医疗质量考核细则

时间：2022-10-05 19:22:37 学习方法我要投稿

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医疗质量考核细则

　　工伤医疗费如何报销【1】

　　治疗工伤所需费用，先由受伤者所在单位垫付。

　　经劳动和社会保障部门认定为工伤后，参加工伤保险统筹的，对已发生的符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的费用，由用人单位向经办机构申报结算;继续发生的符合工伤保险基金支付范围的费用由经办机构向工伤保险协议合作医疗机构结算。

　　用人单位到经办机构报销工伤医疗费用需要提供以下材料：

　　1.工伤认定通知书、诊断证明;

　　2.工伤者本人身份证复印件;

　　3.门诊病历复印件、收费发票、处方复印件及相关检查、化验单据复印件;

　　4.住院病历复印件，住院证、出院证;

　　5.出院费用清单、每日清单、住院收费发票;

　　6.经办机构认为需要的其他相关材料。

　　如果是交通事故或涉及第三民事责任伤害赔偿的工伤，要先按照相关规定取得民事赔偿，如果民事赔偿的总额低于工伤保险待遇，则由其所在单位或经办机构进行补差。

　　工伤赔偿的医疗费如何报销【2】

　　依据《工伤保险条例》第三十条，医疗费实报实销，包括住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。

　　工伤赔偿的医疗费报销要先进行工伤医疗费用(第一医疗期)核定。

　　1、职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。

　　2、治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。

　　3、工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。

　　工伤赔偿的医疗费如何报销的办理程序：

　　1、用人单位申报

　　(1)申报条件：已认定为工伤、职工受伤时和医疗费用发生时参加了工伤保险。

　　(2)申报资料：工伤事故报告表(事故发生后5个工作日内提交)、工伤认定申请表(原件)、身份证复印件、疾病诊断书和病历本原件及复印件(留存复印件)、医疗费发票(原件)和住院医疗费用详细清单(出院时由医院打印)、交通事故结案书(因交通事故受伤提供)、其他有关资料。

　　上述资料交至政务公开大厅工伤待遇资料受理窗口。

　　2、工伤保险经办机构核定

　　(1)初审、建立工伤保险档案：业务部门初审经办人员收到用人单位提供的工伤医疗费用申报资料时，当场核实申报资料，审核事故报告书、工伤认定申请表、身份证、病历资料、医疗费发票、费用明细清单等申报资料是否齐全、真实，是否在工伤保险协议医疗机构就医(急救除外)，资料齐全且符合要求的，开具书面受理单;资料不齐的，告知其需补充的资料;不符合要求的，不予受理。

　　查询受伤职工参保及缴费情况，未参保的，不受理其申报资料;已参保但未足额缴费的告知其工伤待遇暂不支付。

　　资料齐全且符合要求的，即时进行工伤认定核对建立工伤保险档案(纸介档案和电子档案)。

　　2个工作日内将纸介档案资料传递给业务部门复审经办人员。

　　(2)复审、录入工伤医疗费用信息：业务部门复审经办人员对审核申报资料进行复审，审核申报资料是否齐全和真实，资料不齐全、不符合要求的，退回给初审人员;审核每笔医疗费用是否有病历记录、发票是否符合要求等;审核医疗费用是否符合工伤保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准目录;必要时对医疗费用及病历资料进行调查核实。

　　全面、准确录入工伤医疗费用信息。

　　(3)业务审核：业务部门负责人进行业务审核，审核申报资料是否齐全和真实，医疗费用是否符合规定，信息录入是否全面、准确。

　　(4)应付核定、打印汇总审批表：业务部门完成当月全部业务的审核后，进行当月应付核定，打印汇总审批表，由经办人员和部门负责人签字后送财务部门审核。

　　(5)财务审核：财务部门按规定审核工伤医疗费用。

　　财务审核完成并签字后送领导审批。

　　(6)领导审批：工伤保险经办机构领导审批、主管领导审批。

　　(7)打印支付单：汇总审批表由领导审批签字后，业务部门打印支付单并由经办人员和部门负责人签字，签字后的支付单附医疗费用发票一起在每月19日前传递给财务部门。

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