破裂性髂动脉瘤的治疗

时间：2022-10-06 08:15:40 自考医学专业论文我要投稿

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破裂性髂动脉瘤的治疗

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　　【摘要】 目的探讨破裂性髂动脉瘤(rIAA)的治疗方法及腔内修复术(EVR)治疗的安全性、可行性、有效性和存在的问题。方法2006年7月—2011年3月共14 例rIAA患者进行治疗，有休克表现的患者给予抗休克治疗，循环不稳定的患者急诊外科治疗。其中4例传统手术，10例EVR治疗。术后3、6、9、12个月及每年进行随访，观察瘤体的形态学变化、内漏、髂内动脉的血供等。结果14例无死亡。传统组手术时间4~5.5h，术中出血量(850±349)ml，住院时间平均(16.5±3.4)d。EVR组手术时间2~4h;术中出血量(200±103)ml，住院平均(10.1±5.3)d。随访过程中无死亡，未发现瘤体增大，1例Ⅲ型内漏及动静脉瘘，1例臀肌跛行。结论rIAA的治疗中，EVR一种是安全、可行和有效的治疗方法。随着技术的进步，完全EVR的实现逐渐成为可能。

　　【关键词】 髂动脉瘤;动脉瘤破裂;腔内修复术

　　破裂性髂动脉瘤(ruptured iliac artery aneurysm，rIAA)的死亡率高达30%~60%[1,2]，主要病因为动脉硬化、先天性、梅毒感染、外伤以及产后引起的动脉瘤破裂也有报道，具有诊治难、死亡率高的特点。这就要求对其合理治疗、积极处理，改善救治成功率。本文回顾性分析14例rIAA的临床治疗及结果，探讨rIAA的治疗方法及腔内修复术(endovascular repair，EVR)的安全性、可行性、有效性和存在的问题。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料2006年7月—2011年3月共14例rIAA患者，男13例，女1例;年龄15~80岁，平均58.5岁。其中动脉硬化10例，外伤1例，医源性损伤1例，猪霍乱沙门菌感染1例，1例原因不明，考虑大动脉炎可能性大。3例有休克表现，6例症状为不同程度的腹痛、腹胀，4例为腰痛及腰部不适，大腿及臀部疼痛各1例，3例无症状。2例继发性下肢水肿，其中1例明确为深静脉血栓形成，2例继发肾盂输尿管积水，动脉瘤致间歇性跛行1例，排尿困难1例。伴随疾病：高血压8例(57%)，冠心病5例(36%)，高脂血症6例(43%)，糖尿病2例(14%)。6例有大量吸烟史。脑梗死3例，心梗2例，脑出血1例，合并上消化道出血1例。

　　1.2解剖学资料资料获取主要依靠B超及CTA。髂总动脉瘤12例，髂外动脉瘤2例，髂内动脉瘤2例。单侧髂动脉瘤12例(86%)，其中孤立性髂动脉瘤9例(64%);左侧髂动脉瘤5例(36%)，右侧髂动脉瘤7例(50%)，双侧髂动脉瘤2例(14%)。髂动脉瘤合并腹主动脉瘤3例，腹主动脉溃疡1例，髂总动脉溃疡1例，同侧髂内动静脉瘘1例，腹主动脉夹层1例。2例髂、股动脉迂曲成角明显。

　　1.3方法监测与维持生命体征，对存在休克表现的患者进行积极的抗休克治疗，对循环不稳定的患者急诊安排外科治疗。局麻或全身麻醉。采用传统开刀手术、EVR方法治疗。传统开刀手术采用腹正中切口，人造血管旁路术。EVR治疗常规同侧或对侧股动脉穿刺或切开，一般来说支架输送系统直径≤12F直接穿刺，直径>12F行股动脉切开，而应用分叉型腹主动脉支架要求双侧股动脉切开。首先造影观察动脉瘤的大小、范围、形态、破口位置及双侧髂内动脉及下肢动脉血供情况，测量动脉瘤近、远端锚定区的内径及长度。根据测量结果选择合适的支架型血管，一般较实际动脉内径大10%左右，长度根据瘤体范围及形态来决定。术后造影检查瘤体修复情况，评估髂内及下肢动脉血供。术后继续纠正贫血、扩容、维持心脑等各脏器的正常功能。并于术后3、6、9、12个月和每年进行随访。

　　2结果

　　2.1治疗结果本组14例，传统手术4例，EVR治疗10例。

　　2.1.1传统手术组均为全身麻醉。术式：(1)1例髂内动脉瘤破裂行瘤体切除术，见右侧髂内动脉瘤破裂，腹膜后血肿压迫输尿管致右侧肾盂输尿管积水。(2)1例双侧髂总动脉瘤及2例腹主、髂总动脉瘤行腹主-双侧髂外动脉分叉型人造血管旁路术。术后1例出现动脉瘤同侧下肢水肿，考虑深静脉血栓，术后3天出现胸闷、憋气，造影见右侧髂总静脉血栓、左下肺动脉主干内血栓，应用血栓消融仪治疗，并于下腔静脉放置滤器。4例患者无死亡，手术时间4~5.5h，术中出血量(850±349)ml(500~2000 ml)，住院时间(16.5±3.4)天(12~20天)。

　　2.1.2EVR治疗组10例，6例局麻，4例全麻。2例动脉切开，7例股动脉穿刺。术式：(1)3例单侧髂总动脉瘤及1例髂外动脉瘤，行直筒支架型血管修复，保留髂内动脉。(2)1例左侧髂总、髂外动脉瘤，对侧髂内动脉造影正常，先以弹簧圈栓塞左侧髂内动脉，再支架型血管修复髂动脉。(3)3例髂总动脉瘤，因远端锚定区条件不好，先行髂内动脉栓塞，再支架型血管修复。(4)1例髂总动脉瘤合并腹主及对侧髂总动脉溃疡，行分叉支架型血管修复。(5)1例腹主动脉瘤、双侧髂总动脉瘤、累及双侧髂内动脉，右侧髂总动脉破裂，并右侧髂内动静脉瘘，行右侧髂内动脉重建的腔内修复术。先以栓塞左侧髂内动脉，腹主动脉分叉支架型血管主体(COOK Co.美国)近端锚定于右侧髂总动脉，长臂释放于髂外动脉，短臂释放于右侧髂总动脉瘤腔内，将直型支架型血管(Wallgraft，Boston，美国)置入右侧髂内动脉，近端锚定于主体支架短臂，第二枚分叉型支架主体置入腹主动脉，再以COOK直型支架型血管将第二枚主体短臂与第一枚主体对接，最后延长双侧支架进入髂外动脉。(6)1例感染性右侧髂总动脉瘤并左侧髂内动脉近端闭塞，先行腔内左侧髂内动脉重建，然后弹簧圈栓塞右侧髂内动脉，于腹主动脉下端到左侧髂总动脉放置COOK直型支架型血管，从而阻断右侧髂总动脉血流，再行右侧髂外动脉结扎、双侧股-股人造血管旁路术。血培养提示猪霍乱沙门氏菌阳性，转感染病院继续治疗，见图1、2。EVR治疗10例术后，4例保留双侧髂内动脉，其余保留单侧髂内动脉。术后造影：10例支架管腔及重建血管均通畅，7例瘤体不显影。3例存在少量内漏，其中Ⅰ型内漏1例，Ⅲ型内漏2例。其中1例为支架重叠处漏，经球囊扩张后仍有少量造影剂渗漏至瘤腔，并通过髂内动静脉瘘流入下腔静脉。10例病人无死亡。手术时间2~4h;术中出血量(200±103)ml(50~500ml)，住院时间(10.1±5.3)天(4~20天)。

　　2.2随访结果随访以CTA、B超为主要手段，结合电话、信件随访等。主要观察瘤体的形态学变化、瘤腔内血栓形成情况、移植物的形态、内漏及髂内动脉、下肢动脉的血供，并了解有无骶尾部和直肠缺血的相关症状。随访时间5~37个月。随访过程中无患者死亡，未发现瘤体增大。1例女性患者未婚;13例男性患者中，1例未婚，3例<60岁诉性功能无改变，>60岁患者中，对性功能的描述不明确。传统手术组中1例出现下肢水肿，考虑深静脉血栓形成，给予长期口服华法林治疗，术后3个月水肿消退。EVR治疗10例术后3个月、6个月随访仅1例仍有Ⅲ型内漏，同时动静脉瘘仍然存在，目前该患者已准备入院接受二期处理。1例出现臀肌跛行，术后3个月症状消失。

　　3讨论

　　3.1rIAA的特点及EVR的优势rIAA临床较为罕见，国内外相关报道较少。瘤体破裂前常无症状，有的仅为盆腔内瘤体周围组织的局部压迫表现[3]。患者往往因尿潴留、下腹和会阴疼痛、便秘、下肢水肿或血栓等就诊[4]。髂动脉瘤一旦破裂，患者的诊疗常不及时，能够坚持到医院的多为包裹性出血，生命体征相对稳定，但如果不能快速对病情作出诊断，接受及时合理的治疗，死亡率极高。传统手术治疗的死亡率高达33%[5]。术中于盆腔部位较深，血管操作技术复杂，尤其在既往有主动脉手术史的患者，其动脉瘤的切除重建比单纯主动脉瘤的手术更为困难[6]。所以理想的方法应当具备快捷、有效和微创的特点。EVR为此提供了一种可能的途径。Adriaensen 等[7]报道，EVAR 较传统手术出血量少，住院时间短，有较低的30天死亡率。本组10例EVR治疗，4例传统手术治疗，虽然病例较少，不具有统计学意义。但从麻醉方式、手术时间、出血量、创伤大小、术后恢复、并发症等角度分析，EVR都明显优于传统手术。其快捷、有效的治疗，使其临床救治率大大提高。使得原本风险较大的手术，在局麻下、短时间内就能完成，甚至在紧急的状况下可以直接放入球囊导管做临时动脉阻断，挽救生命。

　　3.2完全EVR的实现目前几乎所有的rIAA都可以考虑完全EVR治疗的方法。具体方法有：(1)对于有近端锚定区的孤立性髂动脉瘤，可以用保留或不保留同侧髂内动脉的方法，选择支架型血管修复。(2)无近端锚定区的可以用分叉支架型血管。(3)双侧髂动脉瘤，以往先行主动脉-单侧髂动脉的腔内修复，再行对侧髂总动脉的封堵和股-股动脉的旁路术[8]。而现在可以选择直型支架型血管分别处理或分叉支架型血管修复。(4)合并腹主动脉瘤，如有近端锚定区，可以选择分叉支架型血管;如无近端锚定区，一般来说采用杂交手术，我们采用在分叉支架主体上开窗的方法也取得了很好的效果。目前国外已有类似产品的出现。

　　3.3髂内动脉的处理要实现完全EVR，髂内动脉的处理是关键。(1)单侧髂内动脉瘤，对侧髂内动脉血供良好，可直接进行栓塞;如果对侧髂内动脉血供不佳，则先处理对侧血管。(2)对于同时累及双侧髂内动脉的患者，虽然覆盖双侧髂内动脉较少发生严重的并发症，但是多数学者认为至少要保留一侧的髂内动脉，以避免严重的骶尾部和直肠缺血的可能，特别是当使用腹主动脉支架需要覆盖肠系膜下动脉的时候[9]。目前已经出现了带分支的支架型血管用于腔内重建髂内动脉，Saratzis等[10] 报道了Endofit的新型支架产品可以应用于近端瘤颈<10mm 的髂总动脉瘤，从而避免了外科重建髂内动脉的手术操作。本组中此类患者1例，就是很好地利用了右侧髂总动脉瘤长的特点，重建了右侧髂内动脉。尽管由于器材选择受到限制，Wallgraft支架型血管与COOK分叉主体支架型血管的接合部位的严密性不够，但技术上得到了良好的实施，同时也挽救了患者的生命。

　　3.4EVR并发症的处理内漏是动脉瘤EVR治疗常见而特有的并发症，Casana等[11]报道孤立性髂动脉瘤术后内漏发生率为6.25%。由于rIAA急诊手术的特点，Ⅰ型及Ⅲ型内漏的发生较常规手术增加，这也是术中要处理的重点。Ⅰ型内漏处理的关键在于支架有足够的支持力和接触面积，与近、远端锚定区有更好的贴合性。Ⅲ型内漏在于选取更为合适的支架型号，使支架之间更为匹配。球囊扩张和附加支架是常用的技术处理方法。如果术中无条件附加的支架型血管，那么经腹膜外行髂动脉环缩也是一种可靠的方法。另外，较少量的内漏以后自愈的可能性较大，可予以密切随访。由于单侧或双侧髂内动脉的栓塞或覆盖，而引起的肠道、臀肌、下肢、骶尾部脊髓缺血及性功能改变。发生率虽然不高，但仍时有报道。但是这些症状会随着侧支循环的形成而逐渐改善。

　　3.5EVR存在的问题在rIAA的治疗中，EVR占有很大的优势，也被越来越多的血管外科医生所接受。但其发展过程中仍然暴露出不少问题，这些问题有的已经得到很好的解决，有的仍待解决中。比如：EVR治疗对于瘤体压迫症状的改善是否有效尚不明确，产品的制造上仍然有待进一步的提高，EVR的器具有时不能便捷取得达不到急诊要求，远期效果尚不十分明确。但这些都是新技术从出现到成熟所必须经历的一个不断完善的过程，相信在不久的将来，EVR将有更为广阔的发展空间。

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