口不渴，用三物白散温寒逐水、涤痰破结。
疾病的表象与本质或不一致，如阳气内郁，气机不畅之四逆散证，318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
”[1]本证的四肢厥逆，咳喘，腹中痛，小便不利，泄利下重乃肝气郁结，气机不利，阳郁不伸所致，治以疏肝和胃、透达郁阳。
2《伤寒论》中喘证的治法
《伤寒论》中治喘的内容十分丰富，在喘证的治法上运用了汗、吐、下、和、温、清、补、消八法，又有汤剂、散剂之别。
2.1汗法本法适用于风寒外束，卫阳被遏，肺气失宣所致的喘证。
如35条“太阳病，头痛发热，身痛腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之”[1];36条“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”[1];48条“若发汗不彻不足言……其人短气，但坐以汗出不彻故也，更发汗则愈”[1];235条“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤”[1]。
纵观以上条文，本法以发汗解表、宣肺平喘之麻黄汤为主，以开泄腠理，逐邪外出，然而仲景又强调汗法应以汗出邪去为度，谨防大汗亡阳，过汗伤律。
2.2吐法本法适用于痰饮阻滞胸膈，气机郁而不展且有上越之势，致呼吸困难而喘促之证。
如166条“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽，不得息者，此为胸有寒也。
当吐之，宜瓜蒂散。
”[1]治疗上采用因势利导之法，用瓜蒂散涌吐痰饮，使上焦痰实除，则喘息诸证皆可平。
2.3下法本法适用于阳明腑实证，实热壅结于里，腑气不通，肺气不降的热喘证。
如208条“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。
手足戢然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之”[1];
242条“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤”[1]。
大承气汤方中重用枳实、厚朴破其壅滞，复以芒硝、大黄攻其热结，则可使痞、满、燥、实皆去，喘促自然平复。
2.4和法本法适用于邪犯少阳，胆火内蕴，枢机不利，三焦气化失司，寒饮犯肺，肺气上逆而出现的咳喘之证。
如96条“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
”[1]故以和解少阳，调达枢机之小柴胡汤为主，寒温并用，升降协调，攻补兼施，疏利三焦，调畅气机以平喘。
2.5温法本法适用于脾虚水停，水气上冲，心下逆满之喘证。
如67条“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
”[1]本证以心下逆满、气上冲胸、心悸头眩为主证，治以温阳健脾，利水降冲。
现代常用本法治疗慢性支气管炎、支气管哮喘、心源性喘息等属于脾虚水停者。
2.6清法本法适用于热盛于里，挟有表邪，影响肺胃之气不得清肃下降，而上逆为喘之证。
如34条“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止.脉促者，表未解也;喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。
”[1]本证为表病误下后，病邪入里化热，热迫大肠而利;表里之热迫肺.肺气不利则喘，治宜清热平喘，表里双解，故用葛根黄芩黄连汤，喻嘉言说：“故舍桂枝而用葛根，以专主阳明之表，加芩、连以清里热，则不治喘而喘自止，此又太阳、阳明两解表里之变法也。
”[2]2.7补法本法适用于肾阳亏虚，无力制水，以致阳虚水泛的寒性咳喘证。
如316条“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。
”[1]本证阳虚水泛，水气随气机升降，游动不居，遍及上中下三焦，上逆犯肺，肺气不利而咳喘，治疗上可加干姜、细辛以温散水寒，加五味子以敛肺平喘。
2.8消法本法适用于寒邪外侵入肺，里有水饮，水饮泛滥，干犯肺气，肺失宣降，出现咳嗽、气喘。
如41条“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。
服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。
”[1]40条“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。
”[1]治宜温肺化饮，化痰平喘。
现代研究证明小青龙汤具有平喘、解除平滑肌痉挛、抗组织胺、抗乙酰胆碱等作用。
临床使用该方时，辨证要点是喘是否由水饮内停所致，笔者认为不管是否有表证，均可选用。
3小结
喘证病因复杂，主要由外邪犯肺，饮食不节，情志失调，久病，劳欲等致肺气上逆，宣降失职或气无所主，肾失摄纳而成。
肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，内为五脏华盖，且肺为娇脏，不耐寒热，若外邪侵袭，或他脏病气上犯，皆可使肺失宣降，肺气胀满，呼吸不利而致喘促。
张仲景开创喘证辨证立法、遣方用药之先河。
《伤寒论》中涉及喘证的条文少，所用方剂及药物不多，通过对书中治疗喘证的重要证型、治则、方药进行分析归纳可见，书中对喘证的治疗核心是辨证论治。
证候不同，方法各异。
对风寒犯肺引起的无汗而喘，用麻黄汤;对于有表证之喘用桂枝加厚朴杏仁汤;对水饮内停之喘，用小青龙汤;对于邪热迫肺所致下利、气喘者，用葛根黄芩黄连汤;对里热枳盛之腹满而喘，用大承气汤等等。
宣降并用，是《伤寒论》治疗喘证的一大特点，至今仍对临床上治疗喘证有着重要的指导意义。
另外，喘证属于肺系疾病，但与全身的脏腑功能密切相关，即喘证不只是肺部功能失调引起的问题，五脏六腑的病理变化皆可引起喘证。
所以在临证时一定要有整体观念，治病求本。
总之，《伤寒论》中喘证的治疗上承《黄帝内经》，下启后世，为临床应用经方治疗喘证提供了思路。
参考文献：
[1]熊曼琪.伤寒学[M].北京：中国中医药出版社，2003：42?315.
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