走读协议书15篇
在日新月异的现代社会中，协议使用的频率越来越高，签订协议能够最大程度的保障自己的合法权利。协议到底怎么写才合适呢？以下是小编帮大家整理的走读协议书，仅供参考，大家一起来看看吧。
走读协议书1
甲方：新疆艺术学院 系
乙方：新疆艺术学院 系 专业学生 丙方：乙方直系亲属 与乙方何种关系
根据乙方个人需求因 原因申请在校外居住，不在校内住宿。需有甲、丙两方同意，签订协议书后方可在校外家中或租房居住。乙、丙两方必须按以下条款执行。
一、乙方在校外家中/租房居住期间不得无故旷课、迟到、早退。
二、乙方在校外家中/租房居住期间，乙方如发生意外伤害事故及伤亡或违法行为，
责任由乙、丙两方承担，甲方不承担任何责任。
三、乙方若变更住址由丙方及时通知甲方。
四、乙、丙方须提供身份证复印件，乙、丙两方还须在身份证复印件上写出书面保
证，保证书内容必须注明学生在校外发生意外伤害事故及伤亡或违法行为与校方无关。
五、本协议经甲、乙、丙三方签字后生效。
六、如乙方在校外租房居住，须与房东签订租房安全协议书一式两份，一份乙方保
存，一份房东保存，复印一份交由甲方保存，复印一份交由学生公寓保存。
七、本协议书一式三份，甲、乙方及学生公寓三方一份，。
七、乙、丙两方违反以上任何一条，甲方有权视本协议为无效，并可要求乙方回校
住宿。
八、本协议书有甲方负责解释。
走读协议书2
鉴于学生实际情况，经校方与家长协商，对部分具备条件的学生施行走读制，执行条款如下：
一、 家住学校附近且有特殊情况的学生，可由本人和家长向学校提出走读申请。
二、学校有责任审核走读生的申请，对符合条件的学生，必须经学校批准，方可列入走读生管理，并办理走读生手续。走读生享有住校生的一切待遇和义务。
三、走读生必须遵守学校各项规章制度，按时参加早读、上课、自习（含晚自习）和学校安排的`一切活动，不参加早锻炼，不在校住宿。
四、在协议规定的离校期间，走读生其个人行为、人身安全等概由本人及家长负责。
五、本协议有效期自____年____月至____年____月有效，学校有权根据办学条件变化、走读生表现等，续签新的协议或提前终止执行协议。
六、本协议一式三份。学生、班主任、学校各执一份，双方盖章签字后生效，未尽事宜，通过双方协议解决。
学生签字：
家长签字：
校长审批：
走读协议书3
甲方：XXX学院 系(部)
乙方：学生姓名 ; 系 级 专业
双方同意以下协议条款：
一、甲方有足够的宿舍供乙方入住，乙方因特殊原因要求进行走读，属乙方自愿而非校方原因所致，学生住宿费用必须交纳。
二、根据教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》第二章、第十三条：下列情况下发生的.造成学生人身损害后果的事故，学校行为并无不当的，不承担事故责任;事故责任应当按有关法律法规或者其它有关规定认定：
1、在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的;
2、在学生自行外出或者擅自离校期间发生的;
3、在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或者自行到校外发生的;
4、其他在学校管理职责范围外发生的。
因此，乙方进行走读按上述4条论处。
三、乙方必须提供以下书面材料给甲方备案：
1、学生本人申请书，申请书中必须写明：
(1)学生走读住宿属本人自愿非校方原因所致。
(2)人身安全及财产损失责任由学生本人全部承担，与学校无关。
(3)走读仅限家在永城市东城区的学生(以本人原始户籍为准)。
2、学生家长亲自到校同意学生走读，并在本协议书上签字和盖印。
3、学生所在系(部)领导签字同意并盖公章。
四、本协议书一式四份，学生本人一份、所在系(部)、学生处、楼自管会各留存一份备案。
五、本协议从双方签字之日起生效。
甲方辅导员： 乙方：
签字(盖章) 签字(盖章)
甲方系(部)： 乙方家长：
签字(盖章) 签字(盖章)
学管处：
签字(盖章)
乙方联系方式：
年 月 日 年 月 日
走读协议书4
为了抓好高三冲刺阶段的学习，提高学生的成绩。学校决定延长晚上的自习时间为6:30-23:00。除高三在上课期间外，学校将开设自习室并安排教师辅导，为了加班加点搞好学习，有纪律的保障。为使学生有充裕的学习和休息时间，方便管理学生，且考虑到晚上走读生回家的安全，学校研究决定高三学生全部住校。特殊情况不能住校，家长必须和学校签订走读安全协议书，承担相应的`责任。条款如下：
1、家长负责接送其子女上学，如由于家长接送不到位，
学生在往返途中，出现任何意外，家长自己承担责任，学校一概不负责。
2、家长要保证其子女上课期间的按时到校上课，如不能
按时到校上课家长将和学生一起到学校说清事由。方能进教室上课。
3、学校将严格按照《沧源民族中学学生操行分评分标准
和《沧源民族中学学生管理办法》管理，家长一定要监督到位。一旦违纪学校将给予相应的处分，如毕业前撤销不掉，学校将如实填写档案。
此协议一式两份，学校和家长各一份。
学生签字： 班主任签字：
家长签字： 年级组长签字：
学校盖章： 时间：20 年 月 日
走读协议书5
为了抓好走读生的安全工作，全面贯彻上级有关学生安全的文件精神，增强学校和家长的安全防患意识，多一分防范，少一分危险。给他们创造一个安全的学习、生活环境，确保学生的路途人身安全，维护正常教学秩序，根据教育部《学生伤害事故处理办法》有关规定，特签定此安全责任书，以明确双方责任：
一、家住学校附近的学生，若不在学校用餐及住宿，可由本人及家长向学校提出走读申请，经学校批准后方可走读。走读生凭走读生证进出校门。
二、甲方负责走读学生在校期间的'学习、行为规范和校纪校规的教育与管理。并负责为学生提供安全、舒适的学习环境。
三、乙方每天督促学生严格按学校作息时间上学和回家，并督促学生在家坚持认真学习，完成作业，保证休息。
四、乙方应每周至少一次与班主任取得联系，主动配合学校搞好管理。
五、乙方要教育子女服从学校的管理和教育，并做到以下几点：
1.严格遵守学校各项规章制度。
2.严格控制学生上学、放学的时间，只能提前10分钟到校，放学后不得滞留学校。上学、放学时家长必须到校门接送。教育部《学生伤害事故处理办法》第十三条第(三)款规定，若家长放学后没有按时接学生，使学生在校内外逗留，玩耍，发生意外，责任自负。
3.不准学生下塘下河下湖下水洗澡、游泳;不准踩水过河过沟;不准在黑暗、滑坡等危险地段行走;路途遇有危险必须绕道安全通行或返校返家。
4.教育子女遵守交通规则，注意交通安全，不骑单车及机动车辆上学，在公路上行走时注意过往车辆，不准追车、爬车和骑自行车，不乘坐违规车辆或无证无牌车辆或不安全车辆，上学回家途中要结伴而行，防止意外事故发生;
5.在校园内不疯打、不带刀具、铁器棍棒等管制刀具到校
6.教育子女不携带易燃、易爆等物品进校。不玩打火机、火柴和接触易燃易爆物品及危险品;严禁在野外玩火。
7.参加体育活动时，衣服要宽松，身上不佩带别针、小刀和其它尖利或硬质物体。未经老师同意不得攀爬有关体育设施等等，防止发生意外伤害事故。
8.教育子女注意饮食及个人卫生，不随便在外用餐，不乱吃零食;不喝生水，特别是在传染病高发季节配合学校搞好疾病预防。
9.不毁坏学校安全防护设施和公共财物，不乱扔果皮纸屑等废弃物。
10.不得私自带领住校生到家。
11.、根据《中华人民共和国学生伤害事故处理办法》，学生路途安全和责任事故一律由乙方负责，学生进校门之前和出校门之后的责任事故一律由乙方负责。
六、乙方要配合学校对学生进行安全等方面的教育，并主动为学生购买保险。家长必须为学生配备手电筒等安全防护用品。
七、在离校期间(时间一律以学校正常作息时间为准)，走读生的个人行为、人身安全等概由走读生本人及家长负责。
八、学生在校期间发生安全事故按教育部颁布的《学生伤害事故处理办法》及有关法规界定和处理。
九、上述各条款，甲、乙双方应相互监督，自觉遵守。此责任书由甲、乙双方签字之日起生效。本协议一式二份。学生家长、学校各执一份。
甲方：(章)乙方：
学生签字：
班主任签字：
读学生家长(监护人)签字：
走读协议书6
为了全面贯彻上级有关学生安全的文件精神，增强学校和家长的安全防患意识，多一分防范，少一分危险。确保学生的路途人身安全，维护正常教学秩序，根据教育部《学生伤害事故处理办法》等有关规定， 结合我校实行的封闭式管理，特制定本项责任书:
1、我校实行封闭式管理，如有特殊情况，家长同意，可由家长当面与学校签订《走读生安全责任协议书》，办理走读生出入卡，学生凭走读生出入卡进出校门。
2、早、晚子女回家、来校，家长必须全程接送。在学生离校期间，走读生的`个人行为、人身安全等由走读生本人及其家长负责
3、家长应主动每周至少一次与班主任取得联系，及时与班主任老师交流学生离校后的学习、行为表现情况，积极配合学校搞好管理。
4、家长要教育子女服从学校的管理和教育，教育学生做到：
①严格遵守学校各项规章制度，在校在家要认真学习，完成预习与复习任务，认真完成作业。
②不迟到、不早退，不擅自离校，放学后不滞留学校(15分钟净校);③不打架、不骂人、不欺骗老师及家人，遇事不隐瞒、不谎报真情; ④上学和回家途中注意交通安全，遇路口小心行走，不搭、乘三轮车及非法营运车辆上学，防止意外事故发生。
⑤不玩火、不玩水、不私自下河下塘洗澡;
⑥不带刀具、铁器、棍棒、手机等违禁物品到校;
⑦搞好个人卫生，在传染病高发季节要积极配合学校搞好疾病预防; ⑧未经老师、家长允许不得私自带领同学到家，更不能在外留宿。
5、走读生在离校期间应严格遵守国家法律法规和社会公德。
6、走读生在校外严禁进入游戏厅、录象厅、歌舞厅、网吧、饭店等营业性场所，发生打架斗殴、抽烟喝酒、谈情说爱等危机事件，按学校规定严肃处理。
7、此责任书由学生、家长、班主任、级部主任签字之日起生效。本协议一式两份。学生家长、级部各执一份。
学生姓名： 家长姓名：
家庭住址： 联系电话：
班主任： 联系电话：
本协议自201 年 月 日起执行。
学生签字：
家长签字：
班主任签字：
20 年 月 日
走读协议书7
为了确保走读学生(即在学校上学,未在学校住宿且没有参加学校早晚辅导管理的学生)的生命财产安全，增强学生家长及学生本人安全责任感，制定以下走读生安全责任书。
1、走读生必须根据我院要求，办理正式走读手续，签订走读生安全责任保证书后方可走读。
2、严格遵守学校作息时间，按时到校，准时回家，中途不得在外逗留。严禁迟到、早退或无故旷课，有事必须按照学院规章制度请假。如果违反班级正常管理秩序，按相关规定进行处理直至勒令退学或者开除。
3、走读生出入校园按照规定必须佩戴校卡或者学生证，进出校园不得骑摩托车或驾驶机动车辆入校。
4、走读生家长必须负责子女上学及放学期间到校或回家的交通、人身、财产等各方面的安全，期间出现任何问题由学生及其家长负责。
5、学生因病、因事离校，必须向班主任写请假条说明事由，班主任批准后方可离开学校，私自旷课离校责任自负。
6、走读生每周日晚按时到校开班会，如果班级有重大活动保证按时出席，随叫随到，期间的交通、人身、财产等各方面的安全，由学生本人负全责。
7、走读生的.校外活动由家长负责，如给学校带来不良影响学校将追究其责任。
8、学生家长要加强对子女的安全教育与监护，经常督促子女严格遵守学校各项规章制度，指导子女加强安全自护。必要时应协同子女共同做好安全保护工作，对于子女在家庭中显露的不良苗头，家长必须及时告知老师，并配合学校积极做好指导工作。
9、本责任书自签字之日起生效。如弄虚作假造成的一切后果，由学生及家长负责。
甲方：(章)乙方：
学生签字：
班主任签字：
读学生家长(监护人)签字：
走读协议书8
_______ 级 ____班学生_____________ 因___________ 原因，由其家长提出申请，经学校批准该生走读，走读期限自20xx年2月11日到20xx年6月25日为止。
学生走读期间注意事项：
一、在校上课期间严格遵守学校的规章制度和作息时间。
二、除了参加学校集体活动外，一律按时回家，不得在校及其它场所逗留。
三、走读生在校外期间严格遵守社会公德，爱护公共设施，不乱写乱刻；遵守公共秩序，在公共场所自觉遵守规章制度和纪律；维护公共场所卫生，保护环境，不得有违反社会公德的行为。
四、放学回家中途不许到游戏厅、录象厅、歌舞厅、网吧、饭店等场所，不许打架斗殴、喝酒闹事、违者按学校规定严肃处理，若出现任何事故，责任自负。
五、走读生在校外期间出现安全问题，由学生本人和家长负责，学校一律不负责任。走读期间要求家长必须将学生接送到校。（是否送到校我们以校园监控录像为准）
注：此协议一式两份，政教处和学生家长各持一份，
双方签字(盖章)生效。
学校：签字（盖章）
学生家长：签字（盖章）
年 月 日
走读协议书9
甲方： 学校
乙方：家长学生 班级
乙方教育对象来我校就读，接受我校教育管理，为了双方共同利益，确保教育对象身心健康发展，创造平安校园，甲乙方达成以下协议：
第一条 甲方的义务及权利
1. 按国家教育方针开课，正确教育学生，履行《民办教育促进法》和《教师法》中相关义务和权利，为教育对象营造良好的'教育环境。
2. 加强校园环境建设，确保孩子在校各方面安全和身心健康发展。
3. 为走读生提供安全保障机制，在正常教学期间，严禁走读生私自离开学校。
第二条 乙方的义务及权利
1、家长督促孩子按时到校，并要求家长接送学生，确保孩子来校途中的安全。
2、不得托付任何人接送孩子，若有特殊情况，需与学校主管部门取得联系，学生在校外安全一切由乙方负责。
3、乙方学生如果犯有以下错误之一者，学校将其劝退，不退学费，并不得找任何借口纠缠学校：
经常迟到、旷课、早退达20次，严重不服从学校管理的；
上学途中，经常逛网吧、游戏厅，在外抽烟喝酒达3次；
在校外，以黄冈学生的名义，违反社会治安管理条例，做有损学校声誉的；
转让走读生出门证的，致使他人在校外违纪违规，乙方需负全责；
与校外人员交往，私自带社会闲杂人员进校，惹是生非的；
帮校内学生带烟酒等违禁物品，一经查实的。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力，从签字之日起生效，至乙方学生离开甲方学校。
甲方签章： 乙方家长签字：
乙方学生签字：
年 月 日
走读协议书10
为加强安全意识，做好安全防范，确保学生在学校住宿安全，避免意外事故发生，根据《未成年人保护法》、《预防未成年人犯罪法》，并结合我校实际，特制定如下安全协议。
经学生本人及其家长（监护人）申请，学校与班级同意，_______同学在我校就读期间，不在学校食宿。为了加强管理，杜绝不安全事故发生，化分安全管理责任，学校和学生及其家长（监护人）达成如下协议：
1、学生申请走读（包括上下课、早晚自习）必须经家长的同意。学生走读期间家长作为监护人应对子女的上下课（包括早晚自习）来回路途交通安全及校外的一切管理全权负责。
2、家长应向学校提供家庭住址准确地址和联系电话，主动了解学校的作息时间，参与学校规定的各项活动。
3、走读生上下课途中安全责任，由家长负责管理，学生放学后（早晚自习下后）的.安全事故由学生本人或家长负全责。
4、学校正常上课期间学生未经老师（班主任）许可私自离校，或学生本人不遵守学校管理规定而出现的安全事故一切后果由学生或家长承担。
5、学生因故不能按时到校上课，家长必须向学校管理部门或班主任履行请假手续。
6、此协议书一式两份，家长和学校各一份。本协议书由学校、学生、家长三方自签订之日起生效。
学生签字： 班 级
家长签字： 联系电话：
学校盖章：
20xx年3月6日
走读协议书11
走读学生安全协议书
为了实现20xx年考取理想大学的目标，确保所有学生能集中时间、集中精力搞好学习，学校原则上不允许学生走读，如因特别原因确实要求走读，那么走读学生、家长将与学校就学生上学期间签订如下安全协议：
1、学生在校期间要认真学习，严格遵守校纪校规，严格执行学校各项规章制度。
2、学生在学校上课时段的学习、生活及安全由学校负责。
3、走读学生不仅在校期间要严格遵守纪律制度，好好学习；离开学校回家同样要严格要求，注意行为规范。
4、走读学生回家和返校尽量由家长接送，早上7：20之前，中午11：35～13：45，晚上21：50后，学生的'生活和安全由家长和学生负责，学校不负任何责任。
学生签字：XXX学校盖章：XXX
家长签字：XXX
XX年XX月XX日
班主任签字：XXX
走读协议书12
为了抓好高三冲刺阶段的学习，提高学生的.成绩。学校决定延长晚上的自习时间为6:30-23:00。除高三在上课期间外，学校将开设自习室并安排教师辅导，为了加班加点搞好学习，有纪律的保障。为使学生有充裕的学习和休息时间，方便管理学生，且考虑到晚上走读生回家的安全，学校研究决定高三学生全部住校。特殊情况不能住校，家长必须和学校签订走读安全协议书，承担相应的责任。条款如下：
1、家长负责接送其子女上学，如由于家长接送不到位，学生在往返途中，出现任何意外，家长自己承担责任，学校一概不负责。
2、家长要保证其子女上课期间的按时到校上课，如不能按时到校上课家长将和学生一起到学校说清事由。方能进教室上课。
3、学校将严格按照《沧源民族中学学生操行分评分标准和《沧源民族中学学生管理办法》管理，家长一定要监督到位。一旦违纪学校将给予相应的处分，如毕业前撤销不掉，学校将如实填写档案。
此协议一式两份，学校和家长各一份。
学生签字： 班主任签字：
家长签字： 年级组长签字：
学校盖章： 时间：20 年 月 日
走读协议书13
为满足部分学生家长和学生的强烈要求，根据我校学生特点和地区环境的实际情况，为保证学生的安全，全面贯彻上级有关学生安全的文件精神，增强学校和家长的安全防患意识。确保学生的路途人身安全，维护正常教学秩序，根据教育部《学生伤害事故处理办法》等有关规定，特制定本项责任书:
一、家长责任：
1.家长是学生的法定监护人，负有对学生的全部监护责任，而家长要随时随地履行自己的监护职责。家长要主动了解学校正常的作息时间，督促教育学生按时往返学校，中途不打架、不进营业性网吧、录相厅、游戏厅等，不允许打架斗殴、抽烟喝酒，违者按学校规定严肃处理，否则出现问题，责任自负。
2.本着家长和学生自愿的原则，学校不做强求。对路远的学生，学校原则上不准来校上晚自习，在家自己学习。
3.为了保证学生的安全和晚自习的正常进行，同意学生上晚自习的家长，要为学生准备好手电，负责学生上晚自习路途中的安全，并为自己的学生结好伙伴。家长有义务对学生进行交通安全知识教育和自我保护教育。
4.学生途中交通安全和校外人身安全均由家长负责。因此，为了学生的安全，家长必须亲自接送，校外、途中发生的一切事故学校概不负责，由家长承担一切责任。
5.学生在校上晚自习期间必须遵守学校的规章制度，认真学习，遵守纪律，尊敬老师，不迟到，不早退，不缺课，不逃课，课间不追逐打闹。不准到危险地带学习和游玩，不进三室一厅。如有违纪现象，一经查实将对该生坚决不准再到校上晚自习，对学生的违纪造成的事故，学校概不负责，所有责任均由家长承担。
6.以上条款由学校制定，家长若能履行上述职责，担负起责任并来校签字，学校才能接受学生上晚自习。否则，学校不接纳。希望家长认真考虑，严格按协议办事，对学校工作给予支持和配合。
7.此协议必须由家长亲自签字(或者学生的监护人签字)、盖章，不准代签，否则取消该生上晚自习资格。此协议自上晚自习之日起生效，到晚自习结束为止。珍惜生命、安全第一，时刻注意往返学校道路安全，倍加小心。若出现由学生本人行为不当产生的意外伤害事件，则由学生本人及家庭全权负责。
二、学校的管理责任：
1.学校只对学生在校期间负有教育、管理的'义务，严格履行走读生审批手续，对不符合走读条件的学生，要告知家长，以便于学校和家长对学生进行教育安全管理。
2.学校负责在校期间的安全教育和安全管理，向家长提供学校的作息时间、便于家长对子女的监控和管理。
3.学校班主任应与家长保持联系，通报走读生在校的表现情况，对旷课、迟到、逃学的学生学校要及时通知家长到校，共同对学生进行教育。
上晚自习时间：18:30-----20:35
此责任书由家长签字生效。本协议一式两份。学生家长、学校各执一份。
走读学生家长签字： 学校盖章： XXX年10月20日
附：走读生基本信息：
姓名 性别 出生年月 所在班级 家庭住址 家长姓名 家庭联系电话
走读协议书14
为了加强和规范学校安全管理，维护正常的教学和生活秩序，保障学生人身和财物的安全，促进身心健康发展，结合我校对学生住宿实行封闭管理的`实际情况，特制定本责任书。
一、家远学生原则上应在学校安排的寝室住宿，并严格遵守学校及寝室的管理规定，如不住校，需监护人同意本协议并签字；
二、子女在走读期间家长应有以下管理责任：
1、学生走读期间家长作为监护人应对子女的交通安全和校外的管理全权负责。
2、家长应向学校提供家庭准确的地址和联系电话，主动了解学校上课的作息时间，督促子女按时到校学习，参与学校规定的各项活动。
3、走读学生在上学、放学途中及晚自习后的校外安全责任，应由家长负责管理。学生放学后，进网吧、游戏厅等社会娱乐场所出现不良后果，或在社会上交友、参与不健康活动或有危险性活动，出现安全事故应由学生本人和家长负责。
4、学生因故不能按时到校，家长必须向学校政教处或班主任履行请假手续。
5、学校正常上课期间学生未到校或私自离校，所发生的安全事故一切后果由学生、家长承担。
此协议书一式二份，家长、学校各执一份，自签字之日起生效。
家长（签字）： 电话：
学生（签字）： 家庭住址：
走读协议书15
学生的安全重于泰山，我校在抓好教学质量的同时十分重视对学生的安全教育，为了使我们的安全工作做得更加周密，希望家长能配合学校做好对学生各方面的安全教育工作。走读学生是安全教育的重点，为加强我校走读生的`管理，也为了能让家长增强安全意识，明确自己的教育责任，确保您子女的安全，按照我校的实际情况特与您签订《********中学走读生安全协议书》。
家长是学生的法定监护人，家长对学生的安全负有教育﹑管理和监护的责任。子女在走读期间家长应有以下管理责任：
1、学生申请走读必须经家长同意。学生走读期间家长作为监护人应对子女的交通安全和校外的管理全权负责。
2、家长应向学校提供家庭准确的地址和联系电话，主动了解学校上课的作息时间，督促子女按时到校学习，参与学校规定的各项活动。并经常与班主任和老师联系，了解子女在校情况。如果家长有失教育管理监护职责，造成事故，家长应承担相应责任。
3、走读学生在上学、放学途中的校外安全责任，应由家长负责管理。学生放学后及放假期间发生的安全事故，应由学生本人和家长负责，事故责任应当按有关法律法规或其他有关规定认定。学生放学后，进网吧、游戏厅等社会娱乐场所出现不良后果，或在社会上交友、参与不健康活动或有危险性活动，出现安全事故应由学生本人和家长负责。
4、学生不能按时到校，家长必须向该生所在班级的班主任履行请假手续。
5、学校正常上课期间，学生未到校或私自离校，所发生的安全事故一切后果由学生、家长承担。
6、走读生晚休由监护人或监护人指定的人监管在家休息，监护人或监护人指定的人必须督促自己的子女上课时间到学校上课，否则后果自负。
7、走读生离校时，如无家长接送，所发生的一切事故由学生本人及其家长负责。 此协议书一式四份，家长、学校、班主任各执一份，教室公示一份，自签字之日起生效。
我同意走读，也同意《********中学走读生安全协议书》内容。
家长（签字按手印）： 家长联系电话：
学生（签字按手印）： 家庭住址：
班主任（签字）：
分管领导（签字）：
********中学
20xx年4月3日
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