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“三好一满意”活动交叉检查报告
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卫生局医政科：
根据《沙卫医发〔20xx〕204号三好一满意活动交叉督导检查工作的通知》要求，我院组织活动督查专家组于20xx年10月14日对XXXX医院进行了为期一天的三好一满意活动督查，就医疗质量、优质护理服务示范工程、院感、抗生素专项整治等医院重点工作进行了督查。现将督查结果汇总报告如下：
一、组织领导
XXXX医院针对开展好三好一满意系列活动，院领导重视，针对性的制定了活动计划和实施方案，明确了活动相关责任人，有定期开展各项工作的文字、图片记录，并有总结材料，不足之处：虽然三好一满意活动领导小组健全；但是活动开展氛围还不够，相关宣传标语、宣传栏等较少。
二、开展服务好
XXXX医院特别关注病人就医感受，通过改善服务态度，优化服务流程，开展优质护理示范工程，不断提升服务水平，赢得的较高的群众满意度，检查过程中发现其有如下亮点：
（一）辅助检查科室能按要求提供相应辅助检查服务，能在规定时间内出具复核质量要求的各项报告，大型设备检查阳性率81.2%，室间质控达标。对相应的病人须知、检查要求等有明显标识和公示，对检验检查结果保护好，有效保证了病人隐私不收侵犯，提供了窗口现场咨询服务，对相关危急值及时报告主管医生并有登记。未建立检验检查互认制度，但在实际工作中执行了同级医院检验检查结果互认政策。检验等候时间公示用一张A4纸打印张贴于检验抽血窗口侧方，患者不易发现，也不美观。
（二）门诊流程合理，环境宽敞明亮，导诊服务细致，各窗口提供普通话服务、微笑服务，各窗口排队等候时间均在卫生部要求10分钟内，对部份病人如理疗科复诊病人、工伤医保病人开展了复诊预约和先诊疗，后结算，其所占比例暂未达到卫生部要求。
（三）全院门诊、辅检科室开展节假日，双休日服务，满足群众24小时看病需求。
（四）输血工作开展严格，运用了输血管理软件，输血过程复核相关规定，不足之处是未建立输血不良反应回报制度，输血后的可追溯性不充分，应加强相关登记制度，如在出库登记表上应粘贴条形码等。
（五）投诉、纠纷处理机构、机制健全，有可靠操作流程，处理的及时性强，各登记表上均有处理意见，反馈意见等。从今年未发生大的医疗纠纷，投诉月均1－2例的统计看，XXXX医院医疗护理服务提供质量优良。
（六）优质护理示范工程开展好，全院5个住院病区中有3个开展了优质护理，超过卫生部规定的50%比例，全院优质护理服务示范领导小组健全，方案明确，有活动计划及实施措施。护理管理组织体系完善，各项护理工作制度完善，疾病护理常规完善。所有病区环境设施合理，管理有序。后勤支持保障系统建立完善，实行了下收下送服务于临床工作，医护人员满意。病人对护士满意意度高，责任护士分工明确，护理绩效考核制度建立完善。不足之处护理部针对优质护理服务示范工程活动的开展未在全院进行宣传，无相关资料记录，示范病房科室对开展优质护理示范工程活动向外宣传力度不够，病人知晓率低。护理人力资源还欠缺，床护比未达到1：0.4，如内二科开放床位65张，护士数量15人，床护比只有1：0.23。责任制整体护理未实行分组包干管理病人，护士轮流管理病人，对危重病人未体现能级对应。科室开展病人满意度调查结果欠真实，可信度不高。护理服务项目在各科室公示不太醒目。护理文书书写方面：使用表格式护理方书太简单，如一级护理病人未定期监测生命体征，每班只记录了一次。护理部纸质资料欠完善。护士绩效考核与护理工作量挂钩不明显。
三、开展质量好
其业务科对全院医疗质量控制较好，较为有力和具有实际操作性，其质量管理亮点有：
（一）规范的业务查房程序，由院长牵头，组织相关职能科室对全院各科室全面查房，有详细检查记录和检查结果处理情况汇总。
（二）对重点病人有登记管理，提高了关注点，有利于防范意外情况的发生。
(三)科室基础质量管理好、核心制度齐全、执行好，有明确的考核方法；各临床科室在医疗核心制度文件、各项必要记录本齐全完善，具有真实性和可追溯性。
（四）对危急值报告制度的执行情况是有较为完善的登记，对危急值处理及时有效。
（五七）医患沟通执行得较好。
（六）临床路径较好，全年开展了20个病种共计381例，完成率92%。
（七）运行病历、核心制度执行等有可量化的医疗考核指标。
（八）科室人员对核心制度和三基三严较为熟悉，能口述。
检查中发现其不足之处有：运行病历存在打印不及时、书写不及时及上级医生审签不及时的情况；化验单用已打过病历的废纸进行粘贴，化验单未标记，诊断不规范，部分病历无鉴别诊断。临床路径开展好，对正在实施的路径，建议重点医嘱细化到项目如不宜用2型糖尿病路径中重点医嘱内容用完善相关并发症筛查代替彩超血管检查和肌电图检查等。归档病历首页中各项诊断未见用ICD－10进行疾病编码，未见医疗质量评分表，建议完善。
四、开展抗生素专项整治工作
明确抗菌药物临床应用管理责任制，院长与各科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。明确了抗菌药物合理应用控制指标。抗菌药物够用管理各项均达标。抗菌药物临床应用检测和细菌耐药检测做到了定期综合分析。门诊处方抗菌药物使用率为百分之二十左右，控制较好。八九月住院部抗菌药物使用强度为74DDD左右，有明显下降。门诊药房住院药房的环境整洁，药品摆放整齐、规范，精麻药品管理符合规定。
不足之处：有明确的抗菌药物合理应用控制指标，但具体落实情况不理想。各科室合理用药、指导工作不够完善。抗菌药物临床应用检测和细菌耐药检测做到了定期综合分析，但干预措施不详。门诊处方点评处方量未达标，也未对合理应用抗生素的前十名和后十名的医生进行有效统计、公布。对不合理用药情况干预和全院通报，有制度，但具体落实情况不祥。
五、群众满意度
（一）院务公开工作开展欠缺。未查到相应执行方案、措施等文件。
（二）满意度调查结果：门诊94分，亮点在于医务人员仪表端庄，微笑服务，接待热情走到；廉洁行医，拒收红包；门诊操作规范，诊治认真，解释细心、耐心。不足之处在于门诊部份人员主动服务意识还需要加强。住院92分，亮点在于入院宣教和信息的清晰度高，住院期间医护人员耐心、细致、能及时解决病人问题和提供及时必要的帮助，医疗技术水平好，治疗效果好，出院时康复指导完善。不足之处在于个别医务人员巡视病房较为简单，病区提供更多便民措施。
（三）医德医风教育成果显著，培养和树立一批先进典型，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度。结合卫生行业特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，全年收到各类感谢信、锦旗50余人次，退还、拒收红包20余人次，表演表彰先进40余人次，无商业贿赂情况发生。不足之处在于未建立个人档案，建议应对受表彰表演的先进事迹归入个人档案中。
经过各小组讨论汇总，检查组一致认为XXXX医院在三好一满意活动开展过程中，除在抗生素相关指标控制上问题较突出外其余均能较好的完成各项指标任务，督查结果最后评分89.5分。
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