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颈前路加压螺钉内固定治疗齿状突骨折论文
目的：探讨颈前路加压螺钉内固定治疗成人齿状突骨折的临床疗效。方法：对15例成人新鲜齿状突Ⅱ型、浅Ⅲ型骨折，在C形臂X线监视下，行前路加压螺钉内固定治疗，分析其治疗效果及并发症。结果：随访8个月～5年4个月，平均11个月，X线片示骨折均获骨性愈合，无明显颈部运动受限，无螺钉断裂、移位及神经损伤等并发症，13例临床症状完全消失，2例因合并颅脑损伤者遗留头痛、头晕。结论：颈前路加压螺钉内固定技术是治疗Ⅱ型、浅Ⅲ型齿状突骨折最佳选择，具有损伤小、并发症少、固定牢靠及愈合率高等优点，正确的选择适应征、充分的术前准备和精细的手术操作是治疗成功的关键，是一种值得推广的手术方法。【ABSTRACT】 Objective:To study Clinical efficacy on internal fixation of cervical anterior compression screw for odontoid fracture.Methods:15 adult patients with the fresh type II and superficial III odontoid fracture were treated with internal fixation of anterior compression screw under the monitor of X-ray,its therapeutic efficacy and complication were analyzed.Results:During a follow up of 8-64months,mean 11 months,all the fractures required bony healing in X-ray sheet without complications such as neck movement limited,screw broken,screw displaced and nerve injured,clinical symptom completely obliterated in 13 of all,part of headache and dizziness leaved in 2 of all because of head injury.Conclusion:The internal fixation of cervical anterior compression screw is the best treatment for the fresh type II and superficial III odontoid fracture ,with the advantages of little lesion,little complication,firm fixation and high healing.Right symptom selection,sufficient preoperative preparation and refined operative procedure are key points for the operation,and this operation method is worth extending.
【KEY WORDS】 Axis,Dentate Gyrus,Bone Fractures,Compression Screw,Internal Fixators
成人齿状突骨折在上颈椎损伤中较为常见，齿状突Ⅱ型、浅Ⅲ型骨折是一种不稳定性骨折，过去临床治疗中多以不加区别的保守治疗为主，因而不愈合率极高。近年来，随着影像学、手术技术的提高及内固定材料发展，对于成人齿状突Ⅱ型、浅Ⅲ型骨折，多采用手术治疗方法。我院自2000.5～2007.6月采用颈前路加压螺钉内固定治疗Ⅱ型、浅Ⅲ型齿状突骨折15例，取得满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男11例，女4例;年龄18～54岁，平均38岁;致伤原因：高处坠落伤9例，交通伤6例。合并肢体骨折7例，头部损伤3例，脊髓损伤3例;临床上多表现为上肢乏力、酸痛、麻木;均有颈部活动受限，颈肩部疼痛，严重者表现为颈部僵硬。所以病人均常规拍摄颈椎正侧位、张口位X线片及64排薄层CT三维成像检查，按照Anderson和Alonzn分类，均为新鲜骨折，Ⅱ型齿状突9例，浅Ⅲ型骨折6例。
1.2 手术方法
术前颅骨牵引一周。术中插管全麻醉成功后，口腔中塞一绷带卷，使之保持张口位，便于术中X线监视。患者取仰卧位，颈肩部垫高，使颈部处于过伸位，颅骨牵引3~6kg,透视确认枢椎齿状突骨折复位良好，维持颅骨牵引。铺垫无菌手术巾单，于甲状软骨下缘处右侧做一约4cm的横行切口，依次切开皮肤、颈阔肌，钝性分离，从颈动静脉鞘及气管食管之间进入，向两侧牵开，充分暴露C2椎体前下缘、C3椎体前上缘及两侧颈长肌内缘，经C形臂X线机确认后，咬除前正中央C2/3小部分椎间盘的纤维环及C3前上缘骨质，将导针抵达C2椎体前下缘正中，先正位透视确定导针位于齿状突冠状面的中轴上，打入3.0mm，再将C形臂X线机调整至侧位，进针角度向后倾斜10°，校正到带螺纹导针的延长线，在冠状位、矢状位恰好通过齿状突骨折线，达齿状突顶端方向后，在C形臂X线机监视下继续打入导针，空心钻头钻孔，测深后，选用直径3.5mm、长度38.0~40.0mm中空心加压松质骨螺钉沿导针拧入25.0mm，放松颅骨牵引，骨折端加压，再次正、侧位透视确认骨折复位良好，退出导针，生理盐水冲洗切口，关闭切口。术后颈托固定8~12周，卧床休息时取下，3d后下地行走。
2 结果
本组15例病人均获随访，随访时间8个月～5年4个月，平均11个月，无神经损伤，无咽部异物感，X线片示骨折均获骨性愈合，无明显颈部运动受限，无螺钉断裂、移位及神经损伤等并发症，13例临床症状完全消失，2例因合并颅脑损伤者遗留头痛、头晕。所有病人术后颈部活动范围基本正常。JOA评分标准：优8例，良5例，可1例，差1例，优良率86.67%。
典型病例：男，20岁，枢椎齿状突Ⅱ型骨折，寰枢关节脱位，行前路空心加压松质骨螺钉齿状突内固定术，术后效果良好（图1—图6）。
3 讨论
3.1 枢椎齿状突解剖学特点
枢椎其特点为自椎体向上有柱状突起，称之为齿状突，齿状突长约14~16mm，根部较扁，前后各有一卵圆形关节面，分别与寰椎前方的齿突关节面及寰椎横韧带相连。齿状突末端较尖，为齿状突尖韧带附着，其两侧分别有翼状韧带附着，齿状突两侧各有圆形关节面，向外上方，齿状突原属于寰椎椎体一部分，发育过程中与其分离并与枢椎融合，该部分颈椎在发生和发育过程中畸形和变异较多，如齿状突缺如，基底发育障碍或齿状突中央不发育等，由此引起的该区域失稳而发生移位导致脊髓压迫，齿状突顶端骨小梁极致密，类似骨皮质，齿状突下方骨小梁极疏松，为Ⅲ型齿突骨折发生处，从枢椎侧位看齿状突后倾角平均为11.0°，如后倾角大于20°，结合外伤史和临床表现，应警惕齿状突骨折的可能，齿状突的血供较为复杂，Ⅱ型齿状突骨折愈合率低的重要原因之一，就是其血供受损。
3.2 齿状突骨折的早期诊断
齿状突骨折是一种严重的上颈椎骨折，占脊柱骨折的1%~2%，占颈椎骨折的10%~14%，病死率5%~10% 。少部分齿状突骨折患者当场死亡，幸存者多无明显的脊髓损伤，多数患者仅表现为颈项部疼痛，活动受限等类似“落枕”的症状，以致误诊、漏诊，本病的误诊、漏诊率高达25%，导致骨折移位加重，寰枢椎不稳，造成复位困难乃至骨折不愈合。Dantas统计4周内治疗骨折愈合率为84%，4~8周为33%，而3个月以上几乎不愈合［1］，可见早期确诊对齿状突骨折的治疗非常重要。分析造成漏诊的原因主要有：（1）有严重复合伤，特别是颅脑损伤时，医生往往只满足于颅脑损伤的显性损伤而忽略了上颈椎损伤；（2）损伤初期因骨折移位不明显，颈部症状轻微而遗漏；（3）X线检查效果不满意；（4）医生阅片不仔细而漏诊。齿状突骨折后均有颈肩部疼痛，上颈椎压痛及颈部旋转障碍，因此，对于颅脑外伤后合并有颈部症状者均要特别注意有上颈椎损伤可能。X线检查是诊断齿状突骨折的主要手段和依据。对于怀疑有齿状突骨折病人，应常规摄颈椎正侧位和张口照片，如X线显示不清，则应行64排薄层CT三维立体成像检查和MRI以明确诊断，防止日后出现寰枢椎脱位和急慢性上位脊髓损伤甚至猝死。
3.3 齿状突骨折的分类和治疗
骨折类型是决定治疗的最重要因素，1974年Anderson和D＇Alonzo［2］将骨折分为三类：（1）Ⅰ型，齿状突尖的撕脱骨折，临床上较少发生，通常不伴有C1横韧带损伤，骨折本身较稳定，因其不影响寰枢关节稳定性，不需特殊处理，一般给予围制动即可。只有在有证据表明寰枕及寰枢关节不稳定时才考虑手术治疗。（2）Ⅱ型，最常见，预后较差，不愈合率在20%~78%，骨折线通过齿状突基底部，此型骨折尤其是最初移位＞6mm，后方移位，年龄＞40岁，延迟诊断3周，骨折成角＞10°者不愈合率较高，需早期手术治疗。骨折又可按骨折线的方向分为水平和斜型骨折，前者首选前路齿状突螺钉固定，对骨折线由后上行至前下的Ⅱ型骨折则首选Magerl术［3，4］。（3）Ⅲ型，骨折线延伸到枢椎体，按骨折线位置高低又分为浅型和深型骨折，深Ⅲ型较稳定，应给予保守治疗。浅Ⅲ型骨折靠近齿状突颈，其临床表现及治疗同Ⅱ型骨折，应首选前路齿状突螺钉固定术。
3.4 手术适应证和禁忌证
不是所有Ⅱ型骨折患者都适合行前路齿状突螺钉内固定，其适应证为（1）新鲜Ⅱ型骨折，移位≥6mm者；（2）Ⅱ型骨折的患者不能或不愿耐受Halo支架外固定，包括头颅胸部创伤、多发伤及多发骨折等；（3）外固定后骨折不愈合者。禁忌证：（1）严重骨质疏松者；（2）伴有横韧带断裂者（寰齿间隙成人＞3mm，儿童＞5mm）；（3）伤后超过3个月骨折不愈合者；（4）生理畸形使颈椎伸展受限，如桶状胸或短颈患者；（5）合并有不稳定型的Jefferson骨折；（6）齿状突斜形Ⅱ型骨折，手术时应慎重；（7）齿状突病理性骨折；（8）合并有胸椎严重后凸畸形或和椎管狭窄；（9）年龄大于60岁，为相对禁忌证；（10）齿状突的粉碎骨折，则应选择其它固定方法。
3.5 关于采用单枚或双枚齿状突螺钉问题
对于应用Ⅰ枚还是2枚螺钉固定，临床上有一些争议。从生物力学测试上看［5，6］，前路齿状突螺钉术后可立即恢复C1~C2正常强度的50%，在扭转和弯曲状态下的强度和刚性与C1~C2后路钢丝固定相同。单或双枚螺钉固定的即刻刚度无明显差别，用双枚螺钉防止旋转不稳定的必要性不大。同时采用单枚螺钉固定无疑可以节省手术时间，减少手术风险。基于上述生物力学研究结果，而且国人齿状突横截面绝大多数无法容纳双枚螺钉的固定，我们均采用单枚固定，颈托固定8~12周，骨折均获得骨性愈合。
3.6 手术优点及应注意的问题
颈前路齿状突螺钉内固定技术是治疗Ⅱ型齿状突新鲜骨折较理想方法。其优点有：（1）愈合率高，并发症少；（2）损伤小，无需植骨，能更早恢复活动和康复训练；（3）与后路融合相比，能保持正常颈部90%活动度，而C1、C2后路融合时不足70%；（4）术后即刻稳定性好，无需用高强度的颈环制动，患者乐意接受［7］。我们认为施行本手术应注意以下几个问题：（1）必须有C型臂X线机，能透过X线的手术床及特殊手术器械；（2）严格选择手术适应征，同时术者必须有熟练的颈椎外科手术经验，并对手术区域解剖娴熟；（3）避免损伤喉上神经，术中不要刻意分离喉上神经，助手牵拉应轻柔，并避免向外侧牵引；（4）必须使用C型臂X线机仔细监视手术每一步骤，保证螺钉置入准确而安全；（5）必须认真选择手术方法和螺钉的恰当长度，合适的螺钉长度应为36.0~40.0mm，穿透齿状突尖并复位骨折块，将其固定在C2椎体前下缘。
我们认为，颈前路加压松质骨螺钉内固定治疗成人齿状突骨折是一种较为理想的治疗方法，但技术操作较复杂，手术有一定难度、风险较大。因此，术前应当根据影像学资料认真设计，术中应在C形臂X线透视下，认真、仔细的操作，才能收到理想的治疗效果。
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