医疗鉴定申请书

时间：2024-05-16 15:06:22 申请书我要投稿

医疗鉴定申请书

　　在当今不断发展的世界，很多场合都离不了申请书，通过申请书，我们可以提出自己的请求。那么大家知道正规的申请书怎么写吗？下面是小编为大家收集的医疗鉴定申请书，希望对大家有所帮助。

医疗鉴定申请书

医疗鉴定申请书1

　　申请人：xx

　　被申请人：xx

　　法定代表人：xx

　　申请事项

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

　　事实和理由

　　申请人于x年10月4日入住被申请人妇产科分娩，于6日0时55分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，1时03分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗，转科诊断：

　　1、早产极低体重儿

　　2、新生儿肺透明膜病。鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机（呼吸机）进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备（其呼吸机正在使用），致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至3时05分，被申请人才迟迟告知申请人建议转茂x市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至4时，被申请人才迟迟办理转至x市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机治疗。

　　被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：

　　一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后；

　　二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现；

　　三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的`水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂；

　　四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是违规的；

　　五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。

　　婴儿到x市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。

　　为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。

此致

　　x市卫生局

　　申请人：xx

医疗鉴定申请书2

　　申请人：_________________(姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话)。

　　被申请人：_________________(单位名称(要写全称)，地址，联系电话)。

　　法定代表人(负责人)：_________________(姓名，职务)。

　　申请事项：

　　一、请求对__________医院医疗过错进行鉴定;

　　二、请求对申请人伤残等级进行鉴定;

　　三、请求对申请人继续治疗康复所需费用进行鉴定。

　　事实和理由：

　　_____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因(写明事实经过及要求作医疗事故

　　技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

　　今为维护申请人合法权益，特请求人民法院委托司法鉴定，请予批准。

此致

　　__________人民法院

　　申请人：______________

　　_____________年__________月__________日

　　附：证据材料

医疗鉴定申请书3

　　甲方：_________________性别_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份证号码_____________联系电话：_________________

　　乙方：_________________性别_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份证号码_____________联系电话：_________________

　　法定代表人（负责人）：_________________，职务________________。

　　申请事项：

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；

　　事实和理由：

　　_____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因__________（写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。）

此致

　　甘肃__________县（区）卫生局

　　申请人：______________

　　__________年__________月__________日

医疗鉴定申请书4

　　申请人：

　　性别：女民族：汉工作单位：住址：联系电话：

　　被申请人：

　　地址：联系电话：

　　法定代表人：职务：医院院长联系电话：

　　申请事项

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定

　　事实和理由

　　XX年10月XX日，申请人到被申请人处就诊，经b超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。XX年10月XX日，申请人接受了腹腔镜取石手术。XX年10月XX日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。XX年10月XX日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。

　　根据上述事实，申请人认为：

　　一、XX年10月XX日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大（直径超过3cm），被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0。3―1cm的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0。3―1cm的腹腔镜头去取直径大于3cm以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。

　　二、XX年10月XX日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。

　　三、术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。

　　四、被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的'情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。

　　综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化（虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。）因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。

此致

敬礼

　　申请人：

　　日期：

医疗鉴定申请书5

　　申请人：柳颖莹宝，别名鲁奕楠，女，现年1岁，汉族，原住址：新郑市城关乡小占庄村，现住址：新郑市辛店镇鲁楼村。

　　法定代理人：鲁晓磊，男，1981年2月23日生，汉族，农民，住新郑市辛店镇鲁楼村；

　　法定代理人：柳颖莹，女，汉族，1985年10月29日生，住新郑市辛店镇鲁楼村。

　　被申请人：新郑市第一人民医院

　　法定代表人：李向阳，系该院院长

　　申请事项：

　　1、对申请人在被申请人单位住院期间，肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。

　　2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。

　　事实与理由：

　　20xx年元月28日，申请人在被申请人单位出生住院期间，由于被申请人单位医疗技术差，没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔，导致申请人在人身、精神及经济造成创伤，被申请人没有尽职尽责，为此，为保护申请人的合法权益，特申请医疗鉴定机构做出正确结论。

　　此致

　　新郑市卫生局医疗事故鉴定中心

　　申请人：柳颖莹宝，别名鲁奕楠

　　法定代理人：鲁晓磊柳颖莹

　　20xx年1月30日

医疗鉴定申请书6

　　申请人：

　　被申请人：

　　法定代表人：

　　申请事项

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

　　事实和理由

1、早产极低体重儿，

　　被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后；二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现；三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂；四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是违规的；五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。

　　婴儿到x市人民医院后，经人民医院的`全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。

　　为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。

此致

　　x市卫生局

申请人：

医疗鉴定申请书7

　　申请人：______

　　性别：女民族：汉工作单位：________，住址：________，联系电话：___________

　　被申请人：

　　________医院，地址：________，联系电话：________

　　法定代表人：________，职务：医院院长，联系电话：________

　　申请事项

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定

　　事实和理由

　　20ｘｘ年10月日，申请人到被申请人处就诊，经B超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。20ｘｘ年10月日，申请人接受了腹腔镜取石手术。20ｘｘ年10月ｘｘ日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。20ｘｘ年10月ｘｘ日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。

　　根据上述事实，申请人认为：

　　一，20ｘｘ年10月ｘｘ日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大（直径超过3CM），被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0。3―1CM的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0。3―1CM的腹腔镜头去取直径大于3CM以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。

　　二，20ｘｘ年10月ｘｘ日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。

　　三，术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。

　　四，被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的`严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。

此致

　　ｘｘ市卫生局医学会医疗技术鉴定办公室

　　申请人：________

　　______年_____月_____日

医疗鉴定申请书8

　　申请人：

　　性别：女民族：汉工作单位：住址：联系电话：被申请人：

　　地址：联系电话：

　　法定代表人：职务：医院院长联系电话：

　　申请事项

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定

　　事实和理由

　　xx年xx月xx日，申请人到被申请人处就诊，经B超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。xx年xx月xx日，申请人接受了腹腔镜取石手术。xx年xx月xx日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。xx年xx月xx日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。

　　根据上述事实，申请人认为：

　　一，xx年xx月xx日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3CM)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0.3―1CM的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0.3―1CM的腹腔镜头去取直径大于3CM以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。

　　二，xx年xx月xx日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的.情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。

　　四，被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。

　　综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。

此致

　　申请人：_________

　　日期：20xx年xx月xx日

医疗鉴定申请书9

　　申请人：___，男：汉族，出生年月：__年__月__日，地址：_____，联系电话：_____

　　被申请人：郑州大学第一附属医院

　　治疗经过：

　　__年__月__日申请人被打伤面部，__年__月__日到被申请处入院诊断治疗，经被申请处CT检查诊断意见为：左侧下颌骨骨折，__年__月__日下午，被申请处医师龚建民为申请人进行手术，术后，申请人一直无法张嘴，张口爱限，住院22天，申请人一直未见好转，而且面部已无感觉，但被申请人却执意让申请人回家休息，__年__月__日，申请人输出院手续，申请人回家后，病情越来越严重，后于__年__月__日，申请人到北京中国人民解放军医院进行检查，给该医院步荣发及布静秋医生诊断为：左侧髁状突粉碎性骨折伴张口受限及疼痛，左侧面褆神经损伤。现在申请人已面瘫而且听力明显下降，张口受限。

　　在郑州大学第一附属医院的入院诊断记录专科检查已写明，口腔状张口受限，开口型正中，颌面部，双侧颌面对称，给过诊院手术后，申请人伤未治愈，而且病情加重，又因为手术导致申请人增加了新的病症，被申请人处手术明显存在严重错误。

此致

敬礼！

申请人：____

　　_年__月__日

医疗鉴定申请书10

　　申请人：刘________，男，56岁，工人，现住______省______市______区_____街______号。系死者刘的父亲。

　　死者：刘________，女，22岁，工人，生前住址同申请人。

　　被申请人：_______省_______市______区卫生院。

　　法定代表人：孙_______，院长。

　　请求事项：请______市卫生局医疗事务技术鉴定委员会为死者刘______的死亡原因和______市______区卫生院的抢救情况作出鉴定结论。

　　事实和理由：我女儿刘_______于______年_______月______日下午2时许服毒自杀，被家人发现时，虽然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我们立即用车把刘_______送到附近的______区卫生院去紧急抢救。刘_______被送到卫生院以后，该院抢救室锁门，医护人员不知去向。经过四处打听才知道，抢救室的张大夫回家给孩子喂奶，护士宋_______去商店了。约半小时后，张大夫和宋护士被找到抢救室，这才开始洗肠等抢救活动。虽然经过半小时的抢救，终因错过了抢救的良好时机，刘______死在卫生院。我们要求区卫生院对此有个正确说法和妥善处理。该院的.结论是：刘_______服毒剂量大，即使及时抢救也不会有效果。该院的结论是：刘________的死亡属正常死亡，不属医疗事故。为此，医患双方发生了争执。

　　我们认为，医疗事故分技术事故和责任事故两种。卫生院的抢救室在正常工作时间锁门，医护人员离岗，是不是没有尽到责任?既然认为刘_______没有抢救价值，卫生院为什么在耽误了半小时抢救时间之后还进行了半小时的抢救?对一个没有抢救价值的患者还要抢救，难道卫生院就想借机骗我们这笔抢救费吗?我们向________市卫生局医疗事故技术鉴定委员会提出医疗事故鉴定申请，请对患者刘______的抢救经过作出鉴定结论。

　　此致

　　_______省_______市卫生局医疗事故技术鉴定委员会

医疗鉴定申请书11

　　申请人：

　　被申请人：

　　医院，

　　地址，

　　联系电话。

　　法定代表人（负责人）：

　　姓名：

　　职务。

　　申请事项

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；

　　事实和理由

　　________年____月____日下午，申请人之子______（病人）因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至____月____日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至____月____日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵（已凝固），且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。

　　一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即____月____日已经在给病人用肺血栓针（已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证），第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。

　　二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人（即下发病危通知书）。使病人的.感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。

　　三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。

　　四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认（此有病人的亲属及校方、同事的质询为证）。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。

　　综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。

此致

　　区卫生局

　　申请人：_________

　　日期：_________年____月____日

医疗鉴定申请书12

　　申请人：

　　被申请人：

　　法定代表人：_________职务：__________

　　申请事项

　　一、对被申请人的诊疗行为是否存在过错进行鉴定；

　　二、对被申请人的`医疗过错行为与申请人的损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定；

　　三、对被申请人的医疗过错行为在损害后果中的责任程度进行鉴定；

　　四、对申请人的人体损伤残疾程度进行鉴定；

　　五、对申请人的护理期、营养期、误工期，以及后续治疗费数额进行鉴定。

　　事实与理由

　　申请人诉被申请人医疗损害责任纠纷一案，已由贵院立案受理，现为查明事实，维护申请人的合法权益，明确被申请人对申请人应付的责任比例及赔偿数额，申请人依法申请贵院委托鉴定机构对上诉申请事项进行司法鉴定，请贵院予以准许并依法指定鉴定机构！

　　此致

　　________人民法院

　　申请人：

　　______年______月________日

医疗鉴定申请书13

　　申请人：

　　住址：

　　联系电话：

　　委托代理人：

　　电话：

　　被申请人：

　　申请事项：申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗鉴定。

　　简要过程：

　　20xx年4月21凌晨，xxx入住xx县妇幼保健院，宫缩于上午7时，8时30分开始进行自然分娩，因持续性枕横位，院方工作人员未能正确自然引产，故自然分娩未能如愿进行。

　　10时30分，院方与xxx（xxx父亲）签订剖宫产手术知情同意书。

　　10时55分，进行院剖宫手术产下一男婴——xxx。

　　因自然分娩未能如愿而实施剖宫手术产下婴儿，导致婴儿轻度窒息及胎黄吸入综合症——见xx妇幼保健院病历。

　　4月22日晚上11点左右，院方工作人员通知婴儿家属，婴儿病情危重，婴儿家属到达后，院方工作人员说明了婴儿病情的严重性。

　　婴儿家属知道情况后，要求婴儿转院治疗，但院方工作人员多次误导xxx家人及亲属放弃转院治疗，并说出一些如继续治疗，就是婴儿抢救过来，但后续的康复治疗将是非常漫长。

　　xxx的`亲属都基本听从了院方工作人员的劝告，同意不再转院治疗，但xxx的父亲（xxx）态度非常坚决，非要转院治疗，故在院方工作人员的安排下，于4月23日凌晨8点左右联系广东省妇幼保健院，实施转院工作安排。

　　4月23日16时30分，广东省妇幼保健院的专业救护车终于出现，于是，xxx便转入广东省妇幼保健院继续治疗。

　　一、20xx年4月23日，新生儿科病房二维超声检查报告提示：右侧脑实质出血声像；

　　二、4月25日，新生儿科病房二维超声检查报告提示：右侧大脑管膜下暗区声像；

　　三、20xx年5月10日，广州市妇女儿童医疗中心诊断结果：

　　1、脑性瘫痪；

　　2、胼胝体发育不良

　　四、20xx年8月10日，广东省妇幼保健院ct检查报告：

　　1、双侧基底节区脑软化灶；额、顶叶脑白质发育不良，考虑为hie后遗症改变；

　　2、未除外胼胝体发育不良。

　　五、以上四点详细记录见《广东省妇幼保健院患者病历》。

　　总述：

　　1、婴儿在出生前，胎儿检查正常；

　　2、产妇在生产前，院方工作人员未能正确判断应该是顺产还是剖腹产；

　　3、院方工作人员未能正确判断应该是顺产还是剖宫产，导致小孩窒息及右脑出血，直接使婴儿脑性瘫痪；

　　4、院方工作人员明知院方医疗技术及设备有限，未能及时要求婴儿家人及亲属将婴儿实施转院治疗，并还多次阻挠婴儿家人及亲属放弃对婴儿的抢救；

　　5、因婴儿家属文化程度只有初中水平，况且对于医疗方面知识一窍不通，故院方工作人员对婴儿家属的阻挠及误导，耽误了对婴儿的最佳抢救时机。

　　6、上述2、3、4、5点原因，直接导致婴儿脑性瘫痪，故xx县妇幼保健院负有全部不可推卸的责任。

　　申请要求：

　　1、婴儿在xx妇幼保健院住院及康复治疗费用已近10万，好在近年来国家政策好，实施了新型农村合作医疗制度，治疗费用可以报销一部分；

　　2、后期的治疗及康复治疗，因高昂的费用婴儿家属已无力承担，故要求院方承担应该承担全部的责任。

　　此致

敬礼！

　　申请人：xxx

医疗鉴定申请书14

　　申请人：__________________、性别____________、年龄____________、职业____________、住址____________、联系电话____________、身份证号码____________。

　　被申请人：________________、所在地____________、法人代表____________、职务____________。

　　法定代表人(负责人)：_________________姓名，职务。

　　申请事项：

　　一、请求对__________医院医疗过错进行鉴定;

　　二、请求对申请人伤残等级进行鉴定;

　　三、请求对申请人继续治疗康复所需费用进行鉴定。

　　事实和理由：

　　_____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因(写明事实经过及要求作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

　　今为维护申请人合法权益，特请求人民法院委托司法鉴定，请予批准。

此致

　　__________人民法院

　　申请人：______________

　　_____________年__________月__________日

医疗鉴定申请书15

　　申请人：xx

　　住址：XX县老隆镇华光市场

　　联系电话：1

　　委托代理人：xx

　　电话：

　　被申请人：XX县妇幼保健院。

　　申请事项：申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗鉴定。

　　简要过程：

　　20xx年4月21凌晨，刘惠霞入住XX县妇幼保健院，宫缩于上午7时，8时30分开始进行自然分娩，因持续性枕横位，院方工作人员未能正确自然引产，故自然分娩未能如愿进行。

　　10时30分，院方与刘庆伟（刘悦父亲）签订剖宫产手术知情同意书。

　　10时55分，刘惠霞进行院剖宫手术产下一男婴——刘悦。

　　因自然分娩未能如愿而实施剖宫手术产下婴儿，导致婴儿轻度窒息及胎黄吸入综合症——见龙川妇幼保健院病历。

　　4月22日晚上11点左右，院方工作人员通知婴儿家属，婴儿病情危重，婴儿家属到达后，院方工作人员说明了婴儿病情的严重性。

　　婴儿家属知道情况后，要求婴儿转院治疗，但院方工作人员多次误导刘悦家人及亲属放弃转院治疗，并说出一些如继续治疗，就是婴儿抢救过来，但后续的康复治疗将是非常漫长。刘悦的`亲属都基本听从了院方工作人员的劝告，同意不再转院治疗，但刘悦的父亲（刘庆伟）态度非常坚决，非要转院治疗，故在院方工作人员的安排下，于4月23日凌晨8点左右联系广东省妇幼保健院，实施转院工作安排。

　　4月23日16时30分，广东省妇幼保健院的专业救护车终于出现，于是，刘悦便转入广东省妇幼保健院继续治疗。

　　……

　　一、20xx年4月23日，新生儿科病房二维超声检查报告提示：右侧脑实质出血声像；

　　二、4月25日，新生儿科病房二维超声检查报告提示：右侧大脑管膜下暗区声像；

　　三、20xx年5月10日，XX市妇女儿童医疗中心诊断结果：

　　1、脑性瘫痪；

　　2、胼胝体发育不良？

　　四、20xx年8月10日，广东省妇幼保健院ct检查报告：

　　1、双侧基底节区脑软化灶；额、顶叶脑白质发育不良，考虑为hie后遗症改变；

　　2、未除外胼胝体发育不良。

　　五、以上四点详细记录见《广东省妇幼保健院患者病历》。

　　总述：