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院外带入压疮相关因素分析及预防
院外带入压疮相关因素分析及预防【1】
【摘要】 目的 分析患者院外发生压疮的相关因素，探讨社区及家庭有效预防措施。
方法 回顾我院2004年1月～2006年11月141例患者院外带入压疮，共262处压疮，用数学平均差和百分比进行统计分析。
结果 带入压疮中基层医院转入14.89%，家中带入85.11%;内科疾病患者75.18%，外科疾病患者24.82%;男性60.28%，女性39.72%; 60岁以下26.24%，61岁以上73.76%，患者随着年龄的增加压疮发生率也增加;好发部位前三位为骶尾部38.39%，足根部11.37%和臀裂10.43%;压疮分期为Ⅰ期17.54%，Ⅱ期53.08%，Ⅲ期23.70%，Ⅳ期5.69%，大面积、深度压疮者多发于内科疾病的老年人。
结论 减少院外患者压疮发生率，关键在于有效的社区和家庭护理，对感觉运动功能障碍、年龄大、内科慢性病等高危人群，加强健康教育，推行社区和家庭压疮危险因素的评估及预防护理，是降低院外压疮发生率的有效措施。
【关键词】 院外 压疮评估 社区护理 家庭护理
压疮护理是临床护理工作三大并发症之一，发生压疮不仅患者痛苦、加重病情、降低生活质量，而且增加了患者经济负担、增加护理工作量，随着医院基础护理工作的加强及难免压疮评估的实施，对发生压疮危险性高的患者，及时采取相应护理措施，大医院的院内患者发生压疮甚少，但由于基层医院护理人力缺乏较严重及社区和家庭护理不完善[1-3]，忽视了给予患者的关心，对压疮危险因素高的患者未能正确评估及采取有效预防护理措施，致院外发生压疮比例较高，因此了解压疮危险因素及正确评估方法，对压疮高危患者有预见性，做好社区及家庭的压疮预防和护理，才能降低院外压疮发生率。
本文对院外带入压疮的141例患者进行评估、相关因素的统计分析，为压疮的预防护理提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
院外带入压疮患者141例，共发生压疮262处，其中基层医院转入21例，家中带入120例;男性85例，女性56例;年龄从3～104岁，平均年龄(64.21±15.34)岁;内科患者106例，平均年龄68.66岁，外科患者35例，平均年龄52.16岁，患者带入压疮最多有10处，最大面积为25cm×15cm。
1.2 方法
我院2004年1月～2006年11月对各临床科室上报护理部的压疮患者，由专业小组成员会诊、评估，护理部分管主任审核，对各相关因素进行统计分析，压疮危险因素评估以护理部参照(Waterlow Scale评估表)制定的“压疮危险因素评估表”为准，轻度危险为10～14分，中度危险为15～19分，高度危险为≥20分;疾病诊断以“深圳市常见疾病基本诊疗规范”诊疗标准;压疮分期标准参照护理学基础教材[4]。
2 结果
见表1～3。
表1 141例院外发生压疮分析表(略)注：年龄最小3岁，最大104岁，平均年龄(64.21±15.34)岁。
表2 141例院外发生压疮与疾病关系(略)注：1例患者8项疾病诊断。
表3 141例院外发生压疮262处的部位与分期分析(略)注：其它部位包括：头枕部、颌部、腰部、坐骨结节、阴囊、肘部、腕部、大腿、小腿、趾。
表4 141例院外发生压疮与年龄关系(略)
3 讨论
患者皮肤出现的最严重问题是发生压疮，压疮本身不是原发疾病，它大多是随着其他的原发病未经很好地护理而造成的损伤 [4]。
3.1 从本文统计分析结果中表1～2提示，带入压疮中从家中带入多于外院(基层医院)转入。
由于疾病谱的改变使慢性病患者增多，且目前医疗费用的上涨使大多数经医院治疗病情稳定的患者及慢性病患者需要在家中接受康复治疗，但社区护理和专职家庭护理欠完善[3]，大多数患者在家是由亲属或陪护进行照护，亲属对老人的护理，只是生活上的照料和感情上的付出[5] ，其照护能力和效果未能达到大医院的要求，造成在家中发生压疮的比例高。
内科患者发生压疮比例大于外科患者，排在前4位有呼吸系统疾病、神经系统疾病、糖耐量异常、低蛋白症，因内科的慢性病、60岁以上老年患者多，因此压疮易发性增高。
压疮患者为61.74%同时合并2种以上疾病，其中1例患者共8个诊断，慢性呼吸系统疾病合并有其它并发证时病情较重，强制性卧床，抵抗力低;感觉功能障碍的神经系统疾病患者，反应迟钝，对疼痛不敏感，长时间没有改变体位也未觉得受压部位疼痛;糖耐量异常、低蛋白症、癌症晚期患者全身营养不良，皮肤抵抗力差，疲乏无力，缺乏主动翻身，一旦出现压疮，恢复极慢，给患者造成更大痛苦，因此压疮预防尤其重要。
3.2 结果显示，男性发生压疮为60.28%，因男性从事的工作性质多数为建筑、高空、驾驶、矿井等容易受伤作业，受伤后因骨折固定，活动受限，多采取强迫、被动体位，而且体表的疼痛敏感性男性低于女性，对疼痛的耐受性男性高于女性[6] ，因此缺少主动翻身或改变体位，长期卧床致食欲不佳、营养不良而易发压疮，因此应鼓励和指导患者及家属主动和被动翻身、按摩受压部位，加强营养，防止压疮发生。
3.3 表3结果显示，压疮好发部位依次为骶尾部38.39%，足根部11.37%和臀裂10.43%，与吕式瑗的护理学基础稍有差别(褥疮好发部位：骶尾部、髋部、肩胛部、肘部、膝关节的内外侧、内外踝部、足根部、耳廓、枕骨等)[7]。
压疮好发部位主要在身体的受力点和长时间受压部位，臀腰之间(骶尾部、臀裂、髂部)58.40%，足踝之间(足根、踝部)19.08%，无论采取平卧位或半坐卧位、坐位均对臀腰、足踝产生一定压力和剪切力，下肢瘫痪尤其明显，合并大小便失禁者，可使会阴周围及骶尾部常处于潮湿状态，且由于骶尾部、足根部的皮下脂肪少、循环较差等解剖特点，均是压疮高危因素。
3.4 表3提示，Ⅱ期以上压疮82.46%，有2处以上压疮45.22%，在10例15处Ⅳ期压疮的患者中外科患者3例占30%，平均年龄32岁，内科患者7例占70%，平均年龄69.18岁，提示Ⅱ期以上压疮比例偏高，内科疾病的老年人发生严重压疮比例较高，由于患者家属或陪护对压疮的认识不足、重视不够，老年人自我照顾能力普遍较差[5]，出现压疮后自护不力又送往医院进一步治疗，因此Ⅱ期以上压疮比例偏高。
3.5 压疮的发生与年龄成正比。
随着年龄的增加发生压疮系数也增加，年龄预警值为>54.44岁[8];70岁以上患者压疮发生率可达70%[9];本文分析结果为，压疮平均年龄64.21岁，61岁以上占70.43%。
因老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加[4]，且随着年龄增大，各种免疫力下降，大多合并有不同程度的慢性病，82%的老年人患有慢性病[5] ，全身微循环较差，皮下有效毛细血管减少，活动能力受限，胃肠吸收功能也较差，不同程度出现低蛋白血症和贫血。
Byme和Salzberg研究指出应将低蛋白血症和贫血作为压疮发生的主要危险因素，低蛋白血症和贫血并存，压疮发生的危险更大[8]。
综上所述，控制压疮最关键是预防，若有多危险因素并存，则压疮易发性更高，需重点预防。
护理知识缺乏，护理措施不当是老年患者并发压疮的常见原因，带入压疮患者的家庭中由无专业护理知识的家属和陪护照顾占75%[10]，因此加强社区及家庭护理是降低院外压疮的重要措施。
患者在住院期间，护士利用工休座谈会、录像、手册、示范与讲解等方式，开展多种形式的健教活动，特别是针对压疮高危险因素又需要回家继续康复治疗的患者给予重点指导，使患者及家属、照护者了解患者发生压疮的后果和易发因素(营养、年龄、部位、压力、磨擦力、剪切力、潮湿等)，提高其自护能力，指导并发放压疮危险因素评估表，使患者及家属、照护者掌握压疮危险因素的评估和预防护理知识、方法，保持衣服和床单清洁、干燥、平整、无渣屑，使用有弹性床垫，床褥松软透气。
有条件者使用气垫床，每天用温水擦浴，保持皮肤清洁，勤翻身，翻身时避免拖、拉、推，使用提床单法搬动患者，减少磨擦力，按摩拍背，促进局部血循环和氧供，使用便器时抬高腰背、臀部，注意避免皮肤受损，鼓励患者增加蛋白质和维生素，保持良好心境，指导功能锻炼，鼓励自主活动，增加被动翻身活动。
术后早期活动，是预防压疮发生的关键[11]。
半坐卧位时骶尾部的剪切力最大，滑动时更为明显，因此抬高床头应不超过30°，取半坐位卧位时膝下用适当支架[11]，或放软枕、凉枕，可减少剪切力的产生。
建立较为系统、完善的社区护理和卫生服务体系，建立社区护理服务和医院护理服务网络，建立以全科护士为主体的社区护理服务技术队伍，加强对社区护士的培训是社区护理工作顺利开展的关键[3]。
为提高社区护理质量，医院应选派工作能力和责任心强的护士到定点社区健康服务中心工作，实行轮岗制度，护理部和健康教育人员定期给予培训指导和监督检查。
卫生主管部门也应定期组织大医院相关人员到非定点社区培训和指导、检查护理工作，使社区护理由被动转为主动。
社区服务中心提供咨询服务，建立完善的社区居民健康档案和互动联系信息，发放联系卡，社区护理人员应掌握服务对象中的压疮高危人群，定期向社区服务对象及陪护进行健康教育，介绍压疮危险因素及预防、护理压疮的重要性，使普遍患者家庭陪护掌握压疮的相关知识，取得患者和家属的理解与配合，鼓励家属陪护积极参与自我护理。
社区护士应与看护者建立合作伙伴关系，耐心指导患者及家属陪护正确评估压疮危险因素，实施预防、护理压疮的措施及方法，并对其陪护给予相应的干预措施，提高家庭看护能力和自护能力，使患者家属能给予患者关心和落实有效的预防、护理措施，如给患者补充营养，正确翻身、擦浴、使用便器、更换床单位、观察受压部位皮肤等。
定期家访，指导和评价实施效果，详细记录访视情况，及时追踪，及时修订护理措施，提供必要的护理，以提高压疮预防的有效性。
【参考文献】
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院外带入压疮患者家属压疮知识与需求调查【2】
摘要：目的：了解院外带入压疮患者家属对压疮预防和护理知识的掌握程度和健康教育的需求，为提供个性化的健康宣教和护理提供依据。
方法： 向家属发放自行设计的问卷调查表，应用统计学方法统计分析数据。
结果：院外发生压疮患者家属对压疮的预防和护理知识知晓率总体水平较低，对压疮的预防和护理知识有较高需求。
结论：护理人员应根据患者家属对疾病知识的掌握程度、不同文化程度和健康教育的不同需求，给予针对性的健康指导，从而促进家属正确的照顾行为，提高压疮患者的生活质量。
关键词：压疮 院外带入压疮 家属 需求评估
压疮是由于压力、剪切力和/摩擦力而导致皮肤、皮下组织和肌肉及骨骼的局限性损伤，常发生在骨隆突处[1]。
目前院外长期卧床病人由于社区和家庭护理不完善[2]，对压疮危险因素高的病人未能正确评估及采取有效预防措施，致发病率远高于医院。
院外发生压疮的原因除了本身的疾病因素外，尹莉芳[3]认为，在院外发生压疮的大部分原因是家属缺乏相关的知识和技能、防护意识差、重视不够造成的。
为了解院外带入压疮患者家属对压疮预防和护理知识的掌握程度和健康教育的需求，为提供个性化的健康宣教和护理提供依据。
我们对 2013年1月-12月在本院新入院的116名院外带入压疮患者的家属进行了压疮知识和需求的调查，现汇报如下。
1对象与方法
1.1调查对象 以2013年1月至2013年12月新入院的116例院外
带入压疮患者的家属为调查对象。
院外带入压疮患者主要指入院时受压处皮肤有破损，压疮风险评估(Braden评估量表)为有压疮风险者(Braden评估≤16分，有脊柱损伤者Braden评估≤18分)，按照美国压疮专家组2007年更新的定义和分期[2]进行严重程度评价。
接受调查的家属均选择年满18周岁，精神正常，有正确的认知能力，为患者的第一照顾者或主要照顾者。
1.2 调查工具 院外带入压疮患者入院24h内采用自行设计的调查问卷对其家属进行调查，调查问卷通过文献调研和专家咨询设计而成，包括三个部分的内容：①家属一般资料，包括性别、年龄、文化程度、与患者的关系，对患者发生压疮的态度、照顾患者的时间、健康状况等基本信息。
②家属压疮知识掌握情况：包括压疮的高发因素、预防压疮的主要措施和护理工具、发生压疮后的护理和居家已经采取的护理等。
③家属对压疮知识的需求：包括病因、预防知识、治疗和护理知识及居家护理等10条。
1.3 调查方法 统一培训全院各临床科室的压疮联络员，由各科室压疮联络员向带入压疮患者的家属发放问卷，解释本次调查的目的、自愿原则和问卷填写要求，获得家属知情同意。
家属独立完成问卷填写，联络员当场检查每一份问卷填写情况，及时补漏和纠正错误，确保每份问卷的有效性。
同时联络员对受调查的家属进行访谈和现场查看等方法。
1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计学处理。
采用均数、标准差、构成比等描述统计方法描述患者家属的一般情况、知识得分、知识需求情况。
2 结果
2.1 院外带入压疮患者家属一般情况
发放问卷116份，回收116份。
调查对象女性66例，男性50例，平均年龄(48.65±24.40)岁。
接受调查的116位家属文化程度大学本科及以上7例(6%)，高中文化13例(11 %)，初中文化36例(31%)，小学文化43例(37%)，文盲17例(15%)。
照顾时间3天～16年不等。
其中有27例为患者长期聘请的护理员。
45例为配偶、23例为子女，21例为其他亲属。
87例(77%)的家属对患者的压疮治疗持积极态度，29(23%)的家属因为经济、照顾时间长、护理量大等持消极态度。
被调查的家属中有18例的健康状况较差，照顾者本身为患者。
2.2 院外带入压疮患者家属压疮相关知识掌握情况(见表1)
表1 院外带入压疮患者家属压疮相关知识掌握情况
2.3 院外带入压疮患者家属压疮相关知识需求状况(见表2)
表2 院外带入压疮患者家属压疮相关知识需求状况
3讨论
3.1 院外发生压疮患者家属压疮预防和护理知识缺乏 从本调查看，照顾压疮患者的家属小学以下文化程度的占了52%，家属缺乏正确的压疮预防和护理知识，谈过调查、访谈、现场查看等方法发现仍有家属使用陈旧甚至是错误的方法在预防和护理压疮病人，如受压处使用圆形气垫圈、局部伤口使用抗生素粉、用不知名的草药敷伤口等。
分析存在的原因：①由于家庭经济状况差，无钱购买压疮预防和护理用品;②家属长期照顾，心理上产生疲惫感，对患者态度消极;③家属本身患有身体疾病，无力照顾;④家属文化程度低，从未接受相关知识的培训。
3.2 院外发生压疮患者家属压疮知识需求大 由于家属从未受过相关的专业知识培训，获取信息来源少，文化程度低等因素，其中95%家属非常迫切希望能得到医务人员专业的指导和治疗，以帮助患者早日康复。
临床护士是压疮防治、教育的主力军[4]。
要做好患者家属的宣教，首先应该做好护士的培训。
蒋琪霞[5]等认为综合性治疗医院有必要参照美国伤口造口失禁护理特色，成立多学科压疮或伤口护理小组，采用小组培训和全院护士讲座及举办学习班、案例讨论会等多种形式进行压疮护理新知识的普及更新、Braden量表的正确使用，做到护士培训无盲区覆盖。
3.3 根据患者家属的接受能力提供个性化的宣教 根据2012年最新的压疮预防指南建议：凡有压疮危险者和已有压疮患者需使用有效的减压装置，并需有计划或有规律改变体位。
责任护士在宣教时应该根据家属的文化程度和接受能力来，应该手把手的教患者正确的30度侧卧翻身、指导摆放合适的舒适额体位，指导家属正确的，指导患者及家属购买正确的预防压疮产品，指导其如何给患者加强营养，向家属说明翻身的重要性和意义，避免压疮处再次受压等。
印制图文并茂的压疮预防和护理的宣传册子比单纯的文字宣教单效果好。
请家属观看看压疮预防和护理的光碟，每个病房悬挂预防压疮的展板等。
3.4 做好压疮患者的延续护理 压疮好发于长期卧床、活动不便、年老体弱、脑卒中后遗症等患者，他们中有部分压疮痊愈，但如果护理不得当，出院后仍有可能发生压疮;部分因为压疮愈合周期长，压疮未痊愈即出院。
所以做好压疮患者的延续护理是我们应该重视的问题。
患者住院期间应该建立压疮患者护理档案，用于继续跟踪、随访、上门服务及延续护理。
采取多种形式如电话随访、微信、QQ群或上门服务等方式对患者实行个性化的延续护理。
郑碧霞[6]等提出定期家访，详细记录访视情况，对家庭护理措施实施效果评价，及时追踪，及时修订护理措施，提供必要的护理帮助，以提高压疮预防的有效性。
有资料数据表明，院外压疮发生率远高于医院，不仅降低病人的生活质量，而且巨大地消耗医药、护理费用[3]。
护理人员应充分认识到这一点，在不断学习规范、科学的压疮预防和护理知识的同时，应为压疮患者家属提供个性化的健康宣教，尤其应该探索延续行护理，让长期卧床、生活不能自理患者能得到的正确、有效的护理，以促进患者的康复，提高其生活质量。
参考文献：
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压疮相关因素及治疗新进展【3】
【摘 要】目的：从压疮的形成因素、预防、治疗方面综述压疮的临床新进展。
方法：对高危人群采取针对性的护理措施有效预防压疮发生。
结果：传统治疗方法配合电疗、红外线照射治1-2期压疮;湿性愈合理论，封闭式负压引流术治疗重度压疮疗效肯定。
结论：湿性伤口愈合疗法优于干性疗法，可显著提高疗效，缩短住院时间。
【关键词】压疮;相关因素;预防和治疗
压疮是皮肤或皮下组织由于压力、复合剪切力、摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤，又称褥疮，压力性溃疡。
泛指局部组织长期受压，影响血液循环，导致局部皮肤和皮下组织发生持续缺血缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。
1 压疮形成相关因素
1.1 低蛋白血症
长期卧床及高龄患者的营养摄取不足均会影响伤口的愈合导致免疫力下降或因贫血、休克、糖尿病、高血脂改变血流而降低皮肤对压疮形成的抵抗力。
1.2 力学因素
包括垂直压力、摩擦力、剪切力。
通常是2-3种力联合作用导致。
不论任何部位，局部压力达到足够大、时间足够长都可发生压疮[1]。
久处固定不动是压疮发生的主要原因之一。
摩擦力是由两层相互接触的表面发生相对移动而产生的，可破坏皮肤的保护性角质层而使皮肤屏障作用受损。
剪切力作用于皮肤深层，引起组织相对移位切断供血使肌层、皮下组织、皮肤等全层组织损伤，形成剪切力性溃疡。
1.3理化因素
包括潮湿、温度皮肤经常受到汗液、尿液及各种渗出引流液刺激而变得潮湿，因被软化抵抗力下降，消弱了皮肤的屏障作用，增加压疮发生几率[2]。
体温升高时，机体新陈代谢率增高，组织细胞对氧需求量增加。
体温升高1℃，组织代谢需氧率增加10%[3]。
加之局部组织受压，使已有的组织缺氧更加严重。
1.4皮肤因素
随着年龄增加，皮肤在解剖结构、生理功能及免疫功能等方面出现衰退现象。
表现为皮肤松弛、干燥、缺乏弹性。
皮下脂肪萎缩，分泌减少感觉反应迟钝，导致皮肤易损性增加。
1.5矫形器使用不当
机体活动和(或)感觉障碍，都可导致血液循环受阻，局部组织受压缺血坏死导致压疮发生。
1.6急性应激因素
急性应激使患者体内代谢紊乱，肾上腺皮质激素生成增多，胶原蛋白合成被抑制而使组织易于分解致溃疡发生。
2 压疮的预防
2.1更换卧位，2小时翻身一次。
间歇性解除局部组织承受的压力是预防压疮的首要措施。
2.2保护骨隆突处和支持身体空隙处，采用软枕或泡沫垫、凝胶垫、气垫、水垫等可减少局部压力。
2.3保持床单和被褥清洁、平整、无碎屑，避免皮肤摩擦受损。
2.4改善全身营养状况，酌情给予高蛋白、高维生素膳食，必要时输血及静脉输注高营养物质。
3 压疮治疗
3.1伤口局部还药，清除坏死组织，促进肉芽组织生长，预防和控制感染。
3.2高频电疗，红外线照射可促进血液循环，增加局部抵抗力，适于1-2期压疮治疗。
3.3湿性愈合理论治疗重度压疮疗效肯定。
其核心是使用各种湿性敷料促进坏死组织软化、溶解、清除，营造有利于愈合的微环境。
3.4复方压疮液和湿润烧伤膏组合疗法：复方压疮液是18种氨基酸注射液100毫升加阿米卡星注射液2毫升组成，作用于大面积深部压疮可使深部肌肉组织快速生长;湿润烧伤膏为创面提供丰富的营养和湿润环境，加快创面愈合。
3.5手术治疗：可采用局部皮瓣或带蒂血管肌皮瓣转移治疗。
3.6高压氧治疗：改善微循环促进创面上皮细胞及成纤维细胞再生，稳定细胞膜通透性，促进肉芽组织生长。
3.7负压封闭引流技术(VSD)：以高分子泡沫敷料内置多侧孔硅胶引流管具有粘合性的聚胺甲酸乙酯薄膜和分子阀功能的生物半透膜以及负压封闭引流装置组成。
一次封闭引流可保持7-10天，不需要换药，减轻病人痛苦，加快创面愈合。
通过阐述压疮相关因素及压疮治疗新进展，改变了传统创面干性愈合的观念，肯定了无菌条件下湿润环境利于创面愈合。
临床上更重要的是做好压疮预防。
一切从病人实际出发，客观承认压疮危险因素，努力探索预防和治疗新技术，减轻病人痛苦。
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