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急进型“越期式”尘肺28例临床与影像学分析
【摘要】目的 探讨急进型“越期式”尘肺的临床表现与影像学特征。方法 采用回顾性分析方法分析28例经职业病诊断组确诊为尘肺Ⅲ期的临床及病例资料。结果 28例尘肺Ⅲ期均并发支气管炎与轻度肺气肿，其中9例并陈旧性肺结核，另2例并发活动性肺结核。肺部病变(大阴影)位于右中肺8例，右中上肺12例.左中肺3例，左中上肺5例。结论 28例尘肺患者均根据可靠的职业性接尘史、临床表现、影像学技术质量合格的后前位胸片，并参考必要的动态观察资料及单位尘肺流行病学调查情况，再经职业病诊断组依据国家尘肺诊断标准，做出的尘肺诊断和分期。
【关键词】 尘肺 大阴影 越期式
尘肺是由于长期吸入一定浓度的生产性粉尘而引起肺部弥漫性纤维化的一种职业性疾病[1]。它在我国目前较常见且危害严重，特别是尘肺病变的晚期，许多小尘结节可互相逐渐融合成块状或圆形致密的大阴影，在病理实验和临床观察中已屡见不鲜。但初期尘肺呈急进型“越期式”融合的圆形大阴影并不多见。它的影像学征象酷似肺肿瘤和结核瘤，因而在临床上容易导致误诊。为提供临床借鉴，加深对这类病变的认识，及时确定尘肺诊断与分期，避免误诊，现将多年来在实际工作中遇见与收集的28例“越期式”尘肺进行分析如下。
1 对象与方法
28例患者均为男性，年龄24～46岁，平均年龄31.5岁;接尘时间3～16.5年，平均接尘工龄7.5年。工种分布：掘进工11例，凿岩工7例，风钻工6例，手锤工4例。28例尘肺患者每年亦进行一次接尘体检并摄取技术质量合格的影像学胸片。临床表现：本组病例主要表现为呼吸系统症状，咳嗽、咯痰、气短，有时乏力，轻微胸痛、胸闷。肺部有呼吸音粗糙、减弱。
2 结果
28例尘肺患者均并有支气管炎与肺气肿。肺功能测定：28例中21例患者轻度减退，另7例中度减退。现场空间粉尘中游离二氧化硅含量在41%以上(国家规定含10%以上游离二氧化硅的粉尘卫生标准为1mg/m3)[7]。28例患者影像学胸片均表现为圆形类圆形融合的大阴影，直径：20×18毫米18例，25×27毫米6例，33×31毫米4例。大阴影周边清晰，均质，中央无点状钙化。周围无星灶。28例中8例位于右中肺，12例位于右中上肺，3例位于左中肺，5例位于左中上肺。并见所有圆形类圆形大阴影亦有少许索条状阴影与同侧肺门相连。在28例中9例并陈旧性肺结核，2例并活动性肺结核。28例经职业病诊断组按国家尘肺诊断标准(GBZ70-2002)确诊为尘肺Ⅲ期[5.6]。
3 讨论
急性矽肺多发生在接触二氧化硅含量较高且浓度亦很高的粉尘作业工人中，且多见于通风防尘措施不利的工矿，尤其是中小型企业，私营小厂矿[1]。本文病例粉尘接触史明确，作业场所粉尘浓度超标(超标13倍)，粉尘游离二氧化硅含量≥41%。但它是一种少见的急进型由Ⅰ期矽肺呈“越期式”快速发展成Ⅲ期融合矽肺类型。临床表现不甚典型，X线征象主要呈独立的圆形类圆形融合病变。按常规当尘肺病变发展至晚期时，期间的演变过程是由结节阴影逐渐形成融合或小类圆形阴影，首先出现聚集的发白区病灶，然后发展成椭圆形、球形、圆盘形或不整齐形的大阴影等。由于融合阴影常呈渐进性，故重要特征之一是它的周围常伴随有气肿带。按尘肺自身发展规律逐渐形成典型融合，即自然性融合。至于它的发生原理，目前尚无统一概念，一般有：①矽结节数量增多，体积增大，互相融合而成;②由于淋巴结的肿大，压迫附近支气管，引起所属肺组织不张，作为融合基础;③除上述以外，肺组织炎症侵润在大块结缔组织的形成中起促进作用[1 2]。矽肺发病的急缓和病程进行的快慢，与所接触空气中二氧化硅含量(浓度)、分散度、劳动卫生条件，以及个人生理情况(包括免疫功能)有密切关系。一般发病工龄在3～5年或稍长些。病情发展由Ⅰ期到Ⅱ期多为5～8年，如发展到Ⅲ期可能在10～18年。所以说矽肺的发病和病程进展在无合并症情况下都是缓慢的。而且多数病理自觉症状与病程进展一致。到晚期(Ⅲ期)时，则症状加重，劳动能力丧失，既在安静时也可发生呼吸困难，心悸，咳嗽和咳痰等。但在其它因素影响下快速形成非典型融合，即他然性融合，可出现特殊的X线征象。此种大阴影形成的原因，一些作者认为结核感染是基本和唯一的因素，另一些作者则认为与结核感染，非特异性炎症和肺不张有关。众所周知，由于肺部产生弥漫性纤维化，发生了肺血流和淋巴循环阻滞，气道阻塞，因而导致血管和神经营养的失调，所有这些是诱发急性炎症的病理基础。[2 3]
本组28例的共同特点均是在发展成Ⅰ期矽肺基础上于1年左右出现急进型融合，其X线征象表现为圆形、类圆形的大阴影，边界清晰，与肺门形成引流，中间无钙化，周围无子灶，亦无气肿带，并在短期内呈快速发展趋势，故在临床上亦曾疑诊为结核瘤或肺肿瘤。后经临床鉴别或病理证实均排除了两种可能性。因此，我们认为呈急进型融合的圆形类圆形矽肺病变，并非均由结核感染所致，它可以通过某种急慢性炎症感染，在局部形成融合的病理基础，当感染因素未能及时消除时，则成为使类圆形小阴影迅速融合的直接诱因，而肺内的其他矽性病变则仍然按它自身规律发展，这就是构成了一幅对比鲜明的X线图象。由此可见，非特异性炎症感染乃是不可忽视的因素。[1 2]
急进型矽肺多见于矿工，平均工龄4.5年或更短，且多为类圆形矽肺。到目前还没有见到间质型为主的矽肺。本组病例均是结节型矽肺，所属厂矿粉尘浓度较高，粉尘二氧化硅含量仅为41%左右。而在粉尘浓度和二氧化硅含量更高的厂矿中尚未见到。可见，此种超越一般矽肺融合规律的病变，是由于大量矽尘在较短的时间内吸入，其吸入量大于病人生理的净排尘作用。最主要的是在某种急慢性炎症参与下形成的特殊类型。[4]
本文通过28例急进型矽肺的X线影像分析，对矽肺呈“越期式”急性融合大阴影的形成与快速发展进行了初步探讨。矽肺的典型性融合(自然性融合)，一般取决于疾病自身发展的规律;而非典型性融合(他然性融合)，则多由不同感染因素所导致。而在临床症状方面表现并不典型。单纯矽肺I期在非特异性炎症影响下，可以形成急进性融合病灶，并可迅速发展成矽肺Ⅲ期。[1 4]
参考文献
[1] 李德鸿。职业病医师培训教材,尘肺病[M].北京：人民日报出版社， 2003：170～171
[2] 苏冬梅，梁宏立，王晶，等。急进型矽肺32例临床分析[J]，《工业卫生与职业病》 ，2003.29(2)：111～112
[3] 吴恩惠。医学影像诊断学[M]，北京：人民卫生出版社，2008：531～538
[4] 常筑平，王宏春，姚丹成，等。72例急性矽肺并13例死亡病例临床和X线分析[J]，中国工业医学杂志，2005，18(4)
[5] GBZ70-2002,尘肺病诊断标准[S]
[6] 赵金垣.临床职业病学[M].2版.北京：北京大学医学出版社,2010：191-194
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