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影响感染后咳嗽发生的临床因素
影响感染后咳嗽发生的临床因素
【摘要】 目的：调查和分析一些临床因素对感染后咳嗽(PIC)发生的影响程度。
方法：采取回顾性分析方法，探讨性别、年龄(≥50岁)、上呼吸道感染早期(48 h内)出现发热或咳嗽症状、合并慢性疾病以及上呼吸道感染早期(48 h内)是否进行药物治疗等临床因素对PIC发生的影响，确定与PIC发生相关的临床危险因素。
结果：性别、高龄、上呼吸道感染早期出现发热或咳嗽症状、合并慢性疾病并不增加PIC发生的几率。
上呼吸道感染早期未进行药物治疗是PIC发生的独立危险因素(OR=200,P<0.001)。
结论：上呼吸道感染早期未进行药物治疗可以显著增加PIC发生几率，从而增加患者的经济负担。
【关键词】 感染后咳嗽; 上呼吸道感染; 临床因素
[Abstract] Objective: To investigate the effect of some clinical factors on the morbidity of post?infection cough(PIC). Methods: Some clinical factors including gender, age(≥50 years old), fever or cough occurred in initial stage of upper respiratory tract infection, chronic disease,drug therapy in initial stage(≤48 h) of upper respiratory tract infection were retrospectively analyzed to determine which one was the risk factor for PIC. Results: Gender, age(≥50 years old), fever or cough, chronic disease did not affect the morbidity of PIC.
Deficiency of drug therapy in initial stage(≤48 h) of upper respiratory tract infection was an independent risk factor for PIC(OR=200, P<0.001). Conclusion: Deficiency of drug therapy in initial stage(≤48 h) of upper respiratory tract infection can significantly increase the morbidity of PIC which usually leads to an increased economic burden on patients.
[Key words] post?infection cough; upper respiratory infection; clinical factors
一些上呼吸道感染患者在急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈，有时长达数周甚至数月，这种咳嗽称为感染后咳嗽或感冒后咳嗽(post?infection cough, PIC)。
PIC患者由于长期咳嗽，往往反复就医，增加了患者自身和医疗部门的负担。
本研究回顾性分析自2007年9月至2008年7月在我院呼吸内科门诊就诊的72例PIC患者的病史资料，探讨一些临床因素对PIC发生的影响程度。
1 对象与方法
1.1 对象
入选标准：2007年9月至2008年7月在我院呼吸内科门诊就诊的72例PIC患者，临床表现符合PIC诊断标准，即：(1) 患者出现刺激性咳嗽症状，持续3周以上，但短于8周;(2) 在此次咳嗽发生前曾出现急性上呼吸道感染症状;(3) X线胸片检查未见异常;(4) 排除其他导致亚急性和慢性咳嗽的病因，如慢性支气管炎、咳嗽变异性哮喘、慢性鼻炎、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流、服用ACEI类降压药所致咳嗽等。
对照组为52例同期在呼吸内科门诊就诊的患者, 6个月内发生过上呼吸道感染，但未出现持续3周以上的咳嗽。
排除标准：规律吸烟(每天吸烟，支数不限);既往诊断鼻炎;皮肤过敏原检测出现2种以上过敏原阳性(++);支气管激发或舒张试验阳性;诱导痰嗜酸粒细胞计数比例>4%;有规律性的返酸、烧心症状;近3个月内服用过ACEI类降压药。
剔除标准：不符合入选标准、违背研究方案者。
1.2 方法
建立PIC患者资料数据库，回顾性分析以下可能对PIC发生产生影响的临床因素：性别、年龄(≥50岁)、上呼吸道感染早期(48 h内)出现发热(T≥38 ℃)或咳嗽症状、合并慢性疾病(包括糖尿病、恶性肿瘤、心脑血管疾病、慢性肝病、慢性肾病)、上呼吸道感染早期(48 h内)是否进行药物(抗病毒药物、中成药、缓解症状药物或抗生素)治疗。
结合患者预后情况，分析这些临床因素是否影响PIC发生，以及影响程度的大小。
1.3 统计学处理
计量资料以±s表示，计数资料以百分数表示。
采用SPSS 11.0软件进行统计学分析，数据间关系采用相关及回归分析，单因素分析采用 χ2检验和t检验，多因素分析采用非条件Logistic回归分析。
P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结 果
2.1 一般情况
2.1.1 性别和年龄构成 发生PIC的患者年龄25～49岁，平均(37.2±11.3)岁，男 ∶女为4.5 ∶5.5;未发生PIC的患者年龄26～57岁，平均(41.6±15.7)岁，男 ∶女为4.7 ∶5.3。
两组患者性别和年龄构成方面无显著性差异(P>0.05)。
2.1.2 合并慢性疾病的比例 发生PIC的患者合并慢性疾病的比例为22.2%(16/72);未发生PIC的患者合并慢性疾病的比例为11.5%(6/52)，前者明显高于后者(P<0.05)。
2.1.3 初次上呼吸道感染的病程 发生PIC的患者初次上呼吸道感染症状，即鼻塞、流涕、咽痛、乏力或发热等的持续时间为4～11 d，平均(7.6±3.4)d;未发生PIC的患者上述症状的持续时间为2～12 d，平均(6.1±4.3)d。
两组间比较无显著性差异(P>0.05)。
2.1.4 就诊费用 发生PIC的患者总就诊费用(包括初次上呼吸道感染和随后的咳嗽就诊费用)为420～860元，平均(653.2±212.4)元;未发生PIC的患者总就诊费用(初次上呼吸道感染就诊费用)为98～230元，平均(161.7±67.8)元。
前者明显高于后者(P<0.001)。
2.2 两组患者的临床因素
在发生PIC的72例患者中，上呼吸道感染早期出现发热的31例，无发热的41例;上呼吸道感染早期出现咳嗽的28例，无咳嗽的44例;有16例患者合并慢性疾病，56例患者未合并慢性疾病;10例患者在上呼吸道感染发病48 h内开始药物治疗，62例患者在48 h内未进行药物治疗。
未发生PIC的56例患者中，上呼吸道感染早期出现发热的20例，无发热的32例;上呼吸道感染早期出现咳嗽的19例，无咳嗽的33例;有6例患者合并慢性疾病，46例患者未合并慢性疾病;50例患者在上呼吸道感染发病48 h内开始药物治疗,2例患者在48 h内未进行药物治疗。
2.3 影响PIC发病的临床因素
见表1。
从表1可以得知，高龄(≥50岁)、上呼吸道感染早期(48 h内)出现发热或咳嗽症状、合并慢性疾病等表1 PIC发病危险因素的单因素分析
临床因素对发生PIC的影响均无统计学意义(均P>0.05)。
而性别(男性)和上呼吸道感染48 h内未进行药物治疗对发生PIC的影响具有统计学意义(P<0.01)。
将此两项因素纳入多因素非条件Logistic回归分析，结果显示，只有上呼吸道感染48 h内未进行药物治疗是影响PIC发病的独立危险因素(表2)。
表2 PIC发病危险因素的多因素非条件Logistic回归分析
3 讨 论
3.1 PIC的概念及流行病学情况
咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状之一，国内外的流行病学调查均显示普通人群中咳嗽的发生率在10%以上[1-2]。
据作者个人门诊的统计，2007年4～10月，以“咳嗽”为第一主诉的患者约占患者总数的61%，其中大约1/3的患者咳嗽症状持续3周以上。
根据国内外的咳嗽诊治指南[3-4]，病程在3～8周的咳嗽属于亚急性范畴，超过8周的咳嗽属于慢性咳嗽，PIC是亚急性咳嗽的主要病因。
除此以外，急慢性支气管炎、鼻后滴漏、咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流、使用ACEI类降压药也是导致亚急性和慢性咳嗽的常见原因。
大多数PIC患者都可以追溯到上呼吸道感染(感冒)病史，尤以病毒感染多见。
具有上呼吸道感染病史的患者，11%～25%会发生PIC，在流行季节，PIC发生率可能高达25%～50%[5]。
3.2 目前国内对PIC的研究情况
PIC严重影响患者的生活质量，并造成临床诊疗的很大困扰。
关于亚急性和慢性咳嗽对社会和个人的经济负担方面，国内目前尚无相关报道。
对于此类患者，频繁就医及大量使用镇咳药物是造成卫生支出增加的最主要原因。
以本研究纳入的72例PIC患者为例，人均有2次以上的咳嗽就诊经历，最多的就诊5次，83%(60/72)的患者出现了不同程度的焦虑和疑病倾向，64%(46/72)的患者使用过长于7 d的抗生素治疗。
他们的平均就诊费用为(653.2±212.4)元;而未发生PIC的普通上呼吸道感染患者的就诊费用为(161.7±67.8)元。
两者之间差异显著(P<0.001)。
3.3 影响PIC发生的临床因素
为避免某些经常导致慢性咳嗽的疾病对研究结果的影响，本研究排除了所有的吸烟患者，并通过问诊和一些相关检查(支气管激发试验、皮肤过敏原检查、诱导痰细胞计数)排除以下可导致亚急性咳嗽的疾病或因素：慢性支气管炎、咳嗽变异性哮喘、慢性鼻炎、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流、服用ACEL类降压药。
通过单因素和多因素回归分析发现，年龄≥50岁、上呼吸道感染早期出现发热、咳嗽症状以及合并慢性疾病均不会增加PIC的发生机会，而上呼吸道感染发病48 h内未进行药物治疗将极大地增加患者发生PIC的几率。
这里所提到的“药物”是一个较宽泛的概念，主要包括对症治疗的药物、中成药和抗生素。
为什么早期治疗不足会增加PIC发病机会?需要回顾一下PIC的发病机制。
PIC的发病推测与气道的广泛炎症和上下呼吸道的上皮连接破坏有关。
(1) 呼吸道病毒感染后可诱发气道的高反应性。
研究表明，气道高反应性持续时间与病毒感染后气道上皮的修复时间相关[6]，流感病毒A感染后修复时间约为5周，单纯性病毒感染所引起的气道高反应性需要7周才能恢复正常。
发源于下呼吸道感染后的咳嗽，与短暂的气道和咳嗽受体的高敏感状态有关，所有这些均可导致亚急性咳嗽[7]。
(2) 呼吸道黏膜损伤是导致PIC的另一可能机制。
(3) 上呼吸道如鼻腔和鼻窦的持续性炎症,可导致上气道咳嗽综合征，当上气道有持续性炎症或分泌物通过喉咽部的时候,咳嗽受体受到刺激，可导致患者强刺激性咳嗽[8]。
(4) 咳嗽敏感性增高，呼吸道上皮损伤后造成更多的神经纤维裸露，容易受到外界各类型的伤害刺激。
同时中性内肽酶减少，使得神经肽降解减少，在气道组织蓄积，导致神经源性炎症[9]。
上呼吸道感染早期用药可以缩短疾病病程和呼吸道黏膜损伤持续时间，进而减少发生气道高反应和咳嗽敏感性增高的机会，也就减少了PIC的发生率。
另外，国外研究[10]发现，39.1%的PIC是感染肺炎支原体、肺炎衣原体或百日咳杆菌所致，本研究限于条件，未能进行相关病原学监测，推测发生PIC的患者有相当比例属于这类病原体感染患者，这也从一个角度解释了早期缺乏针对性的治疗可能是导致这类患者咳嗽症状迁延的原因。
通常认为，绝大多数急性上呼吸道感染是一种自限性疾病，无须使用药物治疗。
但对某些特殊病原体感染的患者，如能在发病早期确诊并采取针对性的治疗，可以有效地减少后续咳嗽症状的发生和持续时间，并降低患者的医疗负担。
本研究由于条件所限，研究设计存在以下缺陷：(1) 未能将研究对象和对照组进行随机分类;(2) 针对PIC鉴别诊断的疾病排除标准不十分严格，疾病种类也未必全面;(3) 所纳入的临床因素不十分全面;(4) 没有具体评价某一种药物早期治疗对发生PIC的影响。
这些都可能对研究结果的客观性造成一定影响。
如要更客观、更全面地评价早期药物治疗或其他临床因素对PIC发病的影响，需要进行一定规模的前瞻性随机对照队列研究。
【参考文献】
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