工伤死亡仲裁申请书

时间：2022-10-06 00:16:07 仲裁申请书我要投稿

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工伤死亡仲裁申请书

　　根据我国仲裁法的规定，当事人申请仲裁应当向仲裁委员会递交仲裁协议。下面是小编整理的几篇关于工伤死亡的仲裁申请书范文，欢迎阅读参考。

工伤死亡仲裁申请书

　　工亡赔偿仲裁申请书一

　　申请人：胡XX

　　性别：男

　　年龄：37岁身份证号码：4301231976112541XX

　　民族：汉

　　家庭住址：浏阳市XX县

　　通信地址：浏阳市XX县

　　联系电话：152XX199827

　　被申请人：浏阳市XX机械设备制造有限公司

　　性质：股份制

　　单位地址：浏阳市XX319号

　　法定代表人：肖XX

　　联系电话：13908497528138759598XX

　　公司负责人：肖宏亮总经理电话：159XX123435

　　邓国富经理电话：139XX497528

　　办公地点：浏阳市XX路32号

　　证明人：唐XX 电话：187XX007051

　　住址：浏阳市XX镇

　　职务：施工工地带班员

　　申请事项

　　1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元(￥：7000.00元)。

　　2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元(￥：8000.00元)。

　　3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理(共53天×150元)费用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

　　4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资(3600元/月)贰万伍仟贰佰元(￥：25200.00元)。

　　5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费叁仟元(￥：3000.00元)。

　　申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

　　事实和理由

　　一、入职工作情况和工伤事故事实

　　本人胡XX，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。住本市XX村。于2013年4月受聘于浏阳市XX设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚XX鞭炮烟花总厂和醴陵XX与大瑶XX分厂，以及XX烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元/天，吃住由金和负责。

　　2013年11月7日上午9时左右，本人在金刚XX鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻浏阳市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于(注：住院治疗费用共21303.59元，已由金和公司支付)。于2013年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。

　　二、申请理由

　　本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。

　　此致

　　浏阳市劳动人事争议仲裁委员会

　　附件：1、申请人身份证(复印件)

　　2、被申请人公司营业执照(网查打印)

　　3、被申请人公司企业代码证(网查打印)

　　4、证人证明书(复印件)

　　5、申请人伤残鉴定书(复印件)

　　申请人：

　　20XX年 6 月25日

　　工亡赔偿仲裁申请书二

　　申诉人：____________，身份证号：_____________________________，住址：______省(市)_______市(区)_______路(街)_______号。

　　被诉人：_____________(用人单位全称)，法定代表人：____________，地址：____________省(市)_________市(区)__________路(街)____________号。

　　请求事项：

　　一、责令被诉人支付申诉人×××费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计×××元(已给足的项目可以不写)。

　　二、承担×××责任并赔偿损失×××元。

　　………………(其他申诉要求)

　　N、由被诉人承担本案仲裁费用。

　　事实和理由：

　　申诉人与被诉人建立劳动关系××年，××年××月××日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果(叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等)，被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等)特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。

　　此致

　　××省(市)××市(区)劳动争议仲裁委员会

　　申诉人：___________(签名右手姆指印)

　　_________年_______月_________日

　　附：1.副本__________ 份

　　2.物证__________ 份

　　3.书证 _________ 份(包括工伤认定、伤残鉴定等)

　　--------

　　申请人：张三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市XX公司职工，住襄樊市襄城区XX路XX号，电话：

　　被申请人：襄樊市XX公司(要求写全称，不可错一字)。

　　住所地：襄樊市襄城区XX路XX号。

　　法定代表人：XXX，系被申请人董事长(厂长，经理等)。

　　邮政编码：XXXXXX

　　仲裁请求：

　　1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;

　　2、请求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的工资xxxx元。

　　3、劳动争议仲裁申请书

　　事实和理由：

　　我从2005年3月到商场上班，公司没给我们任何福利。直到07年12月才重新和我们签订劳动合同从08年开始办理社会保险。可直到现在都没有办理，我只好交了辞呈，理由是未依法办理社保，可是人事部不接受辞呈说我的理由不对。我只好告诉他们我8月1号就不去上班。事实上他们也作好了工作安排。我不知我现在怎样做了

　　此致!

　　XX市劳动争议仲裁委员会

　　申请人：张三(签名)

　　X年X月X日

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