工伤医药费报销范围

时间：2022-10-05 19:22:35 学习方法我要投稿

工伤医药费报销范围

　　工伤医疗费该由谁承担

　　何先生于2015年9月入职广州某设备有限公司(以下简称“公司”)，任销售员。

　　入职当月，公司为何先生购买了社会保险(内含工伤保险)。

　　当年12月15日，何先生跟公司车一起送货给客户，在途中因司机操作不当发生了交通事故，造成何先生受伤、公司车辆损失。

　　经交警部门认定，我方(司机)承担事故全部责任。

　　事故中，何先生手臂骨折和皮肤多处挫伤，经治疗共花费了医疗费3万余元。

　　经社会保险行政部门认定何先生为工伤，公司将何先生治疗期间的单据、病历等资料拿到社会保险行政部门申请核准报销时，被社会保险行政部门“拒之门外”，社会保险行政部门认为医疗费不因由其承担，应该有公司自行承担，社会保险行政部门做法正确吗?

　　律师说法

　　本报采访广东港宏律师事务所郑贤春律师、曾敏华律师，两位分析认为，虽然公司已经为员工购买了工伤保险，但在工伤保险责任与用人单位侵权责任竞合的情况下，对受害职工的救济应采用部分替代模式，即赋予受害职工对用人单位的人身损害赔偿请求权，同时赋予工伤保险机构对用人单位相应的代位求偿权。

　　根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理。

　　那么本案中何先生的发生的这起事故可以根据《工伤保险条例》的规定享受工伤待遇。

　　但由于这起事故是由第三人(公司的司机)造成的，根据《社会保险法》第四十二条由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。

　　工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

　　以及《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。

　　职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。

　　《广东省高级人民法院、广东省劳动人事争议仲裁委员会关于审理劳动人事争议案件若干问题的座谈会纪要》6。

　　劳动者工伤由第三人侵权所致，第三人已承担侵权赔偿责任，劳动者或者其近亲属又请求用人单位支付工伤保险待遇的，用人单位所承担的工伤保险责任应扣除医疗费、辅助器具费和丧葬费等规定，受害职工同时也可以向侵权人主张民事赔偿。

　　根据上述规定，何先生同时可以要求享受工伤待遇和向侵权人主张民事赔偿，但医疗费不能享受重复赔偿。

　　至于医疗费的支付主体，《社会保险法》第四十二条提到，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。

　　工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

　　也就是说，本案中，何先生请求公司司机承担医疗费用但司机不支付的情况下，工伤保险基金才会先行垫付，并有权向司机追偿。

　　另根据《中华人民共和国侵权责任法》第三十四条用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任。

　　也就是说，司机对何先生的责任由公司来承担。

　　所以，社会保险行政部门认为何先生的医疗费不因由其承担，应该有公司自行承担是有一定依据的，但是，如果公司不承担医疗费，何先生可以向社会保险行政部门先行申请支付医疗费，工伤保险基金先行支付后可以向公司追偿。

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