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破裂性髂动脉瘤的治疗

时间:2022-10-06 08:15:40 自考医学专业论文 我要投稿
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破裂性髂动脉瘤的治疗

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  【摘要】 目的探讨破裂性髂动脉瘤(rIAA)的治疗方法及腔内修复术(EVR)治疗的安全性、可行性、有效性和存在的问题。方法2006年7月—2011年3月共14 例rIAA患者进行治疗,有休克表现的患者给予抗休克治疗,循环不稳定的患者急诊外科治疗。其中4例传统手术,10例EVR治疗。术后3、6、9、12个月及每年进行随访,观察瘤体的形态学变化、内漏、髂内动脉的血供等。结果14例无死亡。传统组手术时间4~5.5h,术中出血量(850±349)ml,住院时间平均(16.5±3.4)d。EVR组手术时间2~4h;术中出血量(200±103)ml,住院平均(10.1±5.3)d。随访过程中无死亡,未发现瘤体增大,1例Ⅲ型内漏及动静脉瘘,1例臀肌跛行。结论rIAA的治疗中,EVR一种是安全、可行和有效的治疗方法。随着技术的进步,完全EVR的实现逐渐成为可能。

  【关键词】 髂动脉瘤;动脉瘤破裂;腔内修复术

  破裂性髂动脉瘤(ruptured iliac artery aneurysm,rIAA)的死亡率高达30%~60%[1,2],主要病因为动脉硬化、先天性、梅毒感染、外伤以及产后引起的动脉瘤破裂也有报道,具有诊治难、死亡率高的特点。这就要求对其合理治疗、积极处理,改善救治成功率。本文回顾性分析14例rIAA的临床治疗及结果,探讨rIAA的治疗方法及腔内修复术(endovascular repair,EVR)的安全性、可行性、有效性和存在的问题。

  1资料与方法

  1.1一般资料2006年7月—2011年3月共14例rIAA患者,男13例,女1例;年龄15~80岁,平均58.5岁。其中动脉硬化10例,外伤1例,医源性损伤1例,猪霍乱沙门菌感染1例,1例原因不明,考虑大动脉炎可能性大。3例有休克表现,6例症状为不同程度的腹痛、腹胀,4例为腰痛及腰部不适,大腿及臀部疼痛各1例,3例无症状。2例继发性下肢水肿,其中1例明确为深静脉血栓形成,2例继发肾盂输尿管积水,动脉瘤致间歇性跛行1例,排尿困难1例。伴随疾病:高血压8例(57%),冠心病5例(36%),高脂血症6例(43%),糖尿病2例(14%)。6例有大量吸烟史。脑梗死3例,心梗2例,脑出血1例,合并上消化道出血1例。

  1.2解剖学资料资料获取主要依靠B超及CTA。髂总动脉瘤12例,髂外动脉瘤2例,髂内动脉瘤2例。单侧髂动脉瘤12例(86%),其中孤立性髂动脉瘤9例(64%);左侧髂动脉瘤5例(36%),右侧髂动脉瘤7例(50%),双侧髂动脉瘤2例(14%)。髂动脉瘤合并腹主动脉瘤3例,腹主动脉溃疡1例,髂总动脉溃疡1例,同侧髂内动静脉瘘1例,腹主动脉夹层1例。2例髂、股动脉迂曲成角明显。

  1.3方法监测与维持生命体征,对存在休克表现的患者进行积极的抗休克治疗,对循环不稳定的患者急诊安排外科治疗。局麻或全身麻醉。采用传统开刀手术、EVR方法治疗。传统开刀手术采用腹正中切口,人造血管旁路术。EVR治疗常规同侧或对侧股动脉穿刺或切开,一般来说支架输送系统直径≤12F直接穿刺,直径>12F行股动脉切开,而应用分叉型腹主动脉支架要求双侧股动脉切开。首先造影观察动脉瘤的大小、范围、形态、破口位置及双侧髂内动脉及下肢动脉血供情况,测量动脉瘤近、远端锚定区的内径及长度。根据测量结果选择合适的支架型血管,一般较实际动脉内径大10%左右,长度根据瘤体范围及形态来决定。术后造影检查瘤体修复情况,评估髂内及下肢动脉血供。术后继续纠正贫血、扩容、维持心脑等各脏器的正常功能。并于术后3、6、9、12个月和每年进行随访。

  2结果

  2.1治疗结果本组14例,传统手术4例,EVR治疗10例。

  2.1.1传统手术组均为全身麻醉。术式:(1)1例髂内动脉瘤破裂行瘤体切除术,见右侧髂内动脉瘤破裂,腹膜后血肿压迫输尿管致右侧肾盂输尿管积水。(2)1例双侧髂总动脉瘤及2例腹主、髂总动脉瘤行腹主-双侧髂外动脉分叉型人造血管旁路术。术后1例出现动脉瘤同侧下肢水肿,考虑深静脉血栓,术后3天出现胸闷、憋气,造影见右侧髂总静脉血栓、左下肺动脉主干内血栓,应用血栓消融仪治疗,并于下腔静脉放置滤器。4例患者无死亡,手术时间4~5.5h,术中出血量(850±349)ml(500~2000 ml),住院时间(16.5±3.4)天(12~20天)。

  2.1.2EVR治疗组10例,6例局麻,4例全麻。2例动脉切开,7例股动脉穿刺。术式:(1)3例单侧髂总动脉瘤及1例髂外动脉瘤,行直筒支架型血管修复,保留髂内动脉。(2)1例左侧髂总、髂外动脉瘤,对侧髂内动脉造影正常,先以弹簧圈栓塞左侧髂内动脉,再支架型血管修复髂动脉。(3)3例髂总动脉瘤,因远端锚定区条件不好,先行髂内动脉栓塞,再支架型血管修复。(4)1例髂总动脉瘤合并腹主及对侧髂总动脉溃疡,行分叉支架型血管修复。(5)1例腹主动脉瘤、双侧髂总动脉瘤、累及双侧髂内动脉,右侧髂总动脉破裂,并右侧髂内动静脉瘘,行右侧髂内动脉重建的腔内修复术。先以栓塞左侧髂内动脉,腹主动脉分叉支架型血管主体(COOK Co.美国)近端锚定于右侧髂总动脉,长臂释放于髂外动脉,短臂释放于右侧髂总动脉瘤腔内,将直型支架型血管(Wallgraft,Boston,美国)置入右侧髂内动脉,近端锚定于主体支架短臂,第二枚分叉型支架主体置入腹主动脉,再以COOK直型支架型血管将第二枚主体短臂与第一枚主体对接,最后延长双侧支架进入髂外动脉。(6)1例感染性右侧髂总动脉瘤并左侧髂内动脉近端闭塞,先行腔内左侧髂内动脉重建,然后弹簧圈栓塞右侧髂内动脉,于腹主动脉下端到左侧髂总动脉放置COOK直型支架型血管,从而阻断右侧髂总动脉血流,再行右侧髂外动脉结扎、双侧股-股人造血管旁路术。血培养提示猪霍乱沙门氏菌阳性,转感染病院继续治疗,见图1、2。EVR治疗10例术后,4例保留双侧髂内动脉,其余保留单侧髂内动脉。术后造影:10例支架管腔及重建血管均通畅,7例瘤体不显影。3例存在少量内漏,其中Ⅰ型内漏1例,Ⅲ型内漏2例。其中1例为支架重叠处漏,经球囊扩张后仍有少量造影剂渗漏至瘤腔,并通过髂内动静脉瘘流入下腔静脉。10例病人无死亡。手术时间2~4h;术中出血量(200±103)ml(50~500ml),住院时间(10.1±5.3)天(4~20天)。

  2.2随访结果随访以CTA、B超为主要手段,结合电话、信件随访等。主要观察瘤体的形态学变化、瘤腔内血栓形成情况、移植物的形态、内漏及髂内动脉、下肢动脉的血供,并了解有无骶尾部和直肠缺血的相关症状。随访时间5~37个月。随访过程中无患者死亡,未发现瘤体增大。1例女性患者未婚;13例男性患者中,1例未婚,3例<60岁诉性功能无改变,>60岁患者中,对性功能的描述不明确。传统手术组中1例出现下肢水肿,考虑深静脉血栓形成,给予长期口服华法林治疗,术后3个月水肿消退。EVR治疗10例术后3个月、6个月随访仅1例仍有Ⅲ型内漏,同时动静脉瘘仍然存在,目前该患者已准备入院接受二期处理。1例出现臀肌跛行,术后3个月症状消失。

  3讨论

  3.1rIAA的特点及EVR的优势rIAA临床较为罕见,国内外相关报道较少。瘤体破裂前常无症状,有的仅为盆腔内瘤体周围组织的局部压迫表现[3]。患者往往因尿潴留、下腹和会阴疼痛、便秘、下肢水肿或血栓等就诊[4]。髂动脉瘤一旦破裂,患者的诊疗常不及时,能够坚持到医院的多为包裹性出血,生命体征相对稳定,但如果不能快速对病情作出诊断,接受及时合理的治疗,死亡率极高。传统手术治疗的死亡率高达33%[5]。术中于盆腔部位较深,血管操作技术复杂,尤其在既往有主动脉手术史的患者,其动脉瘤的切除重建比单纯主动脉瘤的手术更为困难[6]。所以理想的方法应当具备快捷、有效和微创的特点。EVR为此提供了一种可能的途径。Adriaensen 等[7]报道,EVAR 较传统手术出血量少,住院时间短,有较低的30天死亡率。本组10例EVR治疗,4例传统手术治疗,虽然病例较少,不具有统计学意义。但从麻醉方式、手术时间、出血量、创伤大小、术后恢复、并发症等角度分析,EVR都明显优于传统手术。其快捷、有效的治疗,使其临床救治率大大提高。使得原本风险较大的手术,在局麻下、短时间内就能完成,甚至在紧急的状况下可以直接放入球囊导管做临时动脉阻断,挽救生命。

  3.2完全EVR的实现目前几乎所有的rIAA都可以考虑完全EVR治疗的方法。具体方法有:(1)对于有近端锚定区的孤立性髂动脉瘤,可以用保留或不保留同侧髂内动脉的方法,选择支架型血管修复。(2)无近端锚定区的可以用分叉支架型血管。(3)双侧髂动脉瘤,以往先行主动脉-单侧髂动脉的腔内修复,再行对侧髂总动脉的封堵和股-股动脉的旁路术[8]。而现在可以选择直型支架型血管分别处理或分叉支架型血管修复。(4)合并腹主动脉瘤,如有近端锚定区,可以选择分叉支架型血管;如无近端锚定区,一般来说采用杂交手术,我们采用在分叉支架主体上开窗的方法也取得了很好的效果。目前国外已有类似产品的出现。

  3.3髂内动脉的处理要实现完全EVR,髂内动脉的处理是关键。(1)单侧髂内动脉瘤,对侧髂内动脉血供良好,可直接进行栓塞;如果对侧髂内动脉血供不佳,则先处理对侧血管。(2)对于同时累及双侧髂内动脉的患者,虽然覆盖双侧髂内动脉较少发生严重的并发症,但是多数学者认为至少要保留一侧的髂内动脉,以避免严重的骶尾部和直肠缺血的可能,特别是当使用腹主动脉支架需要覆盖肠系膜下动脉的时候[9]。目前已经出现了带分支的支架型血管用于腔内重建髂内动脉,Saratzis等[10] 报道了Endofit的新型支架产品可以应用于近端瘤颈<10mm 的髂总动脉瘤,从而避免了外科重建髂内动脉的手术操作。本组中此类患者1例,就是很好地利用了右侧髂总动脉瘤长的特点,重建了右侧髂内动脉。尽管由于器材选择受到限制,Wallgraft支架型血管与COOK分叉主体支架型血管的接合部位的严密性不够,但技术上得到了良好的实施,同时也挽救了患者的生命。

  3.4EVR并发症的处理内漏是动脉瘤EVR治疗常见而特有的并发症,Casana等[11]报道孤立性髂动脉瘤术后内漏发生率为6.25%。由于rIAA急诊手术的特点,Ⅰ型及Ⅲ型内漏的发生较常规手术增加,这也是术中要处理的重点。Ⅰ型内漏处理的关键在于支架有足够的支持力和接触面积,与近、远端锚定区有更好的贴合性。Ⅲ型内漏在于选取更为合适的支架型号,使支架之间更为匹配。球囊扩张和附加支架是常用的技术处理方法。如果术中无条件附加的支架型血管,那么经腹膜外行髂动脉环缩也是一种可靠的方法。另外,较少量的内漏以后自愈的可能性较大,可予以密切随访。由于单侧或双侧髂内动脉的栓塞或覆盖,而引起的肠道、臀肌、下肢、骶尾部脊髓缺血及性功能改变。发生率虽然不高,但仍时有报道。但是这些症状会随着侧支循环的形成而逐渐改善。

  3.5EVR存在的问题在rIAA的治疗中,EVR占有很大的优势,也被越来越多的血管外科医生所接受。但其发展过程中仍然暴露出不少问题,这些问题有的已经得到很好的解决,有的仍待解决中。比如:EVR治疗对于瘤体压迫症状的改善是否有效尚不明确,产品的制造上仍然有待进一步的提高,EVR的器具有时不能便捷取得达不到急诊要求,远期效果尚不十分明确。但这些都是新技术从出现到成熟所必须经历的一个不断完善的过程,相信在不久的将来,EVR将有更为广阔的发展空间。

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