冠心病分级诊疗服务技术方案

冠心病分级诊疗服务技术方案

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）亦称为缺血性心脏病，涉及供应心肌血液的动脉发生冠状动脉粥样硬化，从而导致血管腔狭窄或斑块形成甚至破裂、完全堵塞，限制或完全中断了心肌的血液供应，引起临床上心绞痛、心肌梗死等一系列严重的临床情况。冠心病早已成为发达国家人们健康的主要杀手，随着全球化进程的加速，心脑血管病已经在发展中国家开始蔓延。充分认识冠心病以及该病带来的巨大疾病负担，对进一步研究防治策略意义重大。本方案适用于病情稳定、生命体征平稳的冠心病患者。

　　一、我国冠心病的现状

　　（一）患病率。据《中国心血管病报告2014》数据显示：我国城市地区冠心病的患病率为15.9‰，农村地区为4.8‰，城乡合计为7.7‰。2002年到2013年冠心病死亡率总体上呈现上升态势。2013年城市居民冠心病死亡率为100.86/10万，农村居民为98.68/10万，与2012年(93.17/10万、68.62/10万)相比均有所上升。城市冠心病死亡率高于农村，男性高于女性。

　　（二）发病率。 冠心病起病隐匿，缺少简便易行的筛查方法，国内外冠心病的发病率的研究仅限于急性冠心病事件（包括致死性和非致死性心肌梗死事件、冠心病猝死和慢性冠心病死亡）。世界卫生组织开展的MONICA研究（多国心血管疾病发病率、死亡率和决定因素的监测研究）显示，80年代后期，我国安徽、山东等16个省市35-64岁人群的急性冠心病事件发病率，男性为3/10万至109/10万，女性为1/10万至40/10万，地理分布差异较大，且发病率逐年上升。

　　（三）冠心病患者情况。根据《中国心血管报告2014》数据显示，中国心血管病患病率处于持续上升阶段。目前，估计全国有心血管病患者2.9亿，其中卒中患者至少700万，心肌梗死患者250万。每年冠状动脉经皮介入治疗接近50万例，其中绝大部分患者经过血运重建治疗病情平稳后可以在基层医疗机构进行观察和管理。推进分级诊疗制度建设，为冠心病患者提供连续性诊疗服务，对于保障患者健康权益具有重要意义。

　　二、冠心病分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准

　　（一）目标。充分发挥分级诊疗的作用，指导患者合理就医和规范遵嘱治疗，为患者提供连续性诊疗服务，使患者疾病得到有效控制和治疗，提高患者生活质量，降低疾病及其并发症的发病率及死亡率，减轻患者家庭和社会负担。

　　（二）路径（如下图）。

　　（三）双向转诊标准。

　　1.上转至二级及以上医院的标准。

　　（1）社区初诊或者社区管理的冠心病患者，出现以下情况之一，应及时上转至二级及以上医院救治：

　　①首次发生心绞痛；

　　②无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变；

　　③稳定性心绞痛患者出现心绞痛发作频率增加，胸痛加重，持续时间延长，硝酸甘油对胸痛缓解效果不好，活动耐量减低或伴发严重症状；

　　④反复心绞痛发作，心电图有或无ST段压低，但有明显心衰症状或合并严重心律失常；

　　⑤胸痛伴新出现的左、右束支传导阻滞；

　　⑥首次发现陈旧性心肌梗死；新近发生或者可疑心力衰竭；

　　⑦急性冠脉综合征患者；

　　⑧不明原因的晕厥、血流动力学不稳定；

　　⑨出现其他严重合并症，如消化道出血、脑卒中等需要进一步检查者；需要做运动试验、核素成像检查、超声心动图、冠脉CT、冠状动脉造影等检查者。

　　对于病情较严重、风险较高的患者应当在维持生命体征稳定条件下，及时转诊至有冠心病急症救治能力的二级以上医院救治。

　　（2）社区管理的冠心病患者，出现以下情况之一应当上转至二级及以上医院进一步治疗：

　　①抗血小板、抗凝药物需要调整；

　　②他汀类药物治疗LDL-C达标困难或有不良反应，需调整药物；

　　③血糖及血压等重要危险因素不能控制；

　　④稳定期患者每半年至1年转上级医院进行病情评估。

　　（3）对具有中医药治疗需求的冠心病患者，出现以下情况之一应当转诊：

　　①基层医疗卫生机构不能进行冠心病中医辨证治疗或提供中药饮片、中成药等治疗措施。

　　②经中医辨证治疗2-4周后，心绞痛发作未见明显改善。

　　2.下转至基层医疗卫生机构的标准。

　　符合下列转诊条件的患者，可转至基层医疗卫生机构进行接续性治疗：

　　（1）诊断明确，治疗方案确定，患者病情稳定，尚不需要介入治疗等；

　　（2）已完成血运重建治疗（冠脉介入或搭桥手术），进入稳定康复期；

　　（3）症状相对稳定，无明确冠心病直接相关症状。

　　（4）经中医药治疗，病情稳定，已确定中医辨证治疗方案或中成药治疗方案者。

　　三、冠心病患者的筛查、诊断与评估

　　（一）冠心病筛查。

　　1.机会性筛查：在各级医疗机构进行日常诊疗过程中检测发现心电图异常表现者；健康体检、单位医务室等偶然发现心电图异常。

　　2.重点人群筛查：35岁首诊行心电图检查。冠心病易患人群，建议每半年检查

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