慢病管理方案

慢病管理方案

　　为了确保事情或工作能无误进行，时常需要预先开展方案准备工作，方案是阐明行动的时间，地点，目的，预期效果，预算及方法等的书面计划。方案的格式和要求是什么样的呢？下面是小编为大家整理的慢病管理方案，希望对大家有所帮助。

慢病管理方案1

　　根据《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》为做好慢性病（高血压、2型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作，特制定本方案。

　　一、项目目标

　　（一）应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现关口前移、重心下移的策略。

　　（二）掌握个体和人群高血压、2型糖尿病状况。

　　（三）对辖区内高血压和2型糖尿病患者进行登记管理。

　　（四）在专业机构指导下，对高血压和2型糖尿病患者进行随访和指导服务。

　　二、服务对象

　　辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者。

　　三、服务内容

　　（一）高血压管理

　　1．高血压筛查。

　　（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

　　（2）对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到

　　慢病的管理

　　上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

　　（3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

　　2．对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室每年要提供至少4次面对面的随访。

　　（1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，卫生院或村卫生室应在2周内主动随访其转诊情况。

　　（2）若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。

　　（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

　　（4）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

　　（5）了解患者服药情况。

　　（6）根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。

　　①对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

　　②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。

　　慢病的管理

　　③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

　　（7）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

　　3．高血压患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

　　（二）２型糖尿病管理 1．２型糖尿病筛查

　　对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。

　　2．对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室要提供每年至少4次的面对面随访。

　　（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、

　　慢病的.管理

　　皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室）应在2周内主动随访转诊情况。

　　（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

　　（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

　　（4）询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

　　（5）了解患者服药情况。

　　（6）根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。

　　①对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

　　②对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。

　　③对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

　　（7）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

　　慢病的管理

　　3．2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部Ｘ线片、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

　　四、服务流程

　　（一）高血压管理 1．高血压筛查流程图

　　慢病的管理

　　五、组织实施

　　（一）职责分工

　　慢病的管理

　　乡镇卫生院是为辖区内慢性病患者建立管理档案、实施随访和健康指导的具体实施单位，要严格按照要求，规范各项工作，并将信息的建立与规范化管理紧密结合起来。

　　（二）实施要求

　　1．高血压和2型糖尿病患者的随访管理由临床医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。

　　2．、随访管理包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

　　3．乡镇卫生院、村卫生室可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压和2型糖尿病患者，掌握辖区内居民高血压和2型糖尿病患者的患病情况。对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。

　　4．积极应用中医药方法开展高血压和糖尿病患者健康管理服务 5．加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务。 6．每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 附表：1.高血压患者随访服务记录表

　　2.2型糖尿病患者随访服务记录表

　　周集乡卫生院

　　慢病的管理

　　附表1：

　　高血压患者随访服务记录表

　　慢病的管理

　　填表说明

　　1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。

　　2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

　　日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

　　日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

　　运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

　　摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。

　　心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

　　遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

　　6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

　　7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。

　　8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。

　　9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。

　　10．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

　　慢病的管理

　　附表2

　　2型糖尿病患者随访服务记录表

　　慢病的管理

　　填表说明

　　1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。

　　2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m）。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。

　　3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

　　日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

　　日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

　　运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

　　主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。

　　心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

　　遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

　　4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。

　　5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

　　6．药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

　　7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。

　　8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。

　　9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量。

　　10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。

　　11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

慢病管理方案2

　　一、不同年龄段[血糖标准值]

　　首先，糖尿病友要清楚知道不同年龄段所要求的想“血糖标准”，并做到勤监测、勤管理，不能放松懈怠。

　　先说60岁以前群体，应达到空腹小于5.6、餐后小于7.8，60岁-80岁，空腹小于7、餐后小于11，80岁及以上老人可放宽标准，但也应空腹小于8、餐后小于12。

　　虽说医学上没有规定必须给糖尿病做年龄分级管理，但是随着人的年龄增加，血糖水平的不稳定几乎是必然趋势，因此应该对高年龄群体做一定放宽处理。

　　注意：若餐后血糖值居高不下，接近20或25，要尽快就医，这个时候发生酮中毒几率非常之高！酮中毒会导致糖尿病友突然昏厥，若晕倒后身边没人，死亡风险极大！

　　二、日常饮食、运动管理

　　2.1 饮食要求

　　对于糖尿病友，关于饮食方面不要追求“食物品种”，正确的思路是“数量重于品种”。

　　比如说，你选择吃红薯、糙米、南瓜等代替主食，但量却很大，那么它不会对你的血糖水平下降有太大帮助，因为当数量上升时，即使是低糖食品，糖也会大量累积，和吃细粮没有区别。

　　因此，对于正常人群来讲，主食（米、面、馒头等）一天应在6-7两左右，糖尿病友如果不干体力活，则也保持6-7两左右，如果是体力劳动的糖尿病友，最多吃到8两！

　　你可能会说，我还要干活，8两怎么够？但是你要分清楚是一时的工作重要，还是自己的生命重要！

　　注意：以上说的主食重量，是指“生食”，就是生米或生面的重量。

　　2.2 运动管理

　　糖尿病友一定要坚持运动，即使是瘦子，也要运动。

　　对于胖子来讲，绝大多数的糖尿病都属于“富贵型糖尿病”，其实就是吃出来的，平时的肥甘厚腻、超量饮食，所以，减肥首当其中，在控制饮食的基础上，做到每天运动1小时左右，多有氧运动，如走路、游泳、爬山等，最好不要空腹进行，因为此时体内糖分少，可能引起低血糖情况，对于糖尿病人来讲，低血糖比高血糖更可怕，低血糖一次，就可能夺走生命！

　　对于瘦子来讲，多为“经典型糖尿病”，就是吃得多、喝得多、尿得多、体重下降，但也要运动，这个运动并非为减肥，而是消耗体内多余的糖分，用来降低血糖，运动方式一样，多有氧运动，同样不要空腹进行。

　　注意：运动，并不要求每天一定要走多少步、跑多少公里，更多的是把运动培养成一种意识，让自己常常处于一种“累”的状态，比如说在家的时候，能站着就别坐着，出门的时候能骑车就不要坐车或开车，通过生活中的细节提高运动频率，消耗多余糖分，养成这种运动习惯和意识，对血糖控制更加有利！

　　三、西药用药指导

　　对于中国人、糖尿病管理来讲，首选药物即二甲双胍，这是个好药，无可厚非。

　　咱们中国人的体质来说，一般需要每天吃到3片，才能达到良好的降糖作用，同时二甲双胍还会抑制食欲，对肥胖的'糖尿病友是很合适的，但由于体质不同，医生会嘱咐你用药数量，遵医嘱就行，比如说胃部不好的糖尿病友来讲，吃2片或3片根本受不了，这个时候考虑换其他药物。

　　另外则是磺脲类药物，如格列美脲、格列齐特、格列本脲、格列喹酮等，它主要作用是增加胰岛素水平，适合二型糖尿病患者，一型禁用，肝肾功能不全禁用。由于种类较多，具体遵医嘱即可。

　　其他的西药，还有格列类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂、胰岛素等等，每一种的适用人群和适应症都有差异，不能擅自使用。

　　注意：切记3个字，遵医嘱、遵医嘱、遵医嘱！

　　四：中医干预调理方案

　　前面说，糖尿病在中医里称为“消渴症”，但消渴症不能涵盖所有糖尿病，为啥呢？

　　先说糖尿病前期患者，前期他根本没有感觉，没有多吃多喝多尿体重下降，你怎么说人家是消渴症？中医讲“辨症治疗”，没有症状你就不能这样去辩，所以，不要轻易给糖尿病人下定论说就是消渴症。

　　于我个人临床经验来看，糖尿病前期达不到“津液亏损”的地步，而往下发展则是津液亏损，津液是哪里负责？

　　我们讲，脾胃是后天之本，脾才是运化津液的关键！肺是管津液疏布！所以，对于前期，甚至中期糖尿病友来说，我的建议是“先调脾胃功能，补亏补虚次之”，首先让体内津液运化代谢回归正常，那么血糖大概率会得到改善。

　　常用的中药如焦三仙、左金丸、六神曲等等，具体药方，根据大家症状不同而定，中医用药精髓就在于“一人一方”，我常用方剂有很多，但不适用于所有人，具体情况还需具体分析，如果你有此类问题，可以辩症后给出建议。

　　平时来讲，可以通过饮食来改善脾胃功能。

　　首先，对于牛奶、水果、凉水、冰啤酒、肥甘厚腻等凉性、寒性、油腻的东西，不要多吃，甚至做到不吃，因为寒凉赏脾胃嘛，本来糖尿病友的脾胃功能已经很差了，不要雪上加霜。

　　其次，五谷杂粮、苦瓜、桑叶、洋葱、香菇、柚子等，可以作为日常饮食去吃，但记住上面提到过的“数量重于品种”，不要多吃，秉承主食最多8两、一顿饭七八分饱即可，

　　关于豆制品是否能吃的问题，临床上不建议肾功能有问题的糖尿病友吃豆制品。

慢病管理方案3

　　一、总体要求

　　1、根据相关工作要求，认真制定年度工作计划，定期召开例会，组织相关部门负责人进行交流，汇报每个阶段慢性病患者自我管理小组工作开展的情况。

　　2、慢性病自我管理小组活动形式可以采取互动交流或座谈方式等灵活多样的方式，激发组员参与的主动性和积极性。

　　3、每次活动后做好活动登记，资料发放、问卷调查、影像资料等收集、整理工作。健康之家悬挂横幅(xx社区卫生服务中心慢性病患者自我管理小组培训室)，组员佩带胸卡(xx社区卫生服务中心慢性病自我管理小组XXXX)。

　　4、每期活动情况要及时总结，及时上报。

　　二、工作内容：

　　慢性病自我管理小组以组员互助的方式，进行相互帮助、交流，以及疾病自我管理等，达到积极倡导和促进居民掌握科学的健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。

　　三、工作目标：

　　1、让慢病患者互相面对面进行交流和学习，说出每个人自己在对抗慢病期间的心得体会，提高慢病患者的自我管理，提高对慢病得认识和健康生活方式，减少或延缓慢病并发症的发生。

　　2、加强健康教育和健康促进，定期开展慢病自我管理专题知识讲座及大众宣传，带动更多的慢病患者和广大社区居民加强健康教育和健康促进，普及慢病防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

　　四、基本要求：

　　1、每小组活动人数为8-10名患者，年龄35—70岁；

　　2、在参加者中确定组长和副组长各1名，各由一名经过培训的社区医生和一名健康指导员承担(健康指导员主要由退休的教师、医生、干部或其他职业的'普通居民等慢性病患者担任)；组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能；

　　3、选择基本固定的活动场所，面积约20—50平方米；

　　4、活动场基本的配置(黑板、笔、血压计、体重称、腰围尺、仿真食品量化模型、健康宣传资料、调查表、学员卡、椅子等)；

　　5、有针对性地拟定活动内容、形式；

　　6、活动有计划、有记录、有图片、有总结；

　　7、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价

　　四、实施步骤：

　　1、社区动员

　　由社区居委会健康指导员负责组织。

　　(1)在社区居委会张贴海报、发放慢性病宣传单或邀请信，营造居民对慢性病的关注氛围

　　(2)通过门诊就诊时口头宣传、动员；

　　(3)接受培训报名，确定培训人员、地点、时间。

　　2、健康教育和技能培训

　　(1)课程安排：每一期为6节课，每周1课，每节课约1小时半左右，每期约8-10人，连续6周完成。授课内容可参考《健康自我活动指南》、《慢性病自我管理组长手册》等。

　　(2)授课过程：采取小组座谈交流形式、强调共同参与和讨论、小组长示范、互相支持等成人教育方法的授课方法及过程。

　　五、实施过程

　　1、制定小组活动计划和个人健康计划

　　2、提供针对性地培训、指导和服务

　　3、负责小组活动信息资料的收集、总结和评估。

　　六、附表

　　附件1：参加社区“慢性病自我管理小组”的邀请信。

慢病管理方案4

　　为进一步规范我中心的慢性病防治工作，全面推进社区慢性病综合防治工作，不断完善、深化我社区人群健康档案建立和慢病工作管理，现根据《成都市城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目》（20xx版）服务要求，结合我市实际情况，制定本实施方案。

　　一、项目目标

　　（一）总目标：

　　通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的.慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。

　　（二）年度目标：

　　1、逐步建全慢性病患者信息，各团队要及时对慢病资料进行整理、更新；

　　2、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，并记录在门诊登记本上（达到首诊测血压100%），加强辖区慢病患者的随访管理，提高规范管理率和控制率；

　　3、对确诊高血压、糖尿病患者进行登记建档；

　　①对原发性高血压、2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行体格检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导，并完善慢病相关资料；

　　②每年进行1次较全面的健康检查，包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力、运动功能等进行粗测判断。

　　4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病知识宣传，制作高血压、糖尿病知识宣传单，通过知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动，提高居民的健康意识。

　　二、建档和健康管理目标

　　1、高血压：

　　1）高血压患者健康管理率≥50%

　　2）高血压规范管理率≥90%

　　规范要求：

　　①档案记录（面访4次）

　　②体检规范性（有年检表，并与电子记录一致）

　　③电话复核一致率≥80%

　　3）规范管理高血压患者血压控制率≥40%（随机抽查高血压病例档案5份）具体数据如图所示（参考20xx年数据）：

　　2、糖尿病：

　　1）糖尿病患者健康管理率≥40%

　　2）患者规范管理率≥90%

　　规范管理，抽查5份糖尿病患者健康档案：

　　①档案记录（至少4次面访）

　　②体检规范性（年检表规范，并与电子记录一致）

　　③电话复核一致率≥80%

　　3）、规范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%（随机抽查高血压病例档案5份）

　　具体数据如图所示（参考20xx年数据）：

　　3、患有慢病的低保人群：低保人群建档率≥95%

　　三、具体实施方法

　　1、在住院部、中医科、门诊科室诊治的高血压及糖尿病患者，需将其病例全部建档，体检表和随访表由住院部、中医科、门诊科室医护人员负责，统一进行管理及维护，并将就诊的糖尿病和高血压患者信息填入64岁以下和65以上的体检表，由信息科进行统一汇总和筛查；

　　2、截止20xx年6月底，每位职工通过下乡、下社区筛查至少5个/月高血压和糖尿病患者病例的任务。

　　3、由全科医生团队每日下沉社区进行筛查慢病病例，并由各团队安排人员实施动态管理及维护。

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