安全事故原因分析报告

时间：2024-09-29 09:49:55 晓璇报告我要投稿

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安全事故原因分析报告（精选8篇）

　　随着社会不断地进步，越来越多人会去使用报告，报告中提到的所有信息应该是准确无误的。你还在对写报告感到一筹莫展吗？以下是小编整理的安全事故原因分析报告，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

安全事故原因分析报告（精选8篇）

　　安全事故原因分析报告 1

　　一：事故概况

　　事故发生单位：xx公司xx车间(或部门)

　　事故发生时间：20xx年xx月xx日星期X(xx：xx左右)

　　事故发生地点：xx车间xx岗位

　　起因物：

　　事故类别：

　　事故原因：

　　事故严重级别：

　　事故损失工作日总数：xx天

　　伤亡人员情景：

　　作业种类：

　　二、事故损失

　　总损失：xx万元

　　(1)直经济损失(元)：xx万元

　　①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费歇工工资等;

　　②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款偿费用;

　　③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。

　　(2)间接经济损失(万元)：xx万元

　　①停产、减产损失的价值：

　　②工作损失价值：

　　③源损失价值：

　　④治理环境污染的费用：

　　⑤补充新员工的培训费用：

　　⑥其他损失费用：

　　三、事故简要经过

　　事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下资料：

　　(1)事故发生前，事故发生单位生产作业状况;

　　(2)事故发生的具体时间、地点;

　　(3)事故现场状况及事故现场保护情景;

　　(4)事故发生后采取的应急处置措施情景;

　　(5)事故的报告经过;

　　(6)事故抢救及事故救援情景;

　　(7)事故的善后处理情景;

　　(8)其他与事故发生经过有关的情景。

　　四、事故原因分析和事故性质认定

　　(对事故发生进行详细的原因分析，该部分为报告书核心部分)

　　(1)事故发生的直接原因

　　直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类：

　　①物的不安全状态。是指由于设备不良所引起的，也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。

　　②环境原因。指由于环境不良所引起的。

　　③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。

　　(2)事故发生的间接原因

　　间接原因指间接原因产生和存在的原因。包括技术、设计上的原因和管理上的原因。间接原因主要有：

　　①技术的原因。包括：主要装置、机械、建筑的设计，建筑物竣工后的.检查保养等技术方面不完善，机械装备的布置，工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养，危险场所的防护设备及警报设备，防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。

　　②教育的原因。包括：与安全有关的知识和经验不足，对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足，坏习惯及没有经验等。

　　③身体的原因。包括：身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。

　　④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度，焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况，偏狭、固执等性格缺陷。

　　⑤管理原因。包括：企业主要领导人对安全的职责心不强，作业标准不明确，缺乏检查保养制度，劳动组织不合理等。

　　(3)事故发生的主要原因

　　综合以上原因，事故调查组认为事故的性质是一起xxxx事故

　　五、总结事故教训

　　事故发生单位要认真总结事故的教训，主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患，要认真对照问题查找根源：

　　1、事故发生单位应当吸取的教训;

　　2、事故单位主要负责人应当吸取的教训;

　　3、事故单位有关主管人员和有关部门应当吸取的教训;

　　4、从业人员应当吸取的教训;

　　六、事故防范和整改措施

　　事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的。

　　七、事故职责认定和对职责者处理的意见

　　经过事故调查分析，对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非职责事故的可不追究事故职责人，对认定为职责事故的，要按照职责大小和承担职责的不一样分别认定下列事故职责者，确定事故主要职责者的原则是以事故的主要原因确定事故的主要职责者。

　　1、直接职责者：是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。

　　2、主要职责者：是指对事故发生负有主要职责的人员。如违章指挥者等。

　　3、领导职责者：是指对事故发生负有领导职责的人员。如有关部门的主管人员。对职责事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事职责。

　　直接职责者就是指其行为与事故发生有直接因果关系的人，行为表现为：

　　(1)违章指挥或违章作业、冒险作业;

　　(2)违反安全生产职责制、违反劳动纪律、玩忽职守;

　　(3)擅自开动机器设备，擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、设施。

　　领导职责者就是指其行为对事故发生负有领导职责的人，行为表现为：

　　(1]没有按规定对从业人员进行安全教育和技术培训，或未经特殊工种考试合格就上岗操作;

　　(2)缺乏安全技术操作规程或不健全;

　　(3)设备严重失修或超负荷运转;

　　(4)缺少或没有安全措施及安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷;

　　(5)对现场工作缺乏检查或指导错误的。

　　主要职责者是指在直接职责者和领导职责者中对事故发生负有主要职责的人。

　　八、其他附件

　　1、事故调查组成员单位主管领导及参与事故调查处理的主要人员签字表。

　　2、事故调查技术鉴定报告等重要证据材料。

　　安全事故原因分析报告 2

　　20xx年5月4日中午12点左右，一辆由华坪红砖厂自派的自卸翻斗车(云P:13531)运送红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新城区，在新区建设住宅二期工程30栋旁卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆后轮下陷，自卸车不能顺利卸出车内的砖块，司机就擅自安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于后车门未处置稳当，造成后车门下落，击打到下砖的农民工沙尔哈的头部，造成沙尔哈头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援方案及时组织人员把伤员送到宁蒗县医院，由于伤势较重，医院全力抢救无效死亡。

　　12点37分，刘立国打电话到宁蒗县工程安全监督管理站报案，称工地上一人被下砖的车门打着了，在送往医院抢救，不知道是否死亡。接到报案后，县建设局分管安全的领导徐礼芳及安全监督站的两位同志李金峰和杨志平赶到事故现场进行现场勘查;同时安监局的杨新红副局长、毛应国、杨凯龙及大兴镇派出所的杨祖所长等单位同志到了现场，全面展开了“5?4”安全事故的调查工作和善后处置工作。下午，县人民政府和军强副县长进一步做了批示。

　　5月5日上午9：00时左右，县安监局召集了监察局、建设局、大兴派出所、工会等有关部门，成立了事故调查组进行调查，经过现场勘查，证人询问、查看四川省泸州市建设工程公司各种资质证书和安全管理机构、制度、教育记录等，到目前为止，事故情况已基本调查清楚，现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故发生的背景情况

　　四川省泸州市建设工程公司是经县人民政府招商引资到宁蒗开发宁蒗新区建设的施工企业，具有《建筑施工资质证书》、《安全生产许可证书》等，安全生产机构和管理制度健全。发生事故的车辆云P:13531是砖厂自派的，运红砖到工地上卖砖给四川省泸州市建设工程公司，与四川省泸州市建设工程公司没有签订安全生产责任状。该车车主是杨文华，与司机李勇(身份证：533224198602162117)是属舅侄关系.

　　二、事故发生的经过

　　20xx年5月4日中午12点左右，云P:13531自卸翻斗车运红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新区开发建设住宅二期30栋旁，在自卸车翻斗车卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆云P13531后轮下陷，自卸车不能顺利自卸出车内的砖块。

　　就安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于上翻的.后车门未处理稳当，造成后车门下落，击打到下砖的沙尔哈头部，造成头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援预案及时组织人员把伤员送到县医院，经医院全力抢救，由于伤势较重，抢救无效死亡。同时报告给安监局、建设局、大兴派出所等有关部门。

　　三、事故造成的人员伤亡和经济损失

　　“5·4”事故造成一死一伤，其中：沙尔哈，彝族，死亡，身份证号：53322419671020xx56属四川省泸州市建设工程公司农民工;李学华，彝族，轻伤，现已经出院，属四川省泸州市建设工程公司农民工。事故造成的经济损失约30万元。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　根据《生产安全事故和调查处理条例》的规定和《企业职工伤亡事故分析规划》的要求，“5?4”安全生产事故发生的原因如下：

　　一、直接原因

　　1、运砖车辆云P:13531的驾驶员李勇违章指挥，违章作业;

　　2、死者沙尔哈和同伙违反操作程序，违反劳动纪律，在自卸翻斗车不能顺利自卸出车内的砖块时，没有固定好后车门，就在后车门下作业，造成后车门下落，并击打到沙尔哈的头部，至使沙尔哈死亡。

　　二、间接原因

　　1、宁蒗县建设局对该建筑企业监管不到位，存在监管漏洞和盲区;

　　2、四川省泸州市建设工程公司对该公司所雇用的农民工安全教育不到位，该公司农民工缺乏必要的安全知识，安全生产意识淡薄，缺乏自我保护意识，这是造成事故的根源所在。

　　三、事故性质

　　通过调查、取证后认定：20xx年5月4日上午12：00时左右发生在宁蒗县新城区二期工程事故属违章指挥、违章违规作业造成的安全生产责任事故。

　　四、事故责任的认定及对事故责任人的处罚

　　四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部有规范的安全生产管理制度，但没有按制度对现场的施工作业进行认真的管理、指挥和监督，在此次事故中负次要责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款、第三款、第四款及《建设工程安全生产管理条例》第六十六条之规定，对四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部处以罚款壹万元人民币。

　　沙尔哈及同伙违反劳动纪律，在没有支撑稳定好后车门的前提下进行作业，造成生产安全事故，负事故的主要责任，但因沙尔哈已经死亡，同伙属于弱势群体，其处罚由四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部承担，不再对其进行处罚。李学华等人重返生产一线前需要接受县建设局安全生产知识教育和培训，提高安全生产意识。

　　五、事故防范措施和建议。

　　1、建议县建设局加大对建筑施工企业的监管力度，结合“全县安全生产隐患集中排查整治专项行动”对建筑施工行企业业现场管理混乱、企业从业人员安全生产意识淡薄、违章指挥、违章作业现象严重等现状，进行一次清理和整顿，严厉打击现场管理混乱和违章指挥、违章操作等行为，杜绝“5?4”事故相类似的事故再次发生。

　　2、“5·4”事故的发生，暴露了该企业对作业人员管理混乱，监管不到位，特别是设备和人员监管不力，通过对“5?4”事故的认真分析，特提出以下整改建议：

　　(1)明确内部安全管理分工和职责;

　　(2)健全内部安全生产规章制度;

　　(3)把安全生产责任落实到人;

　　(4)加强现场安全管理和设备检修;

　　(5)加强安全生产知识的教育和培训。

　　(6)加强施工现场的封闭管理和人员来往登记制度。

　　(7)对原材料的往来管理进行专人指挥，并跟踪督促落实。

　　(8)对施工现场的临时用电、脚手架、施工机具、四口五临边的防护、施工现场等部位加强管理。

　　调查组成员签字：

　　安全事故原因分析报告 3

　　一、事故经过

　　20xx年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王xx左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5T，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。

　　钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王xx(现场指挥)、马xx、王xx(现场具体操作维修工)，袁xx、孟xx(现场检修辅助人员)。下午14:15，王xx、马振海、王xx上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王xx拉手拉葫芦，马振海、王xx稳着物件。

　　随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王xx(站在王xx的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。

　　王xx将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王xx左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王xx立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王xx去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王xx赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。

　　二、安全生产事故分析：

　　20xx年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王xx所写事故经过，事故受伤者王xx同马振海协助王xx在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王xx四个手指剪断。事故发生后，王xx立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。

　　事故发生后赵xx、xx、于x、郝x坤到现场了解情况。还原现场情况同王xx所写经过一样，王xx站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王xx在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马xx这端低，王xx这端已经超过短头上沿有150毫米，王xx拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王xx的左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。

　　事故分析如下：

　　1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。

　　2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。

　　3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。

　　4、检修前没有进行详细的方案论证。

　　5、王xx为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。

　　6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

　　7、在本次事故中生产副总经理赵xx、生产部经理尚xx、技术部经理于xx、机电维修车间主任王xx负有不可推卸的责任。

　　三、教训

　　本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：

　　1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。

　　2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。

　　3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。

　　4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。

　　5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。

　　6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。

　　四、整改措施

　　1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。

　　2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。

　　3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的.事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。

　　4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。

　　5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。

　　6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

　　7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。

　　8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。

　　9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。

　　安全事故原因分析报告 4

　　一、事故经过

　　20xx年6月16日中班10时30分左右，包装班xx等三人在成品区称重辊道和输出辊道相接位置将一垛长度为3米6钢板挂上吊钩，然后指挥行车司机刘伟起吊，当起吊高度30-40公分时，行车司机停顿，xx略看一下后认为没问题指挥行车继续起吊，当钢板经过1#打包机上方时钢板突然滑落，将1#打包机横梁打掉，并将三根输出辊道的5个轴承座打坏，机电作业区进行紧急更换处理。

　　二、事故原因分析

　　1、金属制品厂包装班起吊人员未将起吊钢板的挂钩挂牢，起吊指挥人员xx在钢板起至30-40公分未按要求检查挂钩就继续起吊，至使钢板在吊运过程中滑落，是本次事故的'主要原因。

　　2、吊具使用不当，在短板起吊时采作了双钩起吊方式，也易造成脱钩。

　　3、金属制品厂包装班起吊人员没有取得资格证，也未经过起重知识培训，人员流动较频繁，业务不熟练也是原因之一。

　　三、吸取教训及整改措施

　　1、由机电作业区负责将1打包机横梁拆除，将打包位置前移，今后薄规程的短板都在此位置打包，避免辊道运输产生的不齐头现象，从而避免在现起吊位置上起吊钢板。

　　2、禁止使用双钩方式起吊短于4米的短板。

　　3、由成品作业区负责，督促尽快与外协单位金属制品厂签订安全协议，并对外协人员的素质提出具体要求。

　　四、责任分析及考核

　　本次事故更换输出辊道轴承座5个，1#打包机立柱和横梁需进一步修复，经济损失约5000元，为设备小事故。

　　1、金属制品厂包装班负主要责任，考核200元;

　　2、成品作业负连带管理责任考核50元。

　　安全事故原因分析报告 5

　　一、事故概况

　　20xx年xx月xx日，下午13:15分左右，在四方地金水铜冶炼厂风压机房，新建空压机座柱子混泥土浇灌施工，振动器联接电缆线漏电触人事件，受伤人庞发荣吃过中午饭后，准备施工，当他的手触到振动器联接电缆线时，被电当场击倒，此时工地上的施工人员立即将电源开关断开，庞发荣此时倒在地上已经昏迷，然后工人们立即将庞发荣抬到室外地上平躺，观察他的心脉跳动缓慢，立即对他进行人工呼吸，同时又组织车辆将庞发荣赶紧送往医院进行抢救治疗，经过两个小时后清醒，在医院治疗6天后，出院回家休养。

　　二、事故分析

　　1、通过电触人事故，此次事故的发生，公司虽对施工队组员工进行过进场的安全生产教育，但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。

　　2、质检安全部没有派出专职安全员到整个施工现场检查、)管理工作，对施工队组人员没有很好的进行安全知识宣传教育，对施工现场的管理，跟班作业不到，落实不到，对安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位;没有理解和传达公司安全生产管理的发展理念，作为质检部门没有认真把“安全发展，预防第一”当首要任何来抓，没有履行好作为一个质检安全员的工作态度及责任才导致事故的发生。

　　3、项目部：在现场管理技术人员对平时工作细节疏忽大意，对队组员工安全教育不到位，平时跟踪落实工作力度不够，没有认真把平时预见发生的.事情，苗头处理在萌发状态，根据施工现场的环境特点，在思想上高度重视施工安全生产管理制度。

　　4、队组长：作为施工队组长，缺乏安全生产教育，现场管理不到位，监督队组施工人员安全生产意识力度不够，安全意识淡薄，对一线员工安全管理教育落实不到位，联保互保、三不伤害不到位。

　　三、总结及要求

　　1、通过此次事故的发生，暴露了管理者在工作中存在着安全生产思想麻痹，安全意识差，要求今后工作中，杜绝此类事件发生。

　　2、加强各职能部门的安全知识意识，必须加强对施工现场的巡查力度，同时发现安全隐患立即排除。

　　3、质检部门必须经常组织员工安全教育学习，对施工安全生产操作规程对联保互保自我防范意识要讲深讲透，必须跟踪管理。

　　4、各个项目负责人必须始终在工作现场认真履行监护职责，当工作点分散，监护有困难时，每个工作点要增设专责监护人。

　　5、坚持以人为本，开展安全知识教育，尤其是加强工作负责人的安全职责教育，提高员工的安全意识和自我保护意识。

　　四、事故处理建议：

　　第一责任，安全质检部门对安全工作监促，落实履行职责不到位，罚杨xx600元，刘xx200元，李xx200元，周xx200元。

　　第二责任：项目部，对施工现场监管不到位罚300元。

　　安全事故原因分析报告 6

　　（一）事故原因调查报告。

　　经调查认定，导致事故发生的原因是：通号集团所属通号设计院在LKD2—T1型列控中心设备研发中管理混乱，通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使为甬温线温州南站提供的LKD2—T1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在LKD2—T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其在温州南站上道使用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管F2遭雷击熔断后，采集数据不再更新，错误地控制轨道电路发码及信号显示，使行车处于不安全状态。雷击也造成5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障。使从永嘉站出发驶向温州南站的D3115次列车超速防护系统自动制动，在5829AG区段内停车。由于轨道电路发码异常，导致其三次转目视行车模式起车受阻，7分40秒后才转为目视行车模式以低于20公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶，未能及时驶出5829闭塞分区。因温州南站列控中心未能采集到前行D3115次列车在5829AG区段的占用状态信息，使温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯，向D301次列车发送无车占用码，导致D301次列车驶向D3115次列车并发生追尾。上海铁路局有关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确地履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。

　　（二）事故性质调查报告。

　　经调查认定，“7.23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。

　　（三）事故暴露出各有关方面的主要问题。

　　1、通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。

　　通号集团所属通号设计院研发的LKD2—T1型列控中心设备设计存在严重缺陷，设备故障后未导向安全。经事故调查组对采集驱动单元测试，以及委托工业和信息化部有关检测机构组成的联合测试组对列控中心主机和采集驱动板（PIO板）软件进行测试，并经动车组实车模拟试验验证和反复分析论证，查明：从软件及系统设计看，温州南站使用的LKD2—T1型列控中心保险管F2熔断后，采集驱动单元检测到采集电路出现故障，向列控中心主机发送故障信息，但未按“故障导向安全”原则处理采集到的信息，导致传送给主机的状态信息一直保持为故障前采集到的信息；列控中心主机收到故障信息后，仅把故障信息转发至监测维护终端，也未采取任何防护措施，继续接收采集驱动单元送来的故障前轨道占用信息，并依据故障前最后时刻的采集状态信息控制信号显示及轨道电路。从硬件设计看，LKD2—T1型列控中心设备主要存在以下问题：PIO采集电源仅有一路独立电源，未按规定采用两路独立电源设计，一旦电源失效，PIO机柜中全部PIO板将失去采集电源，当列控中心保险管F2熔断后，造成采集驱动单元采集回路失去供电；两路输入采集来自一个源点，无法构成输入信息的安全比较。这两处硬件设计缺陷导致设备不符合安全防护要求。具体问题如下：

　　（1）通号集团的问题。

　　通号集团履行合武线、甬温线通信信号集成总承包商职责不力，未按照职责要求提供安全可靠的列控中心设备。未认真贯彻执行国家关于产品质量方面的法律法规和规章、制度、标准；对通号设计院的科研质量管理工作监管不到位，集团领导及其有关部门未认真履行职责，未对通号设计院科研质量管理体系的建立和执行情况进行监督检查，未能及时发现科研产品质量管理体系不完善、责任不落实的问题；将中标的系统集成项目完全交由下属通号设计院等企业负责，监督管理缺失，对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问，致使先后向合武、甬温铁路提供了存在严重设计缺陷和重大安全隐患的LKD2—T1型列控中心设备上道使用。

　　（2）通号设计院的问题。

　　一是决定研发LKD1—T型列控中心设备升级平台不慎重。通号设计院领导在未全面了解LKD1—T型列控中心设备升级平台研发过程、进度的情况下，仅凭列控所负责人口头汇报，即同意启动升级平台研发工作。

　　二是对列控中心设备研发设计审查不严，未能发现设备存在的.严重设计缺陷和重大安全隐患。未能发现列控中心设备的PIO板未经评审的问题；管理和监督列控所的研发工作不力，对LKD2—T1型列控中心设备研发工作管理混乱、文档缺失等问题失察。

　　三是科研质量管理责任不落实，对下属企业列控所产品质量监督管理失控。未认真执行国家有关产品质量检验的相关规定，未对产品研发过程和产品质量进行把关、管控，未能保证提供的信号产品达到“故障导向安全”的根本要求。

　　（3）通号设计院列控所的问题。

　　一是草率研发LKD2—T1型列控中心设备。在合武线建设合同约定的列控中心设备难以满足合肥站工程建设需要，以及现有LKD1—T型列控中心设备升级平台采集轨道电路继电器信息模块、PIO板研发未完成的情况下，不负责任地向通号设计院领导建议开发LKD1—T型列控中心设备升级平台（即后来定型使用的LKD2—T1型列控中心设备）。

　　二是列控中心设备研发工作管理混乱。未组织正式的LKD2—T1型列控中心设备研发设计团队，仅靠列控所有关负责人口头指派相关人员研发；对设备研发设计过程管理控制不严格，导致设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患；编制、审核研发文档不规范，且部分文档缺失。

　　三是违反程序开展LKD2—T1型列控中心设备研发工作。未对列控中心设备特别是PIO板开展全面评审，也未进行单板故障测试，未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设计缺陷。

　　2、铁道部及其相关司局（机构）在设备招投标、技术审查、上道使用上存在问题。

　　（1）铁道部的问题。

　　铁道部执行基本建设程序不规范、不认真，在铁路建设中抢工期、赶进度，片面追求工程建设速度，对安全重视不够，事故应急预案和应急机制不完善；铁路客运专线系统集成工作管理不力，规章制度和标准不健全；设立的技术系统集成项目组和系统集成办公室，未建立相应工作制度，造成集成办公室、项目组与客运专线技术部、基础部之间职能交叉、职责不清，削弱了有关部门正常职能；相关职能部门未认真履行职责，在设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严，进行无依据、不规范的技术预审查，同意没有经过现场测试的LKD2—T1型列控中心设备上道使用（总共在包括甬温线在内、广珠线、海南东环线的

　　58个车站、18个中继站使用，根据事故调查组提出的整改建议，铁道部于8月19日全面整改完毕）；对上海铁路局安全生产责任制落实和规章制度、标准执行以及职工安全教育培训情况监督检查不到位。

　　（2）运输局客运专线技术部（司局级机构）的问题。

　　一是对合宁、合武、甬温铁路客运专线列控中心设备招标投标工作审查把关不严。在铁路客运专线CTCS—2级列控系统相关技术标准不系统、不完整的情况下，草率对合宁、合武线列控设备定标选型，造成两线列控设备接口不统一，无法互联互通，不能满足工程需要，引发了合肥站、合武线列控中心设备型号的变更，导致后续一系列工作操作不规范；指导、协调甬温铁路招标时，审查同意在温州南站等18个车站招标采购仅经过技术预审查的LKD2—T1型列控中心设备。

　　二是跟踪督促合肥站列控中心设备设计比选工作不力。在组织召开合宁铁路CTCS—2级列控系统集成方案研讨会议，要求合肥站按合宁铁路相同类型的列控中心设备进行设计比选后，跟踪督促不力，未发现通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为，对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察。

　　三是推动无依据、不规范的技术预审查工作。运输局客专技术部推动科学技术司、运输局基础部对不具备技术审查条件的LKD2—T1型列控中心设备进行技术预审查，并会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2—T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用。

　　（3）运输局基础部（司局级机构）的问题。

　　一是信号新产品上道使用管理存在漏洞。未按照职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品的试验、审查、试用和上道使用管理制度及办法，未对信号新产品评审、试用期间保证安全生产方面作出特殊规定。

　　二是作为信号设备的业务主管部门，对LKD2—T1型列控中心设备上道审查把关不严。在LKD2—T1型列控中心设备没有经过现场测试和试用、审查资料不完善等情况下，会签同意科学技术司起草的技术预审查意见。

　　三是违规同意合武线全线改用LKD2—T1型列控中心设备。组织召开合武铁路列控中心设备类型专题会议，有关人员在LKD2—T1型列控中心设备经过技术预审查及合肥站开通使用、尚未进行现场测试的情况下，未经严格试验、审查，草率同意合武全线改用LKD2—T1型列控中心设备。

　　（4）科学技术司的问题。

　　一是未制定明确规范的技术审查规定。未按照职责要求制定程序明确、内容具体、要求严格的有关技术审查的规章、制度和规范性文件，致使LKD2—T1型列控中心设备技术审查无依据、不规范。

　　二是对LKD2—T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。在合宁线建设工期要求紧迫、有关司局催办和LKD2—T1列控中心设备在合肥站已经进场安装的情况下，根据通号设计院、合宁公司提交的CTCS—2级列控系统技术审查的申请，会同有关部门对LKD2—T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。

　　三是违规同意LKD2—T1型列控中心设备在合宁、合武线试验和上道使用。会同运输局基础部、客运专线技术部印发文件，同意LKD2—T1型列控中心设备“在合宁、合武客运专线工程现场试验和上道使用的过程中，不断完善系统功能”。该文件印发上海等路局及相关单位参照实行，客观上对仅通过技术预审查的LKD2—T1型列控中心设备在甬温铁路上道使用提供了依据。

　　3、上海铁路局及其下属单位在安全和作业管理及故障处置上存在问题。

　　（1）上海铁路局的问题。

　　上海铁路局安全生产责任制不落实，安全基础管理薄弱，执行应急管理规章制度、作业标准不严不细，对职工安全教育培训不力；相关单位（部门）安全管理不力，对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位；相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，没有及时采取有效措施，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用；上海铁路局有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全，在社会上造成不良影响。

　　（2）车务系统的问题。

　　一是调度所行车管理、应急处置不力。调度所列车调度员虽然不知道信号升级的情况，但未进一步了解电务人员维修下行三接近“红光带”情况和工务人员检查线路情况，未及时了解前行D3115次列车在下行三接近运行的详细情况，没有及时提醒D301次列车司机注意运行，违反了《铁路技术管理规程》和《高速铁路调度暂行规则》的有关规定；调度所值班负责人对有可能影响行车安全的突发情况处置不及时、处置措施不得力，对列车调度员没有及时提醒D301次列车司机的问题监控检查不力。

　　二是宁波车务段温州南站职工岗位责任制不落实，行车组织管理存在薄弱环节。温州南站值班员在发现D3212发车时上行出站信号机故障关闭、发现CTC终端显示与现场轨道电路占用状态不符等设备故障情况后，虽然不知道信号升级的情况，但未严格执行《上海铁路局行车簿填记标准》和《车机联控作业》的有关规定，没有及时与D301次列车执行车机联控；车站盯岗负责人在车站转为非常站控后，没有提醒行车室值班人员及时与区间运行列车有效执行车机联控。

　　三是宁波车务段对本单位和所属车站安全生产基础管理及行车业务工作指导不到位，对温州南站执行车机联控作业规章、制度、标准的情况监督检查不力。

　　四是运输处对调度所执行有关调度和安全生产规章、制度、标准情况监督、检查、指导不力，对车务系统专业监督、检查不到位。

　　（3）电务系统的问题。

　　一是杭州电务段温州车间和瓯海工区安全基础管理薄弱，组织开展职工安全教育培训不力。电务值班人员虽然不知道信号升级的情况，但没有认真履行岗位职责和严格执行作业标准，得知出现轨道电路故障后，未对永嘉站至温州南站下行三接近、温州南站至瓯海站上行一离去轨道电路故障登记停用即进行检查确认，未经登记联系就对除5829AG之外的轨道电路设备进行插拔更换，违反了《铁路信号维护规则》的有关规定；现场值班负责人对应急值守人员的违规行为未及时制止。

　　二是杭州电务段职工安全教育培训工作不到位，设备故障应急管理不力，对电务值班人员遵章守纪情况监管不到位。

　　三是电务处对电务系统职工安全教育培训不到位，设备故障应急管理责任和措施不落实，对电务值班人员遵章守纪情况和应急处置工作监督检查不力。

　　（4）工务系统的问题。

　　温州南线路工区有关人员未按照《铁路客运专线技术管理办法（试行）》（200—250km/h部分）的规定，向列车调度员申请上道检查的调度命令，擅自打开防护网通道门上道检查作业，属于违规作业行为。

　　安全事故原因分析报告 7

　　一、前言

　　xx火灾是20xx年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。xx火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，责任重于泰山。

　　调查的目的：将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个xx事故的前后因果展示给大家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。

　　调查的意义：锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的能力，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。

　　二、火灾原因

　　2名电焊工违规实施作业。经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。

　　这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。

　　三、营救过程

　　1、政府：

　　①下午2时5分左右楼层发生火灾

　　②14时16分，接到火警报警电话

　　③火警之后的第18分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到，消防车利用水枪救火，并冲入大楼救人。

　　④14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场

　　⑤15时30分利用高架云梯和高压水枪开始控制火势

　　⑥15时50分三架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。

　　⑦16时，警用直升机飞离顶楼。

　　⑧18时30分，火势基本扑灭后，消防人员及时进入火灾现场，逐层收拾残火，仔细搜救各楼层的居民，200官兵挨家挨户搜救；45个消防中队122辆消防车出动，救出100余人

　　2、居民自救：

　　①理智的受灾人果断关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面

　　②不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生

　　③有人从楼上跳下去

　　④跑到楼顶呼救

　　⑤在原地等待救援

　　四、灾后安置和赔偿工作

　　1、伤员救治：

　　上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员，120市医疗急救中心调集30辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠，全力救治火灾受伤者。

　　2、灾民安置：

　　紧急安排16家宾馆的700余个房间，将发生火灾大楼以及同小区另外两栋大楼的居民800余人紧急安置到宾馆中。对于当晚有30多户找不到亲人的受灾户，xx区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人，开展心理疏导等工作。16日上午，xx区安排寻亲者到殡仪馆认领遇难者。与此同时，xx区已经将第一批临时救助款送到居民手上，并在全区募捐首批240余万元善款。

　　3、赔偿事项：

　　xx区“11·15”善后工作小组公布了每位遇难者96万元赔偿和救助金的具体构成。除去政府综合帮扶和社会爱心捐助资金31万元以外，事故责任单位将承担65万元的一次性死亡赔偿金。据介绍，包括火灾中遇难死亡的赔偿金在内，受伤人员的伤残赔偿、失火房屋和财产损失赔偿金都将全部由事故单位进行赔偿。平安保险上海分公司成立了重大应急小组，统计事故伤亡人员名单，并及时提供理赔服务。该公司人员已经前往相关医院，确认客户信息，可提供现场理赔。另外，该公司还在3个居民安置点设立了理赔临时受理小组。太平人寿上海分公司也成立应对小组，由客户部门核实客户信息并负责理赔。

　　五、损失和影响

　　1、xx火灾带给了社会巨大的损失，影响了人民正常的日常生活。

　　人员伤亡：上海”11·15”特别重大火灾确认遇难人数为58名。其中男性为22人，女性为36人。

　　经济损失：根据官方统计数据，火灾造成的.物质损失同样非常巨大。记者初步估算，仅房产一项，这场大火造成的损失就将接近5亿。

　　交通影响：来自xx区交警监控中心消息，目前胶州路余姚路、胶州路常德路、胶州路昌平路通行都受到影响。采取的交通管制是：从安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。

　　2、xx火灾的发证证明了某一些部门的监督力度不够，影响政府在人民群众的。

　　事故调查证明电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延是因为有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。这样的话会影响政府在人民群众心中的，致使政府的影响力下降，从而影响到其他法律法规的实施。

　　3、xx火灾还影响了社会的安定。

　　事故调查表明这起事故的责任人是其引起事故的几位无证电工。其犯罪嫌疑人也被公安机关拘留了。但是就是因为这样有着更多的人越来越不相信政府。以下引用网友的一段话：这就是中国式的资本主义经济体系，工程层层分包，赚的最多的是大老板，其次是项目经理，再次是包工头，包工头也分几层，工资待遇最低，干活最辛苦，人最多的就是我们的农民工，我的父母包括很多亲戚就是全国两亿多农民工中的一员，他们的生活条件最艰苦，但他们从没有说过苦，朴素乐观勤劳的工作态度，从源头保证了工程的质量，也正是因为他们无数辛勤汗水的付出，才有中国现在城市化的迅速发展，才有中国改革开放的伟大胜利，社会就是这么现实，包工头项目经理以最贪婪的压榨方式，剥削农民工的基本权益，出了事故就将抓我们可怜的工人。这样的言论可能会引起大家的共鸣，从而扰乱我们的社会安定，引起民众对政府机关的普遍不满。

　　安全事故原因分析报告 8

　　一、事故基本情况

　　1、企业详细名称：xx单位地址：xx市xx区。

　　2、经济类型：股份有限公司国民经济行业：机械制造。

　　3、隶属关系：xx事故发生时间：x年xx月xx日x时x分

　　4、事故地点：xx厂房内

　　5、事故类别：

　　6、事故原因：x年xx月xx日x时x分xx单位维修xxx在厂房内，违章企业，造成xxx坠落地面重伤。

　　7、事故严重级别：

　　8、本次事故损失工作日总数：2500。

　　9、本次事故经济损失：5万元其中：直接经济损失：3万元。

　　二、事故详细经过

　　x月x日8时30分，xx机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔xx、王xx，按工场下达的工作票要求，来到工场结构厂房东门，维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架，在其上部固定三块金属跳板，并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上，竹梯子的最下面的“横称”与跳板固定，竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许，王xx未配戴安全带登上竹梯，手持撬棍和方木，从上往下修理铝合金卷帘门滑道，崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。

　　大约10时30分，王xx从上往下维修到5.5米高度时，下部金属支架失稳、向南侧倾倒，王xx随竹梯一起落下砸金属支架后附至地面，造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害，急送至市中心医院，于次日凌晨2时死亡；崔xx被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面，幸好没有受伤。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因：崔xx、王xx违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王xx登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，

　　垮架，王xx从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。

　　（二）间接原因：

　　1、xx有限公司结构工场，对这类危险性较大的没有制定切实可行的，而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。

　　2、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施，没有高空作业安全操作规程，是发生这起事故的.间接原因之二。

　　3、混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。

　　4、对职工的不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险，是发生这起事故的间接原因之四。

　　四、对事故责任者的处理意见

　　1、xxx，xx有限公司、董事长，未切实履行监督，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。

　　2、xxx，xx有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。