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规范脑出血护理
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规范脑出血护理【1】
【摘 要】 脑出血严重危害中老年人的健康，起病急、具有高发病率、高死亡率、高致残率等特点[1]。
脑出血病情进展迅速，在积极治疗的基础上采取科学的护理措施，可减少脑出血的并发症和病死率。
本组对我院的2009年1月～2011年10月收治的58例脑出血患者给予临床护理，患者恢复良好，现报道如下。
【关键词】 脑出血 护理
1 临床资料
本组患者59例，男47例，女12例。
年龄46～78岁，平均61.2岁。
所有患者既往均有高血压病史，5～24年，平均10.7年。
其中第一次中风者53例，占90.1%，第二次中风者6例，占9.9%。
发病后24小时内入院，住院后均通过头颅CT或MRI确诊为脑出血。
出血部位：壳核---内囊出血29例、丘脑出血24例、小脑2例及脑干出血4例，出血量 2.5～60ml。
其中意识障碍23例，包括嗜睡16例，浅昏迷9例，深昏迷4例。
一侧瞳孔散大5例，双侧瞳孔散大3例。
结果本组患者共发生肺内感染3例，上消化道出血2例，再次出血1例，下肢深静脉血栓2例，中枢性高热1例，高糖血症2例，褥疮1例，水、电解质、酸碱平衡紊乱3例，有合并症15例，合并两种以上并发症4例，死亡3例，死亡率5.1%。
27例痊愈，21例生活基本自理出院，6例呈植物生存状态，2例自动出院。
患者住院时间为27～36天。
2 急性期护理
2.1 病情观察
严密观察病人意识状态、瞳孔、生命体征、头痛、呕吐等的变化，做好抢救准备。
2.1.1 意识状态
意识状态是判断病情及预后的重要指标，应密切观察并按时记录，如意识障碍加深、烦躁不安、血压升高、中枢性高热提示继续出血;如剧烈头痛、呕吐、呼吸加快、血压和体温上升考虑脑疝前趋症状[2]。
如由昏迷到朦胧，嗜睡状态，说明病情好转;如呼之不应，压眶无反应，呼吸深而大，有鼾声，处于深昏迷状态，提示病情非常严重。
2.1.2 观察瞳孔
瞳孔的大小、形态、对光反应是判断病情、观察脑疝的主要依据。
瞳孔散大、缩小、不等大，对光反应迟钝或无反应，均提示病情有变化。
一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失提示同侧脑疝;双侧瞳孔缩小、眼球固定提示脑干受损;双侧瞳孔散大，各种反射消失，提示临终征象[3]。
3 并发症的预防及护理
3.1 脑疝护理
脑疝是脑出血常见的死亡原因，降低颅内压，控制脑水肿，防止脑疝的形成是脑出血的主要治疗原则。
在急性期应密切注意患者的意识状态、瞳孔、血压、脉搏、呼吸的变化，特别应注意头痛的部位，性质和持续时间，是否有喷射性呕吐，一旦发现脑疝征象，应立即用20%甘露醇250ml快速静滴，必要时可与速尿和地塞米松联合应用[4]。
3.2 上消化道出血的护理
消化道出血是脑出血常见并发症之一，主要为应激性溃疡所致，一般发生于脑出血后5～7天。
(1)密切观察消化道出血先兆：如腹痛。
对意识障碍的患者应给予留置胃管，维持有效的胃肠减压，观察有无呛咳、呃逆及呕吐物的颜色等[5]。
(2)观察有无黑便排出及排便次数、性质、量，来判断出血是否停止。
如果黑便次数增多，质稀、肠鸣音亢进，提示有继续出血或再出血。
3.3 肺部感染的护理
脑出血患者因长期卧床造成肺部淤血，昏迷者口腔分泌物或呕吐物被误吸入肺部等因素造成患者肺部感染[6]。
(1)及时清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，清除口腔中的呕吐物，防止窒息。
神志不清或昏迷舌后坠而致呼吸不畅的患者，头应偏向一侧。
如有痰液堵塞呼吸道，协助拍背排痰，防止坠积性肺炎的发生。
痰液黏稠者可每日雾化吸入2次，降低分泌物的黏稠度。
(2)对神志不清者，予以口腔护理，口唇干裂者可涂石蜡油，张口呼吸者用生理盐水纱布遮盖口鼻腔。
3.4 褥疮的护理
褥疮是由于身体局部组织长期受压、血液循环障碍、局部组织持续缺血、营养不良形成的组织坏死[7]。
护士协助翻身拍背每2小时一次，如患者身体受压部位局部有发红，应缩短翻身间隔时间，有皮肤破损者，红外线照射每日2次，必要时用气圈、海绵垫抬高受压部位。
翻身时避免拖、拉、推等动作，防止擦伤皮肤。
4 恢复期的护理
4.1 心理护理
脑出血患者不管是急性期还是恢复期，心理护理应始终贯穿其中。
因患者自理能力差，肢体功能障碍，易产生焦虑、恐惧、被动依赖、孤独感、自卑等心理变化。
通过护士耐心疏导，彻底消除其顾虑，避免各种刺激，以免患者情绪激动诱发再出血，并积极配合功能锻炼，恢复肢体功能[8]。
4.2 肢体功能训练
(1)使患者瘫痪侧肢体保持功能位，上肢前臂呈半屈曲状态，腕和手指轻度伸展，手握纱布卷，防止关节畸形;足底放置足板，与踝呈90°;腿外侧放沙袋以防腿外展、外旋;被动活动应特别注意患侧肩关节的外展、外旋活动，防止肩关节挛缩疼痛[9]。
(2)按摩应从肢体近端到远端，由轻到重，由浅到深，由慢到快，反复按摩[10]。
(3)被动活动 先大关节后小关节，先近端关节后远端关节，先健侧后患侧，每天2～3次。
(4)坐起训练 患者生命体征稳定，绝对卧床3～4周后，逐步坐起，循序渐进。
(5)站立训练：患者双足分开与肩宽，双手手指交叉，上肢伸展前伸，使重心落在前脚掌上，护士坐在患者前面，双膝支撑患者患侧膝部，帮助患者重心前移，缓慢站起。
保持站立姿势，重心逐步移向患腿，训练患腿持重能力。
(6)步行训练：患者达到站立平衡后，即可利用手杖进行训练，逐步过渡到独立步行。
(7)日常生活训练：指导患者进行手的技巧、精细性训练，运用正确的姿势反复训练握笔，穿脱衣裤，协助患者逐步学会洗脸、刷牙、如厕等。
4.3 语言功能训练
病情稳定，及早进行，从最简单的发音开始，如b、p、m等，帮助患者协调唇、舌、软腭、喉部及其他肌肉的运动[11]。
通过声音的反复刺激，诱导其发音，达到治疗的目的。
5 体会
脑出血是一种严重危害患者的生命健康和生活质量的疾病，本研究证明，发病后通过综合治疗、密切的监护、科学、综合护理、明显降低了脑出血的并发症、后遗症、死亡率、明显提高了脑出血患者的存活率、生活质量和治愈率，并且缩短了患者的住院时间。
通过加强与患者的沟通，积极配合治疗和护理，真正体现出“三分治疗，七分护理”的价值，最大限度地恢复患者生活自理和劳动能力，提高患者生活质量。
促进了患者功能康复，减轻了患者心理压力和不良情绪，促进了患者早日康复。
参考文献：
[1]姚瑞珍.脑出血病人术后的观察及护理研究.护理研究，2008，22(3)：793-795.
[2]韦春燕.高血压脑出血病人的治疗及护理进展[J].护理研究.2005.19(3A)：383-385.
[3]迟淑梅，彭悦.脑出血病人的护理体会.中国护理杂志，2007，4(7)：60.
[4]章正祥.脑出血的治疗进展.中西医结合心脑血管病杂志，2005，4(4)：340-342.
[5]张建美.脑出血患者并发上消化道出血的观察及护理.中华现代内科学杂志，2006，3(10)31.
[6]熊艳丽.脑出血急性期的护理干预.中华现代护理学杂志，2006，3(17)：50-51.
[7]陈维英.基础护理学.南京：江苏科学技术出版社，2006，95.
[8]高彩红.微创穿刺术治疗高血压脑出血70例护理体会J.中国实用神经疾病杂志，2007，10(5)：154-155.
[9]杨增琴.脑卒中病人的康复护理.中华实用神经疾病杂志，2006，9(4)：15.
[10]宋蕾，覃士英.脑卒中患者的康复指导.中华临床医药与护理，2006，(7)：42.
[11]田惠.对脑卒中失语症患者的早期康复护理.中国护理杂志，2007，4(12)：4.
ESD术前术后护理【2】
关键词：内镜黏膜下剥离术 护理
内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dis-section，ESD)是由内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)发展而来，ESD是一项新的微创治疗技术，如今已慢慢的普及到临床上，护理方面尚不成熟，现就1例行ESD的患者，讨论一下ESD术前术后护理。
1 临床资料
患者蔡某，女性，51岁因上腹部不适5个月，于我院行胃镜检查，提示胃底息肉，癌前病变。于2011-7-31日行ESD治疗后安返病房，神志清楚，痛苦貌，生命体征平稳，无恶心、呕血及黑便现象，肠鸣音不亢，予一级护理，禁食禁水，静脉止血抑酸支持治疗。现根据患者具体情况提出相关的护理诊断及护理措施。
2 术前护理
2.1 心理护理。术前用通俗易懂的语言向患者讲解ESD是一项创伤小，疗效好，恢复快的手术治疗方法。使患者了解手术的必要性、安全性及注意事项。解除患者的焦虑和恐惧。
2.2 术前准备。同常规内镜检查，要求术前12h禁食，6h禁水。胃肠道部位的较大手术，根据其具体需要提前禁食禁水。与外科手术前相同，以备出现严重并发症后可以及时手术处理，其中患者的凝血功能需正常。留置静脉通道，并予度冷丁，安定，654-2肌肉注射以达到镇静治疗及减缓胃部蠕动目的。
3 术后护理
3.1 绝对卧床休息。术后应绝对卧床休息3～5天，以促进创面的愈合。
3.2 并发症的观察。
4 潜在并发症
4.1 穿孔。密切观察精神神志及血压心律的变化，认真的听取病人的主诉，如发现腹痛剧烈、腹肌紧张要及时报告医生并协助紧急处理;给予胃肠减压，抬高床头取半卧位，以利于炎症局限于腹部，同时有助于呼吸和血液循环。
4.2 出血。观察血压心律的变化，有无恶心呕血及黑便现象，并听取病人主诉，有无心慌出冷汗现象，观察精神及神志变化。开放静脉通道，并予止血抑酸、纠正电解质平衡等对症治疗。同时嘱咐患者禁饮禁食，绝对卧床休息。
4.3 腹痛。护理措施：观察腹痛的性质，如发现穿孔症状按2.1给予护理，腹痛不明时禁用止痛针，必要时行腹部立位平片检查。同时给予患者心理安慰，告知腹痛乃ESD术后常见症状，减轻患者紧张及焦虑情绪。如腹痛原因明确，可适当给予止痛针。
4.4 感染。对患者进行ESD等有创操作时，应严格无菌操作，术后遵医嘱应用抗生素预防厌氧菌感染。
心理护理：术后患者因疼痛和担心癌变部位是否切除干净而出现烦躁不安，应给予心理支持，转移注意力，告知患者ESD与外科手术效果相同，同时定期复查也能及早发现问题。
5 出院指导
出院后应指导患者1个月内禁止重体力劳动，规律饮食，饮食宜清淡并少食多餐，保持大便通畅。必要时口服缓泻通便药物，1个月内避免剧烈活动，保持心情舒畅，避免紧张情绪，1周及2个月后复查。
参考文献
[1]卢忠生，令狐恩强.内镜下黏膜剥离术治疗消化道早癌及癌前病变.中华消化内镜，2008，11(11)：578-583
[2]栾琰.ESD术后的护理查房.西南国防医药，2011年5月第21卷第5期：533
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