调解协议书

调解协议书经典[15篇]

　　在发展不断提速的社会中，我们用到协议的地方越来越多，签订签订协议可以使事务的结果更加完美化。那么相关的协议到底怎么写呢？下面是小编帮大家整理的调解协议书，欢迎大家分享。

调解协议书1

　　甲方：

　　乙方：

　　代表人：身份证号:

　　丙方:身份证号:

　　丁方：身份证号：

　　甲方职工李同志于20xx年9月13日醉酒死亡，现甲、乙、丙、丁四方就该起事件的争议问题，达成如下协议：

　　1、甲方在已经为乙方垫付4000元费用的基础上，再一次性向乙方支付补偿款xx万元(包含死亡赔偿金、被抚养人生活费，误工费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金以及丧葬补助费、一次性救济金、供养直系亲属生活困难补助等)。

　　2、甲、乙双方就本次事件的赔偿、补偿等所有争议问题一次性了结，再无任何其他争议。

　　3、乙方保证其向甲方出具的户口簿、身份证、近亲属关系证明以及授权委托书等书面材料的真实性、合法性。如上述文件的真实性或合法性存在问题，则乙方须将甲方支付的104000元补偿款全部返还甲方，并自愿放弃向甲方索赔的所有权利，丙方和丁方对乙方上述返还补偿款的义务承担无限连带责任。

　　4、乙方承诺不得再就本次事件，以劳动、侵权或任何其他理由向甲方或其工作人员要求赔偿、补偿或主张任何其他权利，并不得干扰甲方及其工作人员的正常生产、生活。

　　5、乙方、丙方和丁方保证，李除乙方外再无其他近亲属。如有乙方之外的李的近亲属向甲方或其工作人员主张权利，则乙方须将甲方支付的104000元补偿款全部返还甲方，并自愿放弃向甲方索赔的所有权利，丙方和丁方对乙方上述返还补偿款的义务承担无限连带责任。

　　5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方违反第4条的约定，又向甲方或其工作人员主张权利或干扰甲方及其工作人员的正常生产、生活，因此给甲方或其工作人员造成的所有费用和损失（包括但不限于诉讼费、律师费、补偿款、赔偿款等等），全部由丙方和丁方承担，甲方不需要承担任何责任。

　　甲方（盖章）：乙方：

　　法定代表人：代表人：

　　年月日年月日

　　丙方：丁方：

　　年月日年月日

　　交通事故调解协议书(死亡)

　　甲方：xx（肇事者），委托代理人：xx乙方：xx（受害方），委托代理人：20xx年xx月xx日xx时左右，甲方驾驶xx号xx车，在xx处发生道路交通事故，导致xx不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属（乙方）经友好协商，本着平等、自愿、公平的原则，达成如下协议：

　　一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计人民币（大写）：xx圆整（xx元整）。

　　二、死者xx的尸体由其家属自行安葬。

　　三、上述款项支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

　　四、乙方收到上述款项后，向甲方出具收据，并保证放弃对甲方在本次事故中所有的'追偿权。本协议签署后，本次事故为一次性全部处理终结，甲乙双方永不纠缠。

　　五、根据甲方的真诚表示，乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致，主观恶意小，社会危害轻，按照构建和谐社会的原则，本着治病救人的精神，乙方对甲方的行为给予谅解，不再追究甲方的一切责任，并希望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。

　　六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意，决不反悔。

　　七、本协议一式xx份，甲乙双方各执一份，经甲乙双方签字和按指印后生效。

　　甲方：xx乙方：xx见证方：

　　签约日期：20xx年xx月xx日

调解协议书2

　　甲方： 法定代表人：

　　乙方： 法定代表人：

　　为维护甲乙双方合法权益，经甲乙双方友好协商，乙方协助甲方做好本协议书规定的相关政府工作事项，特订立如下条款，明确双方的权利和义务，供双方共同遵守履行。

　　一、协助政府管理事项：

　　按照相关法律法规的规定，乙方协助甲方管理的事项主要包括：

　　1、维护社会治安、未成年人保护、禁毒防范和社区戒毒、协助查处赌博、暂住人口管理、租赁房屋的安全防范和治安管理。

　　2、养犬管理。

　　3、开展消防宣传教育、群众性消防工作。

　　4、农村公路的建设、养护和管理。

　　5、建立健全行政村和船主的船舶安全责任制。

　　6、计划生育工作和流动人口婚育登记、查验等。

　　7、社会抚养费征收。

　　8、优抚救济、农村五保供养、居民最低生活保障和城乡社会救助工作。

　　9、出具收养证明。

　　10、基本农田保护、土地调查。

　　11、建立劳动保障服务站，做好农村基本保障工作。

　　12、建立劳动争议调解。

　　13、建立价格监督服务点。

　　14、对依法被剥夺政治的权利的村民、居民进行监督、教育、管理。

　　15、辖区内卫星地面接收设施管理。

　　16、公共卫生和传染病预防与控制、艾滋病防治、组织村民受种疫苗。

　　17、药品质量监督。

　　18、农业、经济、污染源普查。

　　19、青少年教育，督促适龄儿童、少年入学。

　　20、设立安全生产工作小组，开展安全生产活动，落实安全生产措施。

　　21、做好抗旱措施落实。

　　22、动物疫情应急处理。

　　23、兵役登记及政审。

　　24、气象灾害防御知识宣传和应急演练。

　　25、其他依法协助管理的事项。

　　二、甲方权利、义务：

　　1、甲方根据本协议规定将部分工作事项交给乙方协助管理。

　　2、甲方须提供给乙方协助管理经费。

　　3、甲方每年制定各协助管理事项的具体工作目标要求和管理结果的评定标准，并对乙方的管理情况实施评估，对其管理结果进行评定。评定结果与支付的协助管理经费挂钩。

　　甲方应对乙方协助管理的事务加强指导。

　　5、法律、政策规定由甲方享有的其他权利、义务。

　　三、乙方权利、义务：

　　1、乙方协助甲方管理本协议书规定的事项。

　　2、乙方依法在本区域开展各类协助事项的管理工作，在协助管理过程中遇到困难，乙方应及时向甲方提出，共同商讨解决办法和措施。

　　3、定期向辖区群众通报工作情况，接受群众的.监督，收到群众意见后及时通报给甲方，做好群众工作。

　　4、根据甲方的要求及自身工作需要，有计划、有措施、有总结，健全各类管理活动的台账

　　5、法律、政策规定由乙方享有的其他权利、义务。

　　四、经费及支付方式：

　　甲方根据协助管理事项完成情况，支付乙方协助管理经费(以支付人员报酬的方式，全部完成每年支付10万～20万，具体根据评估情况确定支付额度)。支付方式：年底根据评估情况进行经费的结算。

　　五、其他：

　　1、协议期限：xxxxx年1月1日起至xxxxx年12月31日止，协议规定的期限届满，本协议自然终止。如需续订，则期满前一个月向对方提出书面意见。

　　2、协议中未尽事宜，由甲乙双方协商解决，所签订的补充协议为本协议的组成部分，具有同等法律效力。

　　3、甲乙方履约情况接受同级党组织的监督。

　　4、本协议一式四份，甲乙双方各执一份，甲乙双方同级党组织各备案一份;本协议经双方盖章及法定代表人签字生效，甲乙双方同意将协议书效力追溯至xxxx年1月1日。

　　5、本协议书评估细则及评估方法另行制定。

　　6、协议执行中如果发生争议，双方应首先通过友好协商解决。如果双方不能协商解决，可通过相关的法律途径解决。

　　甲方(盖章)： 乙方(盖章)：

　　法定代表人(签字)： 法定代表人(签字)：

　　xxxxx年 月 日 xxxxx年 月 日

调解协议书3

　　当事人双方姓名、性别、年龄、单位或住址，申请人：×××，男，19××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村× 组。

　　职业：××××××。

　　被申请人：××××，男，19××年×月×日出生，汉，现住××区××镇××村×组。职业：××××。

　　纠纷简要情况：200××年××月××日晚××时左右，××××××××××××××××××,并因此花去医疗费共计××余元。双方在多次交涉未果的情况下，向××××提出申请,要求对此事进行调解。

　　经调解，自愿达成如下协议：1)由××承担所有的.医疗费用;2)××一次性补偿××误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计××××元;3)××与××即日起终止一切关系，以后如有其他后果皆于双方无关。

　　履行协议的方式、地点、期限：

　　本协议签定之时，由××一次性支付给申请人××现金××××元。

　　在20××年××月××日前,由××为××付清所有的医疗费用。

　　本协议一式 三 份，当事人、调解委员会各持一份。

　　当事人(签名或盖章) 、

　　调解员(签名) 年 月 日

调解协议书4

　　赔偿人：________，男，________岁，汉族，车主，现住________乡________村，身份证号码：________

　　被赔偿人：________，男，________岁，汉族，农民，现住________市________县________村，身份证号码：________

　　20xx年xx月xx日，汪xx在公路上骑摩托车正常行驶的过程中，xxx由于骑着自行车看牛导致岔道，和汪xx驾驶的摩托车相撞，致使xx受伤。xx被撞伤后立即被汪xx送到xxx医院住院治疗，经检查，是大腿骨处骨折受伤，住院xxx天后于xx年xxx月xx日好转出院。

　　经双方进行友好协商，达成一致，自愿达成以下赔偿交通事故协议条款：

　　一、由汪xx赔偿xxx各项医疗费（不包含前期住院已经支付给xx的医疗费）、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计（总数额2238.30—已经支付的'医疗费6000元）=现在还需给付的金额769.5元；

　　二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，xx不得再追究汪xx的任何责任，放弃对赔偿人的诉权；

　　三、双方再无其他争议。

　　四、本交通事故协议书一式两份，双方各执一份，自签字之日起生效。

　　赔偿人：（签名）________

　　时间：________

　　被赔偿人：（签名）_______

　　时间：_________

调解协议书5

　　甲方：______，______，______，（____________之配偶）

　　身份证：____________

　　乙方：______，______，______，（____________之配偶）

　　身份证：____________

　　20______年______月______号，因为琐事发生纠纷，袁春霞不慎将戴桂华打伤，被拘留；经友好协商，现双方愿意就赔偿问题达成如下协议：

　　一、乙方自愿代袁春霞赔偿戴桂华各项损失共计人民币贰万元整；

　　二、该款在本协议签署时一次性支付。

　　三、协议自双方签字之后即产生法律效力，自此以后双方再无瓜葛。本协议一式三份，甲、乙各持一份，交公安机关一份，三份法律效力相同。

　　甲方：____________乙方：____________

　　日期：____________日期：____________

调解协议书6

　　医院名称：_______医院（甲方），医院负责人：_______

　　亡者继承人（乙方）：乙方代理人：

　　亡者______于_____年____月_____因病在甲方处住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方与甲方为其死亡原因产生纠纷，经双方同意均愿通过协商解决该争议；双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由双方共同遵照执行。

　　第一条：双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

　　第二条：医院同意向乙方实行一次性经济补偿：___（￥ _____万元），包括之前已垫付的____万元。以上费用含死亡补偿金、丧葬费、精神抚慰金、被抚养人生活费等所有法律规定的赔偿项目。

　　第三条：医方同意于本协议生效后当日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的剩余款项_____万元。

　　第四条：亡者住院时所发生的医疗费、住院费等所有费用由甲方自行承担，乙方已支付的由甲方退回。

　　第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，双方因亡者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则乙方应无条件返还医方已支付的'全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条：本协议一式三份，双方各执一份，乙方代理人一份，协议自双方及乙方代理人签字或盖章之日起生效。

　　特别约定：如乙方继承人没有在本协议亲笔签字，应该有继承人对乙方代理人授权的全权委托书，且乙方代理人承诺对该全权委托书上委托人签名的真实性承担法律责任，因此原因引起的纠纷而再增加甲方的损失由乙方代理人全额赔偿甲方。

　　医方负责人签字：医院签章：

　　乙方签字：乙方代理签字：

　　签注日期：_________年____月____日

调解协议书7

　　甲方（诉讼被告方）：

　　乙方（诉讼原告方）：

　　乙方诉甲方拖欠装修工程款一案，已经由厦门市中级人民法院受理。甲乙双方从合作的初衷出发，经过友好的庭外协商，达成如下和解协议。该和解协议经过双方签署，并经由受诉法院制作民事调解书后立即生效。

　　一、厦门A公司和厦门B在代扣代付原告因承包厦门市东方国际酒店所应付的全部税款后，尚欠原告工程款八百万元整。被告应当于本协议签订后三日内支付原告50万，剩余750万元，被告从20xx年11月至20xx年3月，每个月30日之前支付30万，从20xx年4月起每月30日之前支付20万，直至全部支付完毕。

　　二、以上欠款利息按银行同期贷款利率的4倍，从20xx年11月1日计算至实际付款之日，并在本金支付完毕后两个月内还清。

　　三、C对厦门A公司、厦门B公司的以上债务偿还承担连带责任。

　　四、本案的诉讼费保全费和其它诉讼相关费用由被告承担。

　　五、原告应于被告支付50万元后，立即解除对被告银行账户的查封。

　　六、如果被告严格按照本协议第一条约定的期限支付尚欠的工程款本金，则原告同意放弃第二条的`全部利息及第三条的连带责任，双方的权利义务清结；如果被告没有严格按照第一条约定的期限付款，则被告的全部付款义务自动提前到期，原告有权利申请法院强制执行全部债权。

　　甲方：

　　乙方：

　　签订日期：

调解协议书8

　　甲方：身份证号码：

　　乙方：身份证号码：

　　因甲方建房与乙方发生建房界址纠纷，双方本着和睦相处、互相谅解的原则。经xx镇综治办调解，双方协商一致达成以下协议，共同遵守：

　　一、根据甲方现建房所挖的界址，由甲方负责用水泥砖建好永久的'界址，水泥砖右边（靠甲方房屋的地方）属甲方所有。双方不得再破坏新建的界址。

　　二、因甲方建房双方产生的纠纷，双方本着邻里友好、和睦相处的原则，相互谅解、互不追究。

　　三、甲方建好房后，如乙方所种的树木越过界限，对甲方的房屋造成影响，甲方应先通知乙方砍掉，如果乙方不砍，甲方可把影响自己房屋的树木砍掉。

　　四、本协议自双方签字即生效，未经事宜，另行协商。

　　五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，xx镇综治办留存一份。

　　甲方： 乙方：

　　20xx年xx月xx日 20xx年xx月xx日

调解协议书9

　　甲方：李加龙家长李刚

　　乙方：王建新家长王天进

　　事由：20xx年xx月xx日中午课间操时，李加龙和王建新在七年级（8）班教室外楼道上嬉戏，李加龙不小心将王建新绊倒，导致王建新头部摔伤。事后双方到医院进行检查，经医院鉴定，无异常问题，现经双方协商，达成如下协议： 1. 甲方王建新受伤后到医院检查的一切费用均由乙方负责。

　　2. 甲方王建新家长要求要输3天液，输液费用由乙方负责。

　　3. 乙方同意用王建新合医给甲方（除不能报账外的费用）报账。

　　4. 乙方孩子王建新经医院检查无任何问题后出院。 5. 出院之后乙方身体上所出现的'异常均与甲方无关。

　　空口无凭特立此剧

　　甲方：李加龙家长李刚（签字）：

　　乙方：王建新家长王天进（签字）：

　　调解人（签字）：

　　20xx-xx-xx

调解协议书10

　　甲方：

　　乙方：

　　_年_月_日，甲方驾车发生交通事故致受害人bhr死亡。某某年4月14日，靖边县公安局交通警察大队依法出据了靖公字〔某某〕第000号《交通事故认定书》。鉴于甲乙双方当事人对此事实认定和法律适用无异议的前提之下，经双方协商，现就甲乙双方补偿事宜达成如下条款：

　　一、甲方一次性支付乙方医疗费、护理费、误工费、伙食补助费、交通费、被扶养人生活费，死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金和生活救助等所有赔偿工程共计万元。

　　二、本协议的签订即视为甲乙双方达成互谅互解协议。乙方承诺将不再以任何理由或名义再向司法行政机关提出任何权利主张或控告申诉或干扰影响甲方正常工作和生活。

　　三、本协议的签订即视为乙方放弃追究甲方刑事和行政和民事责任，也可作为司法行政机关从轻、减轻或撤销案件或判处缓刑的充分依据。

　　四、乙方承诺在本协议签订后尽快将受害人尸体埋葬。

　　五、任何违返本协议的.行为即构成违约，违约方即应当向另一方支付违约金人民币___万元整。

　　六、附那么：本协议自双方签订后即具有法律效力。

　　上述条款系签名人的真实意思表示。

　　甲方

　　乙方

　　调解人：

　　_年_月_日_年_月_日

调解协议书11

　　甲方：____，男，1983年4月14日，身份证号

　　乙方：____，男，1990年2月28日，身份证号

　　许启荣，男，1988年5月9日，身份证号

　　甲乙双方于20xx年3月12日因琐事在安海永盛KTV发生纠纷，互相发生厮打，乙方将甲方致轻微伤，经医院检查证明，甲方已恢复正常，并无大碍。经甲、乙双方协商，于_20xx____年_5________月______31___日签订《人身损害赔偿协议书》，达成如下协议：

　　第一条 关于赔偿问题：

　　由乙方向甲方赔偿医药费、护理费、误工费、营养费、伙食补助费等陆万贰仟元人民币。乙方已向甲方支付医疗费等贰万贰仟元人民币，肆万元人民币协议签订生效支付贰万元人民币，余下贰万元人民币一年内支付。

　　第二条 关于甲方日后身体状况的问题：

　　甲方接受乙方赔偿，甲方日后再发生任何身体健康问题均与乙方无关。

　　第三条 甲方签订协议后，不再向任何机关或单位主张该起纠纷的权利。甲方对乙方表示谅解。

　　第四条 该协议双方签字、按手印后，即发生法律效力，永不反悔。

　　第五条 本协议一式三份，双方各执一份，具有相同法律效力。

　　甲方：_________ 乙方：_________ _________

　　年____月____日 _________年____月____日

调解协议书12

　　甲方：xxx 性别:x 民族：x 年龄：xx 身份证号：xxxx 户口所在地:x 市 x 县 x 镇 x 村 x 号 户口性质：xxx联系电话：xxx

　　乙方：xxx性别:x 民族：x 年龄：xx 身份证号：xxxx 户口所在地:x 市 x 县 x 镇 x 村 x 号 户口性质：xxx联系电话：xxx

　　依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，对于公历xxxx 年xx月xx日发生的人身意外伤害事件，在经过xx医院治疗(乙方已支付住院费、交通费、生活费等共计人民币xxxxx元，大写：)痊愈的基础上，双方自愿达成如下协议：

　　一、合作医疗费由甲方报销受益。本协议签订后 x 日内，乙方同意一次性再支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币x元(大写：)，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利的'主张。

　　二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

　　三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

　　四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

　　五、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

　　六、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

　　甲方(签字)：xxx

　　乙方(签字)：：xxx

　　证明人：xxx xxx xxx

　　(村级以上)村民调解委员会(公章)：

　　调解委员签字：

　　xx xx年 x 月 x 日

调解协议书13

　　甲方（公司）：______________

　　乙方：______________（员工）

　　兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

　　一、对于______________之违纪事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意，对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。

　　二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况，及目前的实际处境，乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金，金额为人民币______________元整；乙方支付甲方之补助费用，已经充分考虑了甲方的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现乙方对甲方的人文关怀，而做出的一次性补助。

　　三、本协议书签订后，甲方须在_______日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请，并向乙方提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书，乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。

　　四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用，将该补助费用直接存入所代甲方开立的'银行存折，甲方或者其代理人签收领取该存折后即视为乙方已经履行完毕支付义务。

　　五、甲方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。

　　六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项，乙方应按约定向甲方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，甲方（或者特别授权代理人）收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

　　七、本协议自双方代理人签字之日起生效。

　　八、本协议一式四份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案二份。

　　甲方：______________乙方：______________

　　_____年_____月_____日_____年_____月_____日

调解协议书14

　　甲方：

　　乙方：

　　____年____月____日，甲方____，乙方____在____市公园道一号工地发生打架斗殴事件，造成李能国老婆一人受伤，经内部调解，决定一次性解决，医药费、路费、餐费、药费5005元，饭费422元，车费70元，超市购物票78.9元，共计5575.9元。

　　一、双方一致同意甲方一次性提供人民币5500元给乙方;

　　二、在甲方支付上述款项后，乙方保证今后绝不以任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由乙方承担;

　　三、在乙方收到上述款项后，此事处理即告终结，双方之间不再存在任何权利义务，以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任;

　　四、协议签字后，双方保证不再以任何理由，任何借口向上级司法机关上诉;

　　五、协议签字后，双方应保证不得因此其他争端，如因乙方原因出现其他事故，后果及相应法律责任均由该方负责;

　　六、本协议为一次性终结处理协议，本协议为双方平等，自愿协商之结果，是双方真心实意表现，双方签字之日为本协议生效之时;

　　七、本协议的甲乙双方全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的.，甲乙双方对此处理结果同意;

　　八、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，协调人存档一份，具有同等的法律效力。

　　甲方签字：乙方签字：

　　调解人：

　　时间：

调解协议书15

　　一．当事人：

　　李振江 (以下简称乙方)

　　（以下简称甲方）

　　二．调解人（与当事双方无利益关系）：

　　三．调解地点：

　　四．调解时间：

　　年 月 日 时 分

　　五．事由：

　　20xx-3-2乙方应甲方要求到甲方住处修盖房屋，跌落导致头部严重受伤;在西安市唐都医院救治后与20xx-3-21出院回家继续疗养;20xx-6-21到医院复查，发现脑部仍有少量积水，主治医生要求再作一次引流手术。因手术费用较高，双方就此产生争议。（具体细节在此不作详述，可参见病历档案及医嘱）

　　六．结论：

　　20xx-7-30乙方再次复查，确诊需要手术且病情随时有可能恶化。但甲方不愿承担相关医疗费用，而乙方又无经济能力，在此情况下，甲乙双方围坐一起友好协商决定采用以下第 项执行：

　　1》甲方即日起承担所有相关医疗费用为乙方治疗直至头部损伤康复，康复标准依主治医生判断及相关医学报告单为准！！并自己负责二次报销及费用领取事宜，乙方配合;

　　2》甲方支付乙方第二次手术费用：伍万元整（含本属于乙方的贰万贰仟元），术后康复疗养费用：贰万元整;考虑甲方轻济并不宽松，乙方的误工费用就不算在其中了;共计人民币:柒万元。考虑甲方经济并不宽松，但乙方病情确实有恶化风险，在生命大于一切的`情况下：

　　1.甲方先一次性支付乙方手术费用：伍万元;

　　2.康复疗养费用：贰万元可以一到二个月内付清，最晚自协议生效后60天;

　　3.至此之后,乙方病情如果再有变化或其它费用需要均与甲方再无任何关系;

　　4.第二次手术成功与否，费用是否结余或有不足,均与甲方再无任何关系;

　　5.乙方不能再以此为由向甲方索要任何费用;

　　6.此项后续费用报销及领取事宜由乙方自行解决，甲方不再参与也不得干涉!

　　3》其它方案：

　　七．以上决议望当事双方全力执行！如有违约者;消积执行者等其它有碍协议执行的情况发生，双方协商解决;如协商不成，则依法仲裁！！

　　八．此协议如有与国家相关法律相冲突的地方依国家法律为准！

　　九．此协议一式两份，当事双方各持一份，签字盖章后即刻生效！！

　　十．此协议自签订之日起永久有效!!

　　甲方签名： 乙方签名：

　　签订日期： 签订日期：

　　手印: 手印：

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