事故报告(精品15篇)
在当下社会，报告的使用成为日常生活的常态，其在写作上有一定的技巧。相信很多朋友都对写报告感到非常苦恼吧，下面是小编为大家收集的事故报告，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
事故报告1
公司领导：
近期，宁夏市场反馈XXXX的礼盒有褶皱现象（见附图一），
质量部得到信息后，对相关环节进行了调查，现汇报如下：
一、产品情况
1、发生礼盒褶皱的产品批号为：XXXXX，该批号共计生产了XXXXX件；
2、礼盒供方为XXX有限公司（下称XXXX）；
3、宁夏客户该批次共进货XXXXX件，从市场上回收XXXX件产品，其中有XXX件全部起泡有褶皱，还有XX件没抽样；
4、XX件产品由XX公司市场督察员配合回收；
5、目前其它市场暂无此质量问题反馈；
6、该批产品无库存。
二、市场抽查情况
1、市场人员从经销商库房中抽查了批号为XXX的产品5件，其中有3瓶礼盒有轻微起泡现象；
2、从市场管理人员走访贺兰县7家终端零售店来看，生产批号为XXX的产品在7家零售店都存在礼盒起泡褶皱现象。
三、产品处理
鉴于该批产品在库房内发生起泡褶皱的较少，5件产品只发现了3瓶，起泡褶皱的产品在终端货架上表现比较明显，故对该批产品XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
四、原因分析
经质量部与XXXX的`联合调查发现，该批礼盒是在今年的1月份生产的，气温低、时间短，礼盒在没有充分晾干的情况下就发到了包装地点，在随后的运输、贮存过程中，特别是在货架过程中，随着温度和湿度的增加，一些礼盒面纸在高温环境下干燥收缩，导致表面的胶膜产生了褶皱。
五、责任划分
1、因该批礼盒系供方未按照规定将礼盒晾干，然后再运往包装生产点，导致纸面收缩、覆膜发生褶皱，属供应商责任，故本次礼盒褶皱事故所产生的所有售后费用由XX公司承担。待该批产品全部消化完后，由市场监管人员审批统计后，报市场管理部，由XX公司统一赔付；
2、根据XXXX发[20xx]46号《质量问题处理办法》，对XXXX有限公司处以XXX元的经济处罚；
3、请XXX有限公司针对本次质量事故的原因提出整改方案，保持送到包装生产点的包材符合要求，避免类似现象的再次发生。
特此报告
XXXX集团公司
质 量 部
事故报告2
随着我国经济的持续高速发展，汽车、拖拉机、摩托车等机动车迅速成为与工业、农业、第三产业及人们的日常生活中的重要运输、交通工具。随之对燃料油的需求迅速膨胀，一大批加油站在飞速发展的城市街道、在四通八达的公路两侧、在脱贫致富的乡镇如雨后春笋般出现。从加油站管理的角度上，加油站具有作业频繁，且加油站流动车辆多，人员来往复杂，稍有不慎，易燃、易爆的油品及作业过程中挥发出的油气都可能因打火机、烟头、电气火花、静电等引发火灾、爆炸事故。
由于加油站火灾事故具有突发性、高热辐射性、燃烧与爆炸交替发生，个性是由于燃烧过程中油气浓度不断变化，使得燃烧和爆炸不断相互转化，火情不断扩大，而在火灾初期只能依靠站内自救，扑救十分困难，这就会造成难以估量的人员伤亡和经济损失。个性是地处繁华市区的加油站，发生着火爆炸，极有可能造成群死群伤的重大恶性伤亡事故，给无辜的人们带来巨大的创伤。所以，加强对加油站的安全防范迫在眉睫。
一、加油站火灾事故的成因分析
1、加油站的建设存在先天性隐患;加油站建设不按照国家标准规定进行建设，就会造成防火间距不足、建筑物耐火等级不够、电气设备不防爆等严重威胁加油站安全的先天性隐患。
2、操作人员文化素质低;加油站许多工作人员都是就近雇佣的临时工，这些人员的文化水平低，不能对油品的易燃特性、静电防护等知识灵活地掌握，以致无法具备较高的操作水平，个性是辨识危险、防范火灾事故的潜力。
3、从业人员安全技能差;加油站的负责人只要求其员工能够进行基本的加油操作，而不能对其进行系统的技能培训，使得职工安全知识严重不足，对设备往往知其然而不知其所以然，对许多动态变化的状况不能及时觉察其中的危险，不能将火灾事故消灭在萌芽当中，发生了火灾事故，又不能及时准确地控制，从而造成初期火灾事故的恶化。
4、安全管理粗放，“重效益、轻安全”思想严重;许多加油站地处偏远，在日常的生产经营中，主要是依靠自主管理，缺乏有效的监控，便构成了管理上的粗放。还有一些加油站负责人，自身文化水平低，安全知识缺乏，安全意识难以提高到位，即便想管又不会管，安全管理只能是基于常识下的粗放式管理。粗放式的管理让一些本应建立的制度没有建立，本应落实的制度得不到落实，从而引发本不该发生的事故。更有一些加油站经营者“一切向钱看”，舍不得安全投入，以至一些重大隐患得不到彻底整改。
5、汽车油罐车采用敞口式卸油方式，且卸油台的静电接地装置不合格;按照规定，加油站卸油作业务必采用密闭卸油系统;以防油气挥发、静电积聚等诱发爆炸事故。然而，一些加油站为了节省资金，仍冒险采用严禁使用的敞口卸油方式，从而引发了火灾事故。
6、防雷、防静电措施不到位;《汽车加油加气站设计与施工规范》gb50156-20xx第10。2。1条规定:“油罐、液化石油气罐和压缩天然气储气瓶组务必进行防雷接地，接地点不应少于两处。”，防雷接地电阻不应大于10ω;第10。3。2条规定:“加油加气站的汽油罐车和液化石油气罐车卸车场地，应设罐车卸车时用的防静电接地装置，并宜设置能检测跨接线及监视接地装置状态的静电接地仪。”防静电接地装置的接地电阻不应大于100ω。加油站在建站施工中因为经费紧张或安全管理意识缺乏的缘故，要么缺少防雷、防静电装置，要么有装置但是没有经过资质部门检验合格后再使用，防雷、防静电措施不能满足安全需要。
7、油罐防腐处理不合格;加油站油罐外表面的防腐设计不贴合国家现行标准《钢质管道及储罐腐蚀控制工程设计规范》sy0007的规定，没有采用不低于加强级的防腐绝缘保护层。个别加油站为了提高站内绿化美化效果，在埋地油罐上方表土种菜、养花，这种做法加速了地下油罐的腐蚀损坏，缩短了油罐使用寿命。
8、储油罐没有设带有高液位报警功能的液位计;由于在卸油前没有计量容器、计量有误或卸油时没有人在现场监视，经常会造成冒油，使油蒸气与空气构成爆炸性混合气体，遇火源将引起大火。
9、违章操作;操作人员未严格执行安全操作规程，违章操作。如操作人员操作时不穿防静电工作服、鞋，违章给塑料桶加油，卸油速度过快，检修作业常常需要动火，油罐及其装油设备未清理、置换或未彻底清除就检修动火等等，引发火灾爆炸事故。
10、电气设备不贴合安全要求
很多加油站的营业室及值班室内的照明线路不按要求敷设，不使用防爆灯具、防爆开关或安装不规范。有的加油站虽然在建设时采用了防爆电气，但后期管理上不严格按照要求使用，私自乱接乱拉电线导致防爆电气失去了应有的作用。
二、加油站火灾事故的预防对策
针对上述火灾事故的成因，加油站火灾事故的预防工作应着重从以下几方面人手:
1、加强对从业人员的安全意识教育;良好的安全意识是搞好安全生产的基础。安全意识低，就不会主动地去学习安全知识，提高安全技能，履行安全职责，而且，有些人还会错误地把对安全生产的要求，当成是影响正常作业的累赘，从而产生抵触情绪，以致让安全生产职责制、安全技术操作规程等得不到落实，事故的发生自然成为必然。因此，务必透过事故案例、安全法规等教育，使员工建立良好的安全意识，具有抓好安全工作的主动性。
2、加强从业人员的安全技能教育;良好的安全操作和防范事故的技能，是实现安全生产的关键。安全生产要搞好，光凭良好的愿望、满腔的热情是不够的，只有操作人员对相关安全基础知识能够全面地了解，熟练掌握了安全技能术操作规程，对作业过程中出现的事故险兆能够及时发现、科学处理，才会有效避免事故的发生。对从业人员的教育培训，在注重专业性教育的同时，务必注重系统性，也就是对操作人员，不能只简单地讲解应当如何做的.操作规程条款，还应讲解为何如此要求的原理性问题，让操作人知其然，知其所以然。这样不仅仅有利于他们更扎实地掌握操作规程，而且，个性有利于他们处理一些突发异常问题，及时化解险情;有利于他们进行创造性地改善作业。
3、加强工艺系统改造和硬件配置;先进的工艺、设备是提高本质安全可靠性的重要手段。如密闭卸油系统、加油加气回收系统，会从根本上避免油气的挥发泄漏，消除爆炸性混合气体，从而消除油气爆炸事故的发生。但是由于硬件改造需要投入资金，一些人只算经济账，不算安全账，依然采用严禁使用的敞口式卸油，这就自然大大增加了事故发生的概率，一旦事故发生，伤人毁物，得不偿失。同样，配置高液位报警、可燃气体报警等安全装置，是用科技手段来预防事故的发生，这些硬件的配置，会改变靠眼看、手摸、鼻闻等落后的“经验”检查方式，用高稳定性的全天候动态检测，把不安全因素提前发现报警，险情自然会得到及时处置，从而有效避免事故发生。因此，严格按照国家的标准、规定改造工艺、配置设备，对于提高加油站的本质安全可靠性至为重要。
4、加强消防安全监督管理;建立健全了各项安全生产规章制度，最为重要的是要落到实处。规章制度的落实，首先是要靠员工建立良好的安全意识，具备良好的安全技能，构成良好的操作习惯;其次，还要依靠严格的监管，依靠管理部门采取不同的奖惩激励形式，保障各项安全规章制度的落实。在当前加油站从业人员总体受教育程度偏低，诱发火灾事故的诸多原因还是由于从业人员职责意识差、操作技能低等因素的现状，加强加油站的消防安全监督管理，是保障各项安全规章制度全面落实的有力举措。对那些不具备安全生产条件、违章作业、管理混乱的现象，务必严厉纠正，该停业的停业，该整改的整改、该处罚的处罚，决不手软。
总之，随着我国经济的持续快速发展，汽车拥有量的迅猛增加，加油站无论从数量上，还是从规模上都会有很大的增长，并在人们的正常生活中和国民经济建设中发挥愈来愈重要的作用。这就要求务必确保加油站的安全运营，从而为人们的安居乐业、生活幸福和经济建设的健康发展带给强有力的保障。
事故报告3
时间： 20xx年6月30日下午5时左右
地点：公司办公楼后
事故概况：
20xx年6月30日下午5时左右，办公楼线路安装人员在调整旋转云梯时，发生云梯倾倒，导致事故发生。事故造成两人不同程度受伤。
一、施工基本情况
由于公司办公楼自从公司改制以来，未对整个线路进行更新，近几年来连续发生烧电机、烧电脑、烧空调、停电等事件。经公司相关领导研究决定，对公司办公楼线路进行整修、改造、升级。办公室于20xx年5月中旬让资产部机电工程师z制定线路整改方案，后经办公室与资产部负责人共同协商决定，由资产部z和三分公司机修组z五人完成此项工程。工程安装施工由d负责，需要人员时由办公室协调抽调。
二、事故经过及施救情况
（一）事故经过
20xx年6月30日下午3时，施工人员从一分公司仓库调运电缆线62米。4时左右开始安装施工，由于作业人员少，d决定由z两人在云梯上负责托拽电缆线放入线槽内，a负责扶云梯，他在地面上负责输送电缆。在施工过程中由于云梯上作业人员托拽电缆线困难，云梯下的旋转轮子在后边，往前推不动云梯，z决定调整一下云梯，便推动云梯进行调头。由于的路面不平，一个人又推不动，其他作业人员打算放弃，但a仍然坚持用力推云梯旋转掉头，在他推云梯转动时突然云梯发生倾倒，导致云梯和作业人员一起跌倒在地上。作业人员z在跌落中与云梯和地面发生碰撞，致使两人不同程度受伤。
（二）施救情况
发生事故后，现场作业人员a，立即压住c眼角眉上碰破的伤口，d并立即打电话联系公司救护车。安全部人员立即叫上救护车，和现场人员用担架将c择抬到车上，送往东崖底医院进行检查治疗。在医院经f副总经理、g总工程师、h副总经理决定，将c送往县中医院做个脑CT检查，进一步查看有无其它伤情。
（三）受伤人员情况
1、姓名：c；工种：资产部科员；伤害程度：右眉上方碰伤、腿部胳膊部分轻微碰伤；现已出院。
2、姓名：l；工种：三分公司机修组修理工；伤害程度：左手腕处扭伤；未住院。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
施工作业人员c违章操作，在云梯上有作业人员时移动调整云梯，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、现场监督管理不到位。d作为施工作业的负责人，明知在作业人员少的情况下高空架线存在安全问题，为完成安装任务仍安排作业，导致作业过程中云梯的监护、移动存在不安全因素，是事故发生的一个根本原因。
2、作业人员安全意识差。a在移动、调整云梯时没有慎重考虑云梯上的人员是否安全，盲目进行调整云梯方向。云梯上的'c、魏晋在作业时没有系安全带，负责人没有强制督促他们系安全带。说明作业人员的安全意识不强，自我保护意识差，是事故发生的一个主要原因。
（三）事故性质
通过事故的调查分析，认为本次事故属于责任事故。
四、对有关责任人的处理意见
按照事故处理“四不放过”的原则，依据公司制定的《三违处罚细则》等有关规定，通过事故调查和原因分析，对事故相关责任人提出以下处理意见：
1、作业人员a违章操作移动调整云梯方向导致发生事故，建议对其罚款300元。
2、d是施工负责人，对施工现场管理不到位、安全措施落实不到位，对本次事故负有领导责任，建议对其罚款200元。
五、防范措施
为了从事故中吸取教训，提高防范能力，强化现场安全管理，防止同类事故再次发生。通过对事故原因的调查、现场了解分析，提出如下防范措施。
1、强化对作业人员安全教育，提高作业人员安全意识。特别对临时性施工作业人员，在施工作业前进行作业前安全教育，增强安全意识，提高预防事故能力，杜绝违章作业。
2、加强现场安全管理，合理组织安排施工。认真检查作业过程中的设备、设施存在的危险因素，严格现场安全监督；在安全的条件下合理安排施工作业，杜绝盲目安排作业、违章指挥作业。
3、加强督促检查作业人员在作业过程中劳动保护用品的正确佩戴和使用，确保劳保用品使用到位。
20xx年7月5日
事故报告4
一、安全生产事故的报告：
1、工作中发生事故，应积极采取必要的措施，防止事态的扩大，并保护好现场，立即向站领导报告。
2、站领导接到事故报告后，应及时赶到事故现场进行处理，对发生或有可能发生危急情况的，迅速进入事故应急救援预案程序。
3、对各类事故要按照“四不放过”即：原因没有查清不放过；责任者没有严肃处理不放过；广大职工没有受到教育不放过；防范措施没有落实不放过的'原则进行处理。并根据事故的性质和造成的损失危害程度，对有关责任人进行处罚。
4、工作人员不准以任何理由，隐瞒事故，若隐瞒事故，一经发现，按相关规定从重处罚。
5、对需向上级主管部门报告的事故，按规定时效以单位名义及时报告上级有关部门。
二、生产安全事故的调查处理
1、单位发生安全生产事故及时向上级有关部门报告后，应认真接受并配合有关人员的事故调查，事故的调查处理应当坚持实事求事的原则，应积极配合有关人员及时、准确地查清事故的经过、原因、损失，查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提出防范和整改措施。
2、安全生产事故调查结束后，应认真配合有关部门做好事后的处理工作，有关资料归档保存。
事故报告5
x年4月1日傍晚16点40分左右，装配车间发生一起事故，造成一名员工受伤。
一、事情经过
4月2日星期二下午16点40分左右，涂装线挂机的操作工xxx要关门，人走出门外关好右边的半扇门时，转身关左边半扇门时，有一张梯子砸在他的身上，当时整个人当时就翻倒在地，同事朗叔明听到声音后看，到马上过去把他从地上抱起来，并上报班组长。造成张敏星头上和肩上受伤，经人民医院医生鉴定还好骨头没伤。
二、后续整改措施：
希望领导调查梯子是谁放在门上的，(以前也发生过类似的情况，当时人没伤到)，要对他进行安全教育培训，防止类似的`情况再次发生。下面是事故发生前梯子摆放的位置：
xxx
20xx年xx月xx日
事故报告6
一、工伤事故调查报告
1、工伤事故发生后，负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。
2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时，应立即报主管部门和其他相关职能部门。
3、应尽可能保护现场，迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故的扩大。
4、如特殊情况需要对现场进行损坏时，应将现场作标记或记录。
二、工伤事故调查和分析
1、轻伤和重伤事故，由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。
2、凡由上级机关插手的事故，公司按要求尽最大努力积极协助调查。
3、凡调查涉及到的单位和个人，必须如实向有关人员回答有关的提问，提供有关的证据和证词。不准弄虚作假，隐瞒事故真相。
4、由本公司处理的.工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。
5、召开事故分析会，确定事故处理的意见防范措施的建议。
6、写出事故调查报告。
三、工伤事故处理和结案归档
1、由本公司处理的工伤事故，必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。
2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料，向有关部门报告。
3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。
4、对本公司处理不服的，可向上级有关部门提出异议和起诉。
5、事故处理结案后，由公司安全科负责将各有关材料，存档建卡。
6、必须要办理工伤审批手续的，由公司负责办理。
市信访局：
左右，我公司驾驶员驾驶大客车从上海返回途中，在行驶至交叉口时，因红灯，大客车驾驶医疗费用。伤者家属情绪激动，并在交警队办公室殴打我公司驾驶员，无理指责说：你不停车，就不会有事故发生。我公司要求家属依法办事，但伤者家属置若罔闻，一再到我公司胡搅蛮缠。
4月2日正是清明节假日运输高峰期，伤者家属在无理要求没有得到满足的条件下，于10时左右纠集数十人在南站车辆进出口拦堵大门，给旅客出行造成很大影响，旅客投诉不断，严重扰乱我公司正常生产秩序。
鉴于以上情况，我公司认为事故发生，应由交警队按照法律法规处理，只要交警队认为我公司需承担相关责任及费用，我公司当有有义不容辞的责任。但伤者家属一而再、再而三到我公司胡搅蛮缠，妄图用非法手段迫使我公司答应其无理要求，这是难以办到的。现在的社会是法制的社会，不是大闹大解决、小闹小解决的时代，是讲法讲理的时代，而且我公司本着人道主义精神，又垫付了两万元医疗费用，于情于理，恰如其分。
我们希望政府相关部门对该事故能够秉公执法，依法处理。
特此报告。
事故报告7
渤海湾客滚运输由于具有可载车客、便捷快速的特点，赢得了车主和旅客的厚爱，使渤海湾客滚运输市场发展很快。特别是93年客运市场放开后，客滚运输出现多家竞争、快速发展的新局面，对环渤海湾地区经济发展起到了很大的促进作用，取得了良好的经济效益。但是由于我国客滚运输起步较晚，经验少，部分企业在致力于生产经营、市场竞争及运力的同时，对安全生产重视不足，在客滚运输市场繁荣的背后出现了事故增加的情况。自1997年以来客滚船相继发生了几起较大的海难事故，其中以船舶火灾事故尤为突出，给国家财产、人命安全带来了损失，在社会上也产生了较坏的影响。
本文通过对近年来渤海湾客滚船火灾事故的案例进行分析，力求查找火灾发生的主要原因，提出如何减少火灾事故的发生作者之浅见，希望对今后的安全管理提供有益的借鉴。
一、火灾事故原因分析
（一）火灾发生处所分析
从火灾发生的处所来看，客滚船火灾事故主要发生在船舶的机舱占20％，车辆舱占到80％，因此，客滚船的机舱、车辆舱火灾事故是我们研究的重点。虽然客滚船的客舱旅客人员数量多，流动性大，管理难，但至今尚无引起火灾的报告。
（二）车辆舱火灾事故原因分析
通过对近几年客滚船发生的由车辆舱引起的火灾事故进行分析时，事故的发生原因主要有四个原因――
⑴气象因素⑵旅客因素⑶车辆因素⑷车载货物因素
１、气象因素引起的火灾
渤海湾水文有其特殊性，水浅浪高，对船舶的破坏性很大。而客滚船上层建筑高，受风面积大，吃水相对小，在大风浪中会使船舶航行操纵困难，易产生横摇、纵摇和垂荡，严重时会产生拍底、甲板上浪，甚至会发生艉淹、打横的危险。因而在这种条件下，客滚船上的车辆绑扎难以保持有效，易造成车辆移位；车辆舱中防火巡舱困难且危险性大；车辆移位，易造成车辆间的相互碰撞，由于车辆油箱的存在，易造成火灾。同时，在相对拥挤的空间内，车辆、货物的移动，会给火灾扑救工作带来相当大的困难。
２、旅客因素引起的火灾
一方面是安全意识不强，吸烟后火种不熄灭而到处丢弃从而引发火灾。另一方面是犯罪分子蓄意破坏船舶，如安放爆炸品或点燃船舶上的物品或货物等。这种原因引起的火灾也是存在的，“大华”轮的火灾事故就是由于车辆驾驶员不小心引起的火灾。去年发生的“辽海”轮重大火灾事故，在进行火灾原因分析时，不排除游客吸烟，将烟头投入海时，左舷受风，而致烟头火种落入c层汽车舱，引发火灾的可能。同时近几年，国际恐怖主义势力日渐猖绝，国内恐怖事件也时有发生，03年在客滚船“中鲁”上也发生过这种安装炸药爆炸未遂事件，幸好及早发现，及时排除了险情，否则将引起火灾事故。
３、车辆因素引起的火灾。
⑴车辆自身原因
车辆所载燃油。车辆的燃料油为汽油和柴油，如果油箱密封不好，挥发出的气体或随船舶摇摆溢漏出的油均为产生火灾的隐患。
⑵车辆系固不良导致。
车辆没有合适的系固点及本身系固状态不好。车辆的系固点问题在国际上早有研究，imo还对此制定了相关的规定，如果没有合适的系固点，车辆本身的系固问题及货物在车辆上的固定不好，将随着船舶的摇摆而倒塌，轻者损坏货物，重者撞击汽车油箱而引起火灾。“11.24”特大海难事故原因调查组部分成员台对“大舜”轮进行现场勘察取证，有关火灾事故的起因是这样描述的：
“①、经对船舶所载所有汽车进行勘验核实，车辆货物为钢材、合成板、塑料薄膜、电器、蔬菜和水果等普通物品，未发现易燃易爆化学危险货物，可以排除因车载危险品货物而引起火灾的可能性。
②……。
③从d甲板汽车舱卸下的车辆燃烧程度看，许多车辆轮胎被烧损，其中6辆被完全烧毁。火是从低位开始燃烧的，起火的原因是在船舶剧烈横摇下，d甲板汽车舱6、7区车辆移位、碰撞后，导致车辆油箱燃油外溢遇明火（火花）后起火。”
４、车载危险货物引发的火灾。
车辆夹带危险品和化学品不仅难以检测，而且如果条件具备便会引发爆炸或火灾，由于危险品和化学品的性质事前不知，给消防带来很大困难，容易造成大的灾难。典型案例“英华”轮火灾事故。引起车辆失火的原因是车载袋装化学品甲醇钠破损，潮湿的空气在遇到裸漏的甲醇钠后发生化学反应，在达到一定条件下引起燃烧，从而引燃纸壳。
二、火灾发生暴露出的主要问题。
（一）车辆的管理上的问题。
１、“超限”车辆依然存在。
“超限”车辆依然存在源于我国的特殊国情，把车辆超负荷装载货物作为赢利的手段，同时汽车改装市场的不规范导致了各种超高、超长车辆的出现。虽然这几年国家《道路运输管理条例》对车辆进行了规范，也组织了专项检查对“超限”车辆予以打击，但由于受利益驱动，超限车辆依然存在。交通部１号令出台后，从客滚运输管理角度对超限车辆进行管理，船舶检验部门对每艘船舶的甲板负荷进行了核定，在适航证书上予以签注“装载限制”，并附以“车辆系因计算结果与说明”。
就目前港口和船舶对承运车辆管理而言，将船舶检验部门测定的甲板承载负荷确定的重量，作为对“超限车辆”的掌握标准。但这种理解与道路交通管理部门的在查处超载车辆时掌握的标准相比，明显要宽松的多。同时港口、船舶对车辆的超限检查，没有交通、道路部门的`授权，也不具备法律效力。
2、车辆的系固，没有完全达到规范要求。
“大舜”轮特大海难事故发生后的几年来，各级政府、行业管理部门和安全监督机构以及各港航企业，都采取了一系列有效措施，加大了对滚装客船运输的安全管理力度，使车辆绑扎系固问题得到一定程度的解决，通过最近几次客滚船事故调查也进行了证实。如对“辽海”轮事故车辆舱的戡验时，发现车辆基本做到系固，事后现场未发现本事故航次的车辆因绑扎系固原因而发生倾斜、移位或倒塌等现象。这在一定程度上说明通过这几年有效的管理，车辆的系固绑扎得到较好的改善，但不代表车辆的系固绑扎没有问题，仍然存在一定的安全隐患。
目前，从事滚装运输的单位大部分成立了绑扎队伍，但由于滚装运输的单位这部分人就是定位在体力工人，绑扎人员多从社会上招来的农民工，本身文化程度不是很高，且未进行严格的培训，对系固绑扎的理解就是绑结实就行了，但怎么去绑？按什么要求去绑，什么是系固有效的标准？他们并不知道，他们自身知识、思维的局限性决定了他们对这项工作的理解，这样势必造成绑扎系固效果不够理想。因为车辆的绑扎系固并不仅仅是在车辆上挂上链条那么简单，具体系固方法应视车辆的大小、重心的高低、所载货物的种类及气象情况而定，imo第a.581（14）号决议《关于滚装船舶在运输道路车辆时系固安排的导则》中要求，绑绳同水平面和垂直平面的角度最好介于30°至60°。另外要使索具受到适当的紧固作用力，且紧固点应能将作用力从系索转移到车辆底盘，尤其要避免设在保险杠和车轴上。因此即使成立了绑扎队伍但未能经过严格培训，同样不能保证良好的绑扎效果。部分没有成立专业绑扎队伍的则由船员进行车辆绑扎系固工作，使得本来因休息时间不连续和不充足而出现的船员疲劳现象更加严重，不仅绑扎效果不好而且严重影响了船员的航行值班和巡舱等工作的开展，增加了潜在的安全隐患。
3、港口、船舶对车载货物检查不严格，偷运危险品车辆上船的现象屡有发生。
交通部《海上滚装船舶安全监督管理规定》（１号令）实施后，上船车辆须填写“滚装船舶车辆安全装载记录”，对车辆所载货物等信息进行申报。由于车主受利益影响在申报时不如实申报，同时检查人员缺乏检查设备，而且检查人员没有经过专业培训，对危险货物的认识比较模糊，使这项工作的落实并不是很严格。
“英华”轮事故发生后，地方各级政府予以高度重视，港口公安消防部门加强对危险货物的检查，客运部门也相应加强了对车载危险货物的查验力度。对车辆所载运货物的检查，港口都设置了专门的安全检查站，有的港口还安装了大型安检仪。虽然各港口加强了对危险货物的检查力度，但由于检查硬件和软件的相对缺乏，即使是检查人员尽职尽责，也难免有漏网之鱼。而且有的不法车辆，受经济利益驱动会采取更隐蔽的手段蒙混过关，造成了滚装客船经常发生载运危险货物的屡有发生。在“辽海”轮火灾事故调查中，一货车所载货物中夹带有部分货物为小容量（500毫升和750毫升两种，共4，500罐）压力金属罐包装，内有聚氨酯预聚体（建筑原料），属易燃危险品。在“宝华”事故火灾现场勘查时发现着火车辆载有8瓶“三氟氯乙烯”属一级危险品，由于火灾扑救及时，未造成泄漏，否刚将造成严重的伤亡。
在最近两起事故中，均发现有危险货物，不能不说明危险品车辆的管理和港口、船舶在车载货物检查上依然存在着管理漏洞。
（二）船舶设计上的问题
在车辆舱的设计上，客滚船由于在要考虑到车辆积载的方便、舱容的有效利用，因而在车辆舱通常没有横向和纵向隔舱壁，一旦发生火灾，易造成火势蔓延，难以控制，灭火困难。设有开敞式汽车滚装处所类型的客滚船舶及类似结构和船型，不但无法密封车辆舱，从船舶构造上保证汽车舱的安全防护性，而且在火灾发展过程中，客观地起到了通风助燃，使火势迅速蔓延的作用。
（三）船舶航行中火灾预防上的问题；
船舶航行中火灾预防最重要的是对车辆舱的巡视检查，滚装船舶的火灾隐患最大就是车辆舱，巡舱的要求就是通过对车辆舱采取严格的检查和严密的监视，及时发现危险，以及时采取安全措施，把事故消灭在萌芽状态。巡舱制度是在总结前几年火灾事故的教训中总结出的，在１号令中做出明确的规定，但在最近两起火灾事故调查中，车辆舱的巡视检查制度没有得到很好的落实。“辽海”轮事故中，着火初始和发现火警之时，没有巡舱人员在车辆舱现场进行巡回检查，火警未能及时发现。“宝华”事故也同样说明了这一问题。
（四）船舶火灾控制上的问题；
⑴消防演习的演练没有落到实处，消防技能有待提高。
船舶在日常的消防演习中流于形式，虽然每月进行一到两次消防演习，但针对车辆舱进行的演习通常只是选择在气象条件良好，演习场所周围没有遮避的环境中进行，没有考虑到复杂条件下的消防。程序往往流于形式，而不注重实效性。演习时注重人员的集合、点名、分配任务等，消耗的是火灾起始阶段最有效和宝贵的时间，对真正的灭火实战意义不大。船上的应变布署表上每个船员的职责分工都很明确，但大部分船员在真正的火灾发生时，就显得很慌乱，不知道船舶消防程序，不知如何有效探火、如何组织人员有效的控制火势，贻误了战机，致使火情迅速发展。
“辽海”轮火情发生后，船员进入水雾喷淋系统控制间打开了所有阀门，实施灭火，虽因控制电缆烧毁而致系统无法运转。但按操作规程，须分区开阀才能确保建立足够水压，使水雾喷淋作用。在发生火灾的紧急时刻，水雾喷淋系统控制阀的错误操作，暴露出该轮船员应变心理素质低下，慌乱失措，应急反应能力明显不足。
⑵消防知识不够全面，对化工火灾的应对能力不足。
由于化工火灾具有毒性、腐蚀性、扩散性、可燃性、爆炸性等特点。而且，在火灾过程中或蒸发或凝固或发生其他化学反应，化学品的毒性、腐蚀性也会随火灾事故的发展而不断发生变化。因此，一旦发生化工产品的引起的火灾，如果不在火情发现的初期及时消灭，容易引起大的火情，而且最终无法控制。同时，我们在常用的用水灭火的方式，在一些化工火灾中是不能使用的，如碳化碱金属、氢化碱金属等在遇水时会产生化学反应，放出大量的热，可能引起着火和爆炸。在“英华”轮火灾事故中，一货车装载国家危险品目录中4.2类危险品甲醇钠（遇水易自燃物质）上船，在船舶航行期间该危险货物遇水后产生化学反应，引起燃烧。虽然及时发现了火情，也按照消防应急部署展开了灭火工作。但船舶采取的是用水枪实施灭火，在经过了7—8分钟后，看不到明火，但烟雾越来越大，视线很差并能闻到刺激性气味，最后不得不采取封舱、施放二氧化碳的灭火措施。“英华”轮在岸基消防的支持下，经过反复开舱几次最终将火扑灭，但造成的损失是很大的。在此案例中不能不说，用水灭火不但没有有效灭火，在一定程度上助长了火情的发展，可见船员消防知识不够全面，对化工火灾的应对能力不足。
⑶船舶的消防控制系统设计上存在缺陷，典型案例就是“辽海”轮的火灾事故。“辽海”轮消防/水雾喷淋系统的控制电缆布置均经由汽车舱内，一旦车辆舱发生火灾则可能会烧毁电缆，最终导致严重后果。
三、对策
（一）船公司、船舶应按照m体系管理的相关要求管理。
1、船公司应落实国家有关规定，加强船舶消防管理。
目前我国有关消防的法律法规已比较完善。《消防法》、《运输船舶消防管理规定》和《港口消防监督实施办法》等法律、法规均有明确的要求。贯彻落实好国家有关的消防的法律、法规是船公司的职能和职责。船公司及其安全管理部门应按照国家的法律、法规的规定，采取多种有效的形式，有针对性地对重点船舶和船舶的重点部位进行消防安全检查，不留死角，及时发现和排除事故隐患；认真加强对船员的培训、教育和监督检查，增强船员的防火意识，切实提高船员的消防应急能力和消防技能，保障船舶的安全运营。
2、船长及船员应加强防火教育，增强消防意识，提高其消防技能和消防管理水平。
船长是船舶消防的第一责任人，因此船长在船舶管理中，时刻牢记消防工作，切实落实有关制度和规定，认真按照法律法规的规定和操作规程抓好防火工作，船舶消防工作才能真正落到实处。同时，只有船长不断增强消防意识，提高消防应急能力和消防技能，才能更好地教育和领导全体船员做好船舶防火工作。
3、做好对关键设备的维护保养计划和应急反应程序
对客滚船的各关键设备要制定科学的保养计划，尤其是营运时间超过20年的老旧船，强化设备的维护措施，努力改善船舶技术状况。必要时聘请和组织有关专家对所有客滚船的机舱设备、管理状况等方面的情况，进行评估和分析，提出评估意见，分析存在的问题，研究解决措施。要根据各种火情特点，制定各类火情的扑灭方案，并依据消防应急予案，督促开展经常性的消防演练。
（二）针对火灾事故发生的主要因素有重点的做好预防工作
1、有效实施气象予警制度，避免客滚船恶劣气象条件下盲目开航。
2、加强保安措施，防止对客滚船实施的人为破坏。
⑴要加强对上船旅客、司乘人员等的安全消防意识教育，防上旅客、司乘人员等过失引起的火灾引患。
⑵加强对上船旅客的控制，尤其是在防止在上客过程中，闲杂人员在车辆舱逗留，要求司乘人员停放好车辆后，立即离开车辆舱。
⑶车辆舱实行封闭式管理，航行中通往车辆舱的所有通道必须关闭，应急通道应有专人管理，防止无关人员进入车辆舱；采用摄像对主要通道，车辆舱机舱的门及应急通道等实施监控。
3、重点加强车辆的管理。
⑴交通运输管理机关与港口配合，加强超限车辆运输管理。
港航管理机构应当明确超限车辆的界定，指导港口对超限的检查办法。“道路运输条例”货物道路运输均有具体规定，交通部门可以在港口适当设卡，从加强道路运输检查出发，对超限车辆进行查处。
⑵对上船车辆进行有效系固。
由于目前客滚船所载的车辆的种类、尺度、形状、重量相差很大，完全按照系固标准做到实施有效的系固难度很大，但是做到最基本的系固还是可行的。首先要做到船舶的系固设备如地铃、系固链条等在数量、拉力负荷等方面满足规范的要求，其次，对车辆系固要用专业队伍进行系固，系固专业队伍应经过专业的培训，取得从业资格。
⑶加大对偷运危险品车辆的打击力度。
港口经营人或船舶经营人，根据《国家生产安全法》中安全生产企业负责的原则，应配备足够、有效的设施和受过严格培训的人员对欲乘滚装客船的车辆进行彻底检查。目前有的港口安装的大型安检仪对偷运危险品车辆起到了一定的震慑作用，建议逐步推广，力争从源头上堵截载有危险品的车辆上船。
对检查中发现的违规车辆，尤其是明知故犯的车辆，港口行政管理部门要依法进行严厉处罚；必要时报公安部门依法处理。同时将车辆载运危险货物处罚的情况在港口甚至有关媒体上广泛公布，起到教育和震慑作用。
4、切实坚持巡舱、守舱制度，及时发现隐患。
滚装船舶的危险源就在车辆舱，客滚船在大风浪中航行中，车辆有可能移位，绑扎系固有可能失效，因此要对车辆舱采取严格的检查和严密的监视，及时发现危险，以及时采取安全措施，把事故消灭在萌芽状态。
（三）提高火情出现后的消防控制能力
1、研究客滚船有效的灭火方式。
在“英华”、“宝华”火灾事故中，由于船舶果断采用了co2灭火系统，将火情进行了有效控制，没有造成大的损失，说明了固定co2灭火系统方式的有效性。因此只要确保舱室的良好密封。在客滚船车辆舱中设置固定co2灭火系统，在火情发生时可以通过释放co2有效地置换助燃的o2，有助于控制火情的发展。
2、加强对化工火灾的了解与扑救。
在火灾扑救中，船员应该学习相关的化学方面的知识，了解各类可能涉及到化学危险品的一般物理和化学特性，掌握扑救化工火灾的基本程序，正确使用各类消防器材，在应急状态下能够采取得力措施，使火灾损害降低到最少程度。
3、检查灭火系统的有效性。
在渤海湾航行的大部分客滚船船龄较长，船舱封闭性较差。因此要对实施co2灭火系统的舱室进行密封检查，及时进行必要的修补，确保密封良好。co2封舱后，要及时进行检查，分析封舱效果，必要时派人进舱侦察，当封舱达不到预定效果时，必须开舱强攻灭火。
4、从设施方面提高客滚船舶的防火能力。
设有开敞式汽车滚装处所类型的客滚船舶及类似结构和船型，应进行可行的封闭性改造，以保证滚装处所的完整有效的消防设置，彻底消除火灾隐患，提高客滚船舶的消防要求和此类船舶船体构造安全的法规技术标准。
深入研究论证各种重要船舶电缆的防火性能、合理布置，提高电缆的防火性能或设置电缆专用通路等，从根本上解决过舱电缆的防火问题。在新建船舶设计的上，由驾驶室通往机舱和舵机房的电源线路、气路和油路不得通过车辆舱，防止汽车辆舱失火而断油、断电和断气。
（四）建立健全船舶、企业、搜救指挥部门等，不同级别的火灾事故应急予案。
火灾发生后的应急问题，如何更快、更有效的消除火灾险情，以及消防措施的采取和指导，对火灾险情控制和消除都是非常重要的。对船舶而言，针对不同火险的建立应急反应，对采取的消防措施进行评估，而改变和调整消防处置策略。
对搜救指挥部门来讲，在接到船舶火情后如何对船舶进行有效指导，尤其是在船舶消防能力受到限制，或者船舶采取的消防措施无效，需要岸基搜救指挥部门的帮助时，更为重要。
事故报告8
事故描述
xx年8月18日16:30，单机架机旁操作员突然听到有异响，马上减速，当时速度300m/min，还未完全停机就发生了断带。原料ZX615157000 规格3.0*1006，目标规格0.405*1006，正在轧制第四个道次1.26mm→0.94mm，断带之前主轧机的速度，前后张力，两侧的轧制力，弯辊力，中间辊窜辊等参数正常，高低压供油系统，测厚仪也无任何报警或故障。据机旁操作员反映：当时的板型正常，已处于监视状态，不再需要人为调节。 事故程度
断带造成机架内严重堆钢，安全销断裂8根，工作辊粘钢，上中间辊爆辊，上支承辊局部粘钢，事故从16:30开始至19:50完全处理好共计200min。
原因调查
①根据记录 上中间辊 下中间辊
辊号 13CI1001 13CI1002
辊径 402.424 401.857
粗糙度 1.3 1.2
上机时间14.08.15 21:00，共上机 3990min，轧制844.61 T。爆辊之前无大的断带记录，上IMR辊下机后用超声波探伤发现辊内20mm处可能有积聚碳化物存在，但受限于磨辊车间的超声波探伤仪只能明确检测3-5mm范围内的质量问题，所以暂不能明确碳化物的具体形态，需联系卖方诊断。
事故总结
①单机架当班负责人应根据实际轧制量和生产技术室下发的辊子使用工艺要求适时换辊，控制乳化液各项指标。因单机架系统不能累计计算上机时间，轧制公里数，所以需要主操自行计算。
②单机架当班负责人对出现的'小断带情况(比如第一道次跑偏断带)，除对WR检查外，也应仔细检查IMR辊面情况;另外对成品表面仔细检查有时候也能发现辊面异常。
③磨辊车间做好事故辊的磨削和探伤记录，对不确定的辊身内部夹杂委托厂家复检，伤辊重新上机后应做好跟踪。
20xx年xx月xx日
事故报告9
一、事故发生单位概况
企业详细名称：佛地址：XX市XX区路X号
经济类型：行业分类：参考GB/T4754—20xx
隶属关系：直接主管部门：
组织机构代码：—X法定代表人：
从业人员总数：X人企业规模：
联系人：联系电话：
二、事故概况
事故地点：ABC有限公司X厂房生产线机械
事故发生时间：20xx年X月XX日时分
事故类别：
事故严重级别：一般事故
事故损失工作日总数：天
事故原因：
三、人员伤亡情况：死亡人、重伤X人、轻伤人
姓名性别年龄文化
程度用工
形式工种级别本工种
工龄安全教育
情况
男/女XX高中合同X年
伤害部位受伤性质损失工作日伤害程度备注
X日身体某部分受伤情况籍贯
四、本次事故经济损失（万元）：XX万元
（1）直接经济损失（万元）：XX万元
①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用（含护理费用）、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等；
②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用；
③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
（2）间接经济损失（万元）：XX万元
①停产、减产损失的价值：
②工作损失价值：
③源损失价值：
④治理环境污染的费用：
⑤补充新员工的培训费用：
⑥其他损失费用：
五、事故详细经过
事故调查组必须查明事故发生的`经过，事故经过应包括以下内容：
（1）事故发生前，事故发生单位生产作业状况；
（2）事故发生的具体时间、地点；
（3）事故现场状况及事故现场保护情况；
（4）事故发生后采取的应急处置措施情况
事故报告10
事故发生后，邵武市委、市政府高度重视，要求查明事故原因，依法追究责任。根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，邵武市人民政府成立了由市应急管理局牵头，公安局、总工会、经济开发区管委会等有关部门组成的福建王斌装饰材料有限公司“4·21”事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请市纪委监委派员参与事故调查监督。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡、经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现形成事故调查报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位情况。
福建王斌装饰材料有限公司（以下简称“王斌公司”）。该公司成立于20xx年4月8日，有限责任公司；法定代表人杜xx；注册资金：5000万元人民币；注册地址：福建省邵武市经济技术开发区；经营范围：木线条、相框、画框、镜框、细木工板、刨花板、竹木制品、户外游戏木屋组合、家具及零件、白乳胶、PS线条、装饰装潢材料（不含危险化学品及爆炸物品）的生产、加工、销售；货物和技术进出口（国家法律法规禁止的除外）。
（二）事故相关设备基本情况。
20xx年2月，王斌公司向福建省长汀县元创木工机械有限公司购置了一台方木多片锯，因加工规格不满足王斌公司生产需要，经王斌公司总经理助理金爱良沟通联系福建省长汀县元创木工机械有限公司进行更换，20xx年3月，经福建省长汀县元创木工机械有限公司出厂检验合格，更换后的方木多片锯开始投入锯板车间生产使用。设备规格型号：MJF10*50，执行标准：Q/YTCJ，外形尺寸：3.0m*1.7m*1.9m，工作电压：380V，总功率：75.5kw，装备总质量：2750KG。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故经过。
20xx年4月21日上午，王斌公司锯板车间主任丁兴明安排班组组长池明东锯松木木板（线条型号：E8605-4，计划生产尺寸：40mm*42mm，计划生产数量：7500m）；7时0分许，池明东班组开始使用方木多片锯生产作业，池明东负责方木多片锯进料口送料工作，工人张文萍负责出料口接料。8时0分许，池明东在方木多片锯送料口处送料过程中，松木板在方木多片锯内发生爆裂，爆裂的碎木料从方木多片锯送料口飞溅而出击中池明东前额部，池明东受木料撞击后摔跌倒下。
（二）事故救援情况。
事故发生后，锯板车间人员立即报告法定代表人杜xx，并拨打了120急救电话。8时20分许，救护车赶到事故现场，对池明东开展现场施救，8时40分许，池明东现场经抢救无效死亡。接到企业事故报告后，市公安局、市应急管理局、经济开发区管委会等有关部门立即组织人员赶赴事故现场，组织开展事故救援工作。
三、人员伤亡和直接经济损失。
（一）事故人员伤亡情况。
死者：池xx，男，52岁，王斌公司锯板车间班组组长，居民身份证号xxxx，户籍地址：福建省邵武市太保路129号1栋2楼道101室，抢救无效死亡。
（二）事故造成的直接经济损失。
事故造成直接经济损失约129万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因。
池明东作业过程中未配戴劳动防护用品，在使用方木多片锯切割松木木板时，因松木方料存在硬度较大的树结，方木多片锯锯片碰到松木木板上的树结后，木板受力发生爆裂，池明东被爆裂的木块溅射至头部后摔跌致严重颅脑损伤死亡。
（二）间接原因。
1.王斌公司安全生产投入不足，没有为多片锯操作人员配备防护眼镜、安全头盔、安全服等必要的劳动防护用品。
2.王斌公司对员工的安全培训教育不到位，从业人员对公司安全规章制度不熟悉，对岗位的操作规程掌握不足；未向员工告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施等，造成员工在作业过程中对现场存在的安全风险认识不到位。
3.王斌公司未严格落实企业安全生产主体责任，公司安全生产责任制不健全且未结合公司实际，未严格督促员工落实安全生产管理制度，车间现场安全管理不到位。
4.王斌公司在事故隐患排查治理不彻底，在锯板车间曾多次发生过机械切割木板爆裂导致木块飞溅伤人现象的情况下，公司仍未采取有效措施及时消除隐患，事故隐患排查工作浮于表面。
（三）事故性质。
经事故调查认定，福建王斌装饰材料有限公司“4·21”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）事故责任单位的认定及处理意见。
王斌公司。未严格落实企业安全生产主体责任，公司安全生产责任制不健全且未结合公司实际，对车间现场安全管理不到位；安全生产投入不足，没有为多片锯操作人员配备防护眼镜、安全头盔、安全服等必要的劳动防护用品；对员工的安全培训教育不到位，从业人员对公司安全规章制度不熟悉，对岗位的操作规程掌握不足；事故隐患排查治理不彻底，记录不完善；未向员工告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施等，造成员工在作业过程中对现场存在的`安全风险认识不到位，对事故发生负有主要责任。建议市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其实施行政处罚。
（二）事故责任人员的认定及处理意见。
1.蔡xx，男，王斌公司安全管理人员。未认真履行公司安全生产责任制中安全管理人员职责，对企业的安全风险辨识不到位，对员工安全考核流于形式，对公司生产安全事故隐患排查不到位，对事故发生负有责任。建议由王斌公司依据企业内部规定给予其相应处理。
2.丁xx，男，王斌公司锯板车间主任。作为车间安全生产第一责任人，未认真履行公司《车间安全生产管理制度》职责；对车间操作人员长期未配备劳动防护用品、存在安全事故隐患的现象未采取有效措施或者提出整改意见；对作业场所和岗位存在的危险因素和防范措施认识不足，对车间操作人员的培训教育不到位，对事故发生负有责任。建议由王斌公司依据企业内部规定给予其相应处理。
3.金xx，男，王斌公司总经理助理。分管企业安全生产工作，安全生产责任制履行不到位；对新购置的机械设备安全指导监督不到位，未针对新购置机械设备及时更新完善安全操作规程；未告知操作人员作业场所和岗位存在的危险因素、防范措施；安全隐患排查不到位，对事故发生负有责任。建议由王斌公司依据企业内部规定给予其相应处理。
4.杜xx，男，王斌公司副总经理。分管企业安全生产工作，未认真履行安全生产管理职责；对锯板机械存在木板爆裂、木块飞溅的事故隐患未能认真组织排查并制定有效的安全防范措施；对从业人员的安全生产教育培训不到位，对公司的日常安全检查不到位；未认真督促各岗位安全生产职责和岗位安全操作规程的落实，对事故发生负有责任。建议由王斌公司依据企业内部规定给予其相应处理。
5.李xx，男，王斌公司总经理。作为企业安全生产第一责任人，对安全生产工作职责履行不到位；未保证公司安全生产投入有效实施；未组织完善安全生产责任制；未有效地组织开展安全隐患排查治理工作，及时消除公司生产安全事故隐患；对事故发生负有责任。建议市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其实施行政处罚。
六、事故防范和整改措施
针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步强化企业的安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：
（一）王斌公司要切实履行企业主体责任，建立健全公司安全生产责任制，切实夯实公司安全工作的基础，确保安全责任纵向到底、横向到边，完善建立相应机制，加强各级管理人员及员工对责任制落实情况的监督考核。
（二）王斌公司要加大安全生产投入，为从业人员配备必要的劳动防护用品，并督促从业人员按照使用规则佩戴、使用；加强安全设备管理，建立健全设备相关管理制度，对机械设备进行经常性的检查、维护和定期检测，及时排查、消除机械设备不安全隐患，确保设备设施有效、可靠运行。
（三）王斌公司要强化岗位培训和风险告知，加强安全教育培训的针对性和实效性，确保从业人员充分了解公司各项安全规章制度内容和工作岗位存在的危险因素、防范措施及应急处置措施，对安全培训不合格或者安全责任意识不到位的员工，要坚决不予上岗作业。
（四）王斌公司要提高安全生产红线意识，对照安全生产法律法规、标准规范全面细致开展岗位风险辨识，建立岗位风险台账，制定针对性的管控措施。根据风险辨识结果对安全管理规章制度、各项操作规程进行完善更新。
（五）王斌公司要开展全面细致的隐患排查整治，对发现的安全风险和事故隐患列出清单，制订管控措施和整改方案，落实事故隐患整改责任、措施、资金、时限、预案“五到位”，对排查出的重大安全风险、事故隐患清单和整改管控落实情况要逐一分解到人，督查整改到位。
（六）福建邵武经济开发区管委会要认真吸取事故教训，举一反三，认真开展事故警示教育，将事故情况通报辖区企业；加强对辖区内生产经营单位的监督管理，指导、督促企业切实履行安全生产主体责任。
福建王斌装饰材料有限公司“4·21”一般机械伤害事故调查组
20xx年7月16日
事故报告11
在各个生产行业中，安全生产都是放在第一位置的，其间的道理不言而喻。‘‘安全第一的思想’’内涵深远在我们铁路运营生产中尤显重要，安全之弦不可松的道理显而易见。今年1月23日济南局的路外伤亡事故和4月28日D195脱轨与5034旅客列车的相撞重大人员伤亡事故更是一场血淋淋的惨痛教训，这种代价太大太昂贵了!作为我们每个从事铁路运输工作者而言更是要触及灵魂深处地进行自我反思。导航仪品牌排名 脱毛膏排行榜前10强 笑话大全
我是在今年初由武昌桥隧车间从事生产技术工作调到武昌重点维修车间抓生产安全工作的，安全工作与生产是紧密相连的，我认为没有安全的生产是在积累罪过，这是我所深刻感悟到的。导航仪品牌排名 脱毛膏排行榜前10强 笑话大全
在日常工作中所应汲取的`教训回想起来确实很多，结合铁路规章制度深有感触。回顾这段在武昌重维车间抓生产与安全过程中我更应反思：今年春运结束之后段各项大型施工作业也相继展开，武昌重维车间对段部署的各项生产任务也进行了相应的布置。车间生产工作分成三组进行，我全面负责大机捣固作业的施工配合工作。大机捣固施工作业对每个相应维修车间都很重要，通过大机捣固作业可以解决维修车间在日常维修保养中所难以解决的设备问题。因此，为了达到大机捣固作业的预期效果，我需每天组织运用好近百名职民工进行捣前准备，捣中配合，捣后整修的工作，在此期间也暴露出了不少安全隐患问题令我反思：
1要正确面对众多民工上道作业人身安全方面的卡控。我们对所有上道民工都进行了铁路作业安全教育，但是，是不是入脑入心了呢?当然是不可能达到的，我们的职工上班多年也范错，更何谈民工?我当初就错误的认为教育部门对民工进行了培训就达到了民工安全可保的目的，事实并非如此。3月份在横店——滠口区间大机捣固后的整修过程中就差点出事。想想京广线列车时速，区间常见被撞击而死的鸽子更何谈长脚的人?如此想来对职工的安全教育和对民工的安全卡控是多么重要。有时带班职工和民工为了赶任务他们可能就忽视了自身所处的安全环境，如果再加上带班职工的麻木那就很可怕了。在这我应深刻反思，3月29日由于机捣分成三汊——孝感与横店——滠口 二个区段进行，我考虑到车间工作压力大就没有向车间负责人要求增派干部盯作业，就放一名工长和业务好的班长在横店滠口间，我在孝感三汊间，如今想来心有余悸：横店滠口间工长班长竟然在撤去区间防护员的情况下上道整道床，铁路邮政快车飞驰而来就在接近400米处职民工才发现迅速下道。次日我获知情况后很为震惊，为了教育警醒工班长，我主动带他们到安全科接受教育。所以，我认为抓安全工作不是一蹴而就的事情，而是日日抓时时抓!导航仪品牌排名 脱毛膏排行榜前10强 笑话大全
2不能单凭经验做事。我们的工作之所以总不见起色，我认为在很大的方面存在着靠经验处事，所以也就没有了创新和新的成效。现今铁路建设是不可同日而语了，领导们的思路在变要求更高我们仅仅凭经验那又如何跟得上不断变化的新要求?见多了习惯了就可能麻木了就有可能出安全状况!经验有时候是会害人的!要以常新的思路分析对待!
3要按规章做事。作为管理者不能做所谓的“老好人”，对职民工要常敲安全警钟。在某种程度上对规章制度的放松就是害人，害己。导航仪品牌排名 脱毛膏排行榜前10强 笑话大全
4严格劳动纪律，树精品意思和集体荣誉感。我们做任何事情要有社会观念和社会影响观念。我们的工作不到位就是坏了集体声誉，丢了形象失去了社会信任!
通过反思，我要在今后的工作中做到如下几点：
1要严格按章做事，灵活机动但是原则不能动。
2抓工作多进行预想。
3现场施工严格按照施工组织措施进行，严格遵循《技规》、《维规》、《安规》条款，不干违章活。
4.不依从经验，具体问题具体分析判断处理。
事故报告12
一、事故应急处理程序
为保障学校有一个良好的教育教学环境和稳定有序的教学秩序，切实保障学校财产、学校周边环境和全体师生的安全，依据《学生伤害事故处理办法》制定事故应急处理程序：
1、学生在课间活动中，追逐打闹、跌倒碰伤、撞伤、互相间撕打扭伤等所引起的伤害，首先把学生送到学校卫生室进行简单处理；如伤害较重，及时把学生送往附近的'医院治疗；同时通知监护人到医院配合治疗，做好受伤学生家长的稳定工作，并及时调查事因，分清责任，提出处理办法。老师事后主动为学生补课，办理伤害事故的赔保事宜。
2、在体育课上擅自行动或运动不当等造成的伤害，除现场急救外，力争在最短的时间内将受害者送到附近医院治疗，并通知其监护人。待事故调查清楚，分清责任后，再提出处理办法。
3、学生在上学、放学途中，发生伤害，学校在获悉情况后，要立即组织人员赴现场了解情况，组织急救，通知监护人，并及时报警。
4、若有学生在校食用午餐后或饮用水后发生不适，应由学校教师立即护送到附近医院诊断治疗，通知学生的监护人；若大面积发生学生不适情况，学校应立即组织抢救，并向卫生、防疫、教育主管部门报告，同时通知学生的监护人。保护现场及48小时留样食品；及时上报，2小时内分别向所在地卫生监督所、教育主管部门报告，并积极配合卫生监督所调查取证；如为疑似人为投毒，必须及时报警，控制人员流动，配合公安部门调查取证。
5、因教学房屋给学生带来伤害时，立即将学生撤离到安全地带，就地组织抢救，并拨打“120”，力争在最短的时间将学生送医院治疗，同时通知学生的监护人，及时报告教育主管部门。
6、因场地、设施等给学生带来伤害时，立即就地组织急救，力争在最短的时间将学生送医院治疗，同时通知学生的监护人。
7、组织学生外出参观和社会实践活动等引起伤害时，就地组织急救，并拨打“120”，力争在最短的时间将学生送医院治疗，同时通知学生的监护人。
8、校内任何发现火情的人应及时拨打“119/110”，在消防人员未到达之前，学校应及时疏散学生到安全地带，尽量避免人身伤害；如为疑似人为纵火，必须及时报警，控制人员流动，配合公安部门调查取证。
二、事故报告制度
1、学校需要进行报告的事故范围是情形严重的学生伤害事故：即可能导致残疾；学生个体死亡；群死群伤；涉及面广，影响正常教育教学秩序导致社会不稳定因素等伤害事故。
2、发生学生伤害事故时，学校应当首先向教育主管部门汇报有关情况。
3、当学生伤害事故涉及到其他行政部门管辖范围时，学校还应同时报告其他有关部门。（主要有公安、消防、卫生防疫、疾控中心等部门）
4、学校对学生伤害事故的报告必须及时，不得拖延报告，更不得隐瞒不报。报告必须本着真实的原则，不得谎报。同时应有报告记录。
5、情形严重的学生伤害事故发生后，学校应及时向主管教育行政部门和其他有关部门先行口头报告，同时尽快完成书面报告。
6、事故处理结束后，学校应当将事故处理结果书面报告主管的教育行政部门。
事故报告13
交通事故处理的程序
一般程序也称普通程序，是指交通事故处理警察处理交通事故时通常适用的程序。适用一般程序处理交通事故的主要步骤如下：
(一)、报警、受理和处警
1、报警和受理。公安交通管理部门接到报警后，必须填写《受理交通事故案件登记表》，认真做好以下记录：
①报警方式、报警时间、报警人姓名、联系方式，电话报警的，还应当记录报警电话；
②发生道路交通事故时间、地点；
③人员伤亡情况；
④车辆类型、车辆牌号，是否载有危险物品、危险物品的种类等；
⑤涉嫌交通肇事逃逸的，还应当询问并记录肇事车辆的车型、颜色、特征及其逃逸方向、逃逸驾驶人的体貌特征等有关情况。
对于不属于交通事故案件或者不属于交通管理部门管辖的案件，不予受理，但是应当告诉报案人向有管辖权的机关报案。
2、处警。公安机关交通管理部门接到道路交通事故报警后，应当按照规定立即指派交通警察赶赴现场处理。
有人员伤亡或者其他紧急情况的，应当及时通知急救、医疗、消防等有关部门。发生一次死亡3人以上事故或者其他有重大影响的道路交通事故，应当立即向上一级公安机关交通管理部门报告。由其通知或者报告有关部门派人前往处理。
交通警察到达道路交通事故现场后，应当及时向指挥中心报告到达时间和事故发生地点、事故形态、初查后果等现场简要情况，需要增加救援人员或者装备的，一并报告。现场处置结束后，应当再次报告。
(二)、现场处置
交通警察到达事故现场后，应当立即进行下列工作：
(1)划定警戒区域，在安全距离位置放置发光或者反光锥筒和警告标志，确定专人负责现场交通指挥和疏导，维护良好道路通行秩序。因道路交通事故导致交通中断或者现场处置、勘查需要采取封闭道路等交通管制措施的，还应当在事故现场来车方向提前组织分流，放置绕行提示标志，避免发生交通堵塞。
(2)组织抢救受伤人员。道路交通事故造成人员死亡的，应当经急救、医疗人员确认，并由医疗机构出具死亡证明。尸体应当存放在殡葬服务单位或者有停尸条件的医疗机构。
(3)指挥勘查、救护等车辆停放在便于抢救和勘查的位置，开启警灯，夜间还应当开启危险报警闪光灯和示廓灯。
(4)查找道路交通事故当事人和证人，控制肇事嫌疑人。
(三)、现场调查(侦查)、取证
交通警察对事故现场进行调查时，应当做好以下工作：
①勘查事故现场，查明事故车辆、当事人、道路及其空间关系和事故发生时的天气情况；
②固定、提取或者保全现场证据材料；
③查找当事人、证人进行询问，并制作询问笔录；
④其他调查工作。
1、现场勘查
交通警察勘查道路交通事故现场，应当按照有关法规和标准的规定，拍摄现场照片，绘制现场图，提取痕迹、物证，制作现场勘查笔录。发生一次死亡3人以上道路交通事故的，应当进行现场摄像。
在交通事故现场，交通警察应当检查当事人的身份证件、机动车驾驶证、机动车行驶证、保险标志等；对交通肇事嫌疑人可以依法传唤。因收集证据的需要，公安机关交通管理部门可以扣留事故车辆及机动车行驶证，并开具行政强制措施凭证。但不得扣留车辆所载货物和与交通事故无关的物品。
公安机关交通管理部门经过现场调查认为不属于道路交通事故的，应当书面通知当事人，并将案件移送有关部门或者告知当事人处理途径。
公安机关交通管理部门在调查过程中，发现当事人有交通肇事犯罪嫌疑的，应当按照《xxxxxx》立案侦查。发现当事人有其他违法犯罪嫌疑的，应当及时移送有关部门，移送不影响事故的调查和处理。
2、检验、鉴定
在调查取证阶段，对交通事故中的人员、车辆、道路以及痕迹、物品等需要进行检验、鉴定的，应当自事故现场调查结束之日起3日内委托具备资格的鉴定机构进行检验、鉴定。尸体检验应当在死亡之日起3日内委托。
检验、鉴定机构应当在约定或者规定的期限内完成检验鉴定，约定的期限不得超过20日。超过20日的，应当报经上一级公安机关交通管理部门批准，但最长不得超过60日。
公安机关交通管理部门应当在接到检验、鉴定报告后2日内将复印件送达当事人。当事人有异议，可以在接到检验、鉴定结论复印件后3日内提出重新检验、鉴定的申请。申请重新检验、鉴定以1次为限。
(四)、立案
交通事故立案，是公安机关交通管理部门确定是否办理交通事故案件的一项工作制度。立案是交通事故处理的'前提。
公安机关交通管理部门经现场勘查，属于交通事故的，应当自勘查现场之时起24小时内办理立案手续，填写《交通事故立案登记表》，经批准予以立案。
接着制作《交通事故处理通知书》，通知当事人及其相关人员或单位参与事故处理有关事宜。对不属于交通事故的，将案件移送有关部门，并制作《交通事故处理通知书》，告知当事人处理途径。
《交通事故处理通知书》是一种多用途通知书，对不受理、不立案、不调解等事项都可使用。俗称“万能通知书”。
(五)、交通事故认定与复核
1、交通事故认定期限
公安机关交通管理部门应当自现场调查之日起10日内制作《道路交通事故认定书》。交通肇事逃逸的，在查获肇事车辆和驾驶人后10日内制作交通事故认定书。对需要进行检验、鉴定的，应当在检验、鉴定或者重新检验、鉴定结论确定之日起5日内制作交通事故认定书。
逃逸交通事故尚未侦破，受害一方当事人要求出具交通事故认定书的，公安交通管理部门应当在接到当事人的书面申请后10日内制作交通事故认定书，并送达受害一方当事人。
2、交通事故认定的复核
当事人对交通事故认定有异议的，可以自道路交通事故认定书送达之日起3日内，向上一级公安机关交通管理部门提出书面复核申请。上一级公安机关交通管理部门收到当事人书面复核申请后5日内，应当作出是否受理决定。并书面通知当事人。
上一级公安机关交通管理部门自受理复核申请之日起30日内作出复核结论，当场向各方当事人宣布。复核以1次为限。但有下列情形之一的，复核申请不予受理：
①任何一方当事人向人民法院提起诉讼并经法院受理的；
②人民检察院对交通肇事犯罪嫌疑人批准逮捕的；
③适用简易程序处理的道路交通事故；
④车辆在道路以外通行时发生的事故。
六、处罚裁决
对交通事故违法当事人的行政处罚包括警告、罚款、暂扣或者吊销机动车驾驶证、行政拘留。
公安机关交通管理部门应当在作出道路交通事故认定之日起5日内，对当事人的道路交通安全违法行为依法作出处罚。
对发生交通事故构成犯罪，依法应当吊销驾驶人机动车驾驶证的，应当在人民法院作出有罪判决后，由设区的市公安机关交通管理部门依法吊销机动车驾驶证；同时具有逃逸情形的，应当同时依法作出终生不得重新取得机动车驾驶证的决定。
当事人对处罚有异议的，可以提出行政复议。
(七)、损害赔偿调解
公安交通事故损害赔偿调解，是指在交通事故当事人共同申请的情况下，在公安机关交通管理部门主持并调解下，解决当事人有关损害赔偿争议的行政调解活动。
公安机关交通管理部门应当按照合法、公正、自愿、及时的原则，并采取公开方式进行道路交通事故损害赔偿调解。
1、当事人解决交通事故损害赔偿争议的方式
①当事人之间的协商；
②向法院提起民事诉讼；
③请求公安交通管理部门调解；
④向保险公司素赔。
2、调解的条件
①当事人对损害赔偿有争议；②各方当事人必须具有调解的合意；③必须在法定期限内提出，即必须在收到交通事故认定书或者上一级公安机关交通管理部门维持原道路交通事故认定的复核结论之日起10日内提出；④必须以法定形式，即以书面的形式提出。
3、调解时限的起算和调解期间
公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿争议进行调解应当按照下列规定日期开始，并于10日内制作《道路交通事故损害赔偿调解书》或者《道路交通事故损害赔偿调解终结书》：
①造成人员死亡的，从规定的办理丧葬事宜时间结束之日起；
②造成人员受伤的，从治疗终结之日起；
③因伤致残的，从定残之日起；
④造成财产损失的，从确定损失之日起。
公安交通管理部门应当在上述调解起算日开始后，在调解的期间内与当事人约定具体的调解时间、地点和方式，并于调解时间的3日前通知当事人。按规定应指派2名交通警察主持调解。
4、调解的程序
①告知道路交通事故各方当事人的权利、义务；
②听取当事人各方的请求；
③根据道路交通事故认定书认定的事实，确定各方当事人承担责任的比例：
④计算损害赔偿的数额；
⑤确定赔偿履行方式及期限。当事人之间的损害赔偿争议经公安交通管理部门调解未达成协议或者调解书生效后，赔偿义务人不履行的，当事人可以再向人民法院提起民事诉讼。
5、不予调解的情形
①当事人未共同提出调解申请的；
②当事人向法院提起民事诉讼的；
③对检验、鉴定(包括重新检验、鉴定)结论有异议的；
④对交通事故认定(包括复核结论)有异议的；
⑤当事人拒绝在道路交通事故认定书上签名的。
6、在调解期间终止调解的情形
①一方当事人向法院提起民事诉讼的；
②一方当事人无正当理由不参加调解的；
③一方当事人调解过程中退出调解的。
(八)、制作案卷文书
交通事故案卷，是指将处理交通事故案件过程中所形成的有关法律文书和材料按规定程序分类整理，装订成册的书面材料总合。
事故报告14
一、事故起因
今年十月发生的一起书本脱胶质量事故，经过查勘可以看到这样一幅画面：我们生产的部分书本，脱胶、开裂、掉页，质量事故给广大读者带来了诸多不便。
在生产过程中，更換了热熔胶的供应品种。我们没有要求供应商提供原料的各种技术指标，也没有进行严瑾、科学、认真的材料性能测试，而大批量的投入生产，更是书背脱胶的一个重要因素。正确认识，使用热熔胶。加强对原材料和辅料进行检测，对保障产品质量具有重要意义。
二、事故分析
1、胶钉联动线个别机长思想波动，我们没有做好他们的思想工作，只叹留不住人。其实人是留不住的，你能留住他在企业，却留不住他在人世。如何及时补充新鲜血液，通过培训，提高员工的职业素养，使每个员工掌握必要的知识和操作技能。更好的帮助员工融入企业，构建和谐的工作氛围，提高团队精神，它是关系到企业能否顺利发展的大事。
2、机长的技术水平直接关系到胶订产品质量的稳定，机械出现故障后，由于维修与调节达不到标准，减弱了书脊的平服与牢固度。书背打槽深度达不到工艺要求，使热熔胶粘结面积减少，粘结強度降低，是书背脱胶的`一个重要因素。建立、健全设备使用规程和维护规程。
3、严格装订的工艺操作，对重要工序加以控制，是能获得满意的产品的一个重要因素。胶订联动线开机生产后，我们放松了对大批量产品的检验，没有随时掌握生产过程中的质量状态，终于造成了一个悲剧。我们必须真正认识错误，汲取教训。加强力量，完善质量流程管理，使质量问题得到有效遏制。
三、吸取教训及整改措施
质量事故发生后，公司迅速启动了一系列应急措施。大量的人员披星戴月、早起晚眠，付出了巨大的艰辛和努力，适时做好了补救工作。
此次质量事故给公司造成了很大的损失。作为—个主管人员，我感到深深的惭愧，向受此次事故影响的各方表示歉意。
质量事故充分暴露了我们存在的工作不实、监管不力、管理不严和失职等问题。反映了我们职工队伍在思想、工作作风、技术水平等方面存在的多种不良现象。
精益生产的课题！我们要学习它，精通它，精通的目的全在于应用。要学到知识，顿悟智慧，回去以道御术，干事业。真正做到提高管理水平、增加企业抗风险能力！
事故报告15
申请人：刘________，男，56岁，工人，现住______省______市______区_____街______号。系死者刘的父亲。
死者：刘________，女，22岁，工人，生前住址同申请人。
被申请人：_______省_______市______区卫生院。
法定代表人：孙_______，院长。
请求事项：请______市卫生局医疗事务技术鉴定委员会为死者刘______的死亡原因和______市______区卫生院的抢救情况作出鉴定结论。
事实和理由：我女儿刘_______于______年_______月______日下午2时许服毒自杀，被家人发现时，虽然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我们立即用车把刘_______送到附近的______区卫生院去紧急抢救。刘_______被送到卫生院以后，该院抢救室锁门，医护人员不知去向。经过四处打听才知道，抢救室的张大夫回家给孩子喂奶，护士宋_______去商店了。约半小时后，张大夫和宋护士被找到抢救室，这才开始洗肠等抢救活动。虽然经过半小时的抢救，终因错过了抢救的良好时机，刘______死在卫生院。我们要求区卫生院对此有个正确说法和妥善处理。该院的结论是：刘_______服毒剂量大，即使及时抢救也不会有效果。该院的`结论是：刘________的死亡属正常死亡，不属医疗事故。为此，医患双方发生了争执。
我们认为，医疗事故分技术事故和责任事故两种。卫生院的抢救室在正常工作时间锁门，医护人员离岗，是不是没有尽到责任？既然认为刘_______没有抢救价值，卫生院为什么在耽误了半小时抢救时间之后还进行了半小时的抢救？对一个没有抢救价值的患者还要抢救，难道卫生院就想借机骗我们这笔抢救费吗？我们向________市卫生局医疗事故技术鉴定委员会提出医疗事故鉴定申请，请对患者刘______的抢救经过作出鉴定结论。
此致
_______省_______市卫生局医疗事故技术鉴定委员会
申请人：刘____________
______年_____月_____日
附：证据3份。
2发生护理差错的原因分析
2.1执行查对失误在各类护理差错的发生频率中，执行查对失误所占的比重较大（27/47，占57.5%），主要原因是不能严格执行临床护理必须执行的三查七对制度，造成错用药、剂量浓度不准、漏给药、投错药等现象发生。
2.2执行医嘱失误执行医属失误发生的差错有11例，占23.4%，主要发生原因是护理任务重、工作繁忙时执行医嘱时间排错、写错床号、乱投床位、漏抄治疗牌、错记或漏记护理记录等。
2.3护理人员态度问题护理人员责任心不强，管理工作薄弱，引起的护理差错7例，占14.9%。
主要是在换班时引起缺岗、观察病情不及时或不准确、丢失标本、上夜班睡觉、违反操作规程等。
2.4带教问题带教教师失职，不能严格要求实习生，让实习生独立执行医嘱、执行护理操作，没有遵守“放手不放眼”这一规则，共发生护理差错2例，占4.3%。
3护理差错的预防措施
3.1加强护理专业知识的学习积极委派护理骨干参加卫生系统举办的各类护理专题学习班，回院后开展护理的专题讲座，提高护理人员的护理理论水平和实际运用能力；鼓励护理人员开展护理科研，养成分析护理问题、解决护理问题的能力；严格训练基础护理技术操作，考察基础理论知识，严格完善、落实护理规章；定期对每位护士进行理论及专业技术考核，并为她们建立技术档案作为晋升及进修的参考。
3.2医院要积极创造条件，优化医护学术环境为护理人员配备有关护理诊断方面的书籍、资料，让护理人员熟悉本专科疾病所涉及的护理专业知识和医疗事故责任范围，提高护理人员的能力，强化她们的职业意识。
3.3明确差错原因，激发护理责任感要减少差错事故的发生必须从思想上加以重视，首先要明确护理责任，签订护理质量责任书，护士长要勤检查、严把关，一旦发现错误苗头及时纠正；其次严格护理操作规程，如有疑问，应先了解清楚后方可执行，避免盲目从事，马虎做事，切实把预防护理差错与事故的发生放入护理工作的重心。
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