赔偿起诉状

时间：2023-08-14 11:34:47 起诉状我要投稿

赔偿起诉状15篇[热]

赔偿起诉状1

　　原告：陈××，男，19××年×月×日出生，汉族，天津××有限责任公司职工，住天津市××区××小区××室。

　　被告：于××，男，19××年×月×日出生，汉族，天津××有限责任公司职工，住天津市××区××小区××室。

　　被告：李××，男，19××年×月×日出生，汉族，天津××有限责任公司职工，住天津市××区××小区××室。

　　被告：中国xx财产保险股份有限公司天津市××支公司（以下简称“保险公司”），地址：天津市××区×××道×号。

　　诉讼请求：

　　一、请求判令被告于××赔偿原告陈××下述各项费用的80%，总计1144087.52元：（以下三项总计1430109.40元）

　　1、医疗费194976.90元，误工费57767.6元，住院期间的护理费85755元，住院伙食补助费40750元，营养费10000元，交通费4000元；

　　2、残疾赔偿金294426元，被扶养人生活费78188.5元，定残后的护理费487060元，鉴定费1200元；

　　3、后续治疗费175985.40元。

　　二、请求判令被告于××赔偿原告陈x明精神损害抚慰金100000元；

　　三、被告李××对上述两项请求承担连带赔偿责任；

　　四、被告保险公司在承保的范围内承担赔偿责任。

　　五、诉讼费用由被告承担。

　　事实与理由：

　　20xx年4月11日19时许，被告李××驾驶于龙海所有的.津CC××××号帕萨特轿车沿创业路由西向东行驶时，该车的前部与对行原告驾驶的津A×××××号二轮摩托车前部相接触，造成双方车辆损坏，原告受伤的交通事故。经公安交通管理部门认定，李××负此次事故的主要责任，原告陈××负此次事故的次要责任。

　　原告的伤情，经医院诊断为：

　　1、四肢多发骨折（右肱骨干、外科颈骨折，左胫腓骨粉碎性骨折）；

　　2、继发性脑干损伤、脑疝；

　　3、右额硬膜外血肿；

　　4、右额脑挫伤；

　　5、左颞、右枕颅骨骨折；

　　6、肺挫伤；

　　7、鼻骨骨折；

　　8、阴囊软组织损伤；

　　9、右眼眶壁骨折，双视神经萎缩等。

　　到起诉时至，原告尚不能康复出院。

　　经查，该肇事车辆是由被告于××雇佣被告李××驾驶的。被告于××在被告保险公司处投保了100000元第三者责任险，保险期限自20xx年3月30日起至20xx年3月29日止。

　　但原告方为治疗所造成伤害，已负债累累，被告李××与于××拒不垫付医疗费用，且不配合办理出院手续。

　　原告认为，被告于××作为车辆所有人应承担赔偿责任，被告李××存在重大过错，应与被告于龙海承担连带责任，被告保险公司应在投保的范围内承担赔偿责任。

　　综上，为保护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，望判如原告所请。

此致

　　天津市××区人民法院

　　具状人：

　　20xx年×月3日

赔偿起诉状2

　　原告：_________，性别：____，____族，___年___月___日出生，籍贯：__________，

　　住址：_______________，联系电话：____________ 。

　　被告：_________，性别：____，____族，___年___月___日出生，籍贯：__________，

　　住址：_______________，联系电话：____________ 。

　　诉讼请求：

　　1、判决被告返还原告借款____元。

　　2、判决被告支付借款利息____元。

　　3、判决被告承担本案的诉讼费。

　　事实与理由

　　根据《中华人民共和国合同法》，原被告之间的'借贷关系成立且合法有效，双方都应当诚实信用地履行合同义务，但被告在取得借款后，无正当理由拒不按约定履行还款义务，被告逾期未按约支付第____、第____期应还款，且存在逃避债务倾向，又有其他缠身债务未能按期偿还，对第____期应还款依法构成预期违约。

　　综上所述，原告认为，原被告之间的订单合同关系合法有效，但现被告迟迟不归还欠款，其行为严重损害了原告的合法权益，依法应当承担违约责任。原告现要求被告归还全部借款，根据《中华人民共和国民事诉讼法》特向贵院提起诉讼，望判如所请。

此致

　　______人民法院

　　具状人：______

　　___年___月___日

赔偿起诉状3

　　原告：______，性别：______，______族，生于______年______月______日，职业：______，

　　住址：____________。联系电话：_________，系死者______母亲。

　　被告：______，性别：______，______族，生于______年______月______日，职业：______，

　　住址：____________。联系电话：_________。

　　诉讼请求：

　　1、依法判令被告支付原告_____之(子/女）______在_____段_____道路建设施工中受伤导致死亡的死亡赔偿金：__________元、丧葬费：_____元、医疗费：_____元、护理费：_____元、伙食补助_____元、营养费：_____元、误工费：_____元、签定费：_____元、被扶养人生活费：_____元、被赡养人生活费：_____元、精神抚慰金_____元等各项费用，共计__________元；

　　2、判令被告承担本案全部诉讼费用及其他费用。

　　事实及理由

　　_____年_____月_____日上午_____时许，原告之(子/女）______在________________施工时被巨石砸伤，被____________用________车送____________医院急救抢救，后被转____________医院治疗。经____________人民医院诊断：原告为____________、________、________。

　　事故发生后，原告之子_____与被告______在________司法所的主持下，经双方平等友好协商，签定了《调解协议书》。协议约定由______一次性补偿________各种费用________元。但协议签定后，被告朱______只支付了人民币____元后，拒不履行协议并下落不明。原告找________要求解决此事，但因被告推诿责任也不履行给付补偿余款的'义务，导致原告之(子/女）______未得到应赔偿金额，无力支付医药费，病情恶化，于_____年_____月_____日不治身亡。

　　现经查证该建设工程中标单位为_______建设集团有限责任公司，承建单位为______________。

　　基于上述事实，_________公路第______合同段中标施工单位无视安全生产责任，忽视民工权益。事故发生后，被告至今对事故隐瞒不报并互相推诿责任。致使受害者家人遭受极大的精神痛苦和蒙受极大的经济损失。

　　综上所述，根据我国《民法通则》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条等相关法律规定，被告应当对原告之子(子/女)______的死亡承担____________赔偿责任。原告作为死者之____________，特具文起诉，请求人民法院依法公正判决，支持原告的诉讼请求，维护原告的合法权益。

此致

　　____________人民法院

　　具状人：____________

　　_____年_____月_____日

赔偿起诉状4

　　原告：_________________搬运有限公司

　　法定代表人：___________________________，职务：_________________

　　住所地：________________，电话：__________________________

　　原告：_______________，性别：____，__________年__________月__________日出生，住__________村____号，身份证号：_________________，电话：_________________

　　被告：_______________，性别：____，__________年__________月__________日出生，住__________村____号，身份证号：_________________，电话：_________________

　　诉讼请求

　　1、请求被告承担财产侵权责任，并赔偿原告因此所受到的车辆损失及营运损失共计：_________________元人民币(具体以损失鉴定为准);

　　2、本案诉讼费用、鉴定费用及其它费用由被告承担

　　事实与理由

　　二原告所有的__________号解放牌汽车于____年__月__日在____与__________号车辆发生交通事故，事故发生后，被告以为原告修车为名，由原告驾驶车辆从事故现场被骗至被告所有的港口停车场后，拒绝将车辆返还给原告，构成了财产侵权。

　　原告多次索要无果后以诈骗罪向港口派出所报案，于____年__月__日经港口派出所做工作进行调解后双方达成《调解协议》，协议约定：

　　一、__________同意将_________号车辆返还给__________;

　　二、__________撤回对__________的诈骗报案;

　　三，对于__________停运期间的损失及程__________主张的停车费用双方另行提起民事诉讼予以解决。

　　原告于_____年___月___日以十万元的价格购买的车辆，发生交通事故后车辆的维修损失为_____元，至_____年___月___日在被告所有的'停车场将车辆取回，当时由于被告在长期的(_____年___月___日至_____年___月___日)车辆财产侵权情况下，车辆已经报废，只能卖给当地的废品收购公司一万元，给原告造成了巨大的车辆损失，具体损失数额原告会在诉讼期间申请车辆损失鉴定来确定。

　　车辆在被告非法扣押前一直属于营运车辆，扣押前从_____年___月___日至_____年___月___日的月平均营运额为________元，由于被告非法扣押的侵权行为导致原告无法取得营运利益，给原告造成既得利益损失应当给付赔偿。

　　综上所述，由于被告非法的扣押行为即财产侵权行为给原告造成了车辆损失及营运损失，应当给予赔偿，请法院查明案件事实，并全额支持原告诉请。

　　此致

　　原告：_________________

　　__________年__________月__________日

赔偿起诉状5

　　原告××市××区××公司, 地址：××市××区××路×号,

　　法人代表：×××，系公司经理。

　　被告××市××区××商店, 地址：××市××区××大街×号,

　　法人代表：×××，系商店经理。

　　诉讼请求

　　1.责令被告偿还原告货款3万元。

　　2.责令被告赔偿拖欠原告货款3个月的利息损失。

　　3. 责令被告赔偿原告提起诉讼而产生的一切损失，包括诉讼费、请律师费等。

　　事实和理由

　　原告和被告20xx年10月18日商定，被告从原告处购进西凤酒200箱，价值人民币3万元。原告于当年10月19日将200箱西凤酒用车送至被告处，被告立即开出3万元的转帐支票交付原告，原告在收到支票的第二天去银行转帐时，被告开户银行告知原告，被告帐户上存款只有1.2万余元，不足清偿货款。由于被告透支，支票被银行退回。当原告再次找被告索要货款时，被告无理拒付。后来原告多次找被告交涉，均被被告以经理不在为由拒之门外。

　　根据《中华人民共和国民法通则》第106条第一款和第134条第一款第七项的.规定，被告应当承担民事责任，原告有权要求被告偿付货款，并赔偿由于被告拖欠贷款而给原告带来的一切经济损失。

　　证人姓名和住址，其他证据名称、来源

　　1.被告收到货后签收的收条1份

　　2.银行退回的被告方开的支票1张

　　3.法院和律师事务所的收费收据×张

　　此致

　　××区人民法院

　　起诉人：××市××区××公司(公章)

　　法定代表人

　　二Oxx年十一月二十日

　　附：1. 本状副本1份;

　　2. 书证×份。

赔偿起诉状6

　　原告：陈______，男，_______年___月___日出生，X族，____________有限责任公司职工，住_______市______区______小区______室。

　　被告：于______，男，_______年___月___日出生，汉族，____________有限责任公司职工，住_______市______区______小区______室。

　　案由：交通事故人身损害赔偿纠纷

　　诉讼请求：

　　1、请求法院判令被告赔偿原告误工费_______________元，营养费_______元，护理费____________元，住院伙食补助费____________元。

　　2、请求法院判令被告赔偿原告交通费_________元。

　　3、请求法院判令被告赔偿原告财物损失____________元。

　　4、请求法院判令被告赔偿原告精神损失费_______________元。

　　4、请求法院判令被告赔偿原告伤残赔偿金、残疾辅助器具用。

　　5、请求法院判令被告承担本案的全部诉讼费用

　　事实和理由：

　　____________年______月______日______时______分，在_______路上，被告驾驶被告有限公司的X号小型出租客运车由南向北行驶，途中从后面将骑自行车上班的原告撞倒，原告被送到急救中心进行抢救，经医院诊断为：____________。事故发生后，被告支付过住院期间的医疗费用，对于此事故给原告造成的`误工等其他费用，双方未能协商一致。为维护原告的合法权益，特诉至贵院，请求__法院支持原告的诉讼请求。

此致

　　_______区人民法院

　　状诉人：_______

　　____________年______月______日

赔偿起诉状7

　　原告__________，女，____年_____月_____日出生，汉族，住北湖区市效乡。联系电话：______________。

　　被告__________保险股份有限公司郴州中心支公司。住所地：________________市_______________。联系电话：____________。

　　法定代表人：______________，系公司经理。

　　案由：财产保险合同纠纷。

　　诉讼请求

　　一、判令被告支付原告保险金______________元;

　　二、本案诉讼费用由被告承担。

　　事实与理由

　　20_____年7月8日，原告以自已为被保险人将自有的湘LA_____________号车辆向被告投保了机动车交通事故责任强制保险(下称交强险)、机动车损失险(保险金额为220________年0元)、第三者责任保险(责任限额为50000元)、玻璃单独破碎险(国产)，其中机动车损失险、第三者责任保险均投保了不计免赔特约险，合同约定保险合同期限自20________年7月9日零时起至20________年7月8日24时止。合同签订后，原告依约交付了保险费。20________年3月8日，原告的朋友杨__________驾驶保险车辆在梨树山大道与陈__________驾驶的湘AY_______________号大型普通客车相撞，造成两车不同程度受损的'道路交通事故。事故发生后，原告与受害方达成了调解协议，并向受害方支付了赔偿款。依照保险合同约定，被告应支付原告保险金65931元，但原告进行理赔时，被告拒不履行保险义务，至今未分文未付。

　　综上，原告在被告处购买了保险，在保险车辆发生保险事故时被告理应对保险车辆的损失进行理赔。为此，原告特诉至法院，请求判如诉请。

此致

　　_________________区人民法院

　　具状人：_________________

　　_________________年_________________月_________________日

赔偿起诉状8

　　原告：xxx，男，xxx年x月xx日出生，汉族，住(略)。

　　被告：xx，男，xxx年x月xx日出生，汉族，住(略)。

　　诉讼请求:

　　1、判令被告赔偿原告医疗费1626.4元、误工费208.35元、交通费80元、鉴定费300元、财产损失费50元，合计赔偿2264.75元;

　　2、本案诉讼费由全部由被告承担。

　　事实和理由：

　　20xx年2月5日晚上，被告Axx因经营客车纠纷向租住在原告xxx家的xxx索要医疗费，在索要过程中双方发生斗殴。同住一处的原告及家人忙下楼劝阻，在劝架过程中，被告将原告打伤。后原告到xxx医院住院治疗治疗6天，花去医疗费1626.4元。经兰州市xxxx公安局鉴定，原告所受损伤为轻微伤甲级。案发后，xxx派出所干警及时前往制止，并现场证明原告xxx“毁坏房门暗锁一把、打烂竹椅一张、上身外衣拉链扯坏、上身内衣扯烂”。

　　原告认为，被告致伤其身体并损害其财物，其应当予以赔偿。为维护合法权益，原告特依法起诉，请判如所请!

此致

　　省xx人民法院

具状人：xxx

　　xx年xx月xx日

赔偿起诉状9

　　原告：

　　住址：

　　被告：

　　住址：

　　诉讼请求：

　　一、赔偿原告医疗费、交通费共计______元；

　　二、赔偿原告车辆损失费______元；

　　三、判令被告向原告支付精神损害赔偿费_____元；

　　四、本案诉讼费由被告承担。

　　事实与理由：

　　_____年____月____日下午____时，当原告在上班途中，骑车正常行经_____路、________路路口时，遭遇被告____驾驶的车（牌号为____）右转弯撞击，致使原告头部直接坠地及身体多处受伤，并致使原告的.自行车严重损坏。事故发生后原告被送往市________医院，经门诊诊断，造成原告头部-底骨折，左颞顶头皮下血肿等。后经________公安分局交巡警支队认定，被告对上述事故承担全部责任，原告无责任（见证据____）。原告又于____年____月____日，经上海市道路交通事故鉴定中心伤残评定，确认“__________________，属____级伤残”（见证据____）。双方就赔偿事宜不能达成一致意见，交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。

　　原告认为：被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。

此致

　　________人民法院

　　原告：_________

　　_____年____月____日

　　附：

　　起诉状副本____份；

　　证据材料副本____份。

赔偿起诉状10

　　原告：陆某，男，xxx年xx月xx日出生，壮族，大专文化，广西xx演员，住南宁市长岗xxx。身份证号：450xxx60xx3xxx，电话：130777xxxx。

　　原告：陆XX，男，19 年月日出生，壮族，大专文化，无职业，住南宁市长岗路xx号。身份证号：

　　原告:陈XX,男,xxx年2月28日出生,汉族,初中文化,南宁市xx局退休干部,住南宁市xx路。

　　原告:卢xx,男,19xx年x月xx日出生,汉族,小学文化,xxxx退休职工,住南宁市xx路。

　　被告：南宁市公共交通总公司，地址:南宁市星湖路38号。

　　法人代表: xx

　　被告：周xx，男，31岁，住址：广西宾阳县黎塘镇xxx。

　　诉讼请求：

　　一、请求被告赔偿原告①+②+③=229030元。其中：①死亡赔偿金：8917×20年=178340元;②交通费：690元;③精神抚慰金50000元。

　　二、请求判令被告承担全案的诉讼费及其他诉讼费。

　　事实与理由：

　　xxx5年10月14日由被告南宁市公交总公司职工周xx驾驶桂A04714号大客车与陈某 (原告之妻)驾驶的桂A32798号二轮摩托车在南宁市长岗路218号前路段发生交通事故。xxx5年11月21日南宁市交通警察支队二大队作出xxx502208号交通事故责任认定书，认定陈某驾驶的桂A32798号二轮摩托车在周立栩驾驶桂A04714号大客车之后左侧超车，在超越过程中失控摔倒在周车的左轮处，导致周车左后轮碾压陈某致死的死亡事故。原告认为南宁市交通警察支队二大队作出xxx502208号交通事故责任认定书事实认定不清，责任划分错误，不能作为本案的定案依据。根据肇事公交车前后轮制动生效后拖行的杀车痕迹，根据动力守恒定律，可以测算出公交车的保守速度为50公里/小时，按规定城市内不划线划分双向车道的.行驶速度为30公里/小时，被告已严重超速行驶。由于被告超速行驶，在被告发现险情时采取措施不当，致使公交车左后轮辗压拖行陈某约12米。如果被告按该路段允许的正常速度驾驶，即30公里/小时，被告采取措施得当，不至于公交车左后轮在抱死(即制动生效)后辗压拖行陈某12米之外才停下，陈某也就免于一死。被告对于陈某的遇难有不可推卸的责任。

　　因此，原告认为，被告的超速行驶是造成本次事故的主要原因，应对本次事故承担全部的民事责任。故特向人民法院提起诉讼，请求法院支持原告如同诉请。

　　此致

xxxx区人民法院

　　具状人：

　　年月日

赔偿起诉状11

　　原告：___________，女，汉族，生于____年____月____日，北京__________有限公司职员

　　住址：_________________小区，电话：__________________

　　被告：________，男，汉族，__________有限公司驾驶员

　　被告：___________，__________有限公司

　　法定代表人：________________，职务：_________________董事长

　　住所：_______________________

　　电话：______________

　　诉讼请求：

　　一、赔偿原告截止起诉前的医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、交通费、营养费、残疾用具费、复印费、鉴定费、鉴证费等合计__________元;

　　二、判令被告向原告支付精神损害赔偿费：_________________元;

　　三、赔偿原告电动车损失费：______________元;

　　四、本案诉讼费由被告承担。

　　事实与理由：

　　____年____月____日下午，当原告在上班途中，骑电动车正常行经__________路、__________路路口时，遭遇被告_____驾驶的小客车(牌号为_________________)右转弯撞击，致使原告头部直接坠地及身体多处受伤，并致使原告的.电动车严重损坏。事故发生后原告被送往北京人民医院，经门诊诊断，造成原告头部颅底骨折，左颞顶头皮下血肿、耳聋等。后经__________公安分局交巡警支队认定，被告对上述事故承担全部责任，原告无责任(见证据1)。原告又于____年____月____日，经交通事故鉴定中心伤残评定，确定属十级伤残”(见证据2)。事故造成原告留有后遗症，经常头痛、头晕、耳鸣等，不得不被原单位解雇，至今不能正常上班。

　　另外，由于事故原因，原告助动车损坏严重，至今仍在被告处。且由于被告未履行修缮和归还义务，现已造成助动车报废，使原告经济损失__________元。(证据3)

　　综上所述，原告认为：_________________被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，望法院予以公正裁决。

此致

　　北京市东城区人民法院

　　原告：_________________

　　____年____月____日

赔偿起诉状12

　　原告人：陆xx，女，苗族，文盲，黎平县XXXXXXXX第4生产组人，身份证：522631XXXX7108，电话：138XXXX1520。

　　代理人：罗XX，宏强律师事务所律师，电话：131XXXX6062。

　　代理人：徐XX，德凤镇中学教师，电话：189XXXX4953。

　　被告人：黄XX，男，黎平县XXXXXXXX第3生产组农民，住XXXXXX庄。

　　案　由：人身损害赔偿

　　请求事项：

　　1、变更xxx1年4月25日签订的《协议书》的赔偿数额：由43800元变更为397345.3元(详见清单);

　　2、承担本案的诉讼费用。

　　事实和理由：

　　原、被告同系XX镇即城关镇城市规划区范围内的村民。xxx1年3月，被告组织原告的丈夫滚XX等十余名农民砍伐他购买的左手坡东岭上的一片松树林。砍伐结束后不几天，也就是在xxx1年4月23日，被告又来雇请原告的丈夫滚XX和夏XX、滚XX、滚XX等人农民一起去左手坡西岭上的一片桦树林，第二天，原告的丈夫在砍伐过程中不幸被砍倒的松树压死。

　　事故发生后，被告以原告的'丈夫自己不小心为由，说从良心出发酌情补偿抚养费43800元，并且以原告事先在拟好的《协议书》上签字为付款条件。因原告是文盲又处在极度的悲痛之中，就盲目签字领款。

　　事后，经亲友和有关法律工作人员指点，方知协议显失公平。因死者滚XX系城关镇坚强村居住长达14年的农民，子女均在城关生活念书，根据相关规定，应按城镇居民标准进行补偿，总赔偿额为441145.3元，扣除已支付部分，还应补付397345.3元，而被告仅付43800元，不足十分之一，实在显失公平。因此，特根据《民法通则》第59条、省高院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第11条，以及《合同法》等法律相关规定，特向人民法院起诉，希望人民法院依法判决。

　　此致

黎平县人民法院

　　具状人：陆xx

　　xxx1年12月27日

赔偿起诉状13

　　原告

　　姓名_____，性别_____，_____年_____月_____日，出生_____，民族_____，职业_____（如农民，干部，退休，无业等），工作单位_____，住址_____（现住……）。

　　被告

　　姓名_____，性别_____，_____年_____月_____日，出生_____，民族_____，职业_____（如农民，干部，退休，无业等），工作单位_____，住址_____（现住……）。

　　诉讼请求

　　1、请求法院判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、残疾用具等各项费用共计XX元；

　　2、要求被告赔偿原告伤残补助金XX元；

　　3、本案诉讼费由被告负担。

　　事实与理由

　　何时何地因被告何因造成原告人身伤害，原告于何时在医院住院X天，共花去医疗费X元、护理费X元、住院伙食补助费X元、残疾用具X元，以及原告无法上班所造成的误工费X元。原告受伤后，被告拒不履行赔偿义务，特请求法院判令被告赔偿原告XX元。

　　证据和证据来源，证人姓名和住址

　　相关部门的鉴定书、认定书、医疗费发票、单位证明等。

此致

　　闽清县人民法院

　　附：本诉状副本X份

　　起诉人_____（要求本人签名）

　　_____年_____月_____日

　　注：所需材料包括原告身份证复印件一份；起诉状副本份数，应按被告的'人数提交；证据份数与起诉状一致。

赔偿起诉状14

　　原告：姚××，女，汉族，19××年×月×日出生，住xx省，身份证号为×××,联系电话：×××

　　被告：首×，男，汉族，××年×月×日出生，住xx省，身份证号×××，联系电话：×××

　　被告：重庆扬成汽车，负责人，住所地为重庆市

　　第三人：中国大地财xx有限公司重庆分公司第三中心支公司，负责人××，住所地为重庆市江xx中信银行大厦25楼

　　案由：人身损害侵权纠纷

　　请求事项

　　1.判令两被告连带向原告赔偿医疗费、住院期间伙食补助费、营养费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神抚慰金等共计56177.51元;

　　2.判令第三人在保险责任范围及限额内直接向原告支付保险赔付金;

　　3.本案诉讼费由两被告承担。

　　事实和理由

　　x年8月27日18时05分，王××驾驶燃油助力车搭乘姚××，由府通路方向沿天乡路行驶至天乡路和盛镇友庆村弯道处时，其所骑燃油助力车侧翻致王××与姚××摔入相对方向内，被首×驾驶的车牌号为渝B××的货车碾压，造成王××与姚××受伤，燃油助力车受损的道路交通事故。事故发生后，原告姚××入住成都市第五人民医院救治。该事故由成都市公安局温江区分局交通警察大队作出，经确定，王××负主要责任，首×负次要责任，姚××无责任，并载明于第××号《道路交通事故认定书》上。原告受伤经医治于x年9月22日出院。原告出院后，于x年12月31日其伤情经鼎诚司法鉴定所法医临床学鉴定中心鉴定为十级伤残。

　　被告首×受雇于被告重庆扬成汽车运输有限公司，双方为雇佣关系。被告首×所驾驶的出事车辆投保于中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司第三中心支公司，本次事故发生在保险期内。

　　由于两被告及王××的过错，发生了此次交通事故。鉴于王××与原告系夫妻，原告特放弃对王××在本次事故中应承担对原告的民事赔偿权利的主张，原告只向两被告提出权利主张。本次事故造成原告各项损失共计75177.51元。事故发生后，被告首×向原告垫支了现金19000元，故两被告依法还应向原告赔偿56177.51元。

　　根据《中华人民共和国道路交通安全法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等法律、法规的'规定，为维护原告的合法权益，特诉之于贵院，请求法院准允原告的上列请求。

　　此致

　　成都市××区人民法院

　　具状人：×××

　　x年×月××日